1. Hanna Kubiak
Uniwersytet im. Adama Mickiewicza
w Poznaniu
Praca z dziećmi nadpobudliwymi
w grupie terapeutycznej
I. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej
z zaburzeniami koncentracji uwagi (ADHD)
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji
uwagi (ADHD) to przewlekłe zaburzenie neurologiczne, objawiające się
nieadekwatnym do wieku i poziomu rozwoju funkcjonowaniem uwagi
oraz/lub nadruchliwością-impulsywnością.
Obserwowana znaczna fluktuacja w zakresie wszystkich objawów
w róŜnych okolicznościach, róŜnorodność objawów sprawiają, Ŝe istnieje
konieczność odwoływania się podczas procesu diagnostycznego do kon-
kretnych, sprawdzalnych kryteriów, które są podstawą do umiejscowienia
tej jednostki chorobowej w głównych istniejących systemach klasyfikacyj-
nych z zakresu psychopatologii (Anastopolous i in., 2005, s. 465).
Najbardziej rozpowszechnionym systemem klasyfikacyjnym jest DSM-IV
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders); system wciąŜ od nowa
rewidowany przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, w Polsce
zaś obowiązuje system ICD-10, proponowany przez WHO. W badaniach
naukowych częściej odwołujemy się do DSM-IV, a moŜliwość rozpoznawa-
nia podtypów sprawia, Ŝe systemem tym częściej posługują się równieŜ kli-
nicyści.
W DSM-IV objawy ujęto w dwóch listach (Anastopolous i in., 2005,
s. 463). Pierwsza odnosi się do zaburzeń koncentracji uwagi – dziecko często
nie jest w stanie utrzymać ciągłej i bliŜszej uwagi na szczegółach lub popełnia
błędy z nieuwagi w szkole, pracy, innej działalności, nie udaje mu się utrzy-
mać trwałej uwagi na zadaniach lub grach/zabawach, zdaje się, Ŝe dziecko nie
słyszy tego, co się do niego/do niej mówi, ma trudności ze zorganizowaniem
sobie pracy lub innych zajęć, nie jest w stanie wykonać złoŜonego zadania,

2. 220 Hanna Kubiak
często gubi róŜne rzeczy, jest zapominalskie. Druga lista dotyczy zaburzeń
ruchliwości i impulsywności – dziecko często ma nerwowe ruchy rąk lub
stóp, bądź nie jest w stanie usiedzieć w miejscu, często macha rękami lub no-
gami lub wierci się, wstaje z miejsca w czasie lekcji lub w innych sytuacjach
wymagających spokojnego siedzenia, biega, wspina się, jest nadmiernie hała-
śliwe w zabawie i ma trudności ze spokojnym bawieniem się, często wyrywa
się z odpowiedzią, zanim pytanie zostanie zadane do końca, ma trudności
z czekaniem, przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmowy
lub zabawy innych osób). Aby zdiagnozować ADHD, naleŜy ustalić, czy opi-
sane objawy występują w róŜnych sytuacjach, pojawiły się przed 7. r.Ŝ., trwają
przynajmniej 6 miesięcy. Nie mogą teŜ być wynikiem innych uwarunkowań
medycznych lub psychicznych, które lepiej by je wyjaśniały.
RóŜnie ujmuje się pierwotne przyczyny ADHD. Obecnie uznaje się, Ŝe za-
burzenie jest uwarunkowane genetycznie. Wśród koncepcji neuropsycholo-
gicznych, na uwagę zasługuje koncepcja Barkleya (Ognik, 2001, s. 251). Pod-
kreśla on, Ŝe u podłoŜa ADHD leŜy deficyt samokontroli, rozumianej jako
wielostopniowy mechanizm wpływający na kaŜdą reakcję osoby. Podstaw
tego mechanizmu naleŜy szukać w zdolności do hamowania, czyli odraczania
pierwotnej reakcji na bodziec. W procesach hamowania udział biorą 4 kom-
plementarne do niego funkcje wykonawcze, które z powodu upośledzenia
hamowania w ADHD, są równieŜ wtórnie zaburzone (Pisula, 2003, s. 12).
Obserwuje się zatem nieprawidłowości w pamięci operacyjnej, regulacji
emocji, internalizacji języka i rekonstrukcji.
Konsekwencją powyŜszych zaburzeń są odmienności w zakresie:
– komunikacji (wewnętrznej i zewnętrznej)
Deficyty mowy wewnętrznej (przekładają się na deficyty samoświado-
mości);
Deficyty funkcji synchronizacyjnych w procesie komunikacji;
Niska responsywność;
Trudności w impresji i ekspresji w zakresie komunikacji niewerbalnej;
– umiejętności poznawczych/społecznych umiejętności poznawczych
Systematyzowanie wiedzy;
Korzystanie z doświadczeń i wiedzy;
Deficyty funkcjonowania uwagi dowolnej;
Deficyty funkcjonowania pamięci operacyjnej;
Trudności w rozwiązywaniu problemów;
Niska elastyczność myślenia (i działania);
Nieadekwatna atrybucja zachowań innych osób;
– komunikacji (wewnętrznej i zewnętrznej)
Deficyty mowy wewnętrznej (przekładają się na deficyty samoświado-
mości);

3. Praca z dziećmi nadpobudliwymi w grupie terapeutycznej 221
Deficyty funkcji synchronizacyjnych w procesie komunikacji;
Niska responsywność;
Trudności w impresji i ekspresji w zakresie komunikacji niewerbalnej.
– umiejętności poznawczych/społecznych umiejętności poznawczych
Systematyzowanie wiedzy;
Korzystanie z doświadczeń i wiedzy;
Deficyty funkcjonowania uwagi dowolnej;
Deficyty funkcjonowania pamięci operacyjnej;
Trudności w rozwiązywaniu problemów;
Niska elastyczność myślenia (i działania);
Nieadekwatna atrybucja zachowań innych osób.
– regulacji emocji/motywacji/zachowań
Tendencja do zachowań agresywnych;
Nieadekwatność reakcji emocjonalnych;
Zaburzenia motywacji;
Sztywność reakcji;
Automatyzm reakcji (Levy, 2001).
Opisane trudności są ściśle powiązane z mechanizmami leŜącymi u pod-
staw ADHD. Tymczasem u dzieci z tym zaburzeniem obserwuje się równieŜ
szereg innych problemów, takich jak: tendencje do zachowań agresywnych,
trudności w kontaktach z rówieśnikami, problemy emocjonalne, zaniŜone
samoocena i motywacja, zanik inicjatywności. Tata 10-letniego Antka na-
zwał te problemy, wspólne dla wielu rodzin dzieci z nadpobudliwością:
Sama nadpobudliwość to nic – ale ta wiecznie zniechęcona mina, to, Ŝe nic go nie
interesuje, na niczym mu nie zaleŜy – to jest prawdziwy problem. Funkcjonowanie
dziecka jest jeszcze bardziej skomplikowane licznymi powiązaniami we-
wnątrz systemów, w których jednostka funkcjonuje: przede wszystkim sys-
temu rodzinnego, ale i klasy szkolnej czy grupy przyjacielskiej. Jest to szcze-
gólnie waŜne w odniesieniu do dzieci: negatywna odpowiedź otoczenia na
ekspresję ich kłopotów, wzmaga trudności. Ja zawsze robię wet za wet, taki juŜ
jestem – mówi szczerze wspomniany juŜ Antek.
Nie zapominajmy, Ŝe okres dzieciństwa, jako czas wyjątkowej plastycz-
ności procesów nie tylko poznawczych, ale i emocjonalnych, przy przeŜy-
wanej właśnie wtedy nadpobudliwości, jest w znacznym stopniu czasem
ograniczonych moŜliwości rozwojowych.
Słusznie moŜna załoŜyć, Ŝe dziecko z nadpobudliwością psychoruchową
wymaga wsparcia terapeutycznego. Sądzę, Ŝe szczególnie istotną formą
terapii proponowanej dzieciom z ADHD jest terapia grupowa.
PoniŜej zostaną opisane doświadczeniami w prowadzeniu grup tera-
peutycznych dla nadpobudliwych dzieci. Plan pracy z dziećmi opracowa-
łam i realizowałam wspólnie z mgr Joanną Streoemich, psychologiem oraz
mgr Anną Wolszczak, pedagogiem rewalidacji.

4. 222 Hanna Kubiak
II. Terapia grupowa dla dzieci nadpobudliwych
Opis doświadczeń dotyczących prowadzenia grup terapeutycznych
uporządkowałam według następujących punktów:
1. Dlaczego terapia grupowa jest adekwatną odpowiedzią na potrzeby
dzieci nadpobudliwych?
2. Cele pracy w grupie dla dzieci z ADHD.
3. Struktura grupy.
4. Schemat pracy w grupie.
5. Pojawiające się problemy.
6. Ewaluacja zajęć.
1. Dlaczego terapia grupowa jest adekwatną odpowiedzią na potrzeby
dzieci nadpobudliwych.
Deficyty w funkcjonowaniu dziecka z nadpobudliwością dotyczą sfery
poznawczej, emocjonalnej, społecznej. Często ograniczenia społecznego Ŝy-
cia dzieci z ADHD są przez nie opisywane jako najbardziej dotkliwe, nega-
tywnie wpływają na samoocenę dziecka, pośrednio na motywację i, co
uznaję za szczególnie istotne, na jakość Ŝycia tych dzieci. W grupie łatwiej
zbudować motywację do zmiany, zaangaŜować dzieci. Dla dzieci często
istotniejsze jest wsparcie rówieśników niŜ dorosłych (Geldard i Geldard,
2005, s. 15). Grupa zazwyczaj skupia osoby mające podobne problemy (Gel-
dard i Geldard, 2005, s. 14), co z jednej strony pozwala prowadzącym zapla-
nować zajęcia rzeczywiście odpowiadające na potrzeby dzieci, z drugiej –
dzieci poznają, Ŝe nie są same ze swoimi problemami, Ŝe inne dzieci mają
podobne trudności. Owo przeświadczenie i wspólne doświadczenia są bazą
poczucia przynaleŜności. Nierzadko dzieci mają po raz pierwszy szansę
poczuć, Ŝe są pełnoprawnym członkami grupy rówieśniczej. Jest to bardzo
cenne, korygujące doświadczenie. Niektóre cele, np. dotyczące komunikacji,
empatii czy zachowań prospołecznych, mogą być skutecznie realizowane
jedynie lub przede wszystkim w grupie terapeutycznej. Rodzice dzieci
z nadpobudliwością bardzo często powtarzają: On nieźle się zachowuje jak jest
sam, a w klasie czy w ogóle wśród dzieci wstępuje w niego diabeł.
Grupa stanowi odpowiednik Ŝycia społecznego i niekiedy obserwacja,
jak dziecko zachowuje się w grupie umoŜliwia prowadzącym określenie
przyczyn trudności w zachowaniu dziecka.
MoŜe najistotniejszą przyczyną, dla której warto budować grupy tera-
peutyczne dla dzieci nadpobudliwych jest to, ze uczestnictwo w nich jest dla
nich wielką radością i zazwyczaj bardzo chętnie uczęszczają na zajęcia.
2. Cele pracy w grupie dzieci z ADHD.
Ogólnym celem pracy z dziećmi z ADHD jest wspomaganie ich rozwoju
społecznego, emocjonalnego i intelektualnego. Szczegółowe cele odpowia-

5. Praca z dziećmi nadpobudliwymi w grupie terapeutycznej 223
dają przedstawionej powyŜej liście deficytów w funkcjonowaniu dzieci
z nadpobudliwością. NaleŜy dodać, Ŝe w pracy z dziećmi określa się rów-
nolegle cele dla całej grupy i dla pojedynczych dzieci, opierając się na indy-
widualnych, szczegółowych diagnozach funkcjonowania tych dzieci w po-
szczególnych obszarach.
Np. dla Jacka (l. 8), za najwaŜniejsze uznałyśmy:
– budowanie umiejętności przestrzegania zasad,
– rozwijanie umiejętności w zakresie korzystania z doświadczeń i wiedzy,
– zwiększenie adekwatności reakcji emocjonalnych,
– przywrócenie/zbudowanie prawidłowego funkcjonowania motywacji,
– upośrednianie reakcji impulsywnych,
– stymulowanie mowy wewnętrznej,
– nadanie struktury nadruchliwości dziecka,
– określenie realnego i optymalnego zakresu nadruchliwości dziecka,
– zastępowanie nieakceptowanych społecznie form nadruchliwości for-
mami społecznie akceptowanymi.
3. Struktura grupy wiąŜe się z takimi aspektami jak liczba przyjętych pa-
cjentów, czas uczestnictwa, otwarty/zamknięty charakter grupy, czas trwa-
nia i częstość sesji (Piper i McCallum, 2004 s. 23).
Prowadzone przez nas grupy miały 4–7 uczestników, zajęcia trwały
przez półtorej godziny raz w tygodniu przez okres 14 tygodni (październik–
luty i luty–czerwiec, a więc okres semestru zimowego i letniego). Były to
grupy zamknięte.
KaŜdą grupę prowadziły 2 osoby, przy czym 1 przyjmowała role pro-
wadzącego lidera, 2 – asystenta dbającego o emocje dzieci, wspierającego je
w wykonaniu zadań. Sądzę, ze taki jasny podział jest bardzo korzystny –
zapobiega konfliktom (jawnym i niejawnym) miedzy prowadzącymi, a po-
dział jest czytelny dla dzieci; wiedzą, do kogo zwracać się, z jakim proble-
mem (np. u lidera poszukiwały rozstrzygnięć, czy moŜna ćwiczenie powtó-
rzyć, a asystenta prosiły o pomoc). Role przyjmowałyśmy wymiennie.
4. Zajęcia prowadzi się według stałej struktury, tzn. kaŜde zajęcia odby-
wają się według podobnego schematu, przy zróŜnicowaniu ich treści.
a) W grupach ustala się harmonogram zajęć, system pozytywnego mo-
tywowania, a takŜe system zasad/konsekwencji. Zajęcia podzielone
są na kilka części, a kryterium podziału jest obszar funkcjonowania
dzieci, którego dotyczą ćwiczenia. Są to:
b) Funkcjonowanie społeczne - część zajęć o charakterze interpersonal-
nym, oparta np. na metodach treningu interpersonalnego czy trenin-
gu komunikowania się;
c) Funkcjonowanie emocjonalne - część zajęć poświęcona radzeniu sobie
z trudnymi emocjami, oparta np. o metody zaczerpnięte z treningu
zastępowania agresji;

6. 224 Hanna Kubiak
d) Funkcjonowanie poznawcze - część zajęć, której celem jest wspoma-
ganie funkcjonowania poznawczego dziecka, np. strategie systematy-
zowania wiedzy i korzystania z niej (np. mapy poznawcze), mnemo-
techniki, hipotezowanie i łączenie hipotez z planami działania,
poznawcze strategie opracowywania sytuacji (wywodzące się z tera-
pii racjonalno-emotywnych);
e) Specyficzne problemy związane bezpośrednio z nadpobudliwością –
część zajęć, której celem jest wyrównanie deficytów rozwojowych
przy wykorzystaniu np. treningu samokontroli czy metod samoin-
struowania;
f) Funkcjonowanie w sferze sensorycznej/ruchowej – część zajęć od-
wołująca się do doświadczeń sensorycznych i ruchowych – w zaję-
ciach wykorzystujemy tradycyjne zabawy jak baraszkowanie, łasko-
tanie, ciuciubabka, oraz elementy metody Sherborne.
5. Pojawiajace się problemy.
W kaŜdej grupie i na kaŜdej sesji pojawiały się inne problemy. Na pew-
nym etapie trwania zajęć(około połowy – w 7/8 tygodniu), dzieci zaczynały
przejawiać opór, nie chciały wykonywać niektórych ćwiczeń, obserwowały-
śmy braki w płynności zajęć. Praca była moŜliwa dzięki wiedzy, Ŝe jest to
naturalny etap w rozwoju grupy, dzięki aktywnemu poszukiwaniu metod
pracy w kontakcie z innymi specjalistami oraz dzięki nastawieniu na kon-
takt, obecny przez cały okres pracy z dziećmi (Geldard i Geldard, 2005,
s. 131),. Nastawienie na relacje uwaŜam za najistotniejsze w pracy z grupą.
Przyznam, Ŝe bywały sytuacje, kiedy postępowałyśmy wbrew wskaza-
niom dotyczącym bezwzględnego trzymania się zasad w pracy z dzieckiem
nadpobudliwym. Przyjmując zasadę, Ŝe reguły porządkują świat dzieci
z ADHD, co jest im bezwzględnie potrzebne, sądzę, Ŝe są sytuacje, kiedy,
„zaopiekowanie się”, emocjami dziecka jest waŜniejsze niŜ wyciągnięcie
konsekwencji ze złamania zasady.
Innym problemem była pojawiająca się agresja, obserwowana przecieŜ
często u dzieci z ADHD. Odpowiedzią nań było odwoływanie się do zasady
Zachowujemy się bezpiecznie, i wyciąganie konsekwencji ze złamania zasady
(wyłączenie i zadośćuczynienie). Uznałyśmy, Ŝe u podstaw wielu agresyw-
nych zachowań dzieci z ADHD leŜy chęć kontaktu z innymi dziećmi w po-
łączeniu z brakiem kompetencji społecznych (Olechnowicz, 2006). Zajęcia
mające na celu wyuczenie umiejętności prospołecznych, rozwijające empatię
miały na celu ograniczenie częstości i zakresu zachowań agresywnych.
I rzeczywiście tak się stało.
6. Ewaluacja zajęć.
Prowadziłyśmy dwojako rozumianą ewaluację zajęć. Po pierwsze, zaję-
cia oceniały dzieci – zakreślając odpowiednie buźki (uśmiechniętą, neutral-

7. Praca z dziećmi nadpobudliwymi w grupie terapeutycznej 225
ną, smutną) – po konkretnych ćwiczeniach i po całych zajęciach. Dzieci
miały w ten sposób odpowiadać na pytanie, czy ćwiczenie im się podobało,
czy było ciekawe. Oczywiście odpowiedź mogła mówić raczej o nastroju
dziecka w danym momencie, a nie o prawdziwej ocenie ćwiczenia. JednakŜe
pozwoliło nam to wyeliminować kilka nudnych z punktu widzenia dzieci
ćwiczeń i ustalić listę zająć szczególnie atrakcyjnych.
Po drugie, na początku zajęć oceniałyśmy zachowanie dzieci w wielu
aspektach, a ponownie oceniałyśmy to zachowanie pod koniec pracy w gru-
pie. W ocenie niekiedy uczestniczyli niezaangaŜowani w pracę psychologo-
wie, co stanowi podstawę tej oceny. PoniewaŜ nie oceniano równolegle za-
chowania dzieci nadpobudliwych nie prowadzonych w grupie, uzyskane
informacje nie mogą być uogólniane i na ich podstawie nie moŜna wyciągać
wniosków o rzeczywistej skuteczności pracy. Pomogły nam jednak utwo-
rzyć listę szczegółowych wskazań dla rodziców dzieci na okres po zakoń-
czeniu pracy w grupie.
Bibliografia
ANASTOPOLOUS A., BERGMAN R. L., AIKINS J. ( 2005), Zespół nadpobudliwości psychoruchowej
z zaburzeniami koncentracji uwagi. w: Reinecke M., Clark D. (red.), Psychoterapia poznaw-
cza. Gdańsk, GWP.
GELDARD K., GELDARD D. (2005), Jak pracować z dziecięcymi grupami terapeutycznymi. Gdańsk,
GWP..
LEVY F., MCSTEPHEN M., HAY D. (2001), The diagnosic genetics of ADHD sympthoms and
subtypes. W: D. Hay., F. Levy (eds.), Attention, Genes and ADHD. Philadelphia, Brenner –
Routledge – Hove.
OGNIK P. (2001), Nadpobudliwość psychoruchowa jako skutek uszkodzeń mózgu. W: L. Cier-
piałkowska, H. Sęk. (red.), Psychologia kliniczna i psychologia zdrowia. Poznań, Wydawnic-
two Fundacji Humaniora.
OLECHNOWICZ H. (2006), Dziecko własnym terapeutą. Warszawa, PWN.
PIPER W., MCCALLUM M. (2004), Dobór pacjentów do grupy terapeutycznej. W: H. Bernard,
K. McKenzi (red.), Podstawy terapii grupowej. Gdańsk, GWP.
PISULA A. (2003), Nadpobudliwość psychoruchowa jako zaburzenie neurorozwojowe. W:
M. Święcicka (red), Problemy psychologiczne dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej.
Warszawa. Wydawnictwo EMU.