1. I farmaci biologici nelle vasculiti:
Esperienze nazionali ed internazionali
I farmaci biologici nell’età
evolutiva
Alessandro Amore, MD, PhD
Rosanna Coppo, MD
Torino

2. Patogenesi vasculiti
RUOLO CHIAVE DEGLI ANCA
C Jennette
C Pusey
Ab anti MPO o
Ab anti PR3
LPS
TNF
Topi KO per MPO o PR3
Vasculite paucimmune

3. TNF considerato “Fire alarm”
per la patogenesi della vasculite

4. Raggi UV, Raggi X, virus, Batteri Granuli azzurofili
C Dendritica
MPO
PR3 MPO
PMN
Linfocita T
PR3
Linfocita B
α
TNFα
cANCA
Plasmacellula
pANCA
VASCULITE

5. Meccanismo patogenetico delle vasculiti

6. Meccanismo patogenetico di formazione
del granuloma nella WG

7. VASCULITI ANCA-ASSOCIATE SONO PATOLOGIE AUTOIMMUNITARIE
CON LA PRESENZA DI LINFOCITI T E/O B AUTOREATTIVI
C Dendritica
Linfocita T
?
Linfocita B
?
Plasmacellula

8. Ipotesi Nuovi aspetti
classica Patogenetici
Alterazione CD4+ T cells
Ruolo chiave dei B linfociti
B cells flying solo.
Groom J, Mackay F.
Immunol Cell Biol. 2008;86(1):40-46.

9. ATTIVAZIONE DEI B AUTOREATTIVI T LINFOCITI DIPENDENTE E INDIPENDENTE
MPO
PR3

10. Patogenesi vasculiti CD3
CD4- CD8-
linfociti T
Antigen presenting CD8+
cell
MHC class II CD4+
INFα
Th1 CD4+
Self Ag
MHC class I B7
CD40
Th2 CD4+
B linfociti
Proliferazione
autoanticorpi

11. Ruolo dei CD19 e CD22 sulla superficie dei B nello
sviluppo di autoimmunità
(interferenza con BCR)
Self Ag
Deficienza CD19 (MPO, PR3)
BCR
B iporisposta CD19 CD22
CD22 auto-Ab
TK
LR
STRATO LIPIDICO
Iperespressione CD19
Auto-Ab
Ritardo internalizzazione
Autoreattività

12. Induzione di linfociti B autoreattivi
MPO
PR3
γ
FCγRIIa
(CD32)
IFNα
TNFα Proliferazione
B autoreattivi

13. Farmaci Biologici nella terapia delle vasculiti
B lymphocytes Anti TNF
depletion Infliximab
Etarnecept
Rituximab
Anti CD22 o CD19
Epratuzumab
Medarex
LJP 394/
Abetimus:
T costimulation CTLA4-Ig :
blockade abatacept & belatacept
belimumab:
BlyS/BAFF blockade
Atacipet:
Anti-TACI

14. Meccanismi di azione del blocco del TNF

15. Meccanismi di deplezione dei linfociti B dopo infusione di Rituximab

16. Non considerando la HSP e la malattia di Kawasaki, le vasculiti ANCA pos o neg
sono rare in popolazione pediatrica
(1:2.000.000 bambini)
D. Eleftheriou et al, Best Practice & Res Clin Rheumatol 23: 309, 2009
Tuttavia
Steroidi Ciclofosfamide Azatioprina
Metotrexate Leflunomide deoxipergualina
Tossicità più importante nell’età evolutiva

17. Goal del presente e del futuro
Farmaci più specifici, che intervengono
nei meccanismi patogenetici
Riduzione di tossicità e degli effetti collaterali

18. Rituximab in ANCA associated vasculitis
Authors PTS Immunos C/ P response F-up
(Kidney . Relapse
)
Eriksson 05 9 (7) Yes 8/1 6-25mo 2pts
Aries 06 8 (2) Yes 2/1 No 6-28mo NA
granulomas
Keogh 06 10 (7) PLX 10 15-22mo 3pts
Stasi 06 10 (6) No 9/1 NA 3 pts
Smith 06 11 (6) Yes 9/1 NA 6 pts
Brihaye 07 8 (2) Yes 6 No Lung 6-26mo 1 pt
nodules and
granulomas
Seo 08 8 Yes 8 YES granulomas 6-18mo 5 pts
Roccatello 08 7 (5) No 7 12mo 0
Martinez 09 34 (10) Yes 21/9 25mo 3pts
Total 105 (44) 81% within 6 38% (12-
months 24months)

19. Studio retrospettivo (Casistica dal 2002 al 2009 - GOSH)
Criterio inclusione: Follow-up > 3 mesi dall’impiego di farmaci biologici
25 bambini di età < 16 anni , età mediana 7.7 (range 0.6-15.3)
all’esordio
Età mediana al trattamento biologico 8.8 anni (range 2.4-16)
11: ANCA negativi
Criteri: CHCC, ACR, EULAR, PRES
Risposta valutata in base a BVAS, CPR, ESR, Dose di steroidi
Durata mediana della malattia prima del trattamento biologico 24 (range 0.1-132) mesi
Dose cumulativa di Ciclofosfamide prima trattamento biologico: 3.5 (0.5-9) gr/m2,
Dose di steroidi quotidiana: 1 (0.14—2) mg/kg/die
Durata mediana follow-up 39 (range 30-60) mesi

20. Agenti biologici utilizzati
•Infliximab: umano chimerico anti TNFα MoAb (14 casi) dose 4 (range 3-6) mg/kg
Week 2, 4, poi ogni 6 mesi (o 2 dosi da 750 mg o-14° giorno), o 4 dosi da 375 mg/m2
•Etarnecept (proteina di fusione anti recettore p75TNFα + IgG1 MoAb
•(con altri biologici)
•Adalimumab: umanizzato anti TNFα MOAb
Rituximab: anti CD20 (chimerico murino/umano MoAb)
Associato a Ciclofosfamide 750 mg/m2 alla settimana
ridotto a 500 mg/m2 se miglioramento
Anakirina (antagonista IL1-r )

21. Caratteristiche cliniche

22. Caratteristiche cliniche

24. Risposta terapeutica
1
8 0,25
4
9/25 remissione completa Netta riduzione dose steroidi
ESR da 56 (range 3-145) a 13 (range 0-152) dopo 31 mesi (p=ns)
CRP da 17 ( range 3-71) a 7 (range 3-152) dopo 31 mesi
p=NS

25. Efficacia Infliximab
8 1
6 0,7
Efficacia Rituximab
1
9
0,4
4

26. Deplezione B in 2 settimane
Rigenerazione B in un tempo mediano di 17 (range 8-24 mesi)
2 pazienti erano ancora depleti dopo 23 (range 6-43 mesi)
1 deceduto (4% mortalità per Insufficienza respiratoria),
1 Tx midollo, 2 persi nel FU
Nessuno dei pazienti ipo Ig
2 pazienti IRC e dialisi
1 Tx midollo
6 pazienti con sequele (1 insufficienza respiratoria, 5 disturbi neurologici
comparsi prima della terapia biologica)

27. Take home message

28. IL CASO DI EZ
• F, nata nel 1980
• 1994 a14 aa: diagnosi di ESRF alla prima osservazione per
astenia
• Storia clinica muta
• 5 fratelli tutti sani. Nessun elemento sospetto per nefropatia
familiare. Non uropatia malformativa.
• Biopsia renale: sclerosi globale. IF negativa
• Sierologia negativa: FAN, antiDNA, ANCA, antivirus
• 1994: avvio trattamento dialitico sostitutivo
NEFROPATIA NON DIAGNOSTICATA

29. 1995: 1° trapianto da cadavere.
ATN ripresa funzionale tardiva
Biopsia: quadro di rigetto interstiziale acuto
mancata ripresa funzionale
dopo tre mesi espianto
1997: 2° trapianto da cadavere
rapida ripresa funzionale
triplice terapia: CyA-Aza-Steroide
sierologia: FAN, anti DNA, ANCA negativi
virologici: EBV, HCV, CMV negativi per IgM e IgG
funzionalità renale normale
nessun problema clinico
2002: tonsillectomia per tonsillite cronica.
istologico: quadro infiammatorio. Non segni di infiltrato linfoide.
Non neoplasie

30. 2005: infezione primaria da EBV quadro clinico di mononucleosi
persistenza di DNA virale nonostante sieroconversione : 1500 copie
riduzione immunosoppressione: comparsa di IgG EBNA e riduzione
replicazione virale 700 copie
Funzione renale buona: Creatininemia stabile intorno a 1.4 mg/dl
Ott 2005: improvvisa comparsa di edema palpebrale sx
importante dolore retrorbitario
esoftalmo progressivo
rapido peggioramento
SOSPETTI CLINICI?

31. DIAGNOSI DIFFERENZIALE
•QUADRO INFIAMMATORIO/INFETTIVO
GHIANDOLE LACRIMALI
•LINFOMA EBV CORRELATO: PTLD
•MASSA TUMORALE RETRORBITARIA
•TROMBOSI VENOSA CEREBRALE
•ALTRE ???????

32. QUADRO CLINICO esoftalmo sx , chemosi, dolore retrobulbare, nessuna
CLINICO:
sintomatologia sistemica, non febbre
DIAGNOSTICA:
DIAGNOSTICA
TC e RMN ORBITA:
massa retrobulbare che infiltra
il nervo ottico
SIEROLOGIA: FAN, antiDNA, ANCA negativi
complementemia, IgG normali
sottopopolazioni linfocitarie, emocromo, LDH normali
VIROLOGIA: copie EBV aumentate a 3000.
altri virus CMV, BK, HSV, HCV, VZV negativi

33. IPOTESI DIAGNOSTICHE
NEFROLOGI OCULISTI
• Torino, Milano, Genova, • Torino, Ivrea, Milano HSR,
Barcellona Napoli,……..
• LINFOMA EBV • DACRIOADENITE
CORRELATO: PTLD CRONICA
• RIDUZIONE • BIOPSIA GH LACRIMALE:
IMMUNOSOPPRESSIONE DACRIOADENITE
• SHIFT a RAPAMICINA CRONICA
• NON SEGNI DI LINFOMA
• TERAPIA: STEROIDI EV e
per OS ad ALTO
DOSAGGIO

34. DECORSO
RENE OCCHIO
• 2006: peggioramento • 2005: transitoria risposta clinica
funzionale con aumento con riduzione esoftalmo e dolore
creatininemia fino a 2 mg/dl dopo boli di steroidi ad alto
dosaggio
• BIOPSIA RENALE: sclerosi di
tipo ischemico, infiltrato • 2006 Napoli: asportazione
interstiziale linfocitario CD3+ chirurgica parziale a massa
prevalente, qualche cellula retrobulbare
CD20+, plasmacellule. • Esame istologico proliferazione
istologico:
Placche ialine vasi piccolo fibrosa, cell infiammatorie,
calibro neoformazione di vasi, flogosi
• Ibridizzazione per EBV neg perivascolarequalche cellula
linfoide
• IF: IgM mesangiali ++
• Ibridizzazione EBV negativa
CONCLUSIONI:
CONCLUSIONI:
DANNO CRONICO e
INFILTRATO INTERSTIZIALE PSEUDOTUMOR OCULI
REATTIVO Rapida riscrescita massa

35. CONCLUSIONI DIAGNOSTICHE
SODDISFACENTI?
RENE OCCHIO
• DANNO CRONICO • Es istologico massa
• INFILTRATO asportata:
LINFOCITARIO T e B • QUALCHE CELLULA
• RIPETIZIONE LINFOIDE A
SIEROLOGIA SEMPRE ORGANIZZAZIONE
NEGATIVA per ANCA, FOLLICOLARE
FAN, anti DNA, ENA • FLOGOSI
• TIPIZZAZIONE PERIVASCOLARE
IMMUNOLOGICA
PERIFERICA NORMALE
CORRELAZIONE ??

36. DIAGNOSI DIFFERENZIALE
RENE OCCHIO
• Ridiscussione del caso
con Centri Trapianto di
Torino, Barcellona,
Ponticelli
• IPOTESI:
• Granulomatosi di
Wegener ANCA
negativa??????

37. LETTERATURA

38. •DIAGNOSI DI BASE: ESRF PER GN PROLIF EXTRACAPILLARE
•PSEUDOTUMOR RETRO-ORBITARIO e STENOSI TRACHEALE 18 m dopo TX
RETRO-
•GN CON LESIONI GRANULOMATOSE SUGGESTIVE PER WEGENER
•C-ANCA POSITIVO

39. IPOTESI DIAGNOSTICA: GRANULOMATOSI DI
WEGENER ANCA NEGATIVA
Agosto- settembre 2006: RITUXIMAB
4 dosi settimanali da 375 mg/m2
RISPOSTA CLINICA: netto miglioramento clinico con riduzione del dolore e
dell’esoftalmo
Riduzione degli steroidi a 2.5 mg a giorni alterni (importante tossicità)
RMN: netta riduzione della massa
CD20 periferici: assenti per 6 mesi dopo rituximab
2007: ripresa della sintomatologia clinica e dell’esoftalmo
CD20 e CD19 sempre < 50/mmc

40. COSA FARE???
CONSIDERAZIONI
Diagnosi di malattia di base non era stata fatta: possibile vasculite
ANCA negativa.
Quadro oculare di pseudotumor: possibile manifestazione di
Wegener
Istologia massa retrobulbare: infiltrato linfoide follicolare: possibile
iniziale granuloma?
Quadro istologico biopsia graft: infiltrato T e B: possibile Wegener
Risposta terapeutica:
miglioramento transitorio quadro oculare dopo steroidi ad alto dosaggio
miglioramento significativo quadro oculare per 8 mesi dopo rituximab
miglioramento quadro renale dopo rapamicina
RIDISCUSSIONE:
Londra (C Pusey, T Cook)

41. CONFERMA POSSIBILE GRANULOMATOSI DI WEGENER DOPO
RIVALUTAZIONE ISTOLOGIA OCCHIO E RENE
CD20 ANCORA MOLTO BASSI: POSSIBILE RIPRESA TESSUTALE e
NON PERIFERICA DEI CD20
Agosto 2008: 2° CICLO DI RITUXIMAB 4 dosi da 375 mg/m2
RISPOSTA CLINICA: nuovo miglioramento clinico con riduzione dell’esoftalmo
RMN: nuova riduzione della massa retrobulbare
CD20 periferici: sempre assenti
Dicembre 2008: situazione funzionale renale stabile con creatininemia di 1.6
mg/dl
Esame urine microematuria +, proteinuria 0.5 g/die
Situazione oculare stabile. Chirurgo plastico
Lavora, sta bene.. si sposa

42. Rituximab e granuloma
I linfociti B possono presentare l’Ag ai linfociti T (come APC)
I linfociti B producono citochine e chemochine.
Nell’AR RTX induce deplezione di linfociti T e macrofagi nella sinovia
Il granuloma è costituito da Linfociti T CD4+, Linfociti B, macrofagi/monociti
Nel granuloma, il tessuto vasculitico, infiammatorio è sostituito da
tessuto fibrtico.
QUESTO CONDIZIONA TALORA LA MANCATA RISPOSTA E
LA PERDITA VISIVA

43. Rituximab in Wegener’s
Pe-RTX +3 months
16yr ♀ Wegener’s
Chronic active pulmonary disease
Failed CYC/AZA/MTX/MMF/IVIg
b.
12yr ♀ Wegener’s, Japan
Blind
Sepsis with CYC
Failed MTX, IVIg
Grossly cushingoid
Patel et al: J Clin Rheumatol 14: 278, 2008

44. Caratteristiche cliniche pre-RTX (10 pazienti)
Rituximab dosi di 1 gr/settimana per 2 settimane

47. Presenza di B CD20 +
Post-rituximab
Pre-Rituximab

48. Dati demografici e clinici
di 34 pazienti con WG
e granulomi
Trattamento
RTX 1 gr 1 dose/sett
per 2 settimane
Studio di BVAS, PR3 Ab,
Sintomi, MR,
Dose di steroidi

49. •Remissione BVAS = 0 , dose steroide ≤ 10 mg/die
•Remissione parziale: riduzione del BVAS ≥ 50%, senza tener conto
della dose di steroide

50. Tempo dopo infusione di RTX per raggiungere remissione
delle lesioni granulomatose

51. Effetti collaterali terapia con RTX

52. POTENZIALI FATTORI CHE RIDUCONO LA RISPOSTA AL RITUXIMAB
Per alterazioni di farmacocinetica e farmacodinamica
γ
Polimorfismo del recettore Fcγ IIIa
Formazione di Ab antichimera Proteinuria

53. Rituximab and immune tolerance
The expression of CD40L on T cell surface significantly
decreased and vanished when pts achieved remission
The number of T CD4 reg increased
(expression of FoxP3 T reg cells,
along down regulation of CD40 expression)
T reg functional suppressive capacity improved
after RTX therapy, modestly but significantly

54. IgG e.v potenziano l’efficacia del Rituximab
IgG si legano ai Linfociti B via Fc R e bloccano l’attività di Auto Ab
IgG antagonizzano il legame degli Auto Ab all’Auto Ag
IgG inducono TOLLERANZA aumentando la sintesi di agonisti dell’ IL-1R nei
α β α
macrofagi con ridotta sintesi di IL-1α. IL-1β, TNFα
IgG inducono TOLLERANZA inibendo la maturazione delle c dendritche,
con ridotta sintesi di IL12 e aumentata sintesi di IL-10.
IgG e.v legandosi agli FcR del SRE, aumentano l’emivita del Rituximab

55. Cosa ci aspettiamo dal futuro
Trial controllati
(RAVE, RITUXIVAS) anche in popolazioni
pediatriche per stabilire dosi e tempistica di infusione
del Rituximab

56. Cosa ci aspettiamo dal futuro

57. Patogenesi vasculiti CD3
CD4- CD8-
linfociti T
Antigen presenting CD8+
cell
MHC class II CD4+
INFα
Th1 CD4+
Self Ag
MHC class I B7
CD40
Th2 CD4+
B linfociti
Proliferazione
autoanticorpi

58. Speranze per il futuro
Identificazione di un biomarker che ci permetta di seguire
l’efficacia terapeutica del Rituximab
Il titolo ANCA no correla perché o i B CD20 linfociti non sono depleti
o perché sono prodotte da long-lived plasmacellule
Anche l’ Ipogammaglobulinemia, rara, non correla,
Le IgM (spesso ridotte sono prodotte da plasmacelule a breve vita,
Le IgG sono prodotte da plasmacellule a lunga vita)
Identificazione del dosaggio e della tempistica di
somministrazione

61. Relapsing SLE non relapsing SLE
B cells
BILAG
Anti-DNA

62. B cells x10-9/l Relapsing ANCA+ vasculitis non relapsing ANCA+ vasculitis
0 .3
0 .2
0 .1
0 .0 0 10 20 30
0 10 20 30
M o n th s
16
12
BVAS
8
4
0
0 10 20 30 0 10 20 30
Months Months

63. Rituximab for refractory ANCA
vasculitis, n =63
120
relapse
100 partial remission
remission
Percentage
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4
0 6 12
months

64. Rituximab for cryoglobulinaemic
vasculitis
Koukoulaki, 2005 NDT
Serological P eters
aram
C E P xR im P xIv Inflix ab
yP x E itux ab E Ig im R im
itux ab
10
800 RhF
Rheumatoid Factor IU/ml
9
700 Cryocrit 8
600 7
Cryocrit %
500 6
5
400
4
300
3
200
2
100 1
0 0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
W fromdiagnosis
eeks

66. Rituximab for cryoglobulinaemic GN

67. Glossario
MAB= anticorpo monoclonale
ximab: chimerico
zumab: umanizzato
mumab: umano
CEPT = molecola di fusione

68. ISTOLOGIA RENALE DIAGNOSTICA
ANCA POSITIVO

69. ISTOLOGIA RENALE DIAGNOSTICA
ANCA POSITIVO

70. LUNGA STORIA CLINICA DI WEGENER
CLASSICO SISTEMICO
ANCA POSITIVO
RICOMPARSA DI TITOLO ANCA ELEVATO 2
ANNI DOPO IL TRAPIANTO
BUONA RISPOSTA ALLA CFM

72. Rituximab is a
Chimeric Monoclonal Ab:
Mouse IgG variable region
directed against CD20 Ag
+
Human IgG1 constant
region

73. A review of the current use of rituximab in autoimmune diseases
Gurvan HM Int Immunopharmacol 2008 Nov
Frequent decrease in
Pharmacological effects: di autoAb.
B lymphocytes depletion Unfrequent decrease
in total levels of
IgM, IgG and IgA
Reduced expression of
activated T cell markers
Riduced Ag presentation
by B cells