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1. 第 14 屆 小 巨 人 獎 選 拔 表 揚 活 動
申請書
公司名稱： (印章)
負責人： (印章)
申請類別（請自行勾選）
：
製造業 (請選擇下列其中一項)
【 資訊電子業組 金屬機械電機工業組 民生化學工業組】
服務業組
中 華 民 國 100 年 月 日

2. 「第 14 屆小巨人獎」申請企業自我檢核表
本公司申請由經濟部中小企業處所主辦之「第 14 屆小巨人獎」表揚活動，自我檢核表如下：
項目 項次 檢 核 事 項
本公司合乎以下標準(符合下列其中一項即可)
一 資本額新台幣 8,000 萬以下
員工人數未滿 200 人(計算基準：99 年 4 月至 100 年 3 月勞保平均人數)
二 本公司負責人擁有中華民國國籍
三 本公司成立時間在 3 年(含)以上(即 97 年 5 月 20 日前成立）
參 本公司參選組別為「製造業」，且合乎以下標準 (符合下列其中一項即可)
選 去(99)年外銷金額占公司總營業額 20%以上
資 去(99)年外銷金額達 2 億 5 千萬元以上
四
格 本公司參選組別為「服務業」，且合乎以下標準 (符合下列其中一項即可)
去(99)年外銷金額占公司總營業額 5%以上
去(99)年外銷金額達 1 千萬元以上
五 本公司 97、98、99 年其中至少 2 年均有稅前獲利
六 本公司截至去(99)年底無累積虧損
七 本公司 5 年內未獲得小巨人獎項
本公司已繳交下列申請資料(請逐一勾選檢核) ◎未勾之項目，請述明
1. 申請書（須用印公司大小章） 項目、年度、最晚繳交
2. 97、98、99 年會計師查核簽證或營利事業所得稅申報書影本（包 日期、晚繳原因等(除
含資產負債表、損益表、股東權益變動表） 99 年財務報表須於 6/3
99 年完整合格會計師財務簽證正本 (最遲須於 6/3 前掛號寄達) 前寄達外，其餘補件資
料均須於 5/27 前寄出)
3. 產品簡介或型錄
4. 推薦書
應 5. 其他佐證資料(如：公司組織圖、媒體報導、認證、專利、獎項等文
繳 件)
資 6. 公司登記資料影本
八
料 7. 工廠登記證影本 無，為非製造業或小型製造業
確 8. 企業負責人身分證或護照影本
認 9. 企業信用報告 企業負責人信用報告
10. 99 年 4 月～100 年 3 月勞保局核發之保險費繳款單及明細表影本
11. 國稅局或地方稅捐單位核發之企業無違章欠稅證明影本
12. 票據交換所或往來銀行開立之無退票證明影本
13. 參選企業聲明書
1~13 項完整資料 1 份 (以 A4 規格裝訂)
1~5 項資料 10 份 (以 A4 規格裝訂)
1~5 項資料電子檔光碟 1 份 (申請書請提供 word 檔)

3. 項目 項次 檢 核 事 項
本公司3年內是否曾發生以下事件：
是 否
環境保護方面：曾因違反環境保護法規被處罰鍰或判刑確定者。
是 否
九 勞資關係方面：(1)曾因違反相關勞動法規被處罰鍰或判刑確定者。
(2)曾發生「重大勞資爭議」事件者。
是 否
職業安全方面：(1)曾因違反勞工安全衛生法被處罰鍰或判刑確定者。
(2)曾受停工處分或發生重大職業災害者。
1. 第(一)項至第(七)項未勾選者，無法參與本獎項。
2. 第(八)項有缺件者請務必加註說明，並註明最晚補件日期，經工作小組審核，如超過補件
期限則將不予受理。
3. 主辦單位將就第(九)項行文相關主管機關協助調查案件紀錄，俾供審查委員參考。
4. 本檢核表填妥後請連同申請文件一併遞送予本工作小組。
附 註
申請企業及負責人章：
日期：100 年 月 日

4. 一、基本資料表
民國
公 司 名 稱 設立日期
年 月 日
營 利 事 業
工廠登記證號碼
統 一 編 號
人
資 本 額 仟元 員 工 人 數 （以報名時僱用人數為準）
民國 年 月報名
負 責 人 身 分 證 字 號
上市上櫃狀況 上市 上櫃 公開發行 非公開發行
公 司 電 話 傳 真 號 碼
公 司 地 址
公 司 網 址
聯 絡 人 職 稱
聯 絡 電 話 傳 真 號 碼
（請以正楷書寫）
聯 絡 E-mail
主要產品/服務
主要外銷國家
公司自有品牌(註)
註：1.係指申請廠商所創立、使用並於我國及目標市場完成註冊之商標，或申請廠商所併購之國際品牌。
2.前項所稱併購國際品牌，包括併購該品牌之商標權或併購擁有該品牌商標權之企業體。

5. 3.併購乃包括取得該商標之所有權或海外目標市場之使用權，或取得企業體之經營權或控制權。所稱
之經營權，係指擁有該企業股份 50%以上；所稱之控制權，係指擁有該企業股份 25%以上。
二、公司概況
註：1.請依時間序列由遠至近，描述企業沿革簡介及曾獲得相關殊榮與認證實績。
2.表格若不敷使用，敬請自行影印之。

6. 三、外銷實績
（一）外 銷 金 額
單位：仟元
年度 營業淨額(A) 外銷總營業額(B) 比重(B/A)
97
98
99
（二）主 要 外 銷 產 品
年度 產品名稱 總產量(A) 外銷數量(B) 比重(B/A)
97
98
99
（三）主 要 外 銷 客 戶
年度 客戶名稱 比重 客戶名稱 比重 客戶名稱 比重
97
98
99
註：比重=客戶銷售額 / 外銷總營業額

7. 四、國際競爭力
註：1.請敘述企業國際競爭力，撰寫內容請參考評選標準之說明。
2.表格若不敷使用，敬請自行影印之。

8. 五、營運管理與績效
註：1.請敘述公司之各項營運管理之績效，包含：公司治理、企業策略、研發管理、生
產與作業管理、財務管理績效及未來展望等，撰寫內容請參考評選標準之說明。
2.表格若不敷使用，敬請自行影印之。

9. 六、企業特色
（一）請填寫：
1.企業規模屬於何種型態 50 人以下 51～100 人 101～200 人 200 人以上
2.企業內部每位員工之年產值為： 仟元
（二）請詳述企業經營模式，在相同規模產業中如何展現「小而美」特質，例如：掌握市
場利基、策略獨特性、產品與服務具特色、環保與工(公)安衛、社會責任及創造競
爭優勢…等。
註：表格若不敷使用，敬請自行影印之。

10. 七、財務評估
（一）資 產 負 債 表
單位：仟元
年 度 最近 3 年度財務資料
項 目 97 年度 98 年度 99 年度
現金及約當現金
流 短期投資
動
應收票據
資
產 應收帳款
存貨
其他流動資產
固 資
自有資產
定 產
租賃資產
其他資產
資產總額
流 短期借款
動
應付款項
負
債 預收款項
其他流動負債
長 負
應付公司債券
期 債
長期借款
其他負債
負債總額
股本
公積
保留盈餘
註：本表格內之欄位均需填寫，請勿空白，若為“0”，請填“0”。

11. （二）損 益 表
單位：仟元
年 度 最近 3 年度財務資料
項 目 97 年度 98 年度 99 年度
營業收入總額
營 營業收入淨額
業
淨 營業成本
利
營業毛利
營業損益
營
業 投資收益
外
收 利息收入
入
其他
營
業 利息支出
外
支 兌換虧損
出
其他
稅前損益
稅後損益
每股盈餘
(每股面額為 10 元)
註：本表格內之欄位均需填寫，請勿空白，若為“0”，請填“0”。

12. 其他應備資料：

13. 小巨人獎參選企業推薦書
茲推薦 公司
參加「第 14 屆小巨人獎」選拔之甄選
此致
經濟部中小企業處
推薦事蹟說明
推薦單位
推薦人 職 稱
電 話 傳 真
連絡地址
推薦單位章： 推薦人章：
中 華 民 國 年 月 日
推薦書請由下列任一推薦單位填寫：
1.政府機關 2.工商及社會團體 3.金融機構
4.學術研究機構 5.徵信機構 6.中小企業聯合輔導機構

14. 小巨人獎參選企業聲明書
申請人保證上列資料及附件與事實相符，如有不符，願負一切責任，並
放棄參選。
公司名稱： 印章：
公司地址：
負責人： 印章：
中 華 民 國 年 月 日