1. Branislav Sepeši
Fórum nezávislých názorov, o.z.
Proton Therapy Center Czech s.r.o.

2. Corporate Governance & Just Culture
Ing. Peter Pažitný: Princípy corporate governance; www.hpi.sk/cdata/Documents/principy_corporate_governance.pdf

3. Aktuální situace:
Blame Culture
Prof A. Spigelman: Clinical Governance what why how; http://www.med.unsw.edu.au/home/currentevents.nsf/weblink
/640023F464/$FILE/Spigelman_DeansLecture_ClinGovOct06.ppt.

4. Aktuální situace:
Blame Culture
• Jen cca 50 % absolventů a rezidentů, kteří se dopustili medicínského
omylu, informovalo své starší kolegy.
• Méně než 25 % z nich obeznámilo se svou chybou pacienta nebo jeho
příbuzného.
Wu et al. Do House Officers Learn from their Mistakes? J Am Med Assoc. 1991;265(16):2089-94
• Lékaři, kteří se ocitli v roli pacienta, také odhalili medicínsky omyl, ale jen
třetine z nich jim to jejich kolega-lekář oznámil
Blendon et al. Views of Practicing Physicians and the Public on Medical Errors. N Engl J Med 2002;
347:1933-1940
• Lékaři mají tendenci chybu pacientovi neoznámit, pokud předpokládají, že
jim na to nikdo nepřijde
Gallagher et al. Choosing Your Words Carefully: How Physicians Would Disclose Harmful Medical Errors to
Patients. Arch Intern Med. 2006;166:1585-1593

5. Aktuální situace:
Blame Culture
Procento lékařů, kteří deklarovali, že oni sami by jednali následovně a procento pacientů, kteří si
myslí, že by lékaři jednali nasledovne
Neinformování pacienta
(%)
Nepřiznání si chyby
(%)
Neprojevení lítosti
(%)
Malé Závažné Malé Závažné Malé Závažné
Lékaři
(n=391) 7 4 26 4 21 6
Pacienti
(n=920) 37 31 45 36 43 29
p (Mann-
Whitney)
< 0.000 < 0.000 < 0.000 < 0.000 < 0.000 < 0.000
Itoh et al. Comparison with self-reported healthcare staff attitudes to disclosure and accident information. J Applied
Ergonomics 2006(37);513-23

6. Aktuální situace:
Blame Culture
Pohled zdravotníků na postup lékařů při odhalování incidentu
Neinformování pacienta
(%)
Nepřiznání si chyby
(%)
Neprojevení lítosti
(%)
Malé Závažné Malé Závažné Malé Závažné
Lékaři (n=165) 14 4 47 12 41 5
Sestry (n=803) 14 10 40 18 32 12
Risk manažéři
(n=16) 4 0 28 7 26 0
p (Dr. vs S.) 0,006 0,000 0,758 0,000 0,668 0,000
p (Dr. vs RM) 0,255 0,690 0,040 0,376 0,145 0,330
Itoh et al. Comparison with self-reported healthcare staff attitudes to disclosure and accident information. J Applied
Ergonomics 2006(37);513-23

7. Kultura jmenování, zahanbení a obvinění
Kultura, ve které, když se něco nepovede, primární reakcí je
 přiřknout vinu jednomu nebo několika jednotlivcům,
 vyvodit jejich osobní zodpovědnost a
 uplatnit příslušné sankce
KULTURA
STRACHU
Aktuální situace:
Blame Culture

8. Problémy kultury jmenování, zahanbení a obvinění
• Odrazování od ohlašování incidentu a od spolupráce při
jeho vyšetřování, což vede ke:
– Zhoršování problému
– Nedostatku údajů z úrovně procesu, kde incident nastal
– Nedostatku údajů k pochopení okolností, za jakých incident
nastal
– Nemožnosti zajistit prevenci opakování incidentu
Je mnohem snazší obvinit osobu, která byla v kontaktu s
pacientem jako poslední, než ty, kteří nesou skutečnou
odpovědnost za nastavení systému a pracovních podmínek
Aktuální situace:
Blame Culture

9. Potenciální řešení:
No blame culture
• Kultura, kde jsou jednotlivci sproštěni disciplinárního jednání,
jestli ohlásí svou chybu a spolupracují při vyšetřování
Problémy No Blame Culture
– Dává imunitu bezohledným a zákeřným jednotlivcům
– Může způsobit vyloučení organizace ze společnosti a jejich institucí
– Poskytuje možnost záměrně porušit pracovní postupy s úmyslem to
oznámit a vyhnout se tak sankcím
– Zavedení politiky „no blame“ nestačí na dosažení „no blame“ kultury
Tendence k obviňování je velice silná a odolná.

10. Ideální řešení ???

11. Ideální řešení:
Just Culture
Atmosféra důvěry, ve které jsou lidé motivováni, či dokonce
odměňováni za poskytování i základích informací týkajících se
bezpečnosti,
ALE
ve které mají ujasněno, kde je hranice mezi přijatelným a
nepřijatelným chováním a jednáním

13. Just Culture
• Obvinění zde není automatickou, dokonce ani
přirozenou reakcí na lidskou chybu
• Primárním cílem je
– Pochopit,
– Vysvětlit a
– Vyvarovat se

14. • Jednoznačně dána organizační politika jasně
definuje, kdy je vhodná/potřebná disciplína
(pro případ nedbalosti, nezodpovědnosti)
Just Culture

15. Just Culture
Proč potřebujeme Just Culture
• Milion lidí iatrogenně
poškozených během
hospitalizace ročně (USA);
120 000 v jejich důsledku
umírá
• Kvůli atmosféře strachu z
represí a trestu zdravotníci
ohlašují jenom ty nežádoucí
události, které nejsou
schopni zatajit
... Jedinou a největší překážkou
bránící prevenci chyb je ... že
trestáme lidi za to, že dělají
chyby.
(Lucian Leape)

16. Just Culture
Problémy Just Culture
• Zavedení „just“ disciplinární politiky nestačí na dosažení Just
Culture;
Tendence k obviňování je velice silná a odolná.
• Definovat a komunikovat „just“ politiku je náročnější než u
předchozích dvou politik
• Je těžké jasně definovat hranice akceptovatelného chování
• Vyžaduje si mnohem sofistikovanější pochopení lidského
chování a lidských chyb než jsou mnozí ochotni připustit

17. REASON, 1990

18. Just Culture
Pracovní kodex 1
Primárním cílem je svobodný a úplný reporting
• Použití „substitučního testu“ má ukázat, jestli by jednotlivec
s podobným tréningem , erudicí zkušenostmi mohl udělat
stejnou chybu

19. Just Culture
Pracovní kodex 2
Jednotlivec nemá důvod stát se terčem represivních opatření,
pokud
• jeho konání není cíleno na úmyslné poškození nebo není
přímo sabotáží
• má konstruktivní postoj k dodržování bezpečných
pracovních postupů
• vědomě neporušuje definované postupy, které jsou mu v
každé chvíli snadno dostupné, funkční, srozumitelné a
správné

20. Just Culture
Pracovní kodex 3
Jednotlivec nemá důvod stát se terčem represivních opatření,
pokud
• se již dříve neúčastnil podobných omylů nebo lapsusů
• se nepokouší skrýt svůj lapsus nebo svou spoluúčast na
incidentu
• incident nebyl důsledkem signifikantní lhostejnost k
bezpečnosti

22. Reasonův rozhodovací strom
Nedokonalosti Reasonova rozhodovacího stromu kulpability
• Z gradientu klesající míry zavinění implicitně vyplývá, že
prokázat bezúhonnost jednotlivce může být docela problém
• Rozhodování začíná plnou kulpabilitou a jen když
pracovník úspěšně projde všemi zkouškami, může se
konstatovat, že udělal bezúhonnou chybu

23. Reasonův rozhodovací strom
Nedokonalosti Reasonova rozhodovacího stromu kulpability
• Test vědomého porušení bezpečnostních provozních postupů se
zaměřuje na:
1. vědomí jedince, jestli jednal
v souladu s postupem
2. kvalitu postupu
• nebere v úvahu operační náročnosti
situace - časový tlak, provozní tlak,
multitasking, atd.
• zjištění z výzkumu dokazují, že nedodržení postupů je mnohem
častější, než by si vedení v mnoha průmyslových odvětvích přála
• tato odvětví jsou postaveny na kultuře, které záleží na udělané
práci a která je přílišvflexibilní v uplatňování postupů

24. Reasonův rozhodovací strom
Nedokonalosti Reasonova rozhodovacího stromu kulpability
• Je obtížné:
1. získat úplný a živý obraz okolností v době, kdy bylo přijato opatření, bez
výhody zpětného pohledu a
2. posoudit, co by ve stejné situaci udělal jiný člověk
• substituční test se vykonává až po testu porušení pracovního
podstupu, čili se nevztahuje na neshody s postupy. Není
považováno za relevantní, zda za stejných okolností časové tísně,
nároků nadřízeného a konkurenčních provozních požadavků, by
se jiný pracovník odchýlil od oficiálního postupu, aby splnil daný
úkol

25. Provozní realita

26. Provozní realita
Dvě klíčové provozní skutečnosti, kterým se „just“
disciplinární politika musí přizpůsobit:
• profesní dilemata
• rutinní non-compliance
– drobné chyby nestojí za složitou nápravu, protože to může být příliš
nákladné
ILUZE

27. Provozní realita 1
Profesní dilemata
• pracovníci se často setkávají s profesními dilematy, které si
vyžadují náročné rozhodování, díky kterému mohou být
vystaveni kritice, když se něco nepovede (nebo možná i
pochvale, pokud se věc podaří)
– Jak důsledně dodržovat postup
– Jestli konzultovat postup
– Jestli a kdy využít osobní poznatky
– Jak řešit nedostatečné zdroje – personál, zařízení,
nástroje,...
– Časová tíseň
– Únava, stres, slabé osvětlení ...

28. Provozní realita 2
Rutinní non-compliance
• normální provozní praxe se liší od oficiální praxe mnohem
víc než by autoři a kontrolóři provozní praxe rádi věřili;
Pracovníci mohou být totiž motivováni k zatajování nejen
konkrétních incidentů, ale i obecních pracovních postupů.

29. Hudsonova verze diagramu Just Culture
(2004)
HEARTS & MINDS
Typy informací udávající směr při rozhodování o spolehlivosti:
• Porušování pravidel (běžná ochota jednotlivce)
• Úkoly zúčastněných (od vedení k pracovníkům)
• Jednotlivci (důvody vztahu k pravidlům)
• Řešení (od chvály k trestům)

30. Předpoklady jednání lidí
při plnění úkolu
Požadavky
klientů/pacientů
Očekávání řídících a
regulačních orgánů
Vliv plátců
zdravotní péče

31. Předpoklady jednání lidí
při plnění úkolu
• Nekompetentní lidé představují nanejvýš
1 % problému. Zbývajících 99 % incidentů
způsobí lidé, kteří se snaží poctivě dělat svou
práci a přitom udělají nechtěně triviální chybu.
Ale je to špatné nastavení systému, které je
tyto chyby nutí dělat.
Prof. Lucian L. Leape,
Harvard School of Public Health
• Selhání lidského faktoru??? Je to složitější
Lidský faktor … chování člověka
(Vědomosti, zručnosti, emoce, rozhodnutí, atd.)
Vnější podmínky, ovlivňující výkon jednotlivce
Proč se lidé chovají a jednají právě takhle???

32. Inspirace nejlepšími:
Aviatika
Počet stretnutí na každý fatálny prípad
100 000
100
10
1
10 000
Celkovýpočetživotovstratenýchročne
10 100 1000 10 000 100 000 1 000 000 10 000 000
Nebezpečné
(> 1/1000)
Regulované Ultra-bezpečné
(> 1/100 000)
Zdravotíctvo
Horolezectvo
Bungee
jumping
Riadenie vozidla
Charterové lety
Chemický priemysel
Pravidelné linkové lety
Európske železnice
Jadrová energetika
Modifikované podľa Leapea

33. Předpoklady jednání lidí
při plnění úkolu
STAMINA (1998-2000)
(Safety Training for the Aircraft
Maintenance Industry)
• Cílem projektu bylo vyvinout
postup nejlepší praxe a
souboru lidských faktorů ve
specializaci údržby letadel.

34. Závěr
Systémová změna
zdravotnictví nezávisí od
nařízení řídících a
regulačních orgánů.
Začíná zdola
VELKOU
ZMĚNOU
KULTURY
ORGANIZACE

36. Corporate Governance & Just Culture
Clinical Governance
(Definice britského Department of Health)
„Rámec, v rámci kterého jsou zdravotnické
organizace odpovědné za neustále zlepšování
kvality svých služeb a zajištění vysoké úrovně
péče tím, že vytvoří prostředí, ve kterém
vynikající výsledky v oblasti jejich klinické péče
budou vzkvétat.“
Deparment of Health: A first class service: Quality in the new NHS, 1998; http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/+/
www.dh.gov.uk/en/publicationsandstatistics/publications/publicationspolicyandguidance/dh_4006902

37. Corporate Governance & Just Culture
Koncept Clinical Governance má některé podobnosti se známějším
konceptem Corporate Governance, v tom, že se zabývá těmi
strukturami, systémy a procesy, které zaručují kvalitu, odpovědnost a řádné
řízení provozu organizace a poskytování služeb. Nicméně klinické řízení se týká
pouze organizací zdravotní a sociální péče a pouze těch aspektů těchto
organizací, které se vztahují k poskytování péče pacientům a jejich pečovatelů;
netýká se ostatních podnikových procesů organizace, s výjimkou těch, které
mají vliv na poskytování péče.
Vyvstal proto pojem „Integrated Governance", který odkazovat na
sjednocené „Korporátní řízení“ a „Klinické řízení“ při plnění povinností
zdravotnických organizací.
http://en.wikipedia.org/wiki/Clinical_governance