แบบฟอร์มสมัครหน่วยให้บริการระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน

1. แบบฟอร์มสมัครหน่วยให้บริการระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน
จังหวัดอุบลราชธานี
..............................................................
1. ชื่อหน่วยบริการ.......................................................................... ระดับสูง (ALS)
2. ที่ตั้ง.........................................................................................................................................
3. เบอร์โทรศัพท์..........................................................................
4. คลื่นวิทยุสื่อสาร.......................................................................
5. หัวหน้าหน่วย
ชื่อ – สกุล (นาย/นาง/นางสาว)........................................................................อายุ....................ปี
ที่อยู่..............................................................................................................................................
วุฒิการศึกษา.................................................................................................................................
วิทยุสื่อสาร(ชนิด)..................................................เบอร์โทรศัพท์................................................
อาชีพปัจจุบัน.........................................................ตาแหน่ง.........................................................
สถานที่ทางาน..............................................................................................................................
วิทยุสื่อสาร............................................................เบอร์โทรศัพท์................................................
(ลงชื่อ).....................................................
(…................................................)
(ตาแหน่ง)….............................................
(วันที่)….......................................

2. แบบฟอร์มประกอบการแสดงความจานงขอขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยให้บริการการแพทย์ฉุกเฉิน ณ จุดเกิดเหตุ
1. ชื่อหน่วยงาน/มูลนิธิ ….............................................................................................................................
2. พื้นที่รับผิดชอบ
ลาดับ สถานที่ตั้ง พื้นที่รับผิดชอบ ครอบคลุมประชากร(คน)
3.ข้อมูลบุคลากร
รหัสบุคคล การอบรม
ประจารถคันที่
รหัส ชื่อ-สกุล ตาแหน่ง ผ่าน ไม่ผ่าน

3. 4.ข้อมูลรถให้บริการ
รถคันที่ ข้อมูลรถบริการ การสื่อสาร พื้นที่รับผิดชอบ (เส้นทาง)
ยี่ห้อ………………..
หมายเลข...............................
5.แผนที่แสดงจุดที่จอดรถ (เส้นทางคมนาคม)

4. ขั้นตอนการขอขั้นทะเบียนหน่วยกู้ชีพจังหวัดอุบลราชธานี
1.หน่วยงานเตรียมความพร้อม / รถ /บุคลากร
2.ส่งบุคลากรเข้าฝึกอบรมตามหลักสูตรที่ สสจ. กาหนด (สสจ.จัดอบรมตามหลักสูตร)
3.ส่งบุคลากรที่ผ่านการฝึกอบรมจาก สสจ. เข้าฝึกประสบการณ์ที่ รพช. (อย่างน้อย 5 วัน)
4.ยืนหลักฐานการขอขึ้นทะเบียนต่อ สสจ.อุบล ชั้น 4 อาคารสานักงานสาธารณสุขจังหวัดอุบลราชธานี
หลักฐานเกี่ยวกับหน่วยกู้ชีพ
4.1 หนังสือส่งออกจากหน่วยงานของท่าน
4.2 แบบฟอร์มการขอขึ้นทะเบียนหน่วย
4.3 แผนที่จุดที่ตั้ง / เขตรับผิดชอบ / ระยะทางจากฐานถึง รพ. ( กี่ กม. ) ระบุ......................กม.
4.4 หมายเลขโทรศัพท์ประจารถ
4.5 สาเนาหน้าธนาคาร ( ธกส.เท่านั้น )
4.6 เลขทะเบียนรถ ( ระบุ....................... )
หลักฐานของบุคลากร
4.7 สาเนาบัตรประจาตัวประชาชน
4.8 สาเนาใบรับรองการผ่านการอบรม ( ที่ สสจ.ออกให้ )
4.9 ใบผ่านการฝึกประสบการณ์จากโรงพยาบาลประจาอาเภอ ( รพช.เป็นผู้ประเมิน )
5. สสจ. แจ้งรหัสพื้นที่โซน / รหัสกู้ชีพ / ให้หน่วยบริการ
6. เมื่อหน่วยบริการพร้อม สสจ. แจ้งให้ออกปฏิบัติการได้
7. เมื่อออกปฏิบัติการเสร็จให้รายงานผลการออกปฏิบัติการกับศูนย์สั่งการเพื่อรับเลขปฏิบัติการ
8. สสจ. ปรับปรุงตั้งเบิก / โอนเงินให้หน่วยกู้ชีพ ทุก 1 เดือน

5. มาตรฐานรถพยาบาลประจาหน่วยบริการระดับพื้นฐาน
ชื่อหน่วยงาน............................................................................................................................................
ยี่ห้อรถ................................................................ทะเบียนรถ........................................อายุรถ......................ปี
ชนิดรถ รถตู้ รถปิคอัพดัดแปลง สีรถ..........................................หลังคารถ มี ไม่มี
ไฟฉุกเฉิน สีน้าเงิน – แดง น้าเงิน
ไฟราวด์ ไฟโป๊ะ
อุปกรณ์สื่อสารประจารถ วิทยุสื่อสาร ไม่มี มี โทรศัพท์มือถือ ไม่มี มี
ลาดับที่ อุปกรณ์ประจารถ มี ไม่มี
1. เปลขนย้ายที่สามารถยึดตรึงกับรถได
2. Pocket mask
3. ที่ดูดเสมหะชนิดใช้มือ (ลูกสูบยางแดง)
4. ถังออกซิเจน
5. อุปกรณ์ในการให้ออกซิเจน
6. Spinal Board
7. ไม้ดามแขน ขา ขนาดต่างๆ พร้อมผ้าพันแผล ขนาด 3” 4” 6”
8. Collar
9. สายรัดตรึง
10. ที่ยึดตรึงศีรษะ
11. กระเป๋ าชุดปฐมพยาบาลพร้อม Cord Clamp
12. อุปกรณ์สาหรับทาแผล
- 70% Alcohol
- Beta dine Solution
- Beta dine Scrub
- N.S.S ล้างแผล
- ก๊อส , ไม้พันสาลี
- ผ้าพันแผลขนาดต่างๆ 3” 4” 6”
- พลาสเตอร์
- กรรไกร
13. อุปกรณ์พื้นฐาน
- ผ้าปูเปล,ผ้าห่ม
- ชามรูปไต, ทิชชู
14. อุปกรณ์ในการป้องกันการติดเชื้อ
- ถุงมือ,เอี๊ยม,แว่นตากันเลือด,ผ้าปิดจมูก
- ถุงแดงใส่ขยะติดเชื้อ
- ถุงดาใส่ขยะทั่วไป

6. หน่วยให้บริการการแพทย์ฉุกเฉิน แบ่งเป็น 3 ประเภท
1. หน่วยบริการระดับเบื้องต้น (First Responder = FR) ประกอบด้วย
* บุคลากรอย่างน้อย 6 คน และปฏิบัติงานอย่างน้อย 3 คนต่อเวร
1. เจ้าหน้าที่หรือบุคลากรที่ผ่านการอบรมการช่วยฟื้นคืนชีพเบื้องต้นที่จดทะเบียน 2 คน
2. พนักงานขับรถ
* รถพยาบาลระดับ 1
1. หน่วยบริการระดับขั้นพื้นฐาน (Basic Lift Support = BLS) ประกอบด้วย
* บุคลากรอย่างน้อย 6 คน และปฏิบัติงานอย่างน้อย 3 คนต่อเวร
1. เจ้าหน้าที่หรือบุคลากรที่ผ่านการอบรมการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานที่จดทะเบียน 2 คน
2. พนักงานขับรถ
* รถพยาบาลระดับ 1 ขึ้นไป
2. หน่วยบริการระดับสูง (Advanced Lift Support = ALS) ประกอบด้วย
* บุคลากรอย่างน้อย 3 คน และปฏิบัติงานอย่างน้อย 3 คนต่อเวร
1. พยาบาลที่จดทะเบียน
2. เจ้าพนักงานกู้ชีพ (EMT) ที่จดทะเบียน หรือพนักงานผู้ช่วยเหลือผู้ป่วยที่ผ่านการอบรมการช่วยชีวิต
ขั้นพื้นฐานที่จดทะเบียน
3. พนักงานขับรถที่ผ่านการอบรมการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานที่จดทะเบียน
* รถพยาบาล ระดับ 3 หรือ ระดับ 2
เรื่องจัดทารายงาน/การประเมินผล
ขั้นตอนการปฏิบัติงานระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินจังหวัดอุบลราชธานี
1. การเจ็บป่วยฉุกเฉินและการพบเหตุ (Detection)
เป็นการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นโดยไม่สามารถคาดการณ์ได้
2. การแจ้งเหตุขอความช่วยเหลือ (Reporting)
2.1 รับแจ้งทาง 1669
2.2 รับแจ้งทางระบบอื่น เช่น การติดต่อกับกู้ชีพโดยตรง หรือ ได้รับแจ้งจากตารวจ
3. การออกปฏิบัติการของหน่วยการแพทย์ฉุกเฉิน (Response)
ต้องมีการติดต่อประสานงานกับศูนย์สั่งการและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
4. การรักษาพยาบาลฉุกเฉิน ณ จุดเกิดเหตุ (On scene care)
กรณีเกินขีดความสามารถต้องมีการประสานงานกับศูนย์สั่งการเสมอ
5. การลาเลียงขนย้ายและการดูแลระหว่างนาส่ง (Care in transit)
ประเมินสภาพผู้ป่วยเป็นระยะ(ทุก 5,10,15, ... นาที)

7. 6. การนาส่งสถานพยาบาล (Transfer to definitive care)
มีการส่งต่ออาการและการดูแลระหว่างนาส่ง และกรณีผู้ป่วยอาการสาหัส ศูนย์จะทาหน้าที่ประสานกับ
โรงพยาบาลเพื่อเตรียมพร้อมรับผู้บาดเจ็บ
7. การรายงานผลการปฏิบัติงาน
รายงานภายใน 2 ชั่วโมง หลังบันทึกเอกสารในแบบฟอร์มเรียบร้อย ถ้าข้ามเวร พิจารณา OFF CASE
การเขียนบันทึกรายงาน (FR = สีฟ้า)
ถ้าบันทึกข้อมูลในแบบฟอร์มครบถ้วน จะสามารถรายงานผลการปฏิบัติงานกับศูนย์ได้อย่างเป็นระบบ
การส่งรายงาน ให้รวบรวมส่งภายในวันที่ 21 -25 ของทุกเดือน
ขั้นตอนการรายงานผลการปฏิบัติงานเพื่อขอเลขปฏิบัติงาน
1. สถานที่ออกรับเหตุ (สถานที่จริง)
2. ข้อมูลเวลา
3. ชื่อผู้ป่วย อายุ HN อาการสาคัญ สัญญาณชีพ เลขบัตรประชาชน และการดูแลระหว่างนาส่ง
4. นาส่งโรงพยาบาล
5. รหัสผู้ออกเหตุ
6. ผลการรักษาเบื้องต้น ชื่อ และตาแหน่งผู้ประเมิน
7. ขอรับเลขปฏิบัติการจากศูนย์