NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) é l'assistenza ventilatoria regolata a livello neurale

1. Maria José Sucre - Aniello De Nicola
Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione.
Ospedale San Leonardo, Castellammare di Stabia (NA)

2. La ventilazione
ideale
Christer Sinderby
Paolo Navalesi
Jenifer Beck et al
Neural control of mechanical
ventilation in respiratory failure.
Nat med 1999;5:1433-1436
A seguito della nostra
esperienza riteniamo che sia
una modalità assolutamente
"fisiologica”
MJ Sucre 2013

3. MJ Sucre 2013
L’assistenza sincrona e proporzionale
in durata ed intensità agli sforzi respiratori

4. MJ Sucre © 2013
avviato direttamente dall'attività
elettrica del diaframma, segnale EAdi®
Sinderby C. Developing, validating and introducing computerized signal processing and analysis methods for EAdi (Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166:51
. Inventing, developing, and introducing Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA) (Nature Med. 1999; 5: 1433-1436)

5. MJ Sucre 2013
SinderbyC et al. Developing, validating and introducing computerized signal processing and analysis methods for EAdi (Am J Respir Crit
Care Med. 2002; 166:518-624)
Invia il segnale Eadi dove un
software dedicato lo elabora
e lo usa per dare il supporto
ventilatorio controllato
direttamente dal centro del
respiro.

6. Il segnali Edi misurati vengono
amplificati.
La pressione erogata deriva
dalla moltiplicazione del
segnale:
MJ Sucre 2013
Livello NAVA = (Edi max – Edi min) + PEEP
la pressione erogata segue un pattern fisiologico
Colombo D, Cammarota G, Bergamaschi V, et al. Physiologic response to varying levels of pressure support and neurally adjusted
ventilatory assist in patients with acute respiratory failure. Intensive Care Med. 2008 Nov;34(11):2010-8.

7. MJ Sucre 2013
Corrisponde alla pressione
prevista dal segnale EAdi,
aggiustato per produrre lo
stesso livello di pressione che il
paziente sta sviluppando in
pressione assistita.
Brander L, Leong-Poi H, Beck Jet al. Titration and implementation of neurally adjusted ventilatory assist in critically ill patients. Chest. 2009 Mar;135(3):695-703.

8. MJ Sucre 2013
Navalesi P, Costa R. New modes of mechanical ventilation: proportional assist ventilation, neurally adjusted ventilatory assist,
and fractal ventilation. Curr Opin Crit Care. 2003 Feb;9(1):51-8
Sfruttano i segnali
pneumatici,
pressione
flusso
volume
nonostante usate da
anni, presentano molti
limiti.

9. MJ Sucre 2013
Navalesi P, Costa R. New modes of mechanical ventilation: proportional assist ventilation, neurally adjusted ventilatory assist,
and fractal ventilation. Curr Opin Crit Care. 2003 Feb;9(1):51-8
Risente delle modificazioni :
 proprietà meccaniche respiratorie
(broncospasmo)
 domanda ventilatoria (iperpiressia)
 resistenze dalle protesi tracheali
 perdite del circuito in caso di NIV

10. MJ Sucre 2013
PSV NAVA
Barwing J et al.PSV vs NAVA, Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55(10)1261-71

11. MJ Sucre 2013
Tutti gli sforzi sono stati attivati neuralmentemolti respiri non sono assistiti, perché la
sensibilità del trigger non è stata raggiunta
Sucre MJ, De Nicola A, D’Auria D. Implementation and titration of neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) improves patient-ventilator
interaction in ICU. Min Anest, 2010, vol 76, 10 (suppl 1)

12. MJ Sucre 2013
Colombo D, Cammarota G, Bergamaschi V, et al. Physiologic response to varying levels of pressure support and neurally adjusted
ventilatory assist in patients with acute respiratory failure. Intensive Care Med. 2008 Nov;34(11):2010-8.

13. MJ Sucre 2013
sono stati impostati i livelli NAVA
al quale la P.picco,VT ed Edi
raggiungono un plateau.
Il segnale Edi inizia a ridursi con VT
immodificati: è migliorata
l’efficienza diaframmatica
erogandosi < assistenza.
Sucre MJ, De Nicola A et al. Titration of analgosedation with neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) in ICU.
33th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine Brussels, March 9-12, 2012

14. MJ Sucre 2013
Si sono osservate
le variazioni dei valori:
VT 7 ml/Kg
FR 10-22
P.Picco 14-18 cmH2O
PEEP 5-7
Edi max 7 - 28 μv
Edi min 0.1 - 9 μv
P/F 200 - 300
sono rimasti stabili.
il paziente viene scollegato
Sucre MJ, De Nicola A et al. Titration of analgosedation with neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) in ICU.
33th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine Brussels, March 9-12, 2012

15. MJ Sucre 2013
Sucre MJ, De Nicola A et al. Useful of Implementation of neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) in ICU.
30th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine Brussels, March 9-12, 2010.

16. il segnale EAdi può essere
monitorato in tutte le modalità
di ventilazione.
Quando il paziente non
necessità più del supporto
ventilatorio monitoriamo
vantaggiosamente il drive
neurale, a ventilatore
“fermo”.
MJ Sucre 2013
Sucre MJ, De Nicola A et al. Useful of Implementation of neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) in ICU.
30th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine Brussels, March 9-12, 2010,

17. MJ Sucre 2013
Sucre MJ, Cirillo A., Donnarumma G., Vitelli G., Manfredonia C., De Nicola A. NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) in un caso di grave
trauma toraco-addominale. Sicurezza in Anestesia, Napoli. 2009.
Il monitoraggio del segnale Edi risultò
determinante nei tentativi di svezzamento del
paziente, nella stabilizzazione postoperatoria.
Gli undici giorni di assistenza con NAVA sono stati
finalizzati a raggiungere, in sicurezza, l’autonomia
ventilatoria, evitando un’eccessiva o un’insufficiente
assistenza respiratoria.

18. L’adattamento del paziente e
l’interazione con il ventilatore sono stati
ottimi. Il punteggio della scala
comportamentale e del dolore di 3- 4
durante tutto il periodo.
Il livello NAVA regolato in base al
lavoro respiratorio compiuto dal
paziente ha permesso un migliore
reclutamento polmonare e la
valutazione dinamica ed obiettiva
dei progressi della respirazione.
MJ Sucre 2013
Sucre MJ, Cirillo A., Donnarumma G., Vitelli G., Verdoliva D., De Nicola A. NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) in un caso di grave
trauma toraco-addominale. Sicurezza in Anestesia, Napoli. 2009.

19. abbiamo dimostrato che
l’identificazione dell’asincronia paziente-
ventilatore (APV) è fondamentale per
titolare l’analgosedazione in
rianimazione:
l’asincronia e l’ipersedazione
prolungano inutilmente la ventilazione
meccanica.
MJ Sucre 2013
Sucre MJ, De Nicola A, D’Auria D. Implementation and titration of neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) improves
patient-ventilator interaction in ICU. Miner Anest, 2011, vol 76, 10 (suppl 1)

20. Gli strumenti di misura dell’analgosedazione sono insufficienti per
valutare l’APV e monitorare l’efficacia della sedazione nel tempo.
MJ Sucre 2013
Sessler CN, et al. AJRCCM 2002, 166: 1338-1344
Elemento
osservato
descrizione
Espressione facciale Rilassata 1
Parzialmente tesa 2
Completamente tesa 3
Smorfia 4
Movimenti degli arti
superiori
Assenza di movimenti 1
Parzialmente piegati 2
piegati con flessione delle dita 3
Costantemente retratti 4
Adattamento alla
ventilazione
Movimento tollerante 1
Tosse con movimento 2
Contrasto al ventilatore 3
Incapacità a controllare la
respirazione
4
Behavioural Pain ScaleRichmond Scale

21. MJ Sucre© 2013
Punteggio Descrizione
4 combattivo
3 molto agitato
2 agitato
1 irrequieto
0 sveglio e tranquillo
-1 Soporoso
-2 Lievemente sedato
-3 Moderatamente
sedato
-4 Sedazione profonda
-5 Non risvegliabile
Livello di analgosedazione
per il weaning va da 0 a -3.
Ridurre l’analgosedazione
può portare ad agitazione
ed all'incapacità di
svezzamento da NAVA .
Sucre MJ, De Nicola A. Efficacia clinica e sicurezza di Dexmedetomidina durante lo svezzamento da NAVA. Min Anest 2013 vol. 77 10 (suppl 1)
Prolungamento della
ventilazione
Disfunzione
diaframmatica indotta
Aumento
dell’analgosedazione
Fallimento del weaning

22. MJ Sucre 2013
Sucre MJ, De Nicola A. Neurally adjusted ventilatory assist I as a tool for assessment of analgosetdation in ICU. Min Anest 2010, 15(Suppl 1):P176
insostituibile strumento
da affiancare alle scale
di valutazione
dell’analgosedazione
usate in rianimazione.

23. MJ Sucre 2013
Sucre MJ, Donnarumma G, Verdoliva D et al. Prime positive esperienze con la decapneizzazione veno-venosa nellnsufficienza respiratoria severa. SIA 2006

24. MJ Sucre © 2013
Presidio di prima scelta nella terapia delle
forme severe di insufficienza respiratoria acute :
Settiche
Non settiche
Sucre MJ et al. Prime positive esperienze con la decapneizzazione veno-venosa a bassi flussi nell’insufficienza respiratoria severa. SIA 2006

25. GOLD III- IV
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2006 2007 2008 2009 2010
CRRT
ARDS
Cardiopatici
BPCO+NIV
BPCO+VAM
MJ Sucre 2013
MJ Sucre, De Nicola. Arena 2010

26. 0
2
4
6
8
10
12
2006 2007 2008 2009 2010
Deceduti
Trattati
MJ Sucre 2013MJ Sucre, De Nicola. Arena 2010

27. Dos Santos CC, Slutsky AS: Invited review: mechanisms of ventilator-induced lung injury: a perspective. J Appl Physiol 2000, 89:1645-1655.
Terragni PP, et al; Tidal Hyperinflation during Low Tidal Volume Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome; Am J Respir Crit Care Med 2007 .
MJ Sucre 2013
No clearence della CO2

28. MJ Sucre 2013

29. O2
Rimozione extracorporea mininvasiva
40%
MJ Sucre 2013
Filtro Decapneizzatore
1.5 m2
Pompa sangue
400 ml/ore

30. 0 ora 1 ora 24 ore 48 ore 72 ore
Prolung
Flusso Sangue 400 400 400 400 400
UF % 10 10 10 10 11080
Eparina ( U/kg/h ) 2 2 2 2 1
PTT 26 35 66 58 72
EGA Paziente
pH 7.28 7.31 7,38 7.41 7.45
PCO2 mmHg 76 57 53 47 44
PO2 mmHg 55 73 82 90 96
HCO3 - mmol/l 27 27 26 29 27
FiO2 0,9 0,8 0,7 0,7 0,7
Linea Blu
pH 7.68 7.63 7.64 7.67
PCO2 mmHg 18 19 21 21
PO2 mmHg 711 672 540 607
HCO3 - mmol/l 22 20 22 21

31. Sucre MJ, De Nicola et al. Min Anest 2013

32. MJ Sucre © 2013
BPCO ipercapnico
interstizioalveolopatia
ipertensione polmonare
ipertrofia ventricolo dx
insufficienza cardiaca,
cuore polmonare
Il ricorso alla
ventilazione
meccanica
protettiva può
complicare la
gestione di questi
pazienti.
La rimozione
extracorporea di CO2 è
una soluzione attuabile
al letto del paziente in
grado di ristabilire
l’omeostasi acido-base
e di migliorare
l’attività cardiaca
Mielck F. and Quintel M. Cur Opin Crit Care 2005; 11:87-93.

33. 0 ora 1 ora 24 ore 48 ore 72 ore
Prolung
Flusso Sangue 250 350 350 350 300
UF % 10 10 10 10 15
Press Pre-Filtro 120 160 230 210 325
Eparina ( U/kg/h ) 12,5 12,5 6,2 3,1 6,2
EGA Art Paziente
pH 7,18 7.29 7,33 7,34 7.45
PCO2 mmHg 87,4 82,6 52,5 54,1 48,7
PO2 mmHg 64,6 75,4 96,5 126,4 142,2
HCO3 - mmol/l 15,6 23,7 28,6 25,1 26,8
P/F 144,9 173,6 203,5 262,7 254
Hb 7,7 8 7,9 8,8 9,2
EGA Linea blu
pH 7,67 7,88 7.71 7.66 7,58
PCO2 mmHg 16,7 15,5 16,7 23,3 21,8
PO2 mmHg 769,9 757,9 731,8 578,6 627,2
HCO3 - mmol/l 14,2 16,5 20,3 20,5 22,8
Ventilazione PC NAVA NIV NIV NIV
Vt 768 400 1100 1125 1098
Frequenza 15 15 18 16 14
Peep 7 7 6 5 5
Pmedia 27 26 20 19 15
I/E 1:2.5 1:2.5 1:2 1:2 1:2
Fi02 0,6 0,6 0,6 0.5 0,45
NAVA + ProLUNG™ garantiscono
la correzione dell’acidosi respiratoria
e la stabilità emodinamica in modo
costante.
Ecocardiograficamente migliorato
Il carico di lavoro del cuore destro
MJ Sucre 2013

34. MJ Sucre 2013
La rimozione venovenosa di CO2 è
un efficace supporto della strategia
di ventilazione protettiva
permettendo un sicuro e veloce
passaggio alla ventilazione non
invasiva in pazienti con BPCO e
grave compromissione cardiaca.

35. 73 anni,
Diabetico tipo II,
Cardiopatia
ischemica cronica,
Fibrillazione atriale
Recente ricovero in
rianimazione.
BPCO riacutizzato
Radiopacità
ilioperiliare dx
congestione della
trama vascolare.
Cuore dx
Tentativo di
estubazione fallito
con ripercussione
emodinamica
tachiaritmia ed
ipotensione
Livelli di gravità operatiiva delle Riacutizzazione della BPCO: I. trattato a casa, II. Ricovero, III.
insufficienza respiratori. ERS-ATS COPD Guidelines . EurRespirJ 2004; 23: 932–946
MJ Sucre 2013

37. Paziente 0 ore
Peso 64
Decap
Flusso Sangue 400
Press Pre-Filtro 140
Eparina ( U/kg/h ) 2
EGA Art Paziente
pH 7,25
PCO2 mmHg 83,6
PO2 mmHg 68,4
HCO3 - mmol/l 39,7
P/F 63,5
Hct 26
Hb 8,1
EGA Linea blu
pH 7,53
PCO2 mmHg 18
PO2 mmHg 769,5
HCO3 - mmol/l 16,4
Ventilazione NIV
Vt 1200
Frequenza 20
Peep 8
Fi02 0,75

38. 12 ore 24 ore 48 ore 72 ore
Prolung
Flusso Sangue 350 350 400 400
UF % 10 10 10 10
Eparina ( U/kg/h ) 12,5 6,2 3,1 6,2
PTT 35 57 66 50
EGA Art Paziente
pH 7.41 7.47 7.40 7.47
PCO2 mmHg 42,5 32,0 41,3 37,4
PO2 mmHg 82,5 105.2 122,5 142,9
HCO3 - mmol/l 28,7 23,2 25,1 26,8
P/F 117 175 244 355
EGA Linea blu
pH 7,63 7.71 7.56 7.63
PCO2 mmHg 15,4 16,7 23,3 21,8
PO2 mmHg 554,1 731,8 578,6 727,2
HCO3 - mmol/l 16,1 2 1 20,5 22,8
Ventilazione NAVA NAVA NAVA MdV
Vt 529 640 509
Frequenza 18 18 16
Peep 9 8 8
Pmedia 24 20 19
I/E 1:1 1:1 1:1
Fi02 0.7 0,6 0.5 0,4

39. Evitano gli
effetti
collaterali dalla
ventilazione
livello di assistenza
offerta ai muscoli
respiratori
corrisponde alle
esigenze neurali.
Controllo
l’acidosi
ipercapnica

40. 54aa 55 Kg 0 1 6 12 24 30 36 42 48 54 60 66 72
Pressione art -170 -170 -160 -160 -160 -170 -170 -160 -160 -160 -150 -150 -140
Pressione ven 200 200 190 190 200 200 200 180 180 180 180 170 170
Pres. pre filtro 200 200 200 280 280 280 280 270 260 280 280 260 240
Flusso sangue 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400
Eparina ml/h 3 3 3 2 2 1.5 1.5 1.0 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5
PTT 26.6 62 89 76 78 70 62.2 39.5 47.80 61.2 39.40 54.30 40
CO2 rimossa 69 68 66 51 58 52 52 54 54 56 56 58 57
Art. paziente
pH 7.25 7.30 7.32 7.36 7.34 7.38 7.40 7.39 7.39 7.43 7.40 7.40 7.42
PCO2 83 53 58 55.8 54 50.8 49.1 51.9 44.8 43.4 42 42.2 37.4
PO2 110.9 275 208 109.7 103.6 115.4 75.4 95.8 95.2 100.3 96 117 154
HCO3 31.4 28.1 26 30.8 30.7 30 29.5 29.1 30.2 35.1 34 32.6 31.5
P/F 277 423 416 313 295 328 358 273 272 286 275
Lattati 14 18 20 16 15 15 16 11 14 11 9 10 11
Linea blu
pH 7.77 7.81 7.80 7.83 7.86 7.89 7.90 7.92 7.92 7.96 7.9 7.94 7.84
PCO2 11.7 10.6 10.2 10.6 9.9 8.8 8.0 8.3 8.8 8.7 8.8 9.6 12.2
PO2 159 179 165.3 158.2 178.2 176 173.8 174.2 163.2 156.6 169 158 167
HCO3 23.9 24.7 17.3 25.6 16.8 24.9 16.9 26.7 19,4 18.6 19.2 20.4
Ventilazione
P.media 9 9 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
FiO2 .65 .65 .50 .40 .35 .35 .35 .35 .35 .35 .35 .35 .35
NICCOMO
TFC 33 32 31 32.5 33.8 21.1 27.3 28 29.1 28.2 28.4 29.3 25.8
SVRI 2601 3400 2628 2860 2600 3166 2676 2571 2648 2902 3060 2590 2537
GI 2.1 2.1 2.9 2.7 2.9 2.0 2.4 2.4 2.4 2.2 2.5 2.5 2.6
PAM 60 55 65 73 101 87 85 75 83 90 90 89 90
Noradrenalina 7 7 7 7 5 3 3 2 2 - - - -
Dopamina 10 5 4 4 4 2 2 2 - - - - -

41. MJ Sucre 2013

42. MJ Sucre 2013
La sincronia tra paziente e ventilatore
rimozione extracorporea della CO2
favorisce l’autonomia respiratoria
e ottimizza le condizioni cliniche che
facilitano lo svezzamento.
Sucre MJ, De Nicola A. Min Anest 2011 vol. 77 10 (suppl 1)

43. L’importanza di questa
associazione nella nostra
pratica quotidiana è stata
enfatizzata da tutto lo
staff medico ed
infermieristico

44. I risultati positivi ed
il limitato impegno di risorse
rende possibile il suo impiego
non solo in centri
specializzati, ma diffusamente
in tutte le rianimazioni