Intervento della D.ssa Marina E. Cazzaniga, Referente UOC Centro di Fase I Resp. UOS DH Oncologico ASST Monza al Convegno dell'Associazione Italiana Pazienti Leucemia Mieloide Cronica del 20 Maggio 2017 presso Triuggio (Mb)

1. • Prevenzione primaria (a livello eziologico).
Agisce sui determinanti di salute per evitare o diminuire l’esposizione o
la probabilità di esposizione a fattori di malattia. Si attua a livello del
singolo e delle comunità. Ha lo scopo di EVITARE le malattie
rimuovendo le cause che determinano o favoriscono l’insorgenza delle
stesse (controllo dell’ambiente fisico-sociale e dello stile di vita).
• Prevenzione secondaria (a livello patogenetico).
Agisce per evitare o limitare la progressione di processi patogenetici
prima dell’instaurarsi della malattia. Si attua a livello del singolo. Ha lo
scopo di scoprire nella popolazione condizioni o malattie (già presenti
nel soggetto) in stadio precoce o asintomatico, per poi attuare un
adeguato trattamento (correzioni delle condizioni di rischio già presenti
nei soggetti; diagnosi precoce).
• Prevenzione terziaria (a livello clinico-riabilitativo-sociale)
Agisce per evitare complicanze, recidive ed invalidità, per far acquisire
funzioni perdute e per reinserire i soggetti nella società (famiglia,
lavoro…). Ha lo scopo di alleviare le complicanze di una malattia già
clinicamente instaurata (spesso cronico-degenerativa), aumentando la
sopravvivenza o migliorando la qualità della vita.

2. Prevenzione PRIMARIA
• Informare, formare ed educare
• Se necessario: obbligare, proibire
• Contrastare l’azione dell’ambiente di vita e di lavoro degli
agenti eziologici e dei fattori di rischio
• Favorire la realizzazione di favorevoli condizioni
ambientali, culturali, sociali ed economiche
• Identificare i soggetti con comportamenti a rischio
• Aumentare le resistenze e le difese individuali
• Favorire la realizzazione dei “prerequisiti per la salute”
(pace, alloggio, educazione, cibo, reddito, ambiente sicuro di vita,
ecosistema stabile, risorse sostenibili, giustizia sociale ed
equità)

3. Prevenzione SECONDARIA
• Si attua nel periodo di latenza o di incubazione
• È di fondamentale importanza quando:
– È fallita o mancata la prevenzione primaria
– Non esiste prevenzione primaria efficace e/o attuabile
Programmi di SCREENING per la prevenzione SECONDARIA
Screening = Vaglio, Separazione
Sani
Sani con elementi di
avvenuta esposizione
Malati asintomatici
PREVENZIONE
PRIMARIA
PREVENZIONE
SECONDARIA
Diagnosi precoce
TERAPIA

4. PREREQUISITI dei programmi di SCREENING
• Rilevanza sociale (diffusione o gravità) della patologia
oggetto di screening
• Disponibilità di trattamenti efficaci
• Disponibilità di servizi di 2° livello per approfondimento
diagnostico
• Esistenza di uno stadio pre-clinico individuabile
• Disponibilità di un test attuabile e a rischio accettabile
• Accettabilità del test da parte della popolazione
• Definizione di parametri di normalità
• Rapporto favorevole costi-benefici
• Attuazione continuativa del programma

5. Principali caratteristiche della patologia infettiva e
della patologia cronico-degenerativa
CARATTERISTICHE PATOLOGIA
INFETTIVA
PATOLOGIA
CRONICA-
DEGENERATIVA
FATTORI
causali e di rischio
Naturali, unici, specifici,
in genere ad azione
rapida
Ambientali,comportamentali,
multipli, aspecifici,
in genere ad azione lenta
Durata del periodo di
latenza
Per lo più breve
(giorni o settimane)
Per lo più lunga
(anni o decenni)
Esordio Per lo più clamoroso Spesso subdolo e lento
Decorso Acuto Cronico
Esito Favorevole (in genere) Sfavorevole (in genere)
Terapia Abbrevia il decorso
(è risolutiva)
Allunga il decorso
(più malati)

6. • AGENTE EZIOLOGICO: è necessario per
la comparsa della malattia (sine qua non)
• FATTORE DI RISCHIO: non è necessario
per la comparsa della malattia; tuttavia
l’esposizione ad esso aumenta la
probabilità di comparsa della malattia
L’esposizione ad agenti eziologici o a fattori di
rischio non costituisce condizione sufficiente per
la comparsa di malattia

7. F
Entità, durata,
frequenza diversa
di azione dei
fattori di rischio
M
Aspecificità Molteplicità
* Inibizioni o potenziamenti
reciproci tra fattori di rischio
F1
F2
F3
F4
Malattia A
Malattia C
Malattia B
Modulazioni ambientali Fattori dell’ospite
FATTORI DI RISCHIO
ASPECIFICI
EFFETTO MULTIPLOMODULAZIONI
*
*
*

8. Completo stato di benessere fisico, psichico, sociale
Decesso
Normale stato di benessere
Esposizione
Prevenzione SECONDARIA
MALATTIA
PROMOZIONE
Prevenzione PRIMARIA
MedicinaclinicaMedicinapreventiva
Complicanze, recidive
Invalidità
Diagnosi precoce
Diagnosi
Terapia
Riabilitazione
Assistenza terminale

9. Caratteristiche delle malattie sociali
1) Larga diffusione nella popolazione (cd alta incidenza) e
continuità di alta frequenza,
2) gravi ripercussioni di ordine economico e sociale
determinati da queste popolazioni
3) gravità di danni che provocano nel singolo individuo
colpito (es meningite)
La malattie dono definite sociali in seguito ad approvazione del
Parlamento e sono quindi inserite in tabella

10. RD 27 luglio 1934 n.1265: provvedimenti contro le malattie
infettive e sociali
DM 20 dicembre 1961 prevede:
- Classificazione delle malattie sociali
Tumori, malattie reumatiche, malattie cardiovascolari, disturbi
dismetabolici, tossicosi da stupefacenti e sostanze psicoattive ....
- Istituzione dei centri per le malattie infettive
DM 12 giugno 1972
Epilessia
Anomalie muscolari
Legge 123/05 n.123
Celiachia
In discussione: endometriosi

11. Tumori: Malattia ad eziologia non certa, di cui si conoscono i
Fattori di rischio: agenti fisici, agenti chimici, agenti virali ed
ormonali
Malattia reumatica: malattia delle articolazioni rilevante danno
economico per il singolo poiché colpisce in età lavorativa.
Malattie cardiovascolari: ereditarietà, fattori genetici, sesso, alti
tassi di colesterolo e trigliceridi.
Fattori di rischio: alterate abitudini alimentari, fumo e riduzione
attività fisica
Stati dismetabolici: obesità, alto indice di mortalita e le malattie
correlate
Fattori di rischio: scorretta abitudine alimentare

12. Tossicosi da stupefacenti: stato di intossicazione periodica e
cronica nociva all’individuo e alla società causata da droga naturale
o sintetica (OMS) la cui causa è individuata nella costituzione
psicologica del tossicodipendente e nell’ambiente in cui vive
Uso e abuso di alcool: forma di bere che nella sua estensione
eccede il tradizionale ed abituale uso dietetico o la sua
condiscendenza alle abitudini sociali di bere della comunità (OMS)
causa malattie collegate e problemi sociali
Tabagismo: responsabile del 30% dei tumori totali e 80% di quelli
polmonari. Uso legato al comportamento individuale.
Provvedimenti legislativi: divieto di propaganda pubblicitaria,
divieto di vendita ai minori di 14 anni, divieto di fumo nei luoghi
pubblici

13. Lo screening è un procedimento complesso ed articolato
in una sequenza di azioni da effettuarsi ogni qualvolta si
verifichino risultati positivi.
M o d ific a r e
R is u lt a t o n e g a t iv o
C o n t in u a r e
R is u lt a t o p o s it iv o
I n iz ia r e il t r a t t a m e n t o R e g is t r a r e I n fo r m a r e
R is u lt a t o p o s it iv o
E s e c u z io n e d e l t e s t R is u lt a t o n e g a t iv o I n fo r m a r e la p e r s o n a

14. Screening
Lo screening è un procedimento che consente di identificare
presuntivamente, in soggetti apparentemente sani o che comunque
non sono a conoscenza del proprio stato di malato o a rischio di
malattia, i soggetti ad alta probabilità di essere malati o portatori di
una condizione predisponente per lo sviluppo di una malattia o di un
danno.
Lo screening viene effettuato nella convinzione che la diagnosi
precoce possa modificare la storia naturale della malattia.
Se tale assunto si dimostra privo di fondamento, viene a cadere
un indispensabile prerequisito degli screening.

15. Test di screening più comuni
• Mammografia
• Pap-test
• Sangue occulto nelle feci
• PSA
• Misurazione pressione arteriosa
• Glicemia
• Esami audiometrici
• Lesioni cutanee (nevi)
• Screening pediatrici per: ipotiroidismo cong., fibrosi
cistica, fenilchetonuria, displasia congenita dell’anca,…

16. Requisiti di malattia
Malattia di una certa rilevanza sociale, ad esempio in
termini di prevalenza
Disponibilità di trattamenti terapeutici in fase
presintomatica o comunque con diagnosi precoce
Buona conoscenza della storia naturale della malattia e
conseguentemente della effettiva possibile riduzione della
mortalità o delle complicazioni
Se la malattia è rara i benefici del trattamento debbono
essere elevati

17. Requisiti del servizio sanitario
Deve essere possibile effettuare follow-up a tutti i positivi
L’identificazione di stadi precoci di malattia ha senso solo
se i trattamenti noti siano effettivamente disponibili per i
positivi
Tutti debbono poter accedere al trattamento
La popolazione da coinvolgere nello screening deve essere
chiaramente definita e selezionata in modo da evitare
distorsioni di selezione

18. Requisiti del test di screening
Il test deve essere di rapida e facile esecuzione e non deve
essere eccessivamente costoso.
Il test deve essere sicuro e accettato sia dai medici che dai
soggetti coinvolti
E’ necessario che abbia caratteristiche note e valide in
termini di sensibilità, specificità e valore predittivo
positivo del test

19. Sensibilità, specificità e tassi di errore di un test
Stato reale di malattia
Risultato test
Positivo
Negativo
A B
C D
Malato Sano

20. Sensibilità
La Sensibilità è definita come la capacità di un test di dare
risultato positivo (test +) in tutti i casi in cui il soggetto è
effettivamente malato.
Ma si deve riscontrare una quota più o meno consistente di
soggetti che risultano test + anche se non sono effettivamente
malati
se la malattia è presente quale probabilità c’è che il
risultato del test sia positivo (+) ?

21. Specificità
La Specificità è definita come la capacità di un test di
dare risultato negativo (test -) quando il soggetto è
effettivamente sano.
Ma si deve riscontrare una quota più o meno consistente di
soggetti che risultano test - anche se in effetti sono malati.
se la malattia non è presente quale probabilità c’è che
il risultato del test sia negativo (-)?

22. Potere Predittivo Positivo
Il Potere Predittivo Positivo misura la proporzione di soggetti
realmente malati tra tutti coloro che sono risultati positivi al test
di screening

23. Potere Predittivo Negativo
Il Potere Predittivo Negativo misura la proporzione di soggetti
realmente esenti dalla malattia tra tutti coloro che sono risultati
negativi al test di screening

24. Cancro del collo utero
Incidenza
Mortalità
Efficacia screening
Test e frequenza del test
Protocollo di screening
Incidenza
Mortalità
Efficacia screening
Test e frequenza del test
Protocollo di screening
ca 3.000-3.500 casi anno;
V° posto tra i tumori nelle
donne; )
1.000 decessi/anno (<2%
delle morti per tumore
nelle donne)
SI: evidenze sufficienti
Pap test ogni 3 anni
Standardizzato (25-64aa)

25. Cancro al seno
Incidenza
Mortalità
Efficacia screening
Test e frequenza del test
Protocollo di screening
Incidenza
Mortalità
Efficacia screening
Test e frequenza del test
Protocollo di screening
32.000 casi anno 45% tumori
femminili)-2003
11.500 decessi/anno (16%
delle morti per tumore nelle
donne)-2003
SI: evidenze sufficienti
Mammografia biennale
Standardizzato (50-69 aa)

26. Carcinoma polmonare
Diffusione Elevata (35.000-40.000
nuovi casi/anno)
Mortalità 35.000 decessi/anno (2003)
Test diagnostici Rx/TC/RMN torace, esame citologico
dell’escreato
Sensibilità dei test Media in entrambi i test
(65-75% se usati in parallelo)
Modificazioni storia
naturale per precocità
della diagnosi: Scarsa. La sopravvivenza
a 5 anni è pari al 10-15%.
Sostanzialmente immodificata
negli ultimi 20 anni.

28. PARTECIPAZIONE “Programmi di Screening”
Residenti Popolazione % Adesione
screening invitata invitati/e
MAMMELLA
ITALIA > 7 MILIONI 30% 55%
N/C/S 39/35/22 61/56/21
COLON
ITALIA > 14 MILIONI 18% 44%
N/C/S 31/15/1 45/41/30
CERVICE
ITALIA > 16 MILIONI 18% 40%
N/C/S 19/25/14 47/40/27

29. Mammografia:caratteristiche
• Sensibilità: 77-97%.
E’ più bassa (51-83%) nelle donne di
età < 50 anni o in terapia ormonale
sostitutiva
• Specificità: 94-97%. Falsi positivi
soprattutto nelle donne sotto i 50 anni
(7-8%)
Screening for breast cancer. What’s new from tha USPSTF. AHRQ Pubblication
N° APPIP 02-0011, April 2001. Agency for Helthcare Research and Quality,
Rockville, MD.

30. La diminuzione della mortalità, a fronte di un lieve ma
costante incremento dell’incidenza, è riferibile al
miglioramento delle possibilità di cura, in particolare per
le lesioni che beneficiano di una significativa
anticipazione diagnostica.
Il 45% della riduzione di mortalità osservata negli ultimi
10-20 anni nei principali paesi occidentali, ed anche in
Italia, è ascrivibile all’effetto dello screening
mammografico inteso in senso lato (sia come programmi
organizzati che come controlli mammografici periodici
effettuati su base spontanea) e il restante 55% agli effetti
delle terapie adiuvanti (chemio e ormonoterapia).
Berry DA, et al. Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET)
Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med 2005 Oct
27;353(17):1784-92.

31. Il tumore della mammella rappresenta il tumore più
frequente nella popolazione femminile sia come incidenza
che come mortalità. L’invecchiamento della popolazione
residente in Italia ha come conseguenza un aumento del
numero di soggetti che ogni anno possono ammalarsi.
Negli anni novanta in Italia, così come negli Stati Uniti, in
Gran Bretagna e alcune altre parti del mondo occidentale, i
tassi di mortalità per tumore della mammella aggiustati per
età (quindi corretti tenendo conto dell’ incremento di donne
che ammalano in ragione dell’invecchiamento della
popolazione) sono diminuiti di circa il 20%

32. Fasce di età in cui lo screening è raccomandato
Deve essere garantita in via prioritaria una adeguata
copertura della popolazione femminile dai 50 ai 69 anni,
mediante programmi di screening organizzato con
mammografia biennale.
E’ riportato, anche se non è ancora ben definito, il beneficio
aggiuntivo che l’esame clinico e l’esame ecografico, in
particolare nelle mammelle a maggiore densità radiologica,
possono apportare nell’ambito di un programma di
screening organizzato di popolazione.

33. Fasce di età in cui lo screening è raccomandato
Estendere i programmi di screening mammografico alla
fascia di età 70-74 anni in considerazione della maggiore
attesa di vita delle donne in età anziana e della crescente
disponibilità di trattamenti efficaci. In questa età la
mammografia ha una migliore sensibilità e la durata
della fase pre-clinica è maggiore. Oggi, una donna di 70
anni ha una aspettativa di vita di circa 15 anni e quindi,
tenendo conto che i primi benefici dello screening si
evidenziano dopo 4-5 anni, è opportuno che non
interrompa i controlli mammografici.
appare razionale estendere l’invito allo screening
mammografico fino a 74 anni, almeno per le donne che
già partecipano al programma (rispondenti).

34. Fasce di età in cui lo screening è raccomandato
La valutazione costo-beneficio dello screening mammografico in età
pre-menopausale resta un problema ancora aperto. Recenti
evidenze, in particolare derivanti da uno studio randomizzato
condotto a Gothenborg, suggeriscono che, con una mammografia di
buona qualità e un intervallo più ravvicinato, il beneficio in termini
di riduzione percentuale della mortalità, nelle donne in età 40-49
all’invito, potrebbe essere equivalente a quello ottenibile nelle donne
oltre i 50 anni.
In conclusione, la scelta di estendere le fasce di età per lo screening
mammografico oltre i 70 anni e al di sotto dei 50 anni dovrebbe
essere lasciata alla libera valutazione dei programmi regionali, in
base alle risorse disponibili e a valutazioni di costo/efficacia.

35. PAP-TEST
• Sensibilità:
- 80% CIN preinvasivo
- 85% stadio preclinico 1a - 1b
- 90% stadio preclinico 2
• Specificità:
- 0,06% falsi positivi(conferma colposcopica e
bioptica)
- 6,2% risultati borderline con necessità di
ripetere il test
Van der Akker-van Marle ME, Van Ballegooijen M, et al :Cost-Effectiveness of cervical
cancer screening: Comparison of screening policies, J Natl Cancer Inst, 2002 Feb 6 vol
94,N°3, pp 193-204

36. Screening per Ca colon-retto:
FOBT + ENDOSCOPIA
La lunga fase preclinica rende il tumore adatto
particolarmente a test di screening per i soggetti di età
superiore ai 50 anni a rischio per:
• storia personale o familiare di Ca colon
• precedenti resezioni di adenomi
• anamnesi positiva per patologia infiammatorie croniche
(Chron,RCU)
• Periodicità: - FOBT ogni 2 anni circa
- ENDOSCOPIA ogni 5 anni (FOBTneg)
Bond JH, Screening Guidelines for Colorectal Cancer, Am J Med , 1999 Jan 25, vol 106,
pp 7s-10s

37. • FOBT :
- Sensibilità: variabile dal 40%1
al 92%2
a
seconda dello studio considerato
- Specificità: 90%
• ENDOSCOPIA* :
- Sensibilità : 90%
- Specificità : 100%
* per il segmento intestinale esplorato
2
Bond JH, Screening Guidelines for Colorectal Cancer, Am J Med , 1999 Jan 25, vol 106, pp
7s-10s
1
Farina A, Gaiti L, Pisano G, Zambelli A, Lo screening della popolazione a rischio per cancro
del colon retto nella provincia di Cremona

38. Prostatic Specific Antigen (PSA)
• Bassa sensibilità e specificità
• Biopsia per valori di PSA > 4 ng/ml
• Molte neoplasie invasive individuate mediante il
test non sarebbero mai diventate clinicamente
evidenti (“sovra-diagnosi”).
• Non è stata dimostrata una efficacia dello
screening nel ridurre la mortalità per cancro della
prostata mediante studi osservazionali.
• Sono in corso trial randomizzati controllati per
valutare l’efficacia dello screening nel ridurre la
mortalità per la patologia.