Dokumen ini berisi identitas proyek perubahan yang mencakup nama proyek, deskripsi, sponsor, tim, tujuan jangka pendek dan menengah, manfaat, ruang lingkup, output kunci, tahapan, tata kelola, anggaran, stakeholder, potensi masalah, risiko, indikator keberhasilan, dan faktor kunci keberhasilan proyek serta persetujuan sponsor proyek.

1. 1. IDENTITAS PROYEK
Nama Nama proyek perubahan yang dilakukan
Deskripsi Gambaran singkat mengenai proyek perubahan
Sponsor Atasan yang menjadi pengarah dan pendukung proyek
perubahan
Project Leader Penanggung jawab proyek perubahan
Sumberdaya Tim Sumber dukungan dan
legitimasi bagi Tim untuk
menjalankan proyek perubahan
(anggaran, pimpinan, Kpts, dll)
• Penjelasan singkat
• Penjelasan singkat
• Penjelasan singkat
2. LATAR BELAKANG
Latar belakang perlunya proyek dilakukan. Berangkat dari kondisi eksisting
dan kondisi ideal atau normatif yang akan dicapai dan permasalahan yang
dihadapi.
Identifikasi permasalahan sangat penting untuk menentukan Fokus
proyek perubahan.

2. 3. TUJUAN
Tujuan proyek perubahan yang akan dicapai baik secara jangka panjang (satu atau dua
tahun), jangka menengah satu tahun dan jangka pendek (3 minggu/sampai dengan
berakhirnya Diklatpim.
Dalam kolom ini penulisan tujuan dapat dicantumkan hanya jangka pendek dan jangka
menengah.
4. MANFAAT
Manfaat proyek perubahan dalam mendukung reformasi birokrasi dan perbaikan
kinerja strategi program.
5. RUANG LINGKUP
Kegiatan-kegiatan penting yang akan dilakukan dalam proyek perubahan.
Rumusan kegiatan tersebut disesuaikan dengan ruang lingkup kewenangannya
6. OUTPUT KUNCI
Nama Deskripsi
Nama output kunci yang akan dihasilkan.
Output berupa output antara (yang akan
dicapai dalam jangka pendek dan
menengah) dan output akhir yang akan
dicapai dalam jangka menengah

3. 6. PENTAHAPAN (MILESTONE)
No. TAHAP UTAMA WAKTU
1.
2.
3.
dst
Tahapan dalam proyek perubahan merupakan capaian yang
sangat penting sehingga harus diperhatikan dalam menjamin
terlaksananya proyek perubahan secara tepat waktu dan
tepat sasaran.
Milestones berbeda dengan time schedule yang akan
diuraikan secara lebih rinci pada Laporan Breakthrough II.
Jangka Pendek, Jangka Menengah, dan jangka Panjang.
Target waktu
pelaksanaan
(minggu, bulan,
tahun)
7. TATA KELOLA PROYEK
Struktur Deskripsi :
(Penjelasan peran masing-masing dalam
penyelenggaraan proyek perubahan)
Gambarkan Struktur Tim/ orang yang
terlibat dalam penyelenggaraan
proyek perubahan
• Sponsor:
• Project Leader:
• Pokja:

4. 8. ANGGARAN
Jumlah Deskripsi
Estimasi jumlah anggaran yang
dibutuhkan Rp. …………………….
(Rincian anggaran terlampir)
Penjelasan peruntukannya
9. IDENTIFIKASI STAKEHOLDER
No. Identifikasi stakeholder (instansi/individu) yang
berkepentingan dan memiliki sedikit banyak pengaruh
terhadap hasil akhir dari proyek perubahan.
Pengaruh tersebut dapat bersifat positif yang berarti
mendukung sedangkan bersifat negatif yaitu menjadi sumber
penghambat. Stakeholder dapat dibedakan antara stakeholder
internal (masih dalam satu instansi) atau eksternal yaitu
instansi lain atau individu yang berpengaruh dil uar instansi
peserta.

5. 10. IDENTIFIKASI POTENSI MASALAH
No. Deskripsi
Penjelasan tentang potensi kendala yang akan menghambat
kelancaran atau keberhasilan pencapaian target dan tujuan proyek
perubahan.
11. RISIKO
No. Deskripsi
Penjelasan tentang risiko yang harus diantisipasi bagi keberhasilan
pencapaian tujuan proyek perubahan sesuai target waktu yang telah
ditetapkan.
12. INDIKATOR KEBERHASILAN
Ukuran keberhasilan dalam pelaksanaan proyek perubahan didasarkan
pada indikator yang telah ditetapkan. Indikator tersebut harus dapat
diukur (dikuantifikasi), misalnya dengan persentase capaian, norma waktu,
uang tersebut

6. 14. FAKTOR KUNCI KEBERHASILAN
Faktor-faktor yang dianggap menjadi kunci bagi keberhasilan
pencapaian tujuan proyek perubahan secara tepat sasaran dan
waktu
13. DISETUJUI
Waktu: (tempat, tanggal, dan tahun)
Project Sponsor: Atasan Peserta
(Tanda Tangan)

7. 14. FAKTOR KUNCI KEBERHASILAN
Faktor-faktor yang dianggap menjadi kunci bagi keberhasilan
pencapaian tujuan proyek perubahan secara tepat sasaran dan
waktu
13. DISETUJUI
Waktu: (tempat, tanggal, dan tahun)
Project Sponsor: Atasan Peserta
(Tanda Tangan)