Surat keterangan dari Kepala SD Negeri Balewangi 01 untuk siswa tertentu yang menyatakan bahwa siswa tersebut berkelakuan baik dan tidak terlibat narkoba atau zat-zat berbahaya lainnya. Surat ini diberikan untuk persyaratan mengikuti seleksi siswa baru SMP.

1. PEMERINTAH KABUPATEN /KOTA
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN .......................
SD NEGERI BALEWANGI 1
Alamat: .
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK
Nomor : 421.2/SD.24/2012
Kepala SD Negeri Balewangi 01 menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
NISN : ....................................
Jenis Kelamin : ....................................
Kelas : ....................................
Sekolah : ....................................
Berdasarkan catatan pada kami bahwa siswa tersebut berkelakuan baik dan tidak
terlibat pada penyalahgunaan Narkotika, Alkohol, Psikotrapika, dan Zat Aditif
(NAPZA) yang dapat merusak moral dan kesehatan.
Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan sebagai bahan
persyaratan mengikuti seleksi siswa baru pada sekolah lanjutan (SMP).
Cisurupan, Juni 2012
Kepala Sekolah,
...................................
NIP