Presentation in a conference

1. Dr. WagdyAmin
Training officer
G.D For Chest Diseases and Tuberculosis
Ministry of Health & Population
drwagdy@yahoo.com

2. •AH5N1
•AH1N1
•Corona

3. Global spread of A H5N1 map
7thcountry among 16 (Azerbaijan, Bangladesh,Cambodia, Canada
, China, Djibouti)
173 cases
63 deaths = 36%
Indonesia,Iraq,Laos,Burma,Nigeria,Pakistan,Thailand,Turkey,Vietnam

4. Cases / cases fatality rate /year
Year
Cases
Deaths
Case–fatality rate (%)
2006
18
10
55.5
2007
25
9
36
2008
8
4
50
2009
39
4
10.2
2010
29
13
44.8
2011
39
15
38.4
2012
11
5
45.4
2013
4
3
75
2014
2
0
0
Total
175
63
36

5. To date, a total of 175 human cases, including 63 deaths, have been reported in Egypt from avian influenza A(H5N1). 0
10
20
30
40
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
18
258
3929
39
11
4
2
10
9
4
413
15
5
3
0Cases
Deaths
a 56-year-old female from Damanhour. a 4-year-old male, from Damietta

6. Severe atypical pneumonia outbreak associated with influenza A(H1N1)pdm09 in Egypt, 2013–2014 season.
•During 2013
–ILI in outpatient clinics = 1.712.476 patients = 4.5% from all attendees
•During January 2014
–ILI in outpatient clinics = 191.428 patients = 4.9% from all attendees
•Positive cases for A H1N1 = 24%

7. •Pneumonia cases during December 2013 & January 2014 = 6.279 cases
•Hospitalized cases ( severe or moderate cases) = 1.791 cases
•No. of Positive cases for A H1N1 = 342 cases
•No. of cases died = 44 cases (12.8%) ---- 75% with risk factors
Severe atypical pneumonia outbreak associated with influenza A(H1N1)pdm09 in Egypt, 2013–2014 season.

8. Case Definitions
•Confirmed Case of A(H1N1)
•A confirmed case of A (H1N1) virus infection is defined as an individual with an influenza-like illness with laboratory confirmed A(H1N1) virus infection by one or more of the following test: -Real-time RT-PCR -Viral culture
Influenza‐likeillness(ILI)
A person with suddenonsetoffeverof>38°C and at-least one of the following two respiratory symptoms in the absence of other known causes:
-dry cough -sorethroat
Severeacuterespiratoryillness(SARI)
A person meeting the case definition of influenza-like illness (sudden onset of fever > 38 0C with at-least one of the following two respiratory symptoms-dry cough, sore throat in the absence of other diagnosis)
ANDshortness of breath ORdifficulty in breathing requiring hospital admission

9. ارتفاع فى درجة الحرارة أكبر من أو سٌٌاوي 38 مع كحة أو إلتهاب بالحلق فى عدم وجود أسباب أخرى
خلال السبعة أ اٌم الأخ رٌٌة
حالات بس طٌة
أعراض انفلونزا
ل سٌت ضمن
المجموعات عال ةٌ
الخطورة
حالات شد دٌٌة
أعراض الأنفلونزا+
- علامات تدهور الجهاز التنفسً
- ض قٌ وصعوبة ف التنفس
- تغ رٌ الوع - جفاف - علامات
الصدمة
- التهاب شعبى رئوى تٌم تشخ صٌه اكل نٌ كٌ اًٌ
أو بالأشعة
حالات بس طٌٌة ضمن مجموعات عال ةٌٌ الخطورة
أعراض الأنفلونزا+
- العمر: أقل من عام نٌ أو أكثر من 65
عام اً
- الس دٌات الحوامل
- وجود أمراض مزمنة
- سمنة مفرطة
- عزل بالمنزل
- علاج الاعراض
حسب رؤ ةٌ
الطب بٌٌ المعالج
•عزل بالمنزل
•علاج تام فٌٌلو بالمنزل لمدة
خمسة أ اٌمٌ
 عزل بالمستشفى
 علاج تام فٌٌلو
 ع نٌٌة للفحص )مسحة حلق -
مسحة من البلعوم( مزرعة

10. إجراءات التعامل الاكل نٌ كٌى مع الحالات
البس طٌة
ارتفاع فى درجة الحرارة أكبر من أو سٌٌاوي 38 مع كحة أو إلتهاب بالحلق فى عدم وجود أسباب
أخرى خلال السبعة أ اٌم الأخ رٌٌة
- عزل بالمنزل
- علاج الاعراض حسب رؤ ةٌ
الطب بٌٌ المعالج
ت
حسن تدهور
عزل بالمستشفى
علاج تام فٌٌلو
ع نٌٌة للفحص )مسحة حلق - مسحة من البلعوم(
ا جٌابى لف رٌوسات
ا
لانفلونزا ا جٌابى للكورنا سلبى
الغاء العزل بالمستشفى
وٌقف التام فٌٌلو --- عٌالج حسب الحالة
استمرار العزل - وٌقف التام فٌلو
طٌبق بروتوكول علاج الكورونا
سٌتكمل اعطاء التام فٌلو لمدة 5 أ اٌم
قٌ مٌ الحالة فى نها ةٌ ال وٌم الخامس
ت
حسن تدهور
الغاء العزل بالمستشفى
وٌقف التام فٌٌلو --- عٌالج حسب الحالة
استمرار العزل - سٌتمرالتام فٌلو لمدة 5 أ اٌم أخرى مع مضاعفة الجرعة بحد اقصى 10 أ اٌم
قٌ مٌٌ لمدى حاجة المرضٌ للرعا ةٌ المركزة

11. إجراءات التعامل الاكل نٌ كٌى مع الحالات البس طٌة مع وجود علامات
خطورة
ارتفاع فى درجة الحرارة أكبر من أو سٌٌاوي 38 مع كحة أو إلتهاب بالحلق فى عدم وجود أسباب أخرى خلال السبعة أ اٌم الأخ رٌٌة
- ضمن المجموعات معرضة للخطورة:
• السن: أقل من 2 عام أو أكبر من 65 عام • الس دٌٌات الحوامل
• وجود مرض مزمن:
أمراض رئو ةٌٌ مزمنة - أمراض القلب والأوع ةٌٌ الدمو ةٌٌ )ما عدا ارتفاع ضغط الدم( - أمراض بالجهاز المناعًى - أمراض الدم - أمراض الكبد المزمنة
) فشل كبدي، .......( - أمراض الكلى المزمنة )فشل كلوي،.......( - السكر - السمنة المفرطة المرض ةٌٌ
•عزل بالمنزل
•علاج تام فٌٌلو بالمنزل لمدة خمسة أ اٌمٌ
• عدم أخذ ع نٌة
ت
حسن تدهور
سٌتكمل اعطاء التام فٌلو لمدة 5 أ اٌم
وٌقف العزل المنزلى بعد اختفاء الاعراض
بــ 24 ساعة
عزل بالمستشفى
استكمال علاج تام فٌٌلو لمدة 5 أ اٌم
ع نٌٌة للفحص )مسحة حلق - مسحة من البلعوم(
تق مٌٌ المر ضٌ بنها ةٌ ال وٌم الخامس
سٌتكمل بروتوكول العلاج كما فى الحالات البس طٌٌة تبعاً لنت جٌٌة فحص
الع نٌٌة

12. إجراءات التعامل الاكل نٌ كٌى مع الحالات الشد دٌة
ارتفاع فى درجة الحرارة أكبر من أو سٌٌاوي 38 مع كحة أو إلتهاب بالحلق فى عدم وجود أسباب أخرى خلال السبعة أ اٌم الأخ رٌٌة
- توجد أعراض شد دٌة:
علامات تدهورالجهازالتنفسى ض قٌ وصعوبة شد دٌة بالتنفس علامات تغ رٌ درجة الوعى علامات الجفاف الشد دٌ
علامات الصدمة الاكل نٌ كٌ ةٌ علامات أخرى تدل على تدهور الحالة )حسب تق مٌٌ الطب بٌ المعالج(
علامات إكل نٌ كٌ ةٌ لوجود مرض بالجهاز التنفسى مثل:
- إتساع فتحتى الأنف ) Nasal flaring )
- إنحسار الضموع لمداخل ) Indrawingof intercostals)- الحشرجة ) Strider ( النت
( Grunting ( - زيادة معدل التنفس < 50 مرة فى الدقيقة فى الأطفال ) شهرين —سنة ( و
> 40 مرة فى الدقيقة فى الأطفال )سنة — 5 سنوات(
- نقص فى نسبة الأكسجين بالدم في صورة زرقة Cyanosis أو بواسطة جهاز Pulse Oximetry  عدم قدرة الطفل على شرب الم اٌه والرضاعة الطب عٌ ةٌ
 قئ مستمر
 تشنجات
 فقدان الوعى أو الخمول
 طفح جلدي
 أى درجة خطورة عل ح اٌة المر ضٌ قٌررها الطب بٌ المعالج
صعوبة أوض قٌ فى التنفس Dyspnea
تغ رٌٌ بالعلامات الح وٌ ةٌ: إنخفاض بضغط الدم، ز اٌدة معدل
التنفس، ز اٌدة معدل ضربات القلب
آلام بالصدر - نسبة الأكسج نٌ بالدم أقل من أو سٌاوى 90 %
وفى الحوامل أقل من أو سٌاوى 95 %
تدهور فى الأمراض المزمنة الموجودة فى بعض الحالات
Changesinunderlyingco-morbidities
انخفاض فى درجة الوعى - جفاف - تغ رٌات مرض ةٌ بأشعة
الصدر
أي درجة خطورة عل ح اٌة المر ضٌ قٌررها الطب بٌ المعالج
ا
لاطفال البالغ نٌ

13. إجراءات التعامل الاكل نٌ كٌى مع الحالات الشد دٌة
ارتفاع فى درجة الحرارة أكبر من أو سٌٌاوي 38 مع كحة أو إلتهاب بالحلق فى عدم وجود أسباب أخرى
خلال السبعة أ اٌم الأخ رٌٌة
- توجد أعراض شد دٌة:
علامات تدهورالجهازالتنفسى ض قٌ وصعوبة شد دٌة بالتنفس علامات تغ رٌ درجة الوعى
علامات الجفاف الشد دٌ
علامات الصدمة الاكم نٌ كٌ ةٌ علامات أخرى تدل عمى تدىور الحالة حسب تق مٌٌ الطب بٌ المعالج
علامات إكل نٌ كٌ ةٌ لوجود مرض بالج اٌز التنفسى مثل:
- إتساع فتحتى الأنف ) Nasal flaring )
- إنحسار الضموع لمداخل ) Indrawingof intercostals)- الحشرجة
( Strider ( النت ) Grunting ( - زيادة معدل التنفس < 50 مرة فى
الدقيقة فى الأطفال ) شهرين — سنة ( و < 40 مرة فى الدقيقة فى الأطفال
)سنة — 5 سنوات(
- نقص فى نسبة الأكسجين بالدم في صورة زرقة Cyanosis أو بواسطة
جهاز Pulse Oximetry
 عدم قدرة الطفل على شرب الم اٌه والرضاعة الطب عٌ ةٌ
 قئ مستمر
 تشنجات
 فقدان الوعى أو الخمول
 طفح جمدي
صعوبة أوض قٌ فى التنفس Dyspnea
تغ رٌٌ بالعلامات الح وٌ ةٌ: إنخفاض بضغط الدم، ز اٌدة معدل
التنفس، ز اٌدة معدل ضربات القلب
آلام بالصدر
نسبة الأكسج نٌ بالدم أقل من أو سٌاوى 90 % وفى الحوامل أقل من
أو سٌاوى 95 %
تدهور فى الأمراض المزمنة الموجودة فى بعض الحالات Changes in underlying co-morbidities
انخفاض فى درجة الوعى
جفاف
تغ رٌات مرض ةٌ بأشعة الصدر
أي درجة خطورة عل ح اٌة المر ضٌ قٌررىا الطب بٌ المعالج
الاطفا
ل
البالغٌ
ن
 عزل بالمستشفى
 علاج تام فٌٌلو
 ع نٌٌة للفحص )مسحة حلق - مسحة
من البلعوم( - مزرعة

14. criteria for consideration of patients’ admission at the ICU
Patientshowingnosignsofimprovementandremainnon-responsivetoantiviraltreatmentusingoseltamivirasevidencedbythefollowings:
•Signsofprogressiveinfiltratesonchestx-ray
•Persistent hypoxia( SpO2< 85%) despite maximum oxygen saturation;
•Progressive hypercapnoea;
•Presence of compromised haemodynamics;
•Signs of sepsisand imminent shock
AhigherdoseregimenofOseltamivir(150mgtwicedailyforupto10days) maybeconsideredinadultpatientsadmittedintheIntensiveCareUnit
Ahigherdoseregimen(doublethenormaldoseregimen)mayalsobeconsideredinchildrenaswell.

15. antiviral agents for influenza
•Neuraminidase inhibitors
–Oseltamivir(including Tamiflu™, Antiflu™ )
–Zanamivir(including Relenza™)
–Peramivir(not registered in most countries)
HemagglutininNeuraminidase
Lipid bilayer
M1 matrix proteinM2 ion channelM2 Inhibitors
Amantadine
Rimantadine
Other antiviral and adjunctive treatments include
Ribavirin
Arbidol
Interferon
Immune plasma

16. جرعات عقار التام فٌلو
المر ضٌ ا
لجرعة
75 مللى جرام كل 12 البالغ نٌ والأطفال أكثر من عمر س
اعة 12 عام فأكثر
أطفال أكثر من عام وأقل من 12 عام والوزن أكثر
من 40 كجم
60 مللى جرام كل 12 ساعة لمده خمسة أ اٌم ) 5 مللى
تساوى ملعقة كاملة تملىء إلى الخط الأول العلوى من
الملعقة الموجودة بالعبوة (
أطفال أكثر من عمر عام وأقل من عمر 12
والوزن من 24 إلى 40 كجم
45 مللى جرام كل 12 ساعة لمدة خمسة أ اٌم )تملىء
إلى الخط الأوسط من الملعقة الموجودة بالعبوة
أطفال أكثر من عمر عام وأقل من عمر 12
والوزن من 15 كجم إلى 23 كجم
30 مللى جرام كل 12 ساعة )تملىء إلى الخط السفلى
من الملعقة الموجودة بالعبوة(
أطفال أكثر من عمر عام وأقل من عمر 12 عام
والوزن من 15 كجم فأقل
3 مللى جرام لكل كجم كل 12 الأطفال أقل من عمر عام وأكثر من عمر س
اعة 3 شهور
5 مللى جرام لكل كجم كل 12 الأطفال أقل من عمر ساعة
3 شهور وأكثر من عمر شهر
2 الأطفال أقل من عمر شهر مللى جرام لكل كجم مرت نٌ وٌم اً

17. جرعات عقار التام فٌلو
المر ضٌ ا
لجرعة
75 مللى جرام كل 12 البالغ نٌ والأطفال أكثر من عمر س
اعة 12 عام فأكثر
أطفال أكثر من عام وأقل من 12 عام والوزن أكثر
من 40 كجم
60 مللى جرام كل 12 ساعة لمده خمسة أ اٌم ) 5 مللى
تساوى ملعقة كاملة تملىء إلى الخط الأول العلوى من
الملعقة الموجودة بالعبوة (
أطفال أكثر من عمر عام وأقل من عمر 12
والوزن من 24 إلى 40 كجم
45 مللى جرام كل 12 ساعة لمدة خمسة أ اٌم )تملىء
إلى الخط الأوسط من الملعقة الموجودة بالعبوة
أطفال أكثر من عمر عام وأقل من عمر 12
والوزن من 15 كجم إلى 23 كجم
30 مللى جرام كل 12 ساعة )تملىء إلى الخط السفلى
من الملعقة الموجودة بالعبوة(
أطفال أكثر من عمر عام وأقل من عمر 12 عام
والوزن من 15 كجم فأقل
3 مللى جرام لكل كجم كل 12 الأطفال أقل من عمر عام وأكثر من عمر س
اعة 3 شهور
5 مللى جرام لكل كجم كل 12 الأطفال أقل من عمر ساعة
3 شهور وأكثر من عمر شهر
2 الأطفال أقل من عمر شهر مللى جرام لكل كجم مرت نٌ وٌم اً

18. جرعات عقار التام فٌلو
المر ضٌ ا
لجرعة
75 مللى جرام كل 12 البالغ نٌ والأطفال أكثر من عمر س
اعة 12 عام فأكثر
أطفال أكثر من عام وأقل من 12 عام والوزن أكثر
من 40 كجم
60 مللى جرام كل 12 ساعة لمده خمسة أ اٌم ) 5 مللى
تساوى ملعقة كاملة تملىء إلى الخط الأول العلوى من
الملعقة الموجودة بالعبوة (
أطفال أكثر من عمر عام وأقل من عمر 12
والوزن من 24 إلى 40 كجم
45 مللى جرام كل 12 ساعة لمدة خمسة أ اٌم )تملىء
إلى الخط الأوسط من الملعقة الموجودة بالعبوة
أطفال أكثر من عمر عام وأقل من عمر 12
والوزن من 15 كجم إلى 23 كجم
30 مللى جرام كل 12 ساعة )تملىء إلى الخط السفلى
من الملعقة الموجودة بالعبوة(
أطفال أكثر من عمر عام وأقل من عمر 12 عام
والوزن من 15 كجم فأقل
3 مللى جرام لكل كجم كل 12 الأطفال أقل من عمر عام وأكثر من عمر س
اعة 3 شهور
5 مللى جرام لكل كجم كل 12 الأطفال أقل من عمر ساعة
3 شهور وأكثر من عمر شهر
2 الأطفال أقل من عمر شهر مللى جرام لكل كجم مرت نٌ وٌم اً

20. •MiddleEastRespiratorySyndromeCoronavirus(MERS-CoV)isanovelcoronavirus,whichwasfirstdescribedinSeptember2012.
•Theviruscausesrespiratorytractinfectionsrangingfromasymptomaticormilddiseasetoseverepneumoniaassociatedwithmulti- organfailureanddeath

21. •Thefirstcaseofanovelcoronavirus,nowcalledMiddleEastrespiratorysyndromecoronavirus(MERS-CoV),wasidentifiedinapatientwithacutepneumoniaandrenalfailureinJeddah,KingdomofSaudiArabia(KSA)inJune2012

22. عدد الاصابات والوف اٌت من ف رٌوس كورونا الشرق الأوسط، أبر لٌ 2012 - وٌن وٌ 2014
ا
لدولة ا
لحالات ا
لوفيات نسبة الوفيات )%(] 9 ]
السعودية
702
287
41%
الإمارات
33
9
27%
قطر
7
4
57%
الأردن
9
5
56%
المملكة المتحدة
4
3
75%
الكويت
3
1
33%
تونس
3
1
33%
سلطنة عمان
2
2
100%
فرنسا
2
1
50%
ألمانيا
2
1
50%
ماليزيا
1
1
100%
إيطاليا
1
0
0%
الفلبين
1
0
0%
إسبانيا
1
0
0%
اليونان
1
0
0%
مصر
1
0
0%
هولندا
2
0
0%
إيران
1
1
100%
الجزائر
2
1
50%
المجموع
778
311
40%
Source:CDC

23. •TheexactmechanismthroughwhichMERS-CoVinfectionisacquiredremainsuncertain.
•Primarycases,Themajorityofinfectionsaresporadic
•buthumantohumantransmissionhasbeendocumentedbothinhospitalandincommunitysettingsTransmissionofMERS-CoV

24. •Pneumoniahasbeenthemostcommonclinicalpresentation;
•fivepatientsdevelopedAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS).
•Renalfailure,pericarditisanddisseminatedintravascularcoagulation(DIC)havealsooccurred.
•novirus-specificpreventionortreatment(e.g.vaccineorantiviraldrugs)isavailable.
•Asallconfirmedcasesreportedtodatehaveoccurredinadults

25. 1.focusesontheearlyrecognitionandmanagementofpatientswithSARIandincludesearlyinitiationofsupportiveandinfectionpreventionandcontrolmeasures,andtherapeutics.
2.focusesonmanagementofpatientswhodeteriorateanddevelopsevererespiratorydistressandARDS.
3.focusesonthemanagementofpatientswhodeteriorateanddevelopsepticshock.
4.focusesonongoingcareofthecriticallyillpatientandbestpracticestopreventcomplications.

26. 1. Recognize severe manifestations of acute respiratory infections
Definitions of clinical syndromes

27. “Patient under investigation” for novel coronavirusinfection
•A person with an acute respiratory infection, which may include history of fever or measured fever (≥ 38 °C,) and cough;
–ANDsuspicionofpulmonaryparenchymaldisease(e.g.pneumoniaorARDS),basedonclinicalorradiologicalevidenceofconsolidation:
–ANDresidenceinorhistoryoftraveltotheArabianPeninsulaorneighboringcountrieswithin10-14daysbeforeonsetofillness:
–ANDnotalreadyexplainedbyanyotherinfectionoraetiology,includingallclinicallyindicatedtestsforcommunity- acquiredpneumoniaaccordingtolocalmanagementguidelines.
–Itisnotnecessarytowaitfortestresultsforotherpathogensbeforetestingfornovelcoronavirus. Suspect

29. Initiate infection prevention and control measures
•Dropletprecautions
–Theseinfectionpreventionandcontrolmeasuresshouldbestartedwhenthepatiententerstriagewithsymptomsofacutefebrilerespiratoryillness.
–Organizethespaceandprocesstopermitspatialseparation(atleast1meter)betweeneachpatientwithacuterespiratoryinfectionsandotherindividualsnotwearingPPE.
–Ensurethattriageandwaitingareasareadequatelyventilated.
–Encouragetheuseofrespiratoryhygiene(i.e.coveringthemouthandnoseduringcoughingorsneezingwithamedicalmask,clothmask,tissueorflexedelbow),followedbyhandhygiene.

30. •Airborneprecautionsshouldbeusedforaerosol-generatingprocedures,whichhavebeenconsistentlyassociatedwithanincreasedriskofpathogentransmission.
–Themostconsistentassociationofincreasedriskoftransmissiontohealthcareworkers(basedonstudiesdoneduringtheSARSoutbreaksof2002– 2003)wasfoundfortrachealintubation.
–IncreasedriskofSARStransmissionwasalsoreportedwhenperformingnon-invasiveventilation,tracheotomyandmanualventilationbeforeintubation;however,thesefindingswereidentifiedfromalimitednumberofverylow-qualitystudies.

31. Then
1.GivesupplementaloxygentherapytopatientswithSARI
2.Collectrespiratoryandotherspecimensforlaboratorytesting
3.Giveempiricantimicrobialstotreatsuspectedpathogens,includingcommunity-acquiredpathogens
4.UseconservativefluidmanagementinpatientswithSARIwhenthereisnoevidenceofshock
5.Donotgivehigh-dosesystemiccorticosteroidsorotheradjunctivetherapiesforviralpneumonitisoutsidethecontextofclinicaltrials
6.CloselymonitorpatientswithSARIforsignsofclinicaldeterioration,suchassevererespiratorydistress/respiratoryfailureortissuehypoperfusion/shock,andapplysupportivecareinterventions

32. 2. Management of severe respiratory distress, hypoxemia and ARDS
3. Management of septic shock
4. Prevention of complications

33. Anumberoftherapeuticinterventionsforcoronaviruswereinvestigatedduringthelargemulti-nationaloutbreakofSevereAcuteRespiratorySyndrome(SARS)in2003

34. •To date, no antiviral therapy has been approved for treatment of patients with MERS-CoVinfection.
•Reviews of the available literature suggest that a combination of ribavirinand pegylatedinterferonmay be of benefit to patients with severe MERS-CoVinfection.
•Furthermore, the combination was shown to inhibit MERS-CoVin cell culture and appeared to improve clinical outcome in animal studies.
•Both agents are associated with significant potential adverse effects and hence their unlicensed use should be carefully balanced against any potential harm.

35. To be considered eligible for oral ribavirinand subcutaneous pegylatedinterferon therapy, the patient must fulfill ALL the following criteria:
1. Laboratory-confirmedMERS-CoVinfection
2. Clinical and radiological evidence of pneumonia
3. The patient requires invasive or non-invasive ventilatorysupport or showing progressive hypoxemia
4. Approval by one consultantsin Adult Infectious Diseases

36. 1. Patients who do not consent to the proposed treatment regimen.
2. Patients who have known allergyto any agent in the treatment protocol.

37. Administration Protocol:

38. Monitoring:
1.BothribavirinandPeg-interferonareassociatedwithconsiderablepotentialadverseeffects.Inadditiontoanyclinicalorlaboratorymonitoringthatisdictatedbythepatient’scondition,
2.thefollowinginvestigationsareessentialbeforestartingpegylatedinterferon2-alfatherapyandribavirinandondailybasisthroughoutthetreatmentcourse
3.Consciouspatientsmusthaveaformalpsychiatricassessmentifthereisanyclinicalevidenceofpsychosisoracuteconfusion

39. Changes to the treatment protocol:
•Changesinthetreatmentprotocolinresponsetotoxicityorclinicaldevelopmentsarepermitted.
•Aconsultantinadultinfectiousdiseasesmustapproveallsuchchanges.