Hướng dẫn của ASHP về thao tác với thuốc độc

1. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 1/57
HƢỚNG DẪN CỦA ASHP VỀ THAO TÁC VỚI THUỐC ĐỘC
Nguồn: ASHP Guidelines on Handling Hazardous Drugs.
http://www.ashp.org/DocLibrary/BestPractices/PrepGdlHazDrugs.aspx
Người dịch: SVD4. Hà Thị Ngọc Ánh, Trường ĐH Dược Hà Nội.
Tổ chức dịch bởi: Nhóm Nhịp cầu Dược lâm sàng. Link:
https://www.facebook.com/nhipcauduoclamsang/
Năm 1990, Hội Dược sỹ bệnh viện Mỹ (ASHP) đã công bố bản hỗ trợ kỹ thuật đã được chỉnh sửa
(TAB) về thao tác với các thuốc độc tế bào và các thuốc nguy hiểm khác. 1
Thông tin và các
khuyến cáo có trong tài liệu đó hiện hành tới tháng sáu năm 1988. Liên tục các báo cáo về ô
nhiễm môi trường làm việc và mối quan tâm về an toàn sức khoẻ lao động đã thúc đẩy Cục an
toàn vệ sinh lao động (OSHA) ban hành hướng dẫn mới về kiểm soát lao động tiếp xúc với các
loại thuốc độc hại vào năm 1995.2,3
Năm 2004, Viện An toàn vệ sinh lao động Quốc gia (NIOSH)
đã ban hành: ―Cảnh báo của NIOSH: Thiết lập ngăn chặn lao động tiếp xúc với các thuốc chống
ung thư và các loại thuốc độc hại khác trong chăm sóc sức khoẻ‖.4
Hướng dẫn về thực hành với
thuốc độc của Hội Dược sỹ bệnh viện Mỹ dưới đây bao gồm thông tin về các khuyến cáo và hiện
hành đến năm 2004.
MỤC ĐÍCH
Mục đích của những hướng dẫn là để (1) cập nhật cho người đọc về những mối quan tâm mới và
liên tục cho nhân viên y tế những người mà thao tác với các loại thuốc độc hại và (2) cung cấp
thông tin ở các khuyến cáo, bao gồm cả những người liên quan đến trang thiết bị, đã được phát
triển từ khi công bố TAB trước đó. Bởi vì các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nhiễm độc có thể xảy ra
trong nhiều hoàn cảnh, những hướng dẫn này cần được thực hiện ở bất cứ nơi nào mà các loại
chất độc hại được tiếp nhận, lưu trữ, chuẩn bị, sử dụng hoặc xử lý. 2 – 7
Đánh giá tổng quan về tài liệu bao gồm các báo cáo lẻ tẻ và ca báo cáo về phơi nhiễm nhiễm độc,
nhiễm độc của người lao động và đánh giá nguy cơ là có sẵn từ Cục an toàn vệ sinh lao động
(OSHA), 2,3
Viện An toàn vệ sinh lao động Quốc gia (NIOSH), 4
và các cá nhân riêng lẻ. 5 – 7
Mục

2. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 2/57
tiêu chính của tài liệu này là cung cấp các khuyến cáo cho thao tác an toàn với các loại thuốc độc
hại.
Những hướng dẫn này đại diện cho những khuyến cáo của các tổ chức và cá nhân đã làm việc
không mệt mỏi trong nhiều thập kỷ để giảm thiểu tác hại tiềm ẩn của các loại chất độc hại ở nhân
viên y tế. Các nghiên cứu cho đến nay, cũng như ý kiến của các nhà lãnh đạo tư tưởng trong lĩnh
vực này, đã được phản ánh trong các hướng dẫn này. Nếu có thể, các khuyến cáo được dựa trên
bằng chứng. Trong trường hợp không có dữ liệu chính thức, ý kiến chuyên môn, kinh nghiệm và
sự đồng thuận sẽ được sử dụng.
CƠ SỞ
Người lao động có thể tiếp xúc với các loại thuốc độc hại ở bất kỳ thời điểm nào trong quá trình
sản xuất, vận chuyển, phân phối, tiếp nhận, lưu trữ, chuẩn bị và sử dụng, cũng như trong quá trình
xử lý chất thải, bảo dưỡng và sửa chữa thiết bị. Tất cả người lao động liên quan đến các hoạt động
này có khả năng tiếp xúc với các thuốc không được ngăn chặn.
Mối quan tâm sớm liên quan đến sự an toàn của lao động có khả năng thao tác với các loại thuốc
độc tập trung vào các thuốc chống ung thư khi những báo cáo của bệnh ung thư thứ hai ở những
bệnh nhân được điều trị với các thuốc này kết hợp với sự phát hiện các chất gây đột biến gen ở
các y tá xử lý các thuốc này và chăm sóc cho bệnh nhân điều trị. 8,9
Việc tiếp xúc với các thuốc
này ở nơi làm việc có liên quan đến các phản ứng cấp tính và ngắn hạn, cũng như ảnh hưởng lâu
dài. Các báo cáo riêng lẻ và ca báo cáo trong một loạt tài liệu từ các ảnh hưởng trên da và mắt
giống như các triệu chứng cảm cúm và đau đầu. 4,5,10 – 17
Hai cuộc điều tra có kiểm soát đã báo cáo
một số triệu chứng gia tăng đáng kể, bao gồm đau họng, ho mạn tính, nhiễm trùng, chóng mặt,
kích ứng mắt và đau đầu, trong những y tá, dược sỹ, kỹ thuật viên dược thường xuyên tiếp xúc
với các loại thuốc độc hại tại nơi làm việc. 18,19
Nghiên cứu về sức khoẻ sinh sản trên nhân viên y
tế đã chỉ ra rằng một sự gia tăng thai bất thường, sẩy thai, suy giảm khả năng sinh sản kết quả từ
việc tiếp xúc nghề nghiệp với các thuốc có khả năng. 20 – 23
Các thuốc chống ung thư và ức chế
miễn dịch là một số loại thuốc nằm trong danh sách các chất gây ung thư ở người đã được biết
đến hoặc nghi ngờ bởi Chương trình Độc chất học Quốc gia 24
và Cơ quan nghiên cứu Quốc tế về
Ung thư 25
. Mặc dù tỷ lệ gia tăng của bệnh ung thư cho các nhóm nghề nghiệp tiếp xúc đã được
điều tra với kết quả khác nhau, 26,27
một đánh giá nguy cơ chính thức của lao động ngành dược

3. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 3/57
phơi nhiễm bởi Sessink và cộng sự 28
đã ước tính rằng cyclophosphamide gây thêm 1,4 – 10
trường hợp ung thư trên một triệu lao động mỗi năm. Ước tính này đã coi ô nhiễm nơi làm việc,
sự nhiễm độc của người lao động và đào thải trong sự kết hợp với các nghiên cứu trên động vật và
người bệnh, được dựa trên mức độ thận trọng khi tiếp xúc. Connor và cộng sự 29
đã phát hiện ra
phơi nhiễm nhiễm độc trong một nghiên cứu về thiết bị thực hành lâm sàng của Mỹ và Canada
lớn hơn báo cáo trong các nghiên cứu ở châu Âu được tiến hành bởi Sessink và đồng nghiệp. 30 –
32
Ensslin và cộng sự 33
đã báo cáo sự đào thải trung bình hàng ngày của cyclophosphamide lớn
hơn gần gấp 5 lần trong nghiên cứu của họ so với báo cáo của Sessink. Những phát hiện sau đó có
thể cộng thêm 7 – 50 trường hợp ung thư thêm mỗi năm trên một triệu lao động so với ước tính
của Sessink. Từ những nghiên cứu này và các nghiên cứu khác cho thấy sự khác biệt trong thực
hành nghề nghiệp và biện pháp kỹ thuật, 34, 35
nó có thể được giả định rằng sự biến thiên như vậy
góp phần vào sự khác nhau trong nhiễm bẩn bề mặt và lao động bị nhiễm độc.
Các con đƣờng phơi nhiễm.
Rất nhiều nghiên cứu chỉ ra sự có mặt của các loại thuốc độc hại trong nước tiểu của các nhân
viên y tế. 30 – 34, 36 – 41
Thuốc độc hại vào cơ thể qua đường hít, tiêm ngẫu nhiên, ăn các loại thực
phẩm bị nhiễm độc hoặc miệng tiếp xúc với bàn tay nhiễm độc và hấp thu qua da. Trong khi hít
có thể bị nghi ngờ là con đường tiếp xúc chính, các nghiên cứu lấy mẫu không khí của nhà thuốc
và môi trường bệnh viện thường thể hiện mức độ thấp hoặc không có các chất gây ô nhiễm trong
không khí. 30 – 32, 40
Các mối quan tâm gần đây về hiệu quả của các phương pháp lấy mẫu 42
và khả
năng mà ít nhất một trong các thuốc marker có thể bay hơi 42 – 45
và do đó không bị giữ lại trên bộ
lọc mẫu tiêu chuẩn để lại vấn đề phơi nhiễm theo đường hít chưa được giải quyết. Các nghiên cứu
nhiễm độc bề mặt tiến hành, tuy nhiên, gợi ý rằng tiếp xúc và hấp thu qua da có thể là một con
đường chính phơi nhiễm. 31, 46
Trong khi một số loại thuốc nguy hiểm được hấp thu qua da, một
báo cáo năm 1992 đã chỉ ra rằng không phát hiện sự hấp thu qua da của doxorubicin,
daunorubicin, vincristine, vinblastine, hoặc melphalan. 47
Một sự thay thế cho hấp thu qua da là
nhiễm độc bề mặt được chuyển sang tay có thể hấp thu vào cơ thể thông qua đường tay tới miệng.
48, 49
Một hoặc nhiều hơn các con đường có thể chịu trách nhiệm về sự phơi nhiễm của người lao
động.
Đánh giá mức độ nguy hiểm

4. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 4/57
Nguy cơ đối với các nhân viên y tế từ việc thao tác với các loại thuốc độc hại là kết quả của sự kết
hợp độc tính vốn có của thuốc và mức độ mà người lao động tiếp xúc với các thuốc trong quá
trình làm việc hàng ngày của họ. Cả xác định nguy hiểm (đánh giá độc tính của một thuốc) và
đánh giá phơi nhiễm (số lượng người lao động tiếp xúc với thuốc) được yêu cầu để hoàn thành
một đánh giá mức độ nguy hiểm. Dù đánh giá mức độ nguy hiểm là cụ thể cho chương trình an
toàn và thiết bị an toàn tại địa điểm làm việc, một đánh giá nguy cơ chính thức có thể không có
sẵn cho hầu hết những người thực hành. Một cách khác là cách tiếp cận quan sát dựa trên thực
hành. Quan sát tại nơi làm việc, thiết bị và bố trí khu vực làm việc nơi mà các loại chất độc hại
được xử lý tại vị trí nhất định sẽ có vai trò như là một đánh giá ban đầu cho việc thực hành phù
hợp hay không phù hợp. 4
Thuốc độc hại nhƣ một chế phẩm vô khuẩn
Nhiều thuốc độc hại được thiết kế sử dụng theo đường tiêm, yêu cầu hoàn nguyên hoặc pha loãng
vô khuẩn để tạo ra sản phẩm cuối cùng vô trùng. Theo đúng nghĩa, quá trình pha chế các sản
phẩm này được quy định như pha chế dược phẩm theo dược điển Mỹ, chương 797. 50
Mục đích
của chương 797 là bảo vệ người bệnh khỏi các chế phẩm vô khuẩn được pha chế không phù hợp
bằng việc quy định về cơ sở, thiết bị và thực hành nghề nghiệp để đảm bảo sự vô khuẩn của các
chế phẩm vô khuẩn được pha chế một cách tuỳ ý. Chương 797 đề cập không chỉ sự vô khuẩn của
các chế phẩm mà còn sự chính xác của các thành phần của nó. Vì nhiều thuốc độc hại có hoạt tính
mạnh, lỗi dư thừa phải là rất nhỏ trong khi pha chế.
Bản đầu tiên của chương 797, được phát hành sớm vào năm 2004, chỉ cung cấp hướng dẫn nhỏ về
thao tác với các thuốc độc hại, giới hạn ở một đoạn bàn luận ngắn về chất độc hoá học trong phần
tài liệu về kỹ thuật vô khuẩn. Chương này tham khảo các tiêu chuẩn được thiết lập bởi Tổ chức
Tiêu chuẩn hoá Quốc tế (ISO)51
mà đưa tới chất lượng không khí chấp nhận được (được đo bằng
cách đếm hạt) trong môi trường quan trọng nhưng thất bại trong thảo luận về dòng khí, trao đổi
không khí mỗi giờ, hoặc gradient áp lực của tiêu chuẩn ISO cho các phòng sạch và môi trường
liên quan cho pha chế các sản phẩm vô trùng. Chương này không mô tả các biện pháp ngăn chặn
cần thiết cho pha chế các chất độc hại vô khuẩn, để lại nó cho người thực hành phải đồng thời
thực hiện theo sự cần thiết để duy trì một môi trường quan trọng đối với các sản phẩm vô trùng
phức tạp cho an toàn bệnh nhân trong khi đảm bảo một môi trường kín cho sự an toàn của người
lao động. Việc sử dụng buồng cách ly áp suất dương cho pha chế các thuốc độc hại hoặc đặt một

5. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 5/57
tủ an toàn sinh học cấp II để sử dụng với các loại thuốc độc hại trong một môi trường có áp suất
dương có thể dẫn đến ô nhiễm không khí của khu vực lân cận. Đánh giá kỹ thuật các thiết kế của
khu vực nơi có thể xảy ra nên được thực hiện để giải quyết các mối quan tâm về sự gieo rắc các
chất gây ô nhiễm. Bởi vì các thuốc độc hại được pha chế ở khu vực tiếp giáp với bệnh nhân và
người nhà của họ (ví dụ các trung tâm truyền hoá trị liệu) việc ngăn chặn môi trường không thích
hợp đặt họ cũng như các nhân viên y tế vào nguy cơ. Bởi vì Dược điển Mỹ xem xét đó là một quá
trình có năng lượng và liên tục, việc sửa đổi trong tương lai cũng giống như giải quyết các mối
quan tâm. Người thực hành được khuyến khích theo dõi chương trình và tham gia khi phù hợp.
Định nghĩa về thuốc độc
Liên bang tiêu chuẩn thông tin về chất độc(HCS) định nghĩa chất độc hoá học là một chất hoá học
mà độc với tự nhiên và sức khoẻ con người.52,53
Một chất độc với sức khoẻ được định nghĩa là
một chất hoá học mà có bằng chứng thống kê đáng kể, dựa trên ít nhất một nghiên cứu được tiến
hành theo các nguyên tắc khoa học đã được thiết lập mà ảnh hưởng cấp tính hoặc mạn tính đến
sức khoẻ có thể xảy ra ở người lao động có tiếp xúc. Hơn nữa tiêu chuẩn thông tin về chất
độc(HCS) còn chú thích rằng các chất độc đối với sức khoẻ bao gồm các chất sinh ung thư, độc
tính hoặc độc tính cao, tạo ra chất độc, chất kích thích, các chất ăn mòn, các chất làm nhạy cảm và
các tác nhân tạo ra cơ quan đích tác dụng.
Một Bản hỗ trợ kỹ thuật của Hội Dược sỹ bệnh viện Mỹ năm 1990 đã đề xuất các tiêu chí để xác
định các thuốc nào được xem là độc hại và xử lý với một chương trình an toàn đã được thiết lập.1
Cục an toàn vệ sinh lao động (OSHA) đã thông qua những tiêu chí này trong hướng dẫn của họ
năm 1995, các hướng dẫn này đã được đăng trên website của họ năm 1999.2,3
Định nghĩa của Bản
hỗ trợ kỹ thuật (TAB) về thuốc độc được sửa đổi bởi nhóm làm việc trên các thuốc độc hại của
Viện An toàn vệ sinh lao động Quốc gia (NIOSH) cho các cảnh báo năm 2004. 4
Những định
nghĩa này được so sánh ở bàng 1.
Bảng 1:
So sánh định nghĩa về thuốc độc hại giữa 2004 NIOSH and 1990 ASHP a

6. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 6/57
NIOSH4
ASHP1
Chất sinh ung thư Chất sinh ung thư ở mô hình động vật, trong quần thể
bệnh nhân, hoặc cả hai như báo cáo bởi Cơ quan
nghiên cứu quốc tế về ung thư.
Gây quái thai hoặc tăng độc tính b
Gây quái thai ở động vật nghiên cứu hoặc trên bệnh
nhân được điều trị.
Tạo ra chất độc b
Suy giảm khả năng sinh sản trong các nghiên cứu
động vật hoặc ở những bệnh nhân được điều trị
Độc tính trên cơ quan ở liều thấp b
Bằng chứng về độc tính nghiêm trọng trên cơ quan và
độc tính khác ở liều thấp ở mô hình động vật hoặc ở
bệnh nhân được điều trị
Độc tính với gen c
Độc tính với gen (nghĩa là, gây đột biến và đứt đoạn
nhiễm sắc thể trong hệ thống kiểm tra ngắn hạn)
Cấu trúc và độc tính của thuốc mới gần
giống thuốc hiện hành được xác định
mức độ độc hại bởi các tiêu chí trên.
a
NIOSH (Viện An toàn vệ sinh lao động Quốc gia), ASHP (Hội Dược sỹ bệnh viện Mỹ)
b
Định nghĩa của Viện An toàn vệ sinh lao động Quốc gia chứa giải thích sau: ―Tất cả các thuốc đều có tác dụng phụ
độc hại nhưng một số thể hiện độc tính ở liều thấp. Mức độ độc hại phản ánh liên tục từ tương đối không độc hại tới
tạo ra các ảnh hưởng có độc trên bệnh nhân ở liều thấp (ví dụ một vài mg hoặc ít hơn). Ví dụ liều điều trị hàng ngày
10 mg/ngày hoặc liều 1 mg/kg/ngày ở những động vật thí nghiệm mà tạo ra độc tính nghiêm trọng trên cơ quan, tăng
độc tính hoặc tạo ra chất độc được sử dụng bởi công nghiệp dược phẩm để phát triển giới hạn tiếp xúc nghề nghiệp
(OELs) < 10 µg/m3
sau khi áp dụng các yếu tố không chắc chắn thích hợp. Giới hạn tiếp xúc nghề nghiệp (OEL)
trong phạm vi này được thiết lập điển hình cho các thuốc có hoạt tính mạnh hoặc các thuốc có độc tính trong công
nghiệp dược phẩm. Trong mọi trường hợp, một đánh giá về tất cả các dữ liệu có sẵn nên được thực hiện để bảo vệ
sức khoẻ của nhân viên y tế‖.
c
Định nghĩa của Viện An toàn vệ sinh lao động Quốc gia chứa giải thích sau: ―Trong việc đánh giá khả năng gây
đột biến của các thuốc độc hại, phản ứng từ nhiều hệ thống kiểm tra là cần thiết trước khi phòng ngừa có thể được
yêu cầu về thao tác với các chất độc hại như thế này. Các đánh giá của Cơ quan bảo vệ môi trường (EPA) bao gồm
các loại tế bào bị ảnh hưởng và thử nghiệm in vitro so với in vivo

7. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 7/57
Mỗi cơ sở nên tạo cho mình một danh sách các thuốc độc hại dựa trên các tiêu chí cụ thể. Phụ lục
A về cảnh báo của Viện An toàn vệ sinh lao động Quốc gia (NIOSH) chứa các hướng dẫn liên
quan và danh sách mẫu.4
Khi thuốc được mua lần đầu tiên, họ phải đánh giá để xác định xem
chúng có nên nằm trong danh sách các thuốc độc hại của cơ sở. Cũng như việc sử dụng và số
lượng các thuốc độc hại tăng lên, có quá nhiều cơ hội cho nhân viên y tế tiếp xúc với các thuốc.
Thuốc điều tra phải được đánh giá theo thông tin được cung cấp cho các nhà nghiên cứu chính.
Nếu các thông tin cung cấp được coi là không đủ để thực hiện một quyết định thông báo, các
thuốc nghiên cứu nên được coi là nguy hiểm cho đến khi có thêm thông tin có sẵn.
KHUYẾN CÁO
Chƣơng trình an toàn.
Chính sách và thủ tục về thao tác an toàn với các thuốc độc hại phải được đặt trong tất cả các tình
huống mà các thuốc này được sử dụng khắp các phương tiện. Một chương trình an toàn toàn diện
phải được phát triển mà giải quyết tất cả mặt của thao tác an toàn với các thuốc độc hại. Chương
trình này phải là sự nỗ lực hợp tác, với đầu vào từ tất cả các lĩnh vực có ảnh hưởng, ví dụ dược sỹ,
điều dưỡng, nhân viên y tế, quản lý, vận chuyển, bảo dưỡng, sức khoẻ người lao động, quản lý
nguy cơ, vệ sinh công nghiệp, phòng thí nghiệm lâm sàng và độ an toàn. Một phần quan trọng của
chương trình an toàn này là Bảng dữ liệu vật liệu an toàn được uỷ quyền bởi HCS. 53 – 53
Người
lao động yêu cầu phải có một bảng dữ liệu vật liệu an toàn cho tất cả các chất độc hại ở nơi làm
việc. Một chương trình an toàn toàn diện phải bao gồm một chương trình theo dõi và cập nhật cơ
sở dữ liệu của Bảng dữ liệu vật liệu an toàn. Khi một thuốc độc hại được mua lần đầu tiên, một
Bảng dữ liệu vật liệu an toàn phải được nhận từ nhà sản xuất hoặc nhà phân phối. Bảng dữ liệu
vật liệu an toàn nên đưa ra các biện pháp xử lý phù hợp, bao gồm trang thiết bị bảo vệ, kiểm soát
và quản lý thất thoát liên quan đến thuốc. Nhiều Bảng dữ liệu vật liệu an toàn có sẵn trên mạng
thông qua nhà sản xuất đặc biệt hoặc thông qua dịch vụ thông tin an toàn.
Các thuốc đã được xác định cần có các biện pháp xử lý an toàn nên được dán nhãn rõ ràng trong
suốt thời gian vận chuyển hoặc sử dụng. Tiêu chuẩn thông tin về chất độc (HCS) áp dụng cho tất

8. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 8/57
cả người lao động bao gồm những người lao động thao tác với các thuốc độc hại ở nhà sản xuất
và các cấp độ phân phối. Nhà tuyển dụng lao động được yêu cầu thiết lập kiểm soát để đảm bảo
an toàn cho người lao động ở tất cả các khía cạnh phân phối các thuốc này.
Bề ngoài của lọ đựng nhiều thuốc thương mại bị nhiễm bẩn trong thời gian họ nhận thuốc từ các
công ty dược phẩm. 30, 54, 55
Mặc dù khả năng này chưa được nghiên cứu, các chất gây ô nhiễm có
thể đi vào bên trong thùng bao bì và bên trên các gói được đặt chèn vào xung quanh các lọ đựng
thuốc bên trong thùng. Sự lây nhiễm như vậy sẽ mang lại nguy cơ tiếp xúc cho bất cứ ai mở hộp
thuốc hoặc thao tác xử lý lọ, bao gồm công nhân nhận mở hoặc các hộp thuốc bị vỡ khi vận
chuyển hoặc lựa chọn các lọ thuốc để đóng gói lại tại điểm phân phối (ví dụ một công nhân tại cơ
sở bán buôn thuốc chọn các thuốc độc hại cho việc vận chuyển các hộp đựng thuốc, hoặc một
công nhân dược chia một thuốc độc hại trong một dụng cụ chứa đa liều để đóng gói lại thành các
gói đơn liều). Những hoạt động này mang lại nhiều nguy cơ, đặc biệt với những công nhân mà
thường xuyên nhận những đợt tập huấn an toàn không đầy đủ. Người nhà và trợ lý chăm sóc bệnh
nhân xử lý các thuốc thừa và chất thải của bệnh nhân cũng có nguy cơ và không phải luôn luôn
nằm trong khoá tập huấn thao tác an toàn được yêu cầu bởi chương trình an toàn. Các chương
trình an toàn phải xác định và bao gồm tất cả những người lao động có thể có nguy cơ tiếp xúc.
Các bao bì (thùng giấy, lọ đựng, ống tiêm) của các thuốc độc hại nên được dán nhãn theo quy
định bởi nhà sản xuất hoặc nhà phân phối với một đặc điểm nhận dạng thông báo cho người nhận
chúng mặc các trang thiết bị bảo hộ lao động phù hợp trong quá trình thao tác với chúng. Việc
niêm phong các thuốc này trong các túi nhựa ở cấp nhà phân phối mang lại mức bổ sung an toàn
cho những công nhân được yêu cầu mở thùng. Kiểm tra trực quan các hộp về các dấu hiệu bên
ngoài của việc hư hỏng hay vỡ là bước quan trọng đầu tiên trong quá trình tiếp nhận. Các chính
sách và thủ tục phải được để ở nơi xử lý các hộp bị hư hỏng hoặc các dụng cụ chứa các thuốc độc
hại (ví dụ trả lại các sản phẩm bị hỏng cho nhà phân phối bằng cách sử dụng các kỹ thuật ngăn
ngừa thích hợp). Các thủ tục này nên bao gồm việc sử dụng trang thiết bị bảo hộ lao động, được
cung cấp bởi các nhà tuyển dụng. Nếu như không có sự bảo vệ thông gió ở nơi mà các dụng cụ
chứa đựng bị hỏng được xử lý, việc sử dụng trang thiết bị bảo hộ lao động hoàn chỉnh, bao gồm
cả một khẩu trang đã được chứng nhận bởi Viện An toàn vệ sinh lao động Quốc gia, được khuyến
cáo.56,57
Theo yêu cầu của Cục an toàn vệ sinh lao động (OSHA), một chương trình hô hấp hoàn
chỉnh, bao gồm cả đào tạo thích hợp và thử nghiệm phù hợp, phải được hoàn thành bởi tất cả các

9. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 9/57
nhân viên yêu cầu sử dụng khẩu trang.56
Khẩu trang phẫu thuật không đủ bảo vệ khỏi các tác
động có hại của các thuốc này.
Dán nhãn và đóng gói từ nơi tiếp nhận
Gói thuốc, thùng, kệ và khu vực lưu trữ các thuốc độc hại phải cho phép dán nhãn đặc biệt nhận
dạng các thuốc này như các thao tác phòng ngừa đặc biệt được yêu cầu. Kho cách ly các thuốc
độc hại với các thuốc khác cải thiện kiểm soát và làm giảm số lượng nhân viên có khả năng tiếp
xúc với nguy hiểm. Các thuốc độc hại nên được lưu trữ ở khu vực có đủ thông gió khí thải thông
thường để làm loãng và loại bỏ bất cứ chất gây ô nhiễm nào trong không khí.4
Các thuốc độc hại
để trong kho phải được bảo vệ khỏi nguy cơ đổ vỡ bằng cách lưu trữ trong các thùng có mặt trên
cao và đặt trên kệ và có người bảo vệ để ngăn chặn tai nạn rơi vỡ. Các thùng cũng phải có kích
thước phù hợp để chứa tất cả hàng tồn kho. Nên cẩn thận khi chia các thuốc độc hại tồn kho để
giảm thiểu nguy cơ sai sót thuốc (ví dụ kéo một vật giống như lọ đựng thuốc ra từ thùng đựng
thuốc liền kề). Bởi vì các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ô nhiễm trên lọ đựng thuốc chính nó là một
nguồn cần xem xét.30, 54, 55
tất cả nhân viên phải đeo găng tay khi tích trữ và kiểm kê các thuốc
này và lựa chọn các gói thuốc độc hại để xử lý tiếp theo. Tất cả vận chuyển bao bì các thuốc độc
hại phải được thực hiện theo cách để giảm thiểu ô nhiễm môi trường trong trường hợp rơi tình cờ.
Bao bì các thuốc độc hại phải được đặt trong một thùng kín và dán nhãn với một nhận dạng duy
nhất. Xe hoặc thiết bị vận tải khác phải được thiết kế có bảo vệ để bảo vệ chống đổ hoặc vỡ. Tất
cả các cá nhân vận chuyển các thuốc độc hại phải có tập huấn an toàn bao gồm kiểm soát thất
thoát và có bộ dụng cụ thất thoát ngay lập tức có thể tiếp cận. Nhân viên thao tác với các thuốc
độc hại hoặc làm sạch khu vực nơi mà các thuốc độc hại được lưu trữ và xử lý phải được đào tạo
để nhận ra các nhãn nhận dạng đặc biệt sử dụng để phân biệt các thuốc này và khu vực này. Các
nhãn cảnh báo và dấu hiệu phải rõ ràng cho người đọc không phải người Anh. Tất cả nhân viên
làm việc cùng hoặc xung quanh các thuốc độc hại phải được đào tạo để thực hiện công việc của
họ một cách phù hợp bằng cách sử dụng các biện pháp phòng ngừa đã được thiết lập và yêu cầu
sử dụng trang thiết bị bảo hộ lao động.52
Môi trường.
Các thuốc độc hại nên được pha trộn trong một khu vực đã được kiểm soát nơi mà sự ra vào hạn
chế đối với những người có phận sự đã được đào tạo trong các yêu cầu thao tác. Bởi vì tính chất

10. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 10/57
nguy hiểm của các chế phẩm này, một môi trường chứa nơi mà áp suất không khí dương so với
khu vực xung quanh hoặc được bảo vệ bởi một nút không khí hoặc phòng chờ, được lựa chọn.
Môi trường có áp suất dương tính cho việc pha chế các thuốc độc hại nên được tránh hoặc được
bổ sung với một phòng chờ được thiết kế thích hợp bởi vì nguy cơ lây lan các chất ô nhiễm trong
không khí từ bao bì đã bị ô nhiễm, kỹ thuật xử lý kém và thất thoát.
Chỉ những cá nhân được đào tạo trong sử dụng các thuốc độc hại nên làm điều đó. Trong suốt quá
trình sử dụng, việc ra vào khu vực sử dụng nên được hạn chế đối với bệnh nhân nhận được điều
trị và người quan trọng. Việc ăn, uống, áp dụng trang điểm và sự có mặt của thực phẩm nên được
tránh ở khu vực chăm sóc bệnh nhân trong khi các thuốc độc hại được sử dụng. Đối với điều trị
nội trú, nơi mà điều trị dài hạn có thể được yêu cầu, việc treo hoặc loại bỏ các thuốc độc hại nên
được hoạch định để giảm thiểu tiếp xúc của người nhà bệnh nhân và nhân viên trợ lý và để tránh
nguy cơ lây nhiễm của khay đồ ăn và nhân viên.
Bởi vì phần lớn việc pha chế và sử dụng các thuốc độc hại trên khắp nước Mỹ được thực hiện ở
ngoại trú hoặc phòng khám với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân gần khu vực pha chế, chăm
sóc cẩn thận để giảm thiểu ô nhiễm môi trường và tối đa hóa hiệu quả của các hoạt động làm sạch
(khử trùng). Các thiết kế của khu vực đó phải bao gồm các bề mặt dễ dàng làm sạch và khử trùng.
Bề mặt đệm bọc và thảm trải nên tránh, vì chúng không dễ dàng làm sạch. Một số nghiên cứu đã
cho thấy ô nhiễm tầng và sự thiếu hiệu quả của thực hành làm sạch trên cả hai sàn và bề
mặt.29,30,46
Các phòng giải lao và phòng tĩnh dưỡng cho nhân viên, bệnh nhân và những người
khác nên được đặt cách xa khu vực có nguy cơ ô nhiễm để giảm tiếp xúc không cần thiết để nhân
viên, khách và những người khác.
Các thuốc độc hại cũng có thể được sử dụng ở những nơi không truyền thống, ví dụ như phòng
điều hành, nơi gặp nhiều trở ngại về đào tạo và ngăn ngừa. Việc sử dụng thuốc độc hại trong các
khoang cơ thể (ví dụ như bàng quang, khoang phúc mạc, hoặc khoang ngực) thường xuyên đòi
hỏi thiết bị mà các khóa kết nối có thể không sẵn có hoặc thậm chí có thể. Tất cả nhân viên xử lý
các thuốc độc hại cần phải được đào tạo an toàn bao gồm nhận dạng của các loại thuốc nguy hiểm
và phản ứng với thất thoát một cách thích hợp. Bộ dụng cụ thất thoát các thuốc độc hại, túi đựng
và vật liệu chứa một lần phải có sẵn trong tất cả các khu vực mà các loại thuốc độc hại được xử
lý. Kỹ thuật và thiết bị hỗ trợ giúp giảm thiểu nguy cơ hệ thống mở nên được sử dụng khi dùng

11. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 11/57
các thuốc độc hại thông qua các đường dùng không thường xuyên hoặc tại các địa điểm phi
truyền thống.
Kiểm soát thông gió.
Thông gió hoặc kiểm soát kỹ thuật là các thiết bị được thiết kế để loại bỏ hoặc giảm thiểu việc
công nhân tiếp xúc với các chất độc hoá học, sinh học, phóng xạ, nghề nghiệp và vật lý. Tủ thông
gió là một loại thông gió hoặc điều khiển kỹ thuật được thiết kế cho mục đích bảo vệ công nhân.4
Các thiết bị giảm thiểu tiếp xúc với người lao động bằng cách kiểm soát sự thải của chất gây ô
nhiễm trong không khí. Tuỳ thuộc vào thiết kế, tủ thông gió cũng có thể được sử dụng để cung
cấp môi trường quan trọng cần thiết để pha chế các chế phẩm vô khuẩn. Khi vô khuẩn không yêu
cầu, một tủ an toàn sinh học cấp I hoặc buồng chứa cách ly có thể được sử dụng để thao tác với
thuốc độc hại. Khi các thuốc vô khuẩn đang được pha trộn, một tủ an toàn sinh học cấp II hoặc
cấp III hoặc buồng cách ly dự định dành cho chế phẩm vô khuẩn và chứa đựng được yêu cầu.4
Kiến cáo làm việc cụ thể với các tủ an toàn sinh học và buồng cách ly được thảo luận sau trong
hướng dẫn này.
Tủ an toàn sinh học cấp II: Vào đầu những năm 1980, tủ an toàn sinh học cấp II được xác định để
giảm thiểu tiếp xúc của nhân viên nhà thuốc pha chế với các chế phẩm độc hại, được đo bằng các
phản ứng đột biến trong thử nghiệm Ames bằng nước tiểu của đối tượng tiếp xúc.58,59
Các nghiên
cứu trong những năm 1990, việc sử dụng các phương pháp phân tích cụ thể và nhạy cảm hơn so
với thử nghiệm Ames một cách đáng kể, đã chỉ ra rằng ô nhiễm môi trường và người lao động
xảy ra tại nơi làm việc mặc dù việc sử dụng các kiểm soát được khuyến cáo trong các hướng dẫn
đã được xuất bản, bao gồm cả việc sử dụng tủ an toàn sinh học cấp II.29-35, 37-41,60,61
Nguyên nhân
chính xác của việc ô nhiễm vẫn chưa được xác định. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng (1) có sự ô
nhiễm ở bên ngoài lọ đựng nhận được từ nhà sản xuất và nhà phân phối, 30,54,55
(2) thực hành công
việc yêu cầu để tối đa hóa hiệu quả của tủ an toàn sinh học cấp II bị bỏ quên hoặc không được chỉ
bảo, 32,46
và (3) khả năng bay hơi của các dung dịch thuốc độc hại có thể làm giảm hiệu quả của
màng lọc không khí hiệu năng cao (HEPA) trong việc cung cấp ngăn ngừa.42,45
Các nghiên cứu về
ô nhiễm bề mặt đã phát hiện sự lắng đọng của các thuốc độc hại trên sàn nhà phía trước tủ an toàn
sinh học cấp II, cho thấy thuốc có thể thoát qua cửa trước của tủ an toàn sinh học vào găng tay bị
ô nhiễm hoặc các sản phẩm cuối cùng hoặc vào không khí.29-32

12. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 12/57
Các công nhân phải hiểu rằng tủ an toàn sinh học cấp II không ngăn cản sự phát sinh ô nhiễm bên
trong tủ và hiệu quả của những tủ như vậy trong việc chứa đựng các thuốc độc hại phụ thuộc vào
việc sử dụng đúng kỹ thuật của nhà điều hành.
Một số tủ an toàn sinh học cấp II tái tuần hoàn dòng khí bên trong tủ hoặc thải không khí đã ô
nhiễm quay trở lại môi trường làm việc thông qua màng lọc không khí hiệu năng cao (HEPA).62
Tủ an toàn sinh học cấp II được thiết kế với khoảng thông khí mà không chạm tới được để khử
trùng bề mặt; thông gió vào dưới khay làm việc thu thập chất bẩn trong phòng và các mảnh vỡ
trộn với các thuốc độc hại dư thừa khi tủ an toàn sinh học đang làm việc.1
Luồng gió, mái hắt
cung cấp không khí, và trang thiết bị tạo dòng lớp khác đặt gần tủ an toàn sinh học có thể can
thiệp vào tính chất ngăn chặn của rào cản dòng khí đi vào, dẫn đến ô nhiễm môi trường làm
việc.63
Nhiều thông tin trên thiết kế và cách sử dụng các tủ an toàn sinh học cấp II có sẵn từ NSF
International (Tổ chức Vệ sinh Quốc gia)/ Viện Tiêu chuẩn Quốc gia Hoa Kỳ (ANSI) tiêu chuẩn
49 – 04.62
Khuyến cáo về sử dụng tủ an toàn sinh học cấp II được liệt kê ở phụ lục A.
Thay thế tủ an toàn sinh học cấp II: Những thay thế cho cửa trước của tủ an toàn sinh học cấp II
gồm tủ an toàn sinh học cấp III, hộp găng tay và buồng cách ly. Theo định nghĩa, một tủ an toàn
sinh học cấp III là một hệ hoàn toàn kín, buồng thông gió xây dựng chặt chẽ.64
Hoạt động trong tủ
được tiến hành thông qua sử dụng các găng tay cố định. Tủ được duy trì dưới áp suất không khí
âm. Việc cung cấp không khí được đưa vào trong tủ thông qua màng lọc không khí hiệu năng cao
(HEPA). Khí thải được xử lý bởi màng lọc không khí hiệu năng cao kép (HEPA kép) hoặc bởi
màng lọc không khí hiệu năng cao (HEPA) và thiêu đốt. Tủ an toàn sinh học cấp III được thiết kế
cho sử dụng các vật liệu có độc tính cao và truyền nhiễm. Bởi vì chi phí của việc mua và vận hành
một tủ an toàn sinh học cấp III, nó hiếm khi được sử dụng để đột xuất pha chế các chế phẩm vô
khuẩn.
Thiết bị kém chính xác khi sử dụng tương tự các găng tay cố định bao gồm hộp găng tay và
buồng cách ly. Mặc dù định nghĩa chuẩn và tiêu chí vẫn còn cho găng tay, những hướng dẫn này
hiện tập trung vào việc ứng dụng trong ngành công nghiệp hạt nhân và không pha chế các thuốc
độc hại.65
Không có định nghĩa chuẩn hoặc tiêu chí cho việc áp dụng pha chế dược phẩm cho thiết
bị này và không có tiêu chuẩn thực hành được xác định bởi các tổ chức độc lập để hỗ trợ người
mua trong quá trình lựa chọn. Viện An toàn vệ sinh lao động Quốc gia (NIOSH) khuyến cáo rằng
chỉ những kiểm soát kỹ thuật thông gió được sử dụng để pha chế các thuốc độc hại và những kiểm

13. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 13/57
soát này được thiết kế cho việc ngăn chặn.4
Viện An toàn vệ sinh lao động Quốc gia (NIOSH)
định nghĩa các kiểm soát và chi tiết việc sử dụng chúng và lựa chọn tiêu chí cũng như khuyến cáo
cho dòng không khí, khí thải và bảo trì. Hơn nữa, Viện An toàn vệ sinh lao động Quốc gia
(NIOSH) phân biệt giữa kiểm soát kỹ thuật thông gió được sử dụng để ngăn chặn độc hại mà dự
định sử dụng với các sản phẩm vô khuẩn (chứa vô khuẩn) và những người sử dụng với các thao
tác không vô khuẩn với các thuốc độc hại.4
Một buồng cách ly có thể được xem là một môi trường kiểm soát thông gió có vách cố định, sàn
và trần. Để việc sử dụng vô khuẩn, không khí cung cấp được đưa vào thông qua một màng lọc
hiệu năng cao (tối thiểu là HEPA). Khí thải cũng phải được lọc qua màng lọc hiệu năng cao và
nên được thải ra ngoài cơ sở, không vào phòng làm việc. Công nhân vào khu vực làm việc của
buồng cách ly, hoặc buồng chính thông qua găng tay, tay áo và cản không khí hoặc pass-throughs.
Các buồng cách ly hiện có sẵn có dòng khí hoặc theo một chiều hoặc hỗn loạn bên trong buồng
chính. Để pha chế các chế phẩm vô khuẩn, không khí được lọc và dòng khí phải đạt tiêu chuẩn
Quốc tế (ISO) loại 5 (trước đây là FS-209E loại 100) về môi trường bên trong buồng cách
ly.50,51,66,67
Buồng cách ly cho pha chế vô khuẩn ngày càng trở nên phổ biến như cách tối thiểu
hoá những thách thức của phòng sạch truyền thống và một vài nhược điểm của tủ an toàn sinh học
cấp II.50,68-70
Thiết kế kín hoàn toàn có thể làm giảm thất thoát ô nhiễm trong quá trình pha chế.
Buồng cách ly có thể ít nhạy cảm với các trang thiết bị tạo luồng không khí và tạo dòng không khí
theo lớp khác, bao gồm môi trường áp suất dương. Vấn đề duy nhất đối với buồng cách ly bao
gồm sử dụng nhóm găng tay cố định, thay đổi áp suất trong buồng chính khi vào phòng chờ hoặc
pass-through, buồng cách ly áp suất dương so với áp suất âm được sử dụng để pha chế các thuốc
độc hại và xem xét lao động liên quan đến nhóm găng tay cố định. Nhiều buồng cách ly sản xuất
ít nhiệt và tiếng ồn hơn tủ an toàn sinh học cấp II.68
Hiệp hội thử nghiệm kiểm soát môi trường
(CETA) đã phát triển một ứng dụng hướng dẫn cho buồng cách ly ở cơ sở chăm sóc sức khoẻ.71
Buồng cách ly, cũng như tủ an toàn sinh học cấp II không ngăn chặn sự phát sinh ô nhiễm trong
khoảng làm việc của tủ, và hiệu quả của việc ngăn chặn ô nhiễm phụ thuộc vào kỹ thuật hợp lý.72
Khả năng lây lan các chất độc gây ô nhiễm từ pass-through và buồng chính của buồng cách ly tới
phòng làm việc có thể được làm giảm bằng cách khử trùng bề mặt nhưng không có các biện pháp
lau sạch được nghiên cứu. Khử trùng bề mặt có thể được thực hiện dễ dàng hơn trong buồng cách

14. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 14/57
ly hơn trong tủ an toàn sinh học cấp II (xem Khử trùng, mất hoạt tính và làm sạch để biết thêm
thông tin).
Buồng cách ly tuần hoàn phụ thuộc vào màng lọc hiệu năng cao (màng lọc không khí hiệu năng
cao HEPA hoặc không khí xâm nhập siêu thấp ULPA). Các màng lọc loại bỏ không đầy đủ các
thuốc độc hại dễ bay hơi ô nhiễm từ không khí. Buồng cách ly xả khí vào trong phòng làm việc,
thậm chí thông qua màng lọc hiệu năng cao, các mối quan tâm về tiếp xúc hiện nay tương tự như
các tủ an toàn sinh học cấp II không có thông gió, nếu giả định rằng các thuốc độc hại được xử lý
có thể bay hơi. Buồng cách ly được sử dụng cho pha chế các thuốc độc hại nên để ở áp suất âm
hoặc sử dụng một van áp suất không khí cho các khu vực xung quanh để cải thiện việc ngăn chặn.
Một số buồng cách ly dựa vào môi trường hạt thấp hơn là công nghệ dòng không khí theo lớp để
bảo vệ sự vô khuẩn của các chế phẩm. Khuyến cáo về sử dụng tủ an toàn sinh học cấp III hoặc
buồng cách ly được tóm tắt trong phụ lục B.
Thiết bị chuyển thuốc hệ thống kín:
Thiết bị chuyển thuốc hệ thống kín ngăn chặn một cách cơ học các chất gây ô nhiễm môi trường
vào trong hệ thống và sự tràn thuốc hoặc hơi ra khỏi hệ thống.4
Thiết bị ADD-Vantage và Duplex
là thiết bị chuyển thuốc hệ thống kín hiện có sẵn cho kháng sinh đường tiêm. Một hệ thống tương
tự có thể tăng cường bảo vệ môi trường đối với các thuốc độc hại, là một thiết bị chuyển thuốc hệ
thống kín độc quyền được biết đến như PhaSeal. Hệ thống đa thành phần này sử dụng màng đôi
để kèm theo một ống tiêm cắt đặc biệt như khi nó chuyển vào trong lọ đựng thuốc, Luer-Lok hoặc
kết nối truyền dịch.
Một vài nghiên cứu cho thấy việc giảm thiểu các chất gây ô nhiễm môi trường với các chất độc
hại đánh dấu trong cả pha chế và sử dụng khi so sánh các kỹ thuật chuẩn để thao tác với thuốc độc
với việc sử dụng PhaSeal.73 – 78
Điều này nên được lưu ý, tuy nhiên, các thành phần của PhaSeal
có thể không được sử dụng để pha chế tất cả các thuốc độc hại.
Năm 1984, Hoy và Stump74
kết luận rằng một thiết bị xả khí thương mại làm giảm thiểu giải
phóng các thuốc ngưng tụ trong quá trình hoàn nguyên các thuốc được đóng trong lọ. Việc kiểm
tra được giới hạn ở phân tích quan sát. Các thiết bị thông gió không khoá các lọ, cho phép nó
được chuyển từ một lọ khác. Thực hành này tạo cơ hội cho cả ô nhiễm môi trường và sản phẩm.
Nhiều thiết bị được dán nhãn ―chất phụ gia hoá học‖ hiện đang có sẵn. Nhiều đầu nhọn lọc và

15. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 15/57
thông hơi đặc trưng tạo điều kiện cho hoàn nguyên hoặc loại bỏ các thuốc độc hại trong quá trình
pha chế. Tuy nhiên, không có thiết bị nào trong các thiết bị này được xem là một thiết bị hệ thống
chuyển thuốc kín, và không có thiết bị nào được nghiên cứu chính thức với kết quả được công bố
trên các tạp chí được xem xét ngang nhau. Do các sản phẩm khác trở nên có sẵn, họ nên đáp ứng
định nghĩa về thiết bị hệ thống chuyển thuốc kín được xây dựng bởi Viện An toàn vệ sinh lao
động Quốc gia (NIOSH)4
và nên được yêu cầu chứng minh hiệu quả của chúng trong các nghiên
cứu độc lập. Hệ thống thiết bị chuyển thuốc kín (hoặc bất kỳ thiết bị phụ trợ khác) không thể thay
thế cho việc sử dụng một tủ thông gió.
Trang thiết bị bảo hộ lao động.
Găng tay.
Găng tay cần thiết cho thao tác với các thuốc độc. Găng tay phải đeo vào tất cả những lần khi xử
lý bao bì thuốc, thùng và lọ đựng, kể cả trong khi thực hiện các thủ tục kiểm soát thuốc lưu trữ và
khi thu thập các thuốc độc hại và nguồn cung cấp cho pha chế một lô hoặc liều duy nhất. Trong
khi pha chế với một tủ an toàn sinh học cấp II, găng tay và áo được yêu cầu để ngăn chặn bề mặt
da tiếp xúc với các thuốc này. Các nghiên cứu về găng tay chỉ ra rằng nhiều nguyên vật liệu cao
su và không phải cao su có hiệu quả trong việc bảo vệ khỏi việc thâm nhập và thấm qua bởi hầu
hết các thuốc độc hại.80-84
Những mối quan tâm gần đây về độ nhạy cảm của cao su đã thúc đẩy
thử nghiệm với vật liệu găng tay mới hơn. Găng tay làm từ nitril hoặc cao su neoprene và
polyurethane đã được thử nghiệm thành công mà sử dụng một của thuốc chống ung thư.82 – 84
Hiệp hội vật liệu và thử nghiệm Hoa Kỳ (ASTM) đã phát triển tiêu chuẩn thử nghiệm để đánh giá
sự đề kháng của găng tay y tế với sự thẩm thấu của các thuốc hoá trị liệu.85
Găng tay đạt được tiêu
chuẩn này được quyết định là ―găng tay hoá trị liệu‖. Găng tay được lựa chọn cho việc sử dụng
các thuốc độc hại nên đáp ứng tiêu chuẩn của Hiệp hội vật liệu và thử nghiệm Hoa Kỳ.
Connor and Xiang86
nghiên cứu ảnh hưởng của alcol isopropyl lên khả năng thấm của găng tay
cao su và nitrile được tiếp xúc với các chất chống ung thư. Trong 30 phút nghiên cứu hạn chế, họ
phát hiện ra rằng việc sử dụng alcol isopropyl trong khi làm sạch và khử trùng không xuất hiện
ảnh hưởng đến sự nguyên vẹn của các vật liệu khi thử với 6 loại chất chống ung thư.
Trong hầu hết các hệ thống kiểm tra găng tay, vật liệu găng tay vẫn không thay đổi, trái ngược với
sự kéo căng và uốn cong xảy ra trong quá trình sử dụng thực tế. Trong một nghiên cứu được thiết

16. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 16/57
kế để kiểm tra tính thấm của găng tay dưới điều kiện không thay đổi và uốn cong, không có sự
khác biệt đáng kể về tính thấm được báo cáo, ngoại trừ trong kiểm tra găng tay cao su mỏng.87
Tuy nhiên, một nghiên cứu khác đã phát hiện việc thấm các chất chống ung thư thông qua găng
tay cao su trong điều kiện làm việc thực tế bằng việc sử dụng một găng tay vải dưới găng tay cao
su.88
Thời gian đi qua cho cyclophosphamide chỉ có 10 phút. Các chuyên gia suy đoán rằng găng
tay vải có thể làm như một nấc, kéo các thuốc độc hại vào thông qua găng tay bên ngoài. Tuy
nhiên, dưới điều kiện làm việc thực tế, đeo 2 lần găng tay và đeo găng tay không lâu hơn 30 phút
là những thực hành thận trọng.
Khả năng thấm các thuốc độc hại vào găng tay đã được chỉ ra là phụ thuộc vào thuốc, vật liệu
găng tay, độ dày và thời gian tiếp xúc. Găng tay không bột được ưa thích vì các hạt bột có thể làm
ô nhiễm các khu vực chế biến tiệt trùng và hấp thụ các chất ô nhiễm độc hại, mà có thể làm tăng
khả năng cho da tiếp xúc. Tay nên được rửa sạch thật kỹ trước khi đeo găng tay và sau khi cởi bỏ
chúng. Cẩn thận tháo bỏ găng tay để tránh lây lan các chất ô nhiễm độc hại.
Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự ô nhiễm các thuốc độc hại bên ngoài găng tay là phổ biến sau
khi pha chế và sự ô nhiễm này có thể lây lan cho bề mặt khác trong quá trình pha chế.30-33,39
Các
nghiên cứu cũng cho thấy ô nhiễm các thuốc độc hại có thể dẫn đến hấp thu qua da ở những người
lao động mà không tham gia tích cực vào việc pha chế và sử dụng các thuốc độc hại.30,88
Việc sử
dụng hai đôi găng tay được khuyến cáo khi pha chế các loại thuốc này. Trong một buồng cách ly,
một đôi găng tay thêm vào được đeo với nhóm găng tay cố định.68
Pha chế một lần đã được hoàn thành và bề mặt chế phẩm cuối cùng được khử trùng, găng tay bên
ngoài nên được cởi bỏ và chứa bên trong tủ an toàn sinh học. Chiếc găng tay bên trong là đeo để
đóng nhãn và đặt chế phẩm vào trong một túi chứa bịt kín để vận chuyển. Điều này phải được
thực hiện bên trong tủ an toàn sinh học. Trong buồng cách ly, các găng tay cố định phải được làm
sạch bề mặt trước khi lau xuống chế phẩm cuối cùng, dán nhãn vào chế phẩm, và đặt nó vào pass-
through. Găng tay bên trong nên được đeo để hoàn thành dán nhãn, và đặt chế phẩm cuối cùng
vào trong túi vận chuyển trong pass-through. Các găng tay bên trong sau đó có thể được cởi bỏ và
chứa trong một túi kín trong pass-through. Nếu bước kiểm tra cuối cùng được tiến hành bởi một
nhân viên thứ hai, găng tay sạch phải được đeo trước khi xử lý với chế phẩm đã hoàn thành.

17. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 17/57
Trong dãy pha chế, găng tay nên được đổi ít nhất 30 phút mỗi lần. Găng tay (ít nhất là găng tay
ngoài) phải được đổi bất cứ khi nào cần thiết để thoát ra và vào lại tủ an toàn sinh học. Để bảo vệ
vô trùng cho các chế phẩm vô khuẩn, găng tay bên ngoài phải được khử trùng bằng chất khử
trùng thích hợp khi trở vào tủ an toàn sinh học. Găng tay cũng phải được thay đổi ngay lập tức
nếu rách, thủng hoặc ô nhiễm đã biết trước. Khi đeo hai đôi găng tay trong tủ an toàn sinh học,
một đôi được đeo dưới cổ tay áo và đôi thứ hai đặt qua cổ tay. Khi tháo găng tay, các ngón tay
của găng tay bị ô nhiễm phải chỉ được chạm vào bề mặt ngoài của găng tay, không được chạm
vào bề mặt bên trong găng tay. Nếu găng tay bên trong trở nên ô nhiễm, sau đó cả hai đôi găng
tay phải được thay. Khi loại bỏ bất kỳ trang thiết bị bảo hộ lao động nào, cẩn thận tránh đưa các
thuốc ô nhiễm độc hại vào môi trường. Cả găng tay bên trong và bên ngoài nên được coi là đã ô
nhiễm và bề mặt găng tay phải không bao giờ chạm vào da và bất kỳ bề mặt nào mà có thể bị
chạm bởi da không được bảo vệ của những người khác. Găng tay được sử dụng để thao tác với
các thuốc độc hại nên được đặt trong một túi nhựa kín để ngăn chặn bên trong tủ an toàn sinh học
hoặc passthrough của buồng cách ly trước khi xử lý như chất thải ô nhiễm.
Nếu một bộ tiêm truyền gắn liền với chế phẩm cuối cùng trong tủ an toàn sinh học hoặc buồng
cách ly, cẩn thận tránh làm ô nhiễm ống tiêm với các thuốc độc hại từ bề mặt của găng tay, tủ an
toàn sinh học hoặc buồng cách ly.
Các tủ an toàn sinh học cấp III và buồng cách ly được trang bị với găng tay hoặc bao tay đính
kèm. Chúng nên được xem là bị ô nhiễm một khi tủ an toàn sinh học hoặc buồng cách ly đã được
sử dụng cho pha chế các thuốc độc. Để pha chế các chế phẩm vô khuẩn, găng tay hoặc găng tay
đính kèm phải được làm vệ sinh thường xuyên theo hướng dẫn của nhà sản xuất để ngăn chặn ô
nhiễm vi sinh vật. Ô nhiễm thuốc độc hại từ găng tay hoặc bao tay có thể được truyền cho các bề
mặt của tất cả các vật bên trong tủ. Bề mặt găng tay và bao tay phải được làm sạch sau khi việc
pha chế hoàn tất. Tất cả chế phẩm cuối cùng phải được khử trùng bề mặt bởi nhân viên đeo găng
tay sạch để tránh lây lan ô nhiễm.68
Khuyến cáo về sử dụng găng tay được tóm tắt trong phụ lục
C.
Áo bảo hộ.
Áo bảo hộ hoặc bộ quần áo được mặc trong khi pha chế các chế phẩm vô khuẩn để bảo vệ chế
phẩm từ công nhân, để bảo vệ công nhân khỏi các chế phẩm hoặc cả hai. Việc lựa chọn vật liệu

18. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 18/57
làm áo phụ thuộc vào mục đích của quá trình. Áo bảo hộ lao động được khuyến cáo trong khi thao
tác với các chế phẩm thuốc độc hại để bảo vệ công nhân khỏi sự tiếp xúc vô tình với các hạt thuốc
bên ngoài trên bề mặt hoặc được tạo ra trong quá trình pha chế.
Hướng dẫn về thao tác an toàn với các thuốc độc hại khuyến cáo sử dụng áo bảo hộ cho pha chế
trong tủ an toàn sinh học, sử dụng, kiểm soát thất thoát và quản lý chất thải để bảo vệ công nhân
khỏi ô nhiễm các thuốc thoát ra được tạo ra trong quá trình thao tác.1 – 4, 89, 90
Những khuyến cáo
sớm về hàng áo bảo vệ yêu cầu chúng được dùng một lần và được làm từ vải không có xơ và khả
năng thấm kém với mặt trước kín, áo dài tay, và tay áo bó sát co giãn hoặc đan.1
Quần áo có thể
giặt được (ví dụ như áo choàng trong phòng thí nghiệm, cây lau hoặc áo vải) hấp thu chất lỏng và
không cung cấp hàng rào chống lại sự hấp thu và thấm các thuốc độc hại. Các nghiên cứu về tính
hiệu quả của áo dùng một lần trong việc chống thấm các loại thuốc độc hại tìm thấy sự thay đổi
trong sự bảo vệ của các vật liệu thương mại có sẵn. Trong một đánh giá về áo dựa vào
polypropylene, Connor91
đã phát hiện ra rằng vải không dệt polypropylene một mình và polymer
đồng trùng hợp polypropylene - polyethylene cung cấp ít sự bảo vệ chống thấm bằng cách dựa
trên mực nước và không nước của các thuốc độc hại. Cấu trúc khác nhau của polypropylene (ví
dụ liên kết quay/ tan chảy) dẫn đến vật liệu hoàn toàn không thấm hoặc chỉ thấm nhẹ các thuốc
độc hại. Connor91
lưu ý rằng những vật liệu được tráng này có kiểu dáng giống với một vài vật
liệu không dệt khác nhưng thực hiện khác nhau, và rằng công nhân có thể mong đợi được bảo vệ
khỏi tiếp xúc cho tới 4 giờ khi sử dụng vật liệu làm áo choàng bảo vệ. Harrison and Kloos92
báo
cáo những phát hiện tương tự trong một nghiên cứu về 6 loại vật liệu làm áo bảo hộ dùng một lần
và 15 loại thuốc độc. Chỉ những áo được phủ với polyethylene hoặc vinyl cung cấp sự bảo vệ đủ
mạnh và ngăn ngừa thấm thuốc. Trong một đánh giá chủ quan về sự thoải mái của người lao
động, những chiếc áo bảo hộ bảo vệ nhiều hơn đã được tìm thấy ấm hơn và do đó ít thoải mái
hơn. Những phát hiện này đồng ý với một nghiên cứu trước đây mà đã phát hiện rằng những vật
liệu áo bảo hộ bảo vệ nhiều nhất lại là khó chịu nhất khi mặc.93
Không tuân thủ việc sử dụng áo
bảo hộ đặc biệt là y tá trong quá trình sử dụng các thuốc độc hại, đã được báo cáo.94
Sự thiếu
thoải mái có thể gây ra sự không tuân thủ tới thay đổi hành vi.
Các nhà nghiên cứu đã xem xét nhiễm bẩn áo bảo hộ với quét huỳnh quang, sắc ký lỏng hiệu năng
cao, và khối phổ song song.39,95
Trong một nghiên cứu, các nhà nghiên cứu đã quét huỳnh quang
các y tá và dược sĩ mặc áo trong quá trình pha chế và sử dụng các thuốc độc hại.95
Trong tổng số

19. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 19/57
18 điểm ô nhiễm được phát hiện, 5 điểm đã có mặt trên áo của y tá sau khi sử dụng thuốc. Không
có điểm nào được phát hiện trên áo của dược sỹ sau khi pha chế. Ngược lại, các nhà nghiên cứu
sử dụng xét nghiệm nhạy hơn đã đặt các miếng dán ở các vị trí khác nhau trên cơ thể, cả trên và
dưới áo bảo hộ được sử dụng bởi các đối tượng trong quá trình pha chế và sử dụng
cyclophosphamide và ifosfamide.39
Công nhân mặc đồng phục y tá ngắn tay, dùng một lần hoặc
áo bông, và vinyl hoặc găng tay cao su. Nhiều ô nhiễm đã được tìm thấy trong quá trình pha chế
hơn sử dụng. Ô nhiễm tìm thấy trên các miếng dán đặt trên cánh tay của những người pha chế là
phù hợp với thiết kế và các thực hành nghề nghiệp điển hình được sử dụng trong tủ an toàn sinh
học cấp II, nơi mà bàn tay và cánh tay được mở rộng sang khu vực làm việc bị ô nhiễm của tủ.
Đáng chú ý, một người pha chế có ô nhiễm ở phía sau của áo bảo hộ, có thể chỉ ra chạm vào ô
nhiễm với tủ an toàn sinh học cấp II trong khi di chuyển sản phẩm cuối cùng. Trong khi các
hướng dẫn trước đây không đề cập đến độ dài thời gian tối đa mà một chiếc áo được mặc, công
việc của Connor91
sẽ hỗ trợ một cửa sổ từ 2 đến 3 giờ cho một áo choàng bảo hộ. Ô nhiễm áo
trong khi thay đổi găng tay phải là một xem xét. Nếu đôi găng tay bên trong yêu cầu thay đổi, một
sự thay đổi áo bảo hộ nên được xem xét. Các áo bảo hộ được mặc như hàng rào bảo vệ trong pha
chế các thuốc độc hại phải không bao giờ được mặc ở bên ngoài của khu vực pha chế trực tiếp.
Áo bảo hộ được mặc khi sử dụng thuốc nên được thay đổi khi rời khỏi khu vực chăm sóc bệnh
nhân và ngay lập tức nếu bị ô nhiễm. Áo bảo hộ nên được cởi bỏ và xử lý đúng cách như chất thải
ô nhiễm để tránh trở thành nguồn ô nhiễm cho các nhân viên khác và môi trường.
Pha chế các thuốc độc hại trong một môi trường kín, ví dụ như một tủ an toàn sinh học cấp III
hoặc buồng cách ly, có thể không yêu cầu người vận hành mặc áo bảo hộ. Tuy nhiên, bởi vì quá
trình xử lý các lọ đựng thuốc và chế phẩm cuối cùng, cũng như truy cập vào pass-through của
buồng cách ly, có thể hiện diện một cơ hội cho sự ô nhiễm, việc mặc một chiếc áo bảo hộ là cẩn
trọng. Áo choàng có thể không cần thiết cho việc sử dụng này, nếu việc thực hành mặc áo choàng
phù hợp được thiết lập. Các khuyến cáo về sử dụng áo bảo hộ được tóm tắt trong phụ lục D.
Trang thiết bị bảo hộ lao động bổ sung.
Bảo vệ mắt và mặt nên được sử dụng bất cứ khi nào có một khả năng tiếp xúc từ các thuốc độc
hại phun mù hoặc khí dung không kiểm soát (ví dụ khi có sự cố tràn hoặc xử lý các thùng vận

20. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 20/57
chuyển bị hư hỏng). Trong trường hợp này, một mặt nạ, hơn là kính an toàn hoặc kính bảo hộ,
được khuyến cáo bởi vì sự bảo vệ da được cải thiện đủ khả năng bằng các tấm chắn.
Hoàn cảnh tương tự cũng chứng nhận việc sử dụng khẩu trang. Tất cả những người lao động mà
có thể sử dụng khẩu trang phải phù hợp với thử nghiệm và được đào tạo để sử dụng khẩu trang
phù hợp theo tiêu chuẩn khẩu trang bảo vệ của Cục an toàn vệ sinh lao động (OSHA).56,57
Kích
thước đúng và phù hợp của khẩu trang với kích thước tiểu phân khí dung, trạng thái vật lý (tức là,
hạt hoặc hơi nước) phải có sẵn ở tất cả các thời điểm. Khẩu trang phẫu thuật không cung cấp sự
bảo vệ đường hô hấp. Trùm giầy và tóc nên được mặc trong quá trình pha chế vô khuẩn để tối
thiểu bụi ô nhiễm ở khu vực làm việc quan trọng và chế phẩm.50
Với khả năng ô nhiễm các thuốc
độc hại trên sàn nhà ở khu vực pha chế và sử dụng, trùm giày được khuyến cáo như một cơ chế
kiểm soát ô nhiễm. Trùm giày phải được loại bỏ với găng đeo tay khi rời khỏi khu vực pha chế.
Nên đeo găng tay và cẩn thận khi tháo trùm tóc hoặc giày để ngăn ô nhiễm khỏi lây sang khu vực
sạch. Trùm tóc và giày được sử dụng ở khu vực thao tác với các thuốc độc hại phải được chứa,
cùng với găng tay đã sử dụng, và bị loại bỏ như chất thải ô nhiễm.
Thực hành nghề nghiệp.
Pha chế các thuốc độc hại vô khuẩn.
Thực hành nghề nghiệp với pha chế các thuốc độc hại vô khuẩn khác một chút so với việc sử
dụng một tủ an toàn sinh học cấp II, một tủ an toàn sinh học cấp III hoặc một buồng cách ly. Kỹ
năng tổ chức tốt là rất cần thiết để giảm thiểu ô nhiễm và tối đa hóa năng suất. Tất cả những hoạt
động mà không yêu cầu trong môi trường quan trọng (ví dụ kiểm tra nhãn, tính toán) nên được
hoàn thành trước khi truy cập vào một tủ an toàn sinh học hoặc buồng cách ly. Tất cả những vật
cần thiết cho pha chế phải được thu gom lại trước khi bắt đầu làm việc. Thao tác này nên loại trừ
sự cần thiết để thoát khỏi tủ an toàn sinh học hoặc buồng cách ly một khi pha chế đã bắt đầu. Hai
đôi găng tay nên được đeo để thu thập các lọ đựng thuốc độc hại và nguồn nguyên liệu. Các găng
tay này nên được cởi bỏ cẩn thận và vứt bỏ. Găng tay sạch phải được đeo và làm vệ sinh phù hợp
trước khi thao tác vô khuẩn.
Chỉ vật liệu và thuốc thiết yếu cho pha chế một liều hay theo lô nên được đặt vào trong khu vực
làm việc của tủ an toàn sinh học hoặc buồng chính của buồng cách ly. Các tủ an toàn sinh học và

21. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 21/57
buồng cách ly không nên quá tải để tránh ô nhiễm các thuốc độc hại không cần thiết. Bơm kim
tiêm Luer-Lok và các dây nối phải sử dụng bất cứ khi nào có thể để thao tác với các thuốc độc
hại, vì chúng ít có khả năng rời ra trong khi pha chế.
Việc cắm một bộ tiêm truyền tĩnh mạch vào một dung dịch chứa các thuốc độc hại hoặc thử một
bộ tiêm truyền tĩnh mạch với dung dịch thuốc độc hại trong một môi trường không kiểm soát phải
được tránh. Một khuyến cáo là gắn và thử bộ tiêm truyền tĩnh mạch phù hợp vào bao bì cuối cùng
trong tủ an toàn sinh học hoặc buồng cách ly trước khi thêm thuốc độc. Thiết bị hệ thống chuyển
thuốc kín nên đạt được kết nối khô giữa bộ sử dụng và bao bì cuối cùng của thuốc độc hại. Kết
nối này cho phép bao bì được cắm với một bộ tiêm truyền tĩnh mạch thứ hai và bộ được thử bởi
dòng chảy ngược từ dung dịch chính không độc hại. Quá trình này nên được thực hiện bên ngoài
của tủ an toàn sinh học hoặc buồng cách ly, giảm khả năng ô nhiễm bề mặt của bộ tiêm truyền
tĩnh mạch trong quá trình pha chế. Một bộ tiêm truyền tĩnh mạch mới phải được sử dụng với mỗi
liều thuốc độc hại. Một khi đã được gắn vào, bộ tiêm truyền phải không bao giờ được rời khỏi
liều thuốc độc, bằng cách này ngăn ngừa chất lỏng còn lại trong túi, chai hoặc ống khỏi rò rỉ và
gây ô nhiễm cho con người và môi trường.
Túi chuyển không bao giờ được đặt vào trong tủ an toàn sinh học hoặc buồng làm việc của buồng
cách ly trong khi pha chế để tránh ô nhiễm ngẫu nhiên của bề mặt ngoài của túi. Chế phẩm cuối
cùng phải được khử trùng bề mặt sau khi việc pha chế hoàn tất. Trong cả tủ an toàn sinh học và
buồng cách ly, găng tay sạch bên trong phải được đeo khi dán nhãn và đặt chế phẩm cuối cùng
vào trong túi vận chuyển. Xử lý các chế phẩm cuối cùng và túi chuyển với găng tay bị ô nhiễm
các thuốc độc hại sẽ dẫn đến chuyển ô nhiễm cho những người khác. Đeo găng tay sạch bất cứ
khi nào có sự nghi ngờ về độ sạch của các găng tay bên trong và bên ngoài.
Làm việc với tủ an toàn sinh học hoặc buồng cách ly.
Có hay không có các thiết bị phụ trợ, không có kiểm soát thông gió hoặc kỹ thuật nào có sẵn có
thể cung cấp 100% bảo vệ cho người lao động. Người lao động phải nhận ra những hạn chế của
các trang thiết bị và giải quyết chúng thông qua các thực hành công việc thích hợp.1
Hiệu quả của
các tủ an toàn sinh học cấp II và buồng cách ly trong việc ngăn chặn ô nhiễm phụ thuộc vào kỹ
thuật phù hợp.72
Ô nhiễm các thuốc độc hại từ khu vực làm việc của buồng cách ly có thể mang
vào môi trường phòng làm việc thông qua pass-through hoặc van không khí và trên bề mặt của

22. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 22/57
vật liệu di chuyển khỏi buồng cách ly (ví dụ chế phẩm cuối cùng). Khử trùng bề mặt của chế
phẩm trước khi rời khỏi buồng chính của buồng cách ly nên giảm thiểu ô nhiễm các thuốc độc hại
mà có thể được chuyển tới phòng làm việc, nhưng không có biện pháp lau xuống đã được nghiên
cứu. Khử trùng bề mặt có thể được thực hiện bằng cách sử dụng alcol, nước vô khuẩn, peroxide,
hoặc dung dịch natri hypochlorite, bao bì được cung cấp là không thấm các dung dịch và các nhãn
luôn rõ ràng và còn nguyên vẹn. Khuyến cáo về làm việc trong tủ an toàn sinh học và buồng cách
ly được tóm tắt trong phụ lục E.
Tủ an toàn sinh học.
Tủ an toàn sinh học cấp II sử dụng dòng chảy dọc, màng lọc không khí hiệu năng cao (Tiêu chuẩn
quốc tế loại 5) như môi trường vô khuẩn được kiểm soát của chúng. Trước khi bắt đầu một hoạt
động trong tủ an toàn sinh học cấp II, nhân viên nên rửa tay, đeo một đôi găng tay thích hợp bên
trong và sau đó mặc một áo khoác bên ngoài được theo sau bởi đôi găng tay thứ hai. Bề mặt làm
việc nên được làm sạch ô nhiễm bề mặt với chất tẩy rửa, natri hypochlorite, và chất trung hoà
hoặc được tẩy rửa với alcol phụ thuộc vào khi nó đã được làm sạch trước. Với tủ an toàn sinh học
cấp II, mặt chắn trước phải được hạ xuống đến mức phù hợp để bảo vệ mặt và mắt. Người điều
hành nên được ngồi sao cho vai của anh ấy hoặc cô ấy ở mức đáy của mặt chắn trước. Tất cả
thuốc và nguyên liệu cần cho pha chế một liều hoặc lô một cách vô khuẩn nên được thu thập và
khử trùng với cồn 70% hoặc chất tẩy rửa phù hợp. Tránh thoát ra và trở lại khu vực làm việc. Cẩn
thận không đặt bất kỳ vật vô trùng nào dưới họ, túi tiêm truyền và chai có thể được treo lên thanh.
Tất cả các vật phải được đặt vào bên trong tủ an toàn sinh học cấp II, từ không khí chưa lọc ở
hàng rào phía trước. Theo thiết kế, khu vực làm việc dự định với tủ an toàn sinh học cấp II là khu
vực giữa lưới thông khí trước và sau. Các đặc tính ngăn chặn của tủ an toàn sinh học cấp II phụ
thuộc vào dòng khí đi qua cả trước và sau lưới; những lưới này nên không bao giờ bị tắc. Do thiết
kế của tủ an toàn sinh học cấp II, chất lượng không khí đã được lọc qua màng lọc không khí hiệu
năng cao (HEPA) là thấp nhất ở các mặt của vùng làm việc, vì vậy mỗi thao tác được thực hiện ở
cách ít nhất 6 inch từ mỗi mặt tường theo mặt phẳng nằm ngang. Một thùng đựng rác sắc nhỏ có
thể được đặt dọc theo tường ở phía sau của tủ an toàn sinh học. Một nghiên cứu đã gợi ý rằng một
miếng dán nhựa đặt sau để hấp thu chế phẩm trong một tủ an toàn sinh học cấp II có thể cản trở
dòng khí;39
nhưng không một nghiên cứu nào khác xác định rằng việc sử dụng một miếng dán
phẳng và chắc mà không chặn lưới thông khí của tủ không có ảnh hưởng gì trên dòng khí.96
Việc

23. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 23/57
sử dụng miếng dán rộng có thể chắn phía trược hoặc sau lưới thông gió phải được tránh. Trong
tình huống thêm vào, vì một miếng dán có thể hấp thu một lượng nhỏ dịch tràn, nó có thể trở
thành nguồn ô nhiễm các thuốc độc hại cho bất cứ vật nào được đặt trên nó. Các miếng dán chế
phẩm không được khử trùng sẵn và phải được thay thế và loại bỏ sau khi chuẩn bị từng lô và
thường trong suốt quá trình pha chế theo lô kéo dài. Các thông tin biết thêm về thiết kế và cách sử
dụng các tủ an toàn sinh học cấp II có sẵn trong tiêu chuẩn 49 – 04 của Tổ chức Vệ sinh Quốc
gia/ Viện Tiêu chuẩn Quốc gia Hoa Kỳ (NSF/ANSI).62
Buồng cách ly.
Để làm việc với buồng cách ly, tất cả các thuốc và nguyên liệu cần thiết cho pha chế một liều hay
một lô vô khuẩn nên được thu thập và khử trùng với cồn 70% hoặc chất tẩy rửa thích hợp và sẵn
sàng đặt vào trong pass-through. Một kỹ thuật được mô tả trong các tài liệu liên quan đến việc sử
dụng một khay sẽ khớp vào pass-through.97
Một túi rộng kín chính được đặt trên khay. Nhãn và
túi kín thứ hai (túi chuyển) mà được sử dụng để chứa chế phẩm cuối cùng được đặt vào trong túi
kín chính trên bề mặt của khay. Lọ đựng thuốc, ống tiêm, kim tiêm và những thứ dùng một lần
khác được đặt lên trên đầu của túi đã được bịt kín. Khay kèm theo sau đó được đặt vào trong
buồng chính của buồng cách ly, nơi mà thuốc và nguyên liệu được sử dụng để pha chế theo liều.
Vật liệu đã bị ô nhiễm bao gồm túi kín chính, được di chuyển bằng cách sử dụng hệ thống rác thải
kín của buồng cách ly, nếu được trang bị hoặc được bịt kín vào túi thứ hai và được di chuyển
thông qua pass-through để loại bỏ như chất thải ô nhiễm. Liều được dán nhãn và đặt trong túi kín
thứ hai để truyền đi. Kỹ thuật này không đưa ô nhiễm lên găng tay hoặc bao tay của buồng cách
ly. Các thực hành công việc bổ sung có thể bao gồm làm sạch găng tay hoặc bao tay và chế phẩm
cuối cùng sau khi pha chế ban đầu và trước khi xử lý nhãn và túi kín thứ hai. Cẩn thận khi chuyển
sản phẩm ra ngoài pass-through và loại bỏ chất thải qua pass-through hoặc máng đổ rác để tránh ô
nhiễm ngẫu nhiên.
Kỹ thuật vô khuẩn.
Kỹ thuật vô khuẩn nghiêm ngặt, được mô tả bởi Wilson and Solimando98
vào năm 1981, giữ
nguyên phát hiện về bất cứ bước nào liên quan đến sử dụng kim tiêm và ống tiêm trong pha chế
các dạng thuốc vô khuẩn. Kỹ thuật này, khi được thực hiện kết hợp với kỹ thuật áp suất dương, tối
thiểu sự thất thoát thuốc khỏi các lọ đựng và ống thuốc tiêm. Thiết bị không kim tiêm được phát

24. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 24/57
triển để giảm nguy cơ tiếp xúc với máu của nguồn sinh bệnh thông qua chọc kim tiêm. Không có
thiết bị nào được kiểm tra để giảm thiểu ô nhiễm các thuốc độc hại. Sự phù hợp của các thiết bị
này trong các thao tác an toàn với thuốc độc chưa được xác định. Việc hoàn nguyên thuốc độc hại
trong lọ quan trọng để tránh chèn ép lên thuốc ở trong lọ. Việc chèn ép có thể làm cho thuốc xịt ra
ngoài xung quanh kim tiêm hoặc qua lỗ kim tiêm hoặc mất dấu niêm phong, phun thuốc vào vùng
làm việc. Lực ép có thể tránh được bằng cách tạo một áp suất âm nhẹ bên trong lọ. Tuy nhiên, áp
suất âm quá lớn có thể gây ra sự rò rỉ từ kim tiêm khi nó được rút khỏi lọ đựng thuốc. Thao tác an
toàn với các dung dịch thuốc độc hại trong lọ hoặc ống yêu cầu sử dụng một ống tiêm mà không
quá ¾ khi làm đầy với dung dịch, làm giảm nguy cơ piston tách ra khỏi lòng ống tiêm. Một khi
chất pha loãng được kéo vào, kim tiêm cắm vào lọ và piston được kéo trở lại (để tạo ra một áp
suất âm nhẹ ở bên trong lọ) do đó không khí được kéo vào bên trong ống tiêm. Lượng nhỏ chất
pha loãng nên được chuyển chậm như khí đồng thể tích được chuyển. Kim tiêm nên được giữ ở
trong lọ, và thuốc bên trong nên được hoà cẩn thận cho đến khi tan hết. Với lọ thuốc ngược, lượng
dung dịch thuốc thích hợp nên được hút ra dần dần trong khi khí đồng thể tích được trao đổi cho
dung dịch. Thể tích chính xác cần thiết phải được tính toán trong khi kim tiêm ở trong lọ và bất kỳ
thuốc dư thừa nào nên còn ở trong lọ. Với các lọ ở vị trí thẳng đứng, piston cần được rút ra qua
các điểm xuất phát ban đầu để một lần nữa tạo ra một áp suất âm nhẹ trước khi rút kim ra. Đầu
kim tiêm nên được làm sạch trước khi rút kim ra. Nếu một thuốc độc hại được chuyển vào một túi
tiêm truyền, cẩn thận chỉ chọc vào vách của cổng tiêm và tránh chọc vào các mặt của cổng tiêm
hoặc túi. Sau khi dung dịch thuốc được tiêm vào túi tiêm truyền, cổng tiêm truyền, dụng cụ chứa
và bộ (nếu kèm theo thuốc trong tủ an toàn sinh học hoặc buồng cách ly) nên được khử trùng bề
mặt. Chế phẩm cuối cùng nên được dán nhãn, bao gồm một nhãn phụ cảnh báo và cổng tiêm được
bao bọc bởi một tấm bảo vệ. Dụng cụ chứa cuối cùng nên được đặt, sử dụng găng tay sạch, vào
bên trong một túi kín để chứa bất kỳ rò rỉ.
Để hút các thuốc độc hại ra khỏi ống, cổ và phần trên ống nên được vỗ nhẹ.98
Sau khi cổ được lau
bằng cồn, một kim hoặc ống lọc 5 µm nên được gắn vào ống tiêm đủ lớn mà sẽ không có quá ¾
ống chứa thuốc. Các chất lỏng sau đó nên được hút ra thông qua kim hoặc ống lọc và được bơm
ra khỏi kim và hub. Sau đó, kim hoặc ống được đổi với một kim tương ứng về độ rộng và chiều
dài; bất kỳ không khí và loại thuốc dư thừa nào cũng nên được đẩy vào một lọ đựng vô khuẩn (để
lại thể tích mong muốn trong ống tiêm); phun mù nên được tránh. Thuốc sau đó có thể được

25. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 25/57
chuyển tới một túi hoặc bình tiêm truyền. Nếu liều lượng được phân bố trong ống tiêm, piston cần
được kéo trở lại để nhả dịch từ kim và hub. Kim nên được thay thế với một nắp bảo vệ, và ống
tiêm nên được khử trùng bề mặt và dán nhãn.
Đào tạo và chứng nhận năng lực.
Tất cả nhân viên sẽ pha chế thuốc phải được đào tạo với kỹ thuật vô khuẩn nghiêm ngặt và áp
suất âm cần thiết cho công việc với các thuốc độc hại vô khuẩn. Một khi đã được đào tạo, nhân
viên phải chứng minh năng lực bằng phương pháp khách quan, và năng lực phải được đánh giá lại
một cách thường xuyên dựa trên một nền tảng.
Chuẩn bị và xử lý các dạng thuốc độc hại không dùng theo đường tiêm. Mặc dù các dạng thuốc
độc hại không tiêm chứa tỷ lệ khác nhau từ thuốc đến thành phần không độc, vẫn có khả năng
người lao động tiếp xúc với ô nhiễm môi trường và các thành phần độc hại nếu thuốc độc được xử
lý (ví dụ được đóng gói) bởi nhân viên nhà thuốc. Mặc dù hầu hết các thuốc độc hại không có sẵn
dạng thuốc lỏng, dạng dùng như vậy thường được kê đơn cho trẻ nhỏ và người lớn với ống dẫn
thức ăn. Công thức cho các dung dịch uống được pha chế đột xuất có thể bắt đầu với dạng tiêm,
hoặc họ có thể yêu cầu nghiền viên nén hoặc viên nang mở được. Sự nghiền viên nén đã được chỉ
ra là có thể gây ra sự hình thành bụi và ô nhiễm môi trường tại chỗ.100
Các bước chuẩn bị và sử
dụng các trang thiết bị (ví dụ tủ an toàn sinh học cấp I hoặc tủ hút băng ghế trên với bộ màng lọc
không khí hiệu năng cao HEPA) phải được phát triển để tránh việc phát tán của bột khí dung hoặc
chất lỏng vào môi trường trong quá trình thao tác với thuốc độc hại. Khuyến cáo về chuẩn bị và
thao tác với các dạng thuốc độc hại không dùng theo đường tiêm được tóm tắt ở phụ lục F.
Khử trùng, khử hoạt tính và làm sạch.
Khử trùng được định nghĩa như là làm sạch hoặc khử hoạt tính. Việc bất hoạt một chất độc hại
được ưu tiên, nhưng không có quy trình duy nhất được phát hiện để bất hoạt tất cả thuốc độc hại
có sẵn hiện nay. Việc sử dụng alcol để khử trùng tủ an toàn sinh học hoặc buồng cách ly sẽ không
bất hoạt bất kỳ thuốc độc nào và có thể dẫn đến sự lây lan ô nhiễm hơn bất kỳ sự làm sạch thực tế
nào.30,47
Khử trùng tủ an toàn sinh học và buồng cách ly nên được thực hiện theo khuyến cáo của mỗi nhà
sản xuất. Bảng dữ liệu vật liệu an toàn (MSDSs) cho nhiều thuốc độc hại khuyến cáo dung dịch

26. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 26/57
natri hypochlorite như một chất khử hoạt tính thích hợp.101
Các nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằng
những chất oxy hóa mạnh, chẳng hạn như natri hypochlorite,là những chất khử hoạt tính hiệu quả
rất nhiều thuốc độc hại.102,103
Hiện có một sản phẩm thương mại có sẵn, SurfaceSafe (SuperGen,
Dublin, CA), mà cung cấp một hệ thống khử trùng và khử hoạt tính bằng cách sử dụng sodium
hypochlorite, chất tẩy rửa, và chất trung hoà thiosulfate. Một tủ thông gió mà chạy liên tục nên
được làm sạch trước khi các hoạt động của ngày bắt đầu, và vào khoảng thời gian thường xuyên
hoặc khi công việc hàng ngày được hoàn thành. Đối với một thiết bị làm việc 24h, tủ nên được
làm sạch 2 đến 3 lần một ngày. Tủ được sử dụng cho pha chế vô khuẩn phải được tẩy rửa vào đầu
ngày làm việc, vào đầu ngày làm việc tiếp theo (nếu pha chế diễn ra trong một thời gian dài) và
thông thường trong khi pha chế.
Sự chuẩn bị phù hợp của các nguyên liệu được sử dụng trong pha chế trước khi đưa vào trong một
tủ an toàn sinh học cấp II hoặc pass-through của một tủ an toàn sinh học cấp III hoặc một buồng
cách ly, bao gồm phun hoặc lau bằng cồn 70% hoặc chất tẩy rửa thích hợp, cũng cần thiết cho pha
chế vô khuẩn.
Tủ an toàn sinh học cấp II có buồng khí, mà xử lý không khí bị ô nhiễm. Các buồng này không
được thiết kế để cho phép khử trùng bề mặt, nhiều bề mặt bị ô nhiễm (buồng) không thể chạm tới
để làm sạch bề mặt. Khu vực dưới khay làm việc phải được làm sạch ít nhất hàng tháng để làm
giảm mức độ ô nhiễm trong tủ an toàn sinh học cấp II (và trong buồng cách ly, nếu phù hợp).
Khử trùng bề mặt có thể được thực hiện bằng cách truyền ô nhiễm thuốc độc hại từ bề mặt của
một vật không dùng một lần tới những vật dùng một lần (ví dụ, khăn lau, gạc,khăn tay). Mặc dù
bề mặt ngoài của lọ chứa thuốc độc hại đã được chứng minh là bị ô nhiễm với các loại thuốc độc
hại,30,54,55
và ô nhiễm thuốc độc hại đã được tìm thấy ở bề mặt ngoài của chế phẩm cuối cùng,30
không có bước lau sạch nào được nghiên cứu. Lượng ô nhiễm thuốc độc hại đặt vào tủ an toàn
sinh học hoặc buồng cách ly có thể được giảm bớt bằng khử trùng bề mặt (tức là lau sạch) lọ
thuốc độc hại. Trong khi không có bước lau sạch nào được nghiên cứu, việc sử dụng gạc tẩm cồn,
nước vô khuẩn, peroxide, hoặc dung dịch natri hypochlorite có thể có hiệu quả. Các vật dùng một
lần, một khi đã bị nhiễm bẩn, phải được chứa và loại bỏ như rác thải ô nhiễm.
Sử dụng các thuốc độc hại.

27. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 27/57
Các chính sách và thủ tục quản lý các loại thuốc độc hại phải được cùng phát triển bởi điều dưỡng
và nhà thuốc vì sự an toàn lẫn nhau của các nhân viên y tế. Các chính sách này nên bổ sung chính
sách được thiết kế để bảo vệ sự an toàn của bệnh nhân khi sử dụng của tất cả các loại thuốc. Tất
cả các chính sách ảnh hưởng đến nhiều lĩnh vực phải được phát triển với đầu vào từ các nhà quản
lý và người lao động từ các khu vực bị ảnh hưởng. Hướng dẫn trong phạm vi điều dưỡng về việc
sử dụng an toàn và phù hợp các thuốc độc hại đã được phát triển bởi Hiệp hội Điều dưỡng ung
thư90, 104
và Cục an toàn vệ sinh lao động (OSHA).2,3
Khuyến cáo cho giảm tiếp xúc với các thuốc
độc hại trong khi sử dụng ở tất cả các thiết lập thực hành được liệt kê trong phụ lục G.
Quản lý thất thoát.
Các chính sách và thủ tục phải được phát triển để cố gắng ngăn chặn sự thất thoát và quản lý làm
sạch tràn thuốc độc hại. Thủ tục bằng văn bản phải ghi rõ người chịu trách nhiệm quản lý tràn và
phải giải quyết quy mô và phạm vi của thất thoát. Sự tràn phải được ngăn chặn và làm sạch ngay
lập tức bởi công nhân được đào tạo.
Bộ dụng cụ tràn chứa tất cả các vật liệu cần thiết để làm sạch việc tràn các thuốc độc hại cần phải
được lắp ráp hoặc mua (Phụ lục H). Những bộ này nên sẵn có trong tất cả các khu vực mà các
thuốc độc hại được xử lý thường xuyên. Một dụng cụ tràn nên đi kèm cung cấp thuốc tiêm độc hại
ở khu vực chăm sóc bệnh nhân ngay cả khi chúng được vận chuyển trong một túi nhựa bịt kín
hoặc thùng. Nếu các thuốc độc hại đang được chuẩn bị và sử dụng ở những khu vực không
thường xuyên (ví dụ như nhà thiết lập, khu vực không thường xuyên chăm sóc bệnh nhân) một bộ
dụng cụ tràn và khẩu trang phải được thu lại bởi người xử lý thuốc. Các dấu hiệu nên có sẵn để
cảnh báo về hạn chế xâm nhập vào những khu vực tràn.
Chỉ những công nhân được đào tạo với trang thiết bị bảo hộ lao động và khẩu trang nên cố gắng
kiểm soát tràn thuốc độc hại. Tất cả công nhân mà có thể được yêu cầu làm sạch tràn thuốc độc
hại phải được nhận đào tạo thích hợp về quản lý tràn và sử dụng trang thiết bị bảo hộ lao động và
khẩu trang đã được Viện An toàn vệ sinh lao động Quốc gia (NIOSH) chứng nhận.
Các trường hợp và xử lý sự cố tràn nên được ghi chép lại. Nhân viên và những người không phải
người lao động đã tiếp xúc với thuốc độc hại tràn ra cũng nên hoàn thành báo cáo sự việc hoặc
mẫu phơi nhiễm hoặc báo cáo cho dịch vụ khẩn cấp được chỉ định để đánh giá ban đầu.

28. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 28/57
Tất cả các vật liệu tràn phải được loại bỏ như chất thải ô nhiễm.105
Khuyến cáo về các bước làm
sạch sự cố tràn được tóm tắt trong phụ lục I.
Công nhân nhiễm độc.
Các thủ tục phải được thực hiện để giải quyết ô nhiễm của công nhân, và các protocol cho chăm
sóc y tế phải được phát triển trước sự xuất hiện của bất kỳ sự cố nào. Bộ dụng cụ khẩn cấp có
chứa nguồn cung cấp thuốc rửa mắt đẳng trương (hoặc nước rửa mắt khẩn cấp, nếu có) và xà
phòng phải có sẵn ngay lập tức trong khu vực mà các loại thuốc độc hại được xử lý. Những công
nhân mà bị ô nhiễm trong khi tràn hoặc làm sạch sự tràn hoặc những người có da hoặc mắt tiếp
xúc trực tiếp với các thuốc độc hại yêu cầu phải điều trị ngay lập tức. Các bước điều trị được Cục
an toàn vệ sinh lao động (OSHA) khuyến cáo được nêu trong phụ lục J.
Ngăn chặn và tiêu huỷ các chất thải độc hại.
Năm 1976, Đạo luật Bảo vệ và phục hồi tài nguyên (RCRA) đã được ban hành để cung cấp một
cơ chế theo dõi các chất thải độc hại từ khi hình thành cho đến khi loại bỏ.106
Quy định ban hành
dưới Đạo luật Bảo vệ và phục hồi tài nguyên (RCRA) được thi hành bởi Cơ quan Bảo vệ môi
trường và áp dụng đối với dược phẩm và hóa chất bị loại bỏ bởi nhà thuốc, bệnh viện, phòng
khám, và các tổ chức thương mại khác. Đạo luật Bảo vệ và phục hồi tài nguyên (RCRA) vạch ra
bốn "đặc điểm" của chất thải độc hại107
và chứa danh sách các chất được coi chất thải độc hại khi
họ bị loại bỏ.108
Bất kỳ thuốc được loại bỏ nào mà là 1 trong những danh sách (chất thải ―được
liệt kê‖) hoặc đáp ứng một trong những tiêu chí (một ―đặc trưng‖ của chất thải) thì được xem là
chất thải độc hại. Các thuốc được liệt kê bao gồm epinephrine, nicotine, and physostigmine cũng
như 9 thuốc hoá trị liệu: arsenic trioxide, chlorambucil, cyclophosphamide, daunomycin,
diethylstilbestrol, melphalan, mitomycin C, streptozocin, and uracil mù tạt. Chúng đòi hỏi xử lý,
ngăn chặn và loại bỏ như chất thải độc hại trong Đạo luật Bảo vệ và phục hồi tài nguyên (RCRA).
Đạo luật Bảo vệ và phục hồi tài nguyên cho phép miễn trừ ―thùng rỗng‖ từ quy định chất thải độc
hại. Thùng rỗng được định nghĩa là những vật mà đã được tổ chức liệt kê vào U hoặc các đặc tính
của chất thải và từ đó tất cả các chất thải được loại bỏ mà có thể được loại bỏ bằng cách sử dụng
các thực hành được làm một cách phổ biến để loại bỏ các vật liệu từ loại thùng chứa hoặc không
lớn hơn 3% trọng lượng của tổng sức chứa của thùng vẫn còn trong thùng.109
Các hướng dẫn tiêu

29. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 29/57
huỷ mà được phát triển bởi Viện Y tế Quốc gia (NIH) và được xuất bản năm 1984 đã đặt ra thuật
ngữ chất thải ―dạng vết ô nhiễm‖ bằng cách sử dụng quy tắc 3%.110
Lưu ý rằng một thùng mà có
chứa một chất thải độc hại cấp được liệt kê trong §§261.31, 261.32, hoặc 261.33(e), như arsenic
trioxide không được xem là rỗng bởi quy tắc 3%,111
và lượng tràn dư từ dọn dẹp các thuốc độc hại
được coi là chất thải nguy hại.105
Ngoài ra, nhiều tiểu bang được cho phép để thực hiện chương trình chất thải nguy hại của chính
họ, và các yêu cầu theo các chương trình này có thể nghiêm ngặt hơn so với Cơ quan bảo vệ môi
trường (EPA). Các quy định của nhà nước và địa phương phải được xem xét khi thiết lập một
chính sách chất thải độc hại cho một cơ sở cụ thể.
Phân loại chung các chất thải độc hại tìm thấy ở cơ sở chăm sóc sức khoẻ, sẽ bao gồm chất thải
độc hại ô nhiễm dạng vết, chất thải độc hại số lượng lớn, thuốc độc không được liệt kê là chất thải
nguy hại, và chất thải độc hại và hỗn hợp chất thải độc hại – truyền nhiễm.
Vết ô nhiễm chất thải độc hại.
Nhờ định nghĩa của Viện Y tế Quốc gia (NIH) về vết chất thải hoá trị liệu,110
thùng chứa ―RCRA
trống‖, kim tiêm, bơm tiêm, vết nhiễm áo bảo hộ, găng tay,miếng dán, và bộ tiêm truyền rỗng có
thể được thu lại và tiêu huỷ tại lò đốt rác thải y tế theo quy định. Vật sắc nhọn được sử dụng trong
việc chuẩn bị các loại thuốc độc hại nên không được đặt trong hộp đựng vật sắc nhọn màu đỏ
hoặc hộp kim, từ khi chúng thường xuyên được khử trùng bằng nồi hấp hoặc lò vi song, không
phải bằng cách đốt, và đặt ra một nguy cơ hít phải của nhân viên xử lý rác thải.
Chất thải nguy hại số lượng lớn.
Trong khi chưa chính thức, các chất thải độc hại số lượng lớn đã được sử dụng để phân loại các
thùng chứa mà đã được tổ chức thành (1) RCRA đã được liệt kê hoặc đặc tính của chất thải nguy
hại hoặc (2) bất kỳ các thuốc độc hại nào mà không phải là RCRA trống hoặc bất cứ vật liệu nào
từ việc làm sạch sự cố tràn thuốc độc hại. Những chất thải này phải được quản lý như chất thải
nguy hại.
Thuốc độc hại không được liệt kê như chất thải nguy hại.

30. Nhịp cầu Dược lâm sàng Page 30/57
Các quy định trong liên bang Đạo luật Bảo vệ và phục hồi tài nguyên (RCRA) đã không bắt kịp
với sự phát triển thuốc, vì có trên 100 loại thuốc độc hại không được liệt kê như là chất thải nguy
hại, bao gồm cả hormone. Ở một số bang, ví dụ như Minnesota, chúng được quản lý như chất thải
nguy hại. Trong một số bang khác, các tổ chức nên quản lý các chất này như chất thải nguy hại
bởi thực hành quản lý tốt nhất cho đến khi quy định của liên bang có thể được cập nhật.
Chất thải nguy hại và hỗn hợp chất thải nguy hại – truyền nhiễm.
Hầu hết các nhà cung cấp các chất thải độc hại không được phép quản lý các chất thải y tế được
quy định hoặc chất thải lây nhiễm; do đó họ không chấp nhận kim tiêm đã sử dụng và vật liệu đã
nhiễm bẩn với máu có thể nặn được, có khả năng vón cục và lắng xuống. Các tổ chức nên kiểm
tra cẩn thận với các nhà cung cấp chất thải nguy hại để đảm bảo sự chấp nhận của tất cả các chất
thải nguy hại có thể, bao gồm cả hỗn hợp chất thải lây nhiễm, nếu cần thiết. Một khi chất thải
nguy hại đã được xác định, nó phải được thu thập và lưu trữ cụ thể theo yêu cầu của Cơ quan bảo
vệ môi trường (EPA) và Sở Giao thông vận tải.112
Các thùng chứa chất dẻo không phản ứng được
dán nhãn đúng, chống rò rỉ và chống tràn được yêu cầu cho những khu vực nơi mà các chất thải
nguy hại được tạo ra. Các thuốc thải nguy hại ban đầu được chứa trong các túi nhựa dày, kín
trước khi được đặt vào các thùng chứa tích tụ thứ yếu đã được phê duyệt. Các mảnh vỡ thuỷ tinh
nên được chứa trong các thùng chứa nhỏ và chống cắt để được đặt vào trong thùng chứa lớn hơn
đã được phê duyệt để lưu trữ tạm thời.
Các chất thải ô nhiễm có máu và các dịch cơ thể khác phải không được trộn với chất thải nguy
hại. Vận chuyển các thùng rác thải từ khu vực tích tụ thứ yếu tới vị trí lưu trữ phải được thực hiện
bởi cá nhân mà đã hoàn thành đào tạo nhận thức chất thải độc hại đã được Cục an toàn vệ sinh lao
động (OSHA) uỷ thác.113, 114
Các chất thải nguy hại phải được chứng minh hợp lý và được vận
chuyển bởi một người vận chuyển các chất thải nguy hại đã được liên bang cho phép tới nơi lưu
trữ, điều trị hoặc cơ sở xử lý các chất thải nguy hại đã được liên bang cho phép.115
Một nhà thầu
được cấp phép có thể được thuê để quản lý các chương trình chất thải nguy hại. Tuy nhiên, các
nhà máy tạo ra chất thải có thể chịu trách nhiệm về việc quản lý kém các chất thải nguy hại. Điều
tra của một nhà thầu, bao gồm chứng nhận quyền sở hữu và loại giấy phép, nên được hoàn thành
trước khi một nhà thầu khác tham gia. Thông tin chi tiết về xử lý chất thải nguy hại có sẵn trên
www.hercenter.org.