Utai Sukviwatsirikul, profile picture
Uploaded byUtai Sukviwatsirikul
15,412 views

สถานการณ์โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 2557

สถานการณ์โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 2557 The current situation and care model of non-communicable diseases แหล่งข้อมุล: http://203.157.39.7/imrta/images/doc20141107.pdf

Embed presentation

Downloaded 149 times
การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและ รูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง Literature Review: The current situation and care model of non-communicable diseases
ชื่อหนังสือ การทบทวนวรรณกรรม:สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง บรรณาธิการ แพทย์หญิงเนติมา คูนีย์ ผู้ช่วยบรรณาธิการ นางรัชนีบูลย์ อุดมชัยรัตน์ จัดพิมพ์และเผยแพร่ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ถ.ติวานนท์ อ.เมือง จ.นนทบุรี 11000 โทร. 0 2590 6395 โทรสาร 0 2965 9844 www.dms.moph.go.th/imrta พิมพ์ครั้งที่ 1 มีนาคม 2557 จำ�นวน 1,000 เล่ม พิมพ์ที่ บริษัท อาร์ต ควอลิไฟท์ จำ�กัด รายนามคณะผู้จัดท�ำ 1. นายแพทย์สมเกียรติ โพธิสัตย์ ส�ำนักที่ปรึกษา กรมการแพทย์ 2. แพทย์หญิงเนติมา คูนีย์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ 3. นางรัชนีบูลย์ อุดมชัยรัตน์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ 4. นางสาวพรทิพย์ ปรีชาไชยวิทย์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ 5. นางสุรีพร คนละเอียด สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ 6. นายศุภลักษณ์ มิรัตนไพร สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ 7. นางสาวเกตุแก้ว สายน�้ำเย็น สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์
จากสถานการณ์ปัญหาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ซึ่งส่งผลกระทบรุนแรงทั้งด้านเศรษฐกิจ สังคม และ การพัฒนาในประเทศต่างๆทั่วโลกองค์การสหประชาชาติจึงกำ�หนดให้โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นวาระสำ�คัญที่รัฐบาล ของประเทศต่างๆ ต้องเร่งรัดดำ�เนินการ โดยองค์การอนามัยโลกผลักดันให้เกิดการเคลื่อนไหวระดับนานาชาติ เพื่อส่งเสริมสนับสนุนการจัดทำ�ยุทธศาสตร์ แนวทางการดำ�เนินงานเพื่อการป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อ ในระดับสากล และส่งเสริมสนับสนุนให้รัฐบาลของประเทศต่างๆ เร่งรัดผลักดันให้เกิดผลในทางปฏิบัติอย่างเป็น รูปธรรม โดยมีเป้าหมายเพื่อลดอัตราการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรของประชาชน สำ�หรับในประเทศไทย ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลกในปี พ.ศ. 2553 พบว่า ประมาณร้อยละ 71 ของการเสียชีวิตทั้งหมดเกิดจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง และประมาณ ร้อยละ 29 ของการเสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อ เรื้อรังเกิดในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี โดยสัดส่วนการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ เป็นร้อยละ 27 โรคมะเร็ง ร้อยละ 12 โรคระบบทางเดินหายใจ ร้อยละ 7 และโรคเบาหวาน ร้อยละ 6 ซึ่งจำ�นวนผู้เสียชีวิตจากโรคดังกล่าว มีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น และส่งผลกระทบต่อภาระค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาทั้งในระดับบุคคล ครอบครัว และ ระดับประเทศ ในการดำ�เนินการเพื่อร่วมแก้ไขปัญหาสาธารณสุขที่สำ�คัญของประเทศ ซึ่งสอดคล้องต่อพันธกิจของ กรมการแพทย์ ด้านศึกษาวิจัย และพัฒนาองค์ความรู้เพื่อพัฒนาคุณภาพมาตรฐานการดูแลรักษาและการฟื้นฟู สมรรถภาพทางการแพทย์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ จึงได้ศึกษาทบทวนวรรณกรรม “สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง” เพื่อเป็นข้อมูลพื้นฐานในการศึกษาพัฒนา รูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง สำ�หรับสถานบริการสุขภาพของประเทศ รวมทั้ง เผยแพร่เป็นข้อมูล ด้านวิชาการสำ�หรับสถาบัน/องค์กรวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง เพื่อพิจารณาใช้ประโยชน์ในการพัฒนายุทธศาสตร์ มาตรการ และแนวทางการป้องกัน ควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังร่วมกันต่อไป นายแพทย์สุพรรณ ศรีธรรมมา อธิบดีกรมการแพทย์ คำ�นำ�
คำ�นำ� บทสรุปผู้บริหาร บทที่ 1 บทนำ� 1 หลักการและเหตุผล 1 วัตถุประสงค์ 2 บทที่ 2 วิธีการ 3 คำ�นิยามเชิงปฏิบัติการ 3 กรอบแนวคิดของการทบทวนวรรณกรรม 3 วิธีการสืบค้น 5 บทที่ 3 ผลการทบทวนวรรณกรรม 7 ภาระโรคและสถานการณ์ปัญหาของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 7 เป้าหมายและแผนการดำ�เนินงานระดับชาติที่เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 13 รูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 15 รูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในต่างประเทศ 21 การจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในประเทศไทย 28 ประโยชน์ของระบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 30 ปัญหาของระบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 35 บทที่ 4 แนวทางในการพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 37 กรอบแนวทางการพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 37 ขั้นตอนในการพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในระดับของผู้ให้บริการ 40 สรุปและข้อเสนอแนะ 51 เอกสารอ้างอิง 52 สารบัญ
ตารางที่ 1 การสืบค้นข้อมูล 5 ตารางที่ 2 ภาระโรคจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 4 โรคสำ�คัญ พ.ศ. 2552 9 ตารางที่ 3 ร้อยละของภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน 9 ตารางที่ 4 การประเมินค่าภาระทางเศรษฐกิจทั่วโลกจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ในปี พ.ศ. 2553 และ 2573 11 ตารางที่ 5 ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเฉลี่ยของผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 12 ตารางที่ 6 ความแตกต่างระหว่างโรคที่มีภาวะเฉียบพลันและเรื้อรัง 15 ตารางที่ 7 องค์ประกอบของการดูแลโรคเรื้อรัง 18 ตารางที่ 8 สรุปรูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 19 ตารางที่ 9 หลักฐานเชิงประจักษ์ในการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรัง 31 ตารางที่ 10 หลักฐานเชิงประจักษ์ในเรื่องประสิทธิภาพของการจัดการโรคเรื้อรัง 32 ตารางที่ 11 สรุปหลักฐานเชิงประจักษ์ของโปรแกรมที่มีประสิทธิภาพภายใต้องค์ประกอบต่างๆ ของรูปแบบการดูแลโรคเรื้องรัง 34 ตารางที่ 12 ตัวอย่างการจัดทำ�แผนและกิจกรรมในการดูแลประชากรเป้าหมายกลุ่มต่างๆ ตามสภาวะสุขภาพอย่างต่อเนื่อง 39 ตารางที่ 13 ตัวอย่างการติดตามประเมินผลในระยะต่างๆ 45 รูปที่ 1 กรอบแนวคิดของการทบทวนวรรณกรรม 4 รูปที่ 2 ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 7 รูปที่ 3 ร้อยละของการเสียชีวิตจากโรคต่างๆ ทุกกลุ่มอายุ พ.ศ. 2554 8 รูปที่ 4 รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง (Chronic care model) 17 รูปที่ 5 ตัวอย่างการจัดระดับการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในประเทศออสเตรเลีย 26 รูปที่ 6 กรอบการพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 38 รูปที่ 7 ขั้นตอนในการพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 40 รูปที่ 8 กรอบแนวคิด Model for Improvement 43 สารบัญตาราง สารบัญภาพ
บทสรุปผู้บริหาร ปัจจุบัน โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำ�คัญและเร่งด่วนของประเทศต่างๆ ทั่วโลก รวมทั้งประเทศไทย หากผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังไม่ได้รับการดูแลรักษาอย่างถูกต้องต่อเนื่อง จะก่อให้เกิด ภาวะแทรกซ้อนในหลายระบบของร่างกายทั้งภาวะแทรกซ้อนแบบเฉียบพลันและแบบเรื้อรังทำ�ให้เกิดความ พิการและตายก่อนวัยอันควร จากสถิติประเทศไทย พบว่า ประมาณร้อยละ 71 ของการเสียชีวิตทั้งหมด เกิดจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ปัญหาดังกล่าว ส่งผลกระทบต่อการดำ�รงชีวิต ภาวะเศรษฐกิจของผู้ป่วยและ ครอบครัว รวมทั้งประเทศชาติ ประเทศต่างๆ ได้มีการนำ�แนวคิดการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังโดยใช้รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง (Chronic Care Model) ไปปรับใช้ เพื่อให้มีการบูรณาการความร่วมมือในการดูแลผู้ป่วยในทุกภาคส่วน ที่เกี่ยวข้องแบบมีปฏิสัมพันธ์ต่อเนื่อง ระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพในสถานบริการทุกระดับชุมชนและท้องถิ่น ตลอดจนผู้ป่วยและครอบครัว โดยมีองค์ประกอบที่สำ�คัญ 6 องค์ประกอบ ได้แก่ 1) การกำ�หนดเป็นนโยบาย ให้สถานบริการทุกระดับให้ความสำ�คัญในการพัฒนาระบบบริการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 2)เชื่อมโยงระบบ บริการดูแลผู้ป่วย3)พัฒนาระบบสารสนเทศทางคลินิกที่ช่วยสนับสนุนและส่งผ่านข้อมูลถึงกัน4)มีระบบการ สนับสนุนการตัดสินใจ 5)พัฒนาความร่วมมือกับชุมชนและองค์กรบริหารส่วนท้องถิ่นเพื่อร่วมสนับสนุนการ ดูแลสุขภาพประชาชนและ6)สนับสนุนให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถดูแลจัดการตนเองได้อย่างเหมาะสม ผลจากการศึกษาในต่างประเทศเรื่องประโยชน์ของการใช้โปรแกรมการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง พบว่าผู้ป่วยมีความพึงพอใจมากขึ้น ช่วยเพิ่มคุณภาพการดูแลรักษา ลดอัตราการนอนโรงพยาบาล ผลลัพธ์ ทางคลินิกดีขึ้น และบางการศึกษาพบว่าช่วยลดต้นทุนและทรัพยากรในการดูแลรักษาผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม ยังไม่ทราบถึงความยั่งยืนของผลที่ได้รับในระยะสั้นและยังขาดหลักฐานชัดเจนในเรื่องผลที่ได้รับในระยะยาว ในการพัฒนาระบบการจัดการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี จากการดูแลรักษาที่มีคุณภาพ จำ�เป็นจะต้องได้รับการสนับสนุนทั้งในระดับนโยบาย ผู้ให้บริการ ชุมชน ผู้ป่วยและครอบครัว ทั้งนี้ ควรมีองค์ประกอบสำ�คัญด้านต่างๆ ดังนี้ - นโยบายที่สนับสนุนและเอื้อต่อการจัดการโรคเรื้อรัง - ระบบเงินทุนสนับสนุนที่เพียงพอ โดยเฉพาะในเรื่องของการสนับสนุนการพัฒนาโครงสร้าง พื้นฐานและทักษะใหม่ และการรักษาระบบให้ยั่งยืน - การจัดทำ�ยุทธศาสตร์การจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังและพัฒนาระบบโครงสร้างที่สำ�คัญตาม องค์ประกอบต่างๆ ของรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง (CCM) เพื่อสนับสนุนการดำ�เนินกิจกรรม ให้เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ - การจัดทำ�แผนและกิจกรรมในการดูแลประชากรเป้าหมายกลุ่มต่างๆ ที่เหมาะสมตามสภาวะ สุขภาพอย่างต่อเนื่อง (ตารางที่ 13) - การเตรียมความพร้อมต่อการเปลี่ยนแปลง สำ�หรับองค์กรและบุคลากร
Abbreviations ACIC Assessment of chronic illness care CCDPC Centre for Chronic Disease Prevention and Control CCM Chronic care model CDSMP Chronic disease self-management program CHF Congestive heart failure COPD Chronic obstructive pulmonary disease CVD Cardiovascular disease DALYs Disability-Adjusted Life Years DM Diabetes mellitus DMP Disease management program DPAC Diet and Physical Activity Clinic EPC Enhanced Primary Care HbA1c Glycosylated (or Glycated) hemoglobin, type A1C HT Hypertension ICIC Improving Chronic Illness Care MBS Medicare benefits schedule MedResNet Medica Research Network NCD Non-communicable disease NHS National Health Service NIDP National integrated diabetes program NSTEMI non-ST-elevation myocardial infarction PACE Program of all-Inclusive care for the elderly PACIC Patient assessment of chronic illness care PCTs Primary Care Trusts PDSA Plan-Do-Study-Act PIP Practice incentives program RHAs Regional Health Authorities SHAs Strategic Health Authorities SIP Service incentives payments STEMI ST elevation myocardial infarction TDR Thailand Diabetes Registry TES Thai Epidemiologic Stroke study TRACS Thai Acute Coronary Syndrome Registry UA Unstable angina WHO World Health Organization YLDs Years of Life Lost due to Disability YLLs Years of Life Lost
การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 1 หลักการและเหตุผล ปัจจุบัน โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นปัญหาสำ�คัญระดับโลก ซึ่งส่งผลคุกคามต่อสุขภาพของประชาชน และการพัฒนาประเทศ จากรายงานขององค์การอนามัยในปี พ.ศ. 2551 พบว่า ทุกปีทั่วโลกจะมีผู้เสียชีวิต จากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังประมาณ 36 ล้านคน (ร้อยละ 63) โดยประมาณร้อยละ 44 เสียชีวิตก่อนอายุ 70 ปี(1) จะเห็นได้ว่าในช่วงปีที่ผ่านมาองค์กรระดับชาติไม่ว่าจะเป็นองค์การอนามัยโลกองค์การสหประชาชาติธนาคารโลก และรัฐบาลจากประเทศต่างๆล้วนให้ความสำ�คัญต่อการจัดการปัญหาโรคไม่ติดต่อเรื้อรังดังกล่าวเกิดเป็นเครือข่าย ระดับนานาชาติขึ้น โดยเป้าหมายของแผนยุทธศาสตร์โลกในเรื่องการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง คือ การลดอัตรา การเสียชีวิตก่อนวัยอันควร ร้อยละ 25 ภายในปี พ.ศ. 2568(2) ประเทศต่างๆทั่วโลก ไม่ว่าจะเป็นประเทศในแถบยุโรป(3) เช่น อังกฤษ ฝรั่งเศส ในทวีปอเมริกา ได้แก่ ประเทศสหรัฐอเมริกา แคนาดา(3) ประเทศในแถบเอเชียแปซิฟิก ได้แก่ ออสเตรเลีย(3) ญี่ปุ่น(4) จีน(5) เป็นต้น หรือ แม้กระทั่งประเทศไทย ต่างก็เกิดความตื่นตัวในเรื่องการป้องกันปัจจัยเสี่ยง รวมถึงการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ทำ�ให้เกิดแผนยุทธศาสตร์ระดับชาติในการดูแลป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังขึ้น(6) ซึ่งหลายประเทศมีการนำ� รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรังของกลุ่มImprovingChronicIllnessCare(ICIC)มาประยุกต์ใช้ในรูปแบบต่างๆกัน(7) ซึ่งประโยชน์ของการนำ�รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรังเข้ามาใช้ในระบบบริการสุขภาพพบว่าสามารถช่วยเพิ่มคุณภาพ ชีวิตของผู้ป่วย และช่วยควบคุมโรค บางการศึกษาพบว่า สามารถลดอัตราการนอนโรงพยาบาล รวมถึงลดค่าใช้ จ่ายทางสุขภาพ(8-14) สำ�หรับประเทศไทย ถึงแม้จะมีแผนงานที่ดำ�เนินการเกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรังต่างๆ อันได้แก่ แผนพัฒนาสุขภาพแห่งชาติ ในช่วงแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ฉบับที่ 11 พ.ศ. 2555-2559 แผนยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย พ.ศ. 2554-2563 แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ พ.ศ. 2555-2559 และ แผนงานยุทธศาสตร์สุขภาพกระทรวงสาธารณสุขด้านส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคพ.ศ.2556เป็นต้นซึ่งเป้าหมาย ที่สำ�คัญ คือ การจัดการโรคสำ�คัญ 5 โรค ได้แก่ โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคมะเร็งแต่การจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังดังกล่าวในระดับปฏิบัติการยังมีความไม่ชัดเจนในเรื่องของรูปแบบ โดยเฉพาะบริบทของการให้การบริการ ซึ่งมีความแตกต่างจากการให้บริการกลุ่มโรคเฉียบพลัน ดังนั้น ควรมีการ ปรับปรุงระบบการให้บริการ เพื่อให้เหมาะสมกับบริบทและแผนยุทธศาสตร์ของประเทศ บทที่ 1 บทนำ�
การทบทวนวรรณกรรมเรื่องนี้ มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาสถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการ ด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โดยทำ�การทบทวน สังเคราะห์ข้อมูลสถานการณ์ รูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง และภาวะแทรกซ้อนต่างๆ รวมทั้งระบบการดูแลส่งต่อของสถานบริการสุขภาพ พร้อมทั้งศึกษาประโยชน์และ ปัญหาของรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรังซึ่งผลที่ได้จากการทบทวนวรรณกรรมนี้สามารถนำ�ไปใช้เป็น ข้อมูลพื้นฐานในการศึกษาและพัฒนารูปแบบการบริการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังของสถานบริการสุขภาพในประเทศไทย ต่อไป วัตถุประสงค์ วัตถุประสงค์ทั่วไป - เพื่อศึกษาสถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง วัตถุประสงค์เฉพาะ 1. ให้ข้อมูลภาระโรคและสถานการณ์ปัญหาของโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งในระดับโลกและระดับประเทศ 2. ศึกษาเป้าหมายและแผนการดำ�เนินงานระดับชาติที่เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 3. ศึกษารูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งในต่างประเทศและประเทศไทย 4. สรุปประโยชน์ของการมีระบบบริการดูแลผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 5. สรุปปัญหาของระบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง2
การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 3 คำ�นิยามเชิงปฏิบัติการ คำ�นิยามเชิงปฏิบัติการที่ใช้ในการทบทวนวรรณกรรม ได้แก่ 1. โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง(Non-communicablediseases;NCD)หมายถึงโรคที่มีระยะเวลาของโรคนาน โดยทั่วไปมีการดำ�เนินโรคช้า(15) ในเอกสารฉบับนี้ จะกล่าวถึงโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจ และโรคหลอดเลือดสมองเป็นหลัก 2. รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง (Chronic care model; CCM) หมายถึง กรอบแนวคิดพื้นฐาน ในการพัฒนาคุณภาพการดูแลรักษาโรคเรื้อรังในระบบสุขภาพ ซึ่งประกอบด้วย 6 องค์ประกอบ มีความเชื่อมโยงตั้งแต่ระดับชุมชนองค์กรผู้ให้บริการและผู้ป่วยมีต้นกำ�เนิดในประเทศสหรัฐอเมริกา โดย Wagner และคณะเป็นผู้พัฒนา ถูกใช้เป็นต้นแบบของโปรแกรมการจัดการโรคต่างๆ(16) 3. โปรแกรมการจัดการโรค (Disease management program; DMP) หมายถึง ระบบที่มีการ วางแผนจัดการทำ�งานเชิงรุกประกอบด้วยหลายองค์ประกอบเน้นที่ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางในการให้ บริการสุขภาพมีการให้การดูแลรักษาที่มีการบูรณาการตลอดระยะเวลาของการดำ�เนินโรคและภาวะ แทรกซ้อน การป้องกันโรคร่วม และด้านต่างๆ ของระบบการให้บริการสุขภาพ ส่วนประกอบ ที่สำ�คัญ ได้แก่ การระบุประชากรเป้าหมาย การใช้แนวทางปฏิบัติหรือเครื่องมือช่วยตัดสินใจ ทางคลินิกบนพื้นฐานของหลักฐานเชิงประจักษ์ การทำ�กิจกรรมหรือโครงการที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย ผู้ให้บริการหรือระบบสุขภาพการใช้ระบบสารสนเทศทางคลินิกและการติดตามประเมินผลซึ่งจะต้อง มีการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง(17) กรอบแนวคิดของการทบทวนวรรณกรรม กรอบแนวคิดในการทบทวนวรรณกรรมเรื่องนี้ประกอบไปด้วยส่วนสำ�คัญ 4 ส่วน (รูปที่ 1) คือ 1. การศึกษาถึงบริบทของปัญหาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โดยเฉพาะสถิติที่สำ�คัญต่างๆ ทางระบาดวิทยา เพื่อให้ทราบถึงภาระโรคและสถานการณ์ที่จะต้องเผชิญขอบเขตโรคที่ศึกษาได้แก่โรคเบาหวานความดันโลหิตสูง โรคหัวใจและหลอดเลือด บทที่ 2 วิธีการ
2. การประเมินเป้าหมาย รวมถึงการรวบรวมแผนการดำ�เนินงานระดับชาติที่เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อ เรื้อรัง เพื่อให้เห็นภาพรวมของเป้าหมายในการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในระดับประเทศ 3. การศึกษารูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งในต่างประเทศและประเทศไทย 4. การวิเคราะห์สรุปประโยชน์ปัญหาและอุปสรรคในการนำ�รูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ไปใช้ ภาระโรคและสถานการณ์ปัญหาของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง - โรคเบาหวาน - ความดันโลหิตสูง - โรคหัวใจ - โรคหลอดเลือดสมอง เป้าหมายและแผนการดำ�เนินงานระดับชาติที่เกี่ยวข้องกับ โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง รูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งในต่างประเทศและ ประเทศไทย ประโยชน์ของการจัดระบบ บริการดูแลผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อ เรื้อรัง ปัญหาของระบบบริการ ด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ข้อแนะนำ�การพัฒนาบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง บริบทของปัญหา เป้าหมาย รูปแบบ ผลลัพธ์ รูปที่ 1 กรอบแนวคิดของการทบทวนวรรณกรรม การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง4
วิธีการสืบค้น ทำ�การสืบค้นข้อมูลเพื่อใช้ในการทบทวนวรรณกรรมตามกรอบแนวคิดรูปที่ 1 จากฐานข้อมูล อิเล็กทรอนิกส์ และแหล่งที่มาอื่นๆ (ตารางที่ 1) ตารางที่ 1 การสืบค้นข้อมูล กรอบแนวคิดของการ ทบทวนวรรณกรรม ฐานข้อมูล อิเล็กทรอนิกส์ แหล่งที่มาอื่นๆ ข้อจำ�กัด 1. ภาระโรคและสถานการณ์ ปัญหาของโรคไม่ติดต่อ เรื้อรังทั้งในระดับโลกและ ระดับประเทศ - PubMed - WebofScience - The Cochrane Library - The Cochrane CentralRegister of Controlled Trials(CENTRAL) - WHO - U.S. Centers for DiseaseControland Prevention - Medline Plus - NCD alliance - Ministry of Public Health, Thailand - Google - ผู้เชี่ยวชาญด้านโรค ไม่ติดต่อเรื้อรัง - สืบค้นโรค ได้แก่ โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ และโรคหลอดเลือดสมอง - คำ�ที่สืบค้น ได้แก่ chronic caremodel,chronic disease model, chronic disease management, integrated care - ภาษาอังกฤษ และ/หรือภาษา ไทย 2. เป้าหมายและแผนการ ดำ�เนินงานระดับชาติที่ เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อ เรื้อรัง 3. รูปแบบการบริการด้าน โรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งในต่าง ประเทศและประเทศไทย 4. ประโยชน์ของการมี ระบบบริการผู้ป่วยโรค ไม่ติดต่อเรื้อรัง 5. ปัญหาของระบบการ บริการด้านโรคไม่ติดต่อ เรื้อรัง การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 5
การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 7 1. ภาระโรคและสถานการณ์ปัญหาของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นสาเหตุของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของวัยผู้ใหญ่ทั่วโลก ทั้งนี้ โรคไม่ติดต่อ เรื้อรังที่สำ�คัญ ได้แก่ โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคมะเร็ง โรคเบาหวาน และโรคระบบทางเดินหายใจเรื้อรัง (โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังและโรคหอบหืด) โรคต่างๆ ดังกล่าว มักมีสาเหตุจากปัจจัยเสี่ยงร่วมหนึ่งปัจจัยหรือมากกว่า ได้แก่ การสูบบุหรี่ การบริโภคอาหารที่ไม่เหมาะสมตามหลักโภชนาการ การขาดการออกกำ�ลังกาย และ ความเครียด ฯลฯ(15) 1.1 ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรังแบ่งเป็น ปัจจัยที่ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ (non-modifiable risk factors) เช่น อายุ เพศ และพันธุกรรม และปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงได้ (modifiable risk factors)เช่นการสูบบุหรี่การรับประทานอาหารที่ไม่เหมาะสมการขาดการออกก�ำลังกายและการดื่มแอลกอฮอล์ ซึ่งปัจจัยเหล่านี้ ท�ำให้เกิดภาวะน�้ำหนักเกินและโรคอ้วน ความดันโลหิตสูง น�้ำตาลในเลือดสูง และภาวะไขมันใน เลือดผิดปกติ ซึ่งน�ำไปสู่การเกิดโรคต่างๆ(18) ดังแสดงในรูปที่ 2 ปัจจัยสภาวะทางสังคม เศรษฐกิจ ประเพณี การเมือง สิ่งแวดล้อม - โลกาภิวัตน์ - ความเป็นชุมชนเมือง - ประชากรชุมชนวัย สูงอายุ ปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงได้ - การสูบบุหรี่ - อาหารที่ไม่เหมาะสม - การขาดการออก กำ�ลังกาย ปัจจัยที่ไม่สามารถ เปลี่ยนแปลงได้ - อายุ - พันธุกรรม Intermediate risk factors - น�้ำหนักเกินและโรค อ้วน - ความดันโลหิตสูง - น�้ำตาลในเลือดสูง -ไขมันในเลือดผิดปกติ โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ที่สำ�คัญ - โรคหัวใจ - โรคหลอดเลือดสมอง - โรคมะเร็ง - โรคระบบทางเดิน หายใจเรื้อรัง - โรคเบาหวาน ที่มา : ดัดแปลงจาก World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment. Geneva: World Health Organization; 2005. รูปที่ 2 ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง บทที่ 3 ผลการทบทวนวรรณกรรม
1.2 ภาระโรค (burden of disease) โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำ�คัญทั่วโลกจากสถิติในปี 2551(1) พบว่าประมาณ ร้อยละ 60 ของการเสียชีวิตทั่วโลกเกิดจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง และประมาณร้อยละ 44 ของผู้เสียชีวิตจากโรค ไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งหมด เสียชีวิตก่อนอายุ 70 ปี ทั้งนี้ ร้อยละ 80 ของการเสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เกิดจาก 4 กลุ่มโรคที่สำ�คัญ ได้แก่ โรคหัวใจและหลอดเลือด เป็นสาเหตุการเสียชีวิตของประชากร 17 ล้านคนต่อปี โรคมะเร็ง 7.6 ล้านคนต่อปี โรคทางเดินหายใจ 4.2 ล้านคนต่อปี และโรคเบาหวาน 1.3 ล้านคนต่อปี สำ�หรับประเทศไทย พบร้อยละของการเสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังมากเป็นอันดับสองในภูมิภาค เอเชียตะวันออกเฉียงใต้รองจากมัลดีฟส์จากสถิติพบว่าประมาณร้อยละ71ของการเสียชีวิตทั้งหมดเกิดจากโรคไม่ ติดต่อเรื้อรัง(รูปที่3)นอกจากนี้ยังพบว่าอัตราการนอนโรงพยาบาลจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังยังมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น(19) จากการคาดการณ์สถานการณ์ในปี พ.ศ. 2553 พบว่า มีผู้เสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังประมาณ 400,000 คน และประมาณร้อยละ 29 ของการเสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเกิดในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี(20) ร้อยละของการเสียชีวิตทั้งหมด ที่มา : ดัดแปลงจาก World Health Organization. Noncommunicable diseases country profiles 2011. Geneva: World Health Organization; 2011. รูปที่ 3 ร้อยละของการเสียชีวิตจากโรคต่างๆ ทุกกลุ่มอายุ พ.ศ. 2554 สำ�หรับประเทศไทย จากรายงานการศึกษาภาระโรคของประชากรไทย(21) ซึ่งทำ�การประเมินภาวะ การสูญเสียด้านสุขภาพในหน่วย “ปีสุขภาวะที่สูญเสีย (Disability-Adjusted Life Years: DALYs)”จากโรคและ การบาดเจ็บของประชากรประกอบด้วย“ปีสุขภาวะที่สูญเสียไปจากการตายก่อนวัยอันควร(YearsofLifeLost: YLLs)”กับ“ปีสุขภาวะที่มีชีวิตอยู่กับความบกพร่องทางสุขภาพ(YearsofLifeLostduetoDisability:YLDs)” ในปี พ.ศ. 2552 พบว่า โรคหลอดเลือดสมอง โรคหัวใจขาดเลือด โรคเบาหวาน โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และโรคมะเร็ง เป็นสาเหตุการเสียชีวิตในสิบอันดับแรก โดยภาระโรคจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 4 โรคสำ�คัญ แสดงดังตารางที่ 2 การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง8
ตารางที่ 2 ภาระโรคจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 4 โรคสำ�คัญ พ.ศ. 2552 โรค จำ�นวนที่เสียชีวิต พันคน (%) YLLs พันปี (%) YLDs พันปี (%) DALYs พันปี (%) ชาย หญิง ชาย หญิง ชาย หญิง ชาย หญิง โรคหลอดเลือดสมอง 25 (10.4) 27 (14.4) 296 (7.9) 262 (10.5) 3 (3.5) 88 (4.7) 369 (6.4) 350 (8.0) โรคหัวใจขาดเลือด 19 (7.7) 17 (8.9) 239 (6.4) 170 (6.8) - - 250 (4.3) 178 (4.0) โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง 15 (6.0) 4 (2.4) 129 (3.5) 19 (7.7) 77(3.7) 11 (0.6) 206 (3.5) 56 (1.3) โรคเบาหวาน 10 (4.0) 18 (9.4) 120 (3.2) 44 (1.8) 99(4.8) 149(7.9) 218 (3.8) 380 (8.6) DALYs: Disability-Adjusted Life Years, YLLs: Years of Life Lost, YLDs: Years of Life Lost due to Disability 1.3 สถานการณ์ปัญหาของโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่สำ�คัญของประเทศไทย 1) โรคเบาหวาน รายงานจากการส�ำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 4 พ.ศ. 2551 – 2552 พบ ความชุกของโรคเบาหวานในประชากรไทยอายุ 15 ปีขึ้นไป คิดเป็นร้อยละ 6.9(22) ทั้งนี้ พบว่าหนึ่งในสามของผู้ที่เป็น เบาหวานไม่เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานมาก่อนและมีผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานแต่ไม่ได้รับการรักษา คิดเป็นร้อยละ 3.3 ผู้ป่วยเบาหวานที่สามารถควบคุมน�้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมได้มีประมาณร้อยละ 40(23) อัตรา การเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลของผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ปีพ.ศ.2541–2551 โดยพบว่ามีอัตราเพิ่มขึ้นจาก 175.7 เป็น 675.7 ต่อแสนประชากร และมีผู้เสียชีวิตจากโรคเบาหวานใน ปี พ.ศ. 2552 ประมาณ 7,019 คน หรือประมาณวันละ 19 คน(24) โดยมีรายงานการพบภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน แสดงดังตารางที่ 3 ตารางที่ 3 ร้อยละของภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน งานวิจัย ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน ปี พ.ศ. ภาวะแทรกซ้อน ทางตา (diabetic retinopathy) ร้อยละ ภาวะแทรกซ้อน ทางไต (diabetic nephropathy) ร้อยละ ภาวะแทรกซ้อนทางเท้า (diabetic foot complications) ร้อยละของ diabetic neuropathy ร้อยละของ pulse deficit ร้อยละของ amputation Thai Multicenter Research Group on Diabetes Mellitus(25) 2537 32.1 18.7 - - 1.3 Thailanddiabetesregistry(TDR)project(26) 2549 30.7 43.9 - 3.9 1.6 The Diabcare-Asia(27) Clinical complication in Type 2 diabetes patients สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยี ทางการแพทย์ กรมการแพทย์(28) 2550 2554 21.0 23.7 39 38.3 34.0 21.0 - 5.3 - 0.45 เครือข่ายวิจัยกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์ แห่งประเทศไทย (Medical Research Network; MedResNet)(23) 2555 7.0 11.6 - - 0.2 การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 9
2) ความดันโลหิตสูง รายงานจากการสำ�รวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกายครั้งที่4พ.ศ.2551–2552 พบความชุกของโรคความดันโลหิตสูงในประชากรไทยอายุ15ปีขึ้นไปร้อยละ21.4โดยพบว่าร้อยละ60ในชายและ ร้อยละ 40 ในหญิงไม่เคยได้รับการวินิจฉัยมาก่อน และ ร้อยละ 8-9 ได้รับการวินิจฉัยแต่ไม่ได้รับการรักษา(22) ทั้งนี้จากการศึกษาในปี2555พบว่าร้อยละของผู้ป่วยที่สามารถควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม มีประมาณร้อยละ 60(23) การที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่สามารถควบคุมภาวะความดันโลหิตสูงให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม ส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ตามมา ข้อมูลจากสำ�นักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข พบว่า ในปีพ.ศ.2551(24) อัตราการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลของผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น อย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่ ปี พ.ศ. 2541 – 2551 โดยพบว่า มีอัตราเพิ่มขึ้นจาก 169.6 เป็น 760.5 ต่อแสนประชากร 3) โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular diseases; CVDs) เป็นกลุ่มโรคความผิดปกติของ หัวใจและหลอดเลือด(29) ซึ่งหมายรวมถึง - โรคหัวใจโคโรนารี (coronary heart disease) เป็นโรคของความผิดปกติของหลอดเลือด ที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ - โรคหลอดเลือดสมอง (cerebrovascular disease) เป็นโรคของความผิดปกติของ หลอดเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง - โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (peripheral arterial disease) เป็นโรคของความผิดปกติ ของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงแขนและขา - โรคลิ้นหัวใจรูมาติก (rheumatic heart disease) เป็นโรคที่มีการทำ�ลายของกล้ามเนื้อ หัวใจ และลิ้นหัวใจจากไข้รูมาติก ซึ่งมีสาเหตุจากการติดเชื้อแบคทีเรีย streptococcus - โรคหัวใจพิการตั้งแต่กำ�เนิด (congenital heart disease) เป็นความผิดปกติของโครงสร้าง ของหัวใจตั้งแต่แรกเกิด - โรคหลอดเลือดดำ�ที่ขาอุดกั้นและภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นที่ปอด(deepveinthrombosisand pulmonary embolism) เป็นภาวะที่มีการแข็งตัวของเลือดบริเวณเส้นเลือดดำ�ที่ขา ซึ่งลิ่มเลือดอาจหลุดไปที่หัวใจหรือปอด โรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตอันดับหนึ่งทั่วโลก โดยในปี 2008 พบว่า จำ�นวน ผู้เสียชีวิตจากโรคหัวใจโคโรนารี มีประมาณ 7.3 ล้านคน และโรคหลอดเลือดสมอง ประมาณ 6.2 ล้านคน(1) โรคหัวใจโคโรนารี จำ�นวนผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี (30) รายงานจากองค์การอนามัยโลก พบว่า อัตราตายจำ�เพาะตามอายุต่อประชากรไทยแสนคนในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ปี 2552 เท่ากับ 87.1 ราย(31) ข้อมูลจากสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ ซึ่งได้ดำ�เนินโครงการThai Acute Coronary Syndrome Registry (TRACS)(32) มีการลงทะเบียนผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันครั้งที่ 1 ในปี 2545-2547 และครั้งที่ 2 ในปี 2550-2551 จากข้อมูลการดำ�เนินการในครั้งที่ 2 พบว่า มีโรงพยาบาล เข้าร่วมโครงการ 39 แห่ง จากเดิม 17 แห่ง มีจำ�นวนผู้ป่วยทั้งสิ้น 2,007 ราย พบ ST elevation myocardial infarction (STEMI) ร้อยละ 55 Non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI) ร้อยละ 33 และ การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง10
unstableangina(UA)ร้อยละ12ทั้งนี้พบอัตราตายที่12เดือนในกลุ่มSTEMIประมาณร้อยละ14ในกลุ่มNSTEMI ร้อยละ 25 และ ในกลุ่ม UA ร้อยละ 14 ซึ่งยังพบอัตราตายสูงกว่าในทวีปยุโรปหรืออเมริกา(33, 34) โรคหลอดเลือดสมอง รายงานจากการศึกษา Thai Epidemiologic Stroke (TES) study คาดการณ์ความชุกของโรค หลอดเลือดสมองปีพ.ศ.2548-2550ประมาณร้อยละ1.88(35) รายงานการเฝ้าระวังโรคไม่ติดต่อเรื้อรังปีพ.ศ.2554 พบจำ�นวนผู้ป่วย 18,629 ราย ในจำ�นวนนี้มีผู้ป่วยอัมพาตประมาณร้อยละ 53 และผู้ป่วยเนื้อสมองตายจากการ ขาดเลือดประมาณร้อยละ 25(30) ทั้งนี้ รายงานจากองค์การอนามัยโลก พบว่าอัตราตายจำ�เพาะตามอายุ ต่อประชากรไทยแสนคนในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเท่ากับ 123 ราย(31) 1.4 ภาระทางเศรษฐกิจของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (Economic burdens of chronic diseases) 1.4.1 ภาระทางเศรษฐกิจทั่วโลก โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นภัยคุมคามต่อเศรษฐกิจของโลก ภาระทางเศรษฐกิจของโรคไม่ติดต่อ เรื้อรังไม่เพียงแต่สัมพันธ์กับค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพแต่รวมไปถึงค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการขาดงานการสูญเสีย ผลผลิตความพิการการเกษียณอายุก่อนวัยการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรและค่าใช้จ่ายจากการมีผู้ดูแลข้อมูลจาก ประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่าค่าใช้จ่ายจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังคิดเป็นร้อยละ75ของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพทั้งหมด และคาดการณ์ว่าจะเพิ่มสูงขึ้นในอนาคต(36) จากรายงานของ World Economic Forum และ Harvard school of Public Health ได้ประมาณค่าภาระทางเศรษฐกิจทั่วโลกจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โดยใช้ 3 วิธี(36) ได้แก่ 1) The cost-of-illness approach เป็นวิธีที่นิยมใช้ โดยวัดต้นทุนของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง จากต้นทุนทางตรงและทางอ้อม ได้แก่ ต้นทุนที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาล เช่น ค่าการตรวจวินิจฉัย ค่ายา ค่าการรักษาแบบผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอก เป็นต้น ต้นทุนที่ไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาล เช่น ค่าเดินทาง ต้นทุนอื่นๆ เช่น การสูญเสียรายได้ ความเจ็บปวดทรมาน เป็นต้น ภาระทางเศรษฐกิจจากการคำ�นวณโดยใช้ วิธีนี้ แสดงดังตารางที่ 4 ตารางที่ 4 การประเมินค่าภาระทางเศรษฐกิจทั่วโลกจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในปี พ.ศ. 2553 และ 2573 โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ภาระทางเศรษฐกิจ ร้อยละของภาระ ที่เพิ่มขึ้นใน 20 ปี พ.ศ.2553 (พันล้านดอลลาร์สหรัฐ) พ.ศ. 2573 (พันล้านดอลลาร์สหรัฐ) โรคเบาหวาน 500 745 49 โรคหัวใจและหลอดเลือด 863 1,044 21 2) The value of lost output: the economic growth approach เป็นวิธีที่ศึกษา ผลกระทบของโรคไม่ติดต่อเรื้อรังต่อผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ การประมาณการผลผลิตทางเศรษฐกิจ ที่จะสูญเสียไป(lossinoutput) จากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่สำ�คัญ5โรค (โรคเบาหวานโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคมะเร็ง โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และโรคสุขภาพจิต) ในช่วงปี พ.ศ. 2554-2573 คิดเป็น 47,000 พันล้าน ดอลลาร์สหรัฐ หรือประมาณร้อยละ 5 ของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศในปี 2554 การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 11
3) Thevalueofstatisticallifeapproachเป็นวิธีที่คำ�นึงถึงความเต็มใจจ่าย(willingness to pay) เพื่อที่จะลดความเสี่ยงต่อการเกิดการพิการหรือเสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ภาระเศรษฐกิจจากการ สูญเสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังคาดการณ์ว่าจะเพิ่มจากปี พ.ศ. 2553 เป็นสองเท่าใน พ.ศ. 2573 (จาก 22.8 เป็น 43.3 ล้านล้านดอลลาร์สหรัฐ) ซึ่งประเทศที่มีรายได้สูงจะมีภาระค่าใช้จ่ายมากในปี พ.ศ. 2553 แต่ในปี พ.ศ. 2573 ประเทศที่มีรายได้ปานกลาง-สูงจะมีภาระค่าใช้จ่ายมากกว่า 1.4.2 ภาระทางเศรษฐกิจสำ�หรับประเทศไทย ในปี พ.ศ. 2551 ประเทศไทยมีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเฉลี่ยของผู้ป่วยนอกและ ผู้ป่วยใน โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดสมอง หัวใจ และมะเร็ง แสดงดังตารางที่ 5 ทั้งนี้ สูญเสีย ค่ารักษาพยาบาลทั้งสิ้น 25,225 ล้านบาทต่อปี ภายใต้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประกันสังคมและสวัสดิการ รักษาพยาบาลข้าราชการและครอบครัว หากคนไทยป่วยด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 5 โรค รวม 18.25 ล้านคนต่อปี มารับบริการที่สถานพยาบาลจะต้องเสียค่ารักษาพยาบาลทั้งสิ้นประมาณ335,359ล้านบาทต่อปีคิดเป็นร้อยละ 2.94 ของผลิตภัณฑ์มวลรวมภายในประเทศ(37) ตารางที่ 5 ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเฉลี่ยของผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โรค ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน รวมค่ารักษา ทั้งสิ้น (ล้านบาท ต่อปี) ประมาณการ จำ�นวน ผู้ป่วย (ล้านคน) ค่ารักษา ทั้งสิ้น (ล้านบาท ต่อปี) จำ�นวน (รายต่อแสน ประชากร ค่าเฉลี่ย (บาท/ ราย) จำ�นวน (รายต่อแสน ประชากร) ค่าเฉลี่ย (บาท/ ราย) โรคเบาหวาน 9,702 1,172 845 10,217 3,984 3 47,596 โรคความดันโลหิตสูง 14,328 831 1,149 4,586 2,465 10 79,263 โรคหัวใจ 2,565 1,109 684 28,633 6,906 4 154,876 โรคหลอดเลือดสมอง 980 1,629 257 29,571 2,973 0.5 20,632 โรคมะเร็ง 1,023 2,486 505 29,940 8,897 0.75 32,991 อย่างไรก็ตามการศึกษาของโรงพยาบาลในปีพ.ศ.2554พบว่าประชากรอายุตั้งแต่19ปีขึ้นไปมีจำ�นวน การนอนโรงพยาบาลทั้งหมด 4,863,939 ครั้ง โดยสาเหตุจากโรคเบาหวานคิดเป็นร้อยละ 12.6 มีอัตราเฉลี่ย นอนโรงพยาบาล 1.66 ครั้งต่อราย และจากความดันโลหิตสูงร้อยละ 17.9 มีอัตราเฉลี่ยนอนโรงพยาบาล 1.46 ครั้งต่อราย(38) นอกจากนี้ การศึกษาในปี 2551 พบว่าค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยเบาหวานหนึ่งคน คิดเป็นเงิน ประมาณ 28,207 บาทต่อปี(39) การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง12
2. เป้าหมายและแผนการดำ�เนินงานระดับชาติที่เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ประเทศต่างๆ ทั่วโลกได้ให้ความสำ�คัญกับการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นอย่างยิ่ง จะเห็นได้จาก การกำ�หนดแผนการป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังระดับโลกขึ้น ทั้งนี้ มีการนำ�เสนอยุทธศาสตร์โลก เพื่อป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อ(globalstrategyforthepreventionandcontrolofnon-communicable diseases)เมื่อพ.ศ.2553และมี“แผนปฏิบัติการระดับโลกในการป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อ2556–2563 (global action plan for NCD prevention and control 2013-2020)”(2) โดยกำ�หนดเป้าหมายไว้ 9 ข้อ ได้แก่ 1. อัตราการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (โรคหัวใจและหลอดเลือด, โรคมะเร็ง, โรคเบาหวาน, โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง) ลดลงร้อยละ 25 2. การบริโภคแอลกอฮอล์ในระดับที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพต่อหัวของประชากรต่อปีลดลงอย่างน้อย ร้อยละ 10 ตามบริบทของประเทศ 3. ความชุกของประชากรที่กิจกรรมทางกายไม่เพียงพอ ลดลงร้อยละ 10 4. ค่าเฉลี่ยปริมาณการบริโภคเกลือ/โซเดียมในประชากร ลดลงร้อยละ 30 5. ความชุกของการบริโภคยาสูบในประชากรอายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไป ลดลงร้อยละ 30 6. ความชุกของผู้มีความดันโลหิตสูง ลดลงร้อยละ 25 หรือควบคุมความชุกให้อยู่ในระดับเดิมตาม บริบทของประเทศ 7. ความชุกของผู้ป่วยเบาหวานและโรคอ้วนไม่เพิ่มขึ้น 8. ประชากรกลุ่มเสี่ยงสูงได้รับยาและบริการค�ำปรึกษา (รวมถึงการควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือด) เพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด ไม่น้อยกว่าร้อยละ 50 9. การมีเทคโนโลยีพื้นฐานและยาที่จ�ำเป็นส�ำหรับรักษาโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่ส�ำคัญทั้งในสถานบริการ ของรัฐและเอกชน ร้อยละ 80 ทั้งนี้ ยังให้ความส�ำคัญกับการก�ำหนดนโยบายและจัดล�ำดับความส�ำคัญของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง การเพิ่ม การมีส่วนร่วมขององค์กรระหว่างประเทศการส่งเสริมแผนงานนโยบายและโปรแกรมการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ระดับชาติลดปัจจัยเสี่ยงและสร้างสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมยั่งยืนพัฒนาด้านการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง และพัฒนาระบบสุขภาพให้เข้มแข็ง มีระบบการบริการที่ครอบคลุม รวมถึงการพัฒนางานวิจัยที่เกี่ยวข้อง เพื่อพัฒนางานด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง สำ�หรับประเทศไทย โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นปัญหาสำ�คัญระดับประเทศ รัฐบาลให้ความสำ�คัญกับการ แก้ไขปัญหาดังกล่าว โดยนโยบายของรัฐบาลในปี พ.ศ. 2554 ได้มีการกำ�หนดนโยบายที่จะดำ�เนินการภายใน ช่วงระยะ 4 ปี ซึ่งหนึ่งในมาตรการของนโยบายการพัฒนาสุขภาพของประชาชน คือการจัดให้มีมาตรการ สร้างสุขภาพโดยมีเป้าหมายเพื่อลดอัตราป่วย ตาย และผลกระทบจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ทั้งนี้ นโยบายและ แผนยุทธศาสตร์ต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในปัจจุบัน ได้แก่ แผนพัฒนาสุขภาพแห่งชาติ ในช่วงแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ฉบับที่ 11 พ.ศ. 2555-2559 (The 11th national health development plan under the national economic social development plan 2012-2016) มีวิสัยทัศน์ให้ประชาชนทุกคนมีสุขภาพดี ร่วมสร้างระบบสุขภาพ พอเพียง เป็นธรรม นำ�สู่สังคมสุขภาวะ โดยมีโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ได้แก่ โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หัวใจ และหลอดเลือดสมอง มะเร็ง เป็นส่วนหนึ่งของเป้าหมายในการพัฒนา การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 13
นโยบายการบริหารงานกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2556 มีวิสัยทัศน์ คือ ภายในทศวรรษต่อไป คนไทยทุกคนจะมีสุขภาพแข็งแรงเพิ่มขึ้น เพื่อสร้างความเจริญเติบโตทางเศรษฐกิจของประเทศทั้งทางตรง และทางอ้อมอย่างยั่งยืนโดยมีพันธกิจในการพัฒนาระบบสุขภาพให้มีประสิทธิภาพคุณภาพทั้งด้านการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันและรักษาโรครวมทั้งฟื้นฟูสภาพเป็นระบบที่มีความมั่นคงสามารถสร้างรายได้ให้กับประเทศมีการทํางาน ประสานกันแบบบูรณาการทั้งภายในหน่วยงานและระหว่างหน่วยงานภาครัฐและภาคเอกชนเพื่อบรรลุวิสัยทัศน์ และสนองต่อนโยบายของรัฐบาล พัฒนาระบบการทํางานที่ขับเคลื่อนไปสู่เป้าหมายระหว่างผู้ทํางานร่วมกัน ตลอดจนเกิดคุณค่าต่อยอดและความเข้าใจซึ่งกันและกัน โดยหนึ่งในภารกิจเร่งด่วนคือ การดูแลสุขภาพ ตามกลุ่มวัย เช่น เด็ก สตรี ผู้สูงอายุ และกลุ่มโรค เช่น โรคเบาหวาน และภาวะความดันโลหิตสูง แผนยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย พ.ศ. 2554-2563 (Thailand lifestyle healthy strategic plan 2011-2020) มีเป้าหมายให้ประชาชน ชุมชน สังคม และประเทศ มีภูมิคุ้มกันและศักยภาพในการ สกัดกั้นภัยคุกคามสุขภาพจากโรควิถีชีวิตที่สำ�คัญได้ โดยมุ่งเน้นการลดปัญหาโรควิถีชีวิตที่สำ�คัญ 5 โรค ได้แก่ โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคมะเร็ง ด้วยการเพิ่มวิถีชีวิตพอเพียง ใน 3 ด้าน ได้แก่ การบริโภค การออกกำ�ลังกาย และการจัดการอารมณ์ แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ พ.ศ. 2555-2559 (service plan 2012-2016) มุ่งพัฒนาระบบ บริการทุกระดับตั้งแต่ระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมิ และศูนย์ความเชี่ยวชาญระดับสูง สร้างระบบที่เชื่อมโยงกัน เป็นเครือข่าย มีการกำ�หนดสาขาที่เร่งรัดให้มีการพัฒนาทั้งสิ้น 10 สาขา ทั้งนี้ มีสาขาที่เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อ เรื้อรังจำ�นวน3สาขาได้แก่สาขาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง(โรคเบาหวานความดันโลหิตสูงโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง) สาขา โรคหัวใจและหลอดเลือดและสาขาโรคตาและไตแสดงให้เห็นว่าโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สําคัญ แผนงานยุทธศาสตร์สุขภาพกระทรวงสาธารณสุขด้านส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค พ.ศ. 2556 (8 flagship project) กระทรวงสาธารณสุขได้กำ�หนดเป็นแผนงานตามกลุ่มวัย 8 แผนงาน แต่ละแผนงาน เน้นการทำ�งานร่วมกันแบบเบ็ดเสร็จระหว่าง 4 กรม ได้แก่ กรมควบคุมโรค กรมอนามัย กรมสุขภาพจิต และ กรมการแพทย์ มุ่งหวังให้เกิดการบูรณาการทั้งด้านการพัฒนา การแก้ไขปัญหาสุขภาพในพื้นที่ได้อย่างเหมาะสม โดย แผนงานที่ 6 คือ แผนงานการป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง แผนงานเครือข่ายควบคุมโรคไม่ติดต่อ (a multi-sectoral network for non-communicable diseases control; NCD network) โดยกระทรวงสาธารณสุขร่วมกับองค์การอนามัยโลก สำ�นักงานกองทุน สนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) และสำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) มีเป้าหมาย เพื่อให้ประชาชน ชุมชน สังคม และประเทศ มีภูมิคุ้มกันและศักยภาพในการสกัดกั้นภัยคุกคามสุขภาพจากโรค วิถีชีวิตที่สำ�คัญ วัตถุประสงค์ที่สำ�คัญของแผนงาน คือเพื่อส่งเสริมให้เกิดความเข้มแข็งในด้านนโยบาย แผนงาน และมาตรการที่จะป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อสำ�คัญ 5 โรค คือ โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคมะเร็ง และโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ส่งเสริมให้เกิดความเข้มแข็งในเรื่องระบบการติดตามและ ประเมินผลของนโยบาย และมีมาตรการที่ใช้เพื่อควบคุมป้องกันโรคไม่ติดต่อ ให้ประชาชนมีวิถีชีวิตเพื่อสุขภาพ และหามาตรการที่มีประสิทธิภาพเพื่อควบคุมปัจจัยเสี่ยงที่สำ�คัญของการเกิดโรคไม่ติดต่อ เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา การบริโภคอาหารที่ไม่เหมาะสมและการขาดการออกกำ�ลังกาย  การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง14
3. รูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 3.1 ความแตกต่างระหว่างโรคที่มีภาวะเฉียบพลันและเรื้อรัง ในการจัดรูปแบบบริการมีความจำ�เป็นจะต้องเข้าใจถึงความแตกต่างของโรคที่มีภาวะเฉียบพลัน และโรคเรื้อรัง ซึ่งนอกจากจะมีความแตกต่างกันในเรื่องระยะเวลาของการดำ�เนินโรคแล้ว ยังมีปัจจัยอื่นๆ เช่น สาเหตุ การวินิจฉัย ผลการรักษา เป็นต้น(29) ดังแสดงในตารางที่ 6 ตารางที่ 6 ความแตกต่างระหว่างโรคที่มีภาวะเฉียบพลันและเรื้อรัง ลักษณะ โรคที่มีภาวะเฉียบพลัน โรคที่มีภาวะเรื้อรัง ระยะเวลาการเกิดโรค ทันทีทันใด ค่อยเป็นค่อยไป ระยะเวลาการดำ�เนินโรค จำ�กัด ยาวนานหรือไม่สามารถบอกได้ สาเหตุ มักเกิดจากสาเหตุเดียว มักเกิดจากหลายสาเหตุและมีการเปลี่ยนแปลง เมื่อเวลาผ่านไป การวินิจฉัยและพยากรณ์โรค มักถูกต้อง ไม่แน่นอน การใช้เทคโนโลยีใหม่ๆ มีประสิทธิภาพ อาจมีผลข้างเคียงเกิดขึ้น อาจจะมีหรือไม่มี ประโยชน์ ผลการรักษา รักษาให้หายขาดได้ ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ ความไม่แน่นอน น้อย มาก ความรู้ แพทย์มีความรู้และ ประสบการณ์มากกว่าผู้ป่วย แพทย์และผู้ป่วยสามารถหาความรู้ได้เท่า เทียมกัน ที่มา : ดัดแปลงจาก Holman H, Lorig K. Patients as partners in managing chronic disease. Partnership is a prerequisiteforeffectiveandefficienthealthcare.BMJ(Clinicalresearched).2000Feb26;320(7234):526-7. 3.2 สาเหตุของการเปลี่ยนแปลงรูปแบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง สาเหตุสำ�คัญที่ทำ�ให้เกิดการจัดการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรังซึ่งมีความแตกต่างจากโรคเฉียบพลัน ได้แก่ ธรรมชาติของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง และลักษณะรูปแบบของระบบสุขภาพ ซึ่งสามารถอธิบายได้(40) ดังนี้ 1. ธรรมชาติของโรคเรื้อรังต่างจากโรคที่เป็นเฉียบพลัน ทั้งในด้านของระยะเวลาการเกิดโรค ซึ่งมีลักษณะค่อยเป็นค่อยไปและไม่ทราบระยะเวลาแน่ชัดเกิดจากปัจจัยหลายสาเหตุมีความไม่แน่นอนและอาจ เปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยได้ นอกจากนี้ส่วนใหญ่ยังไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ ในขณะที่ผู้ป่วยโรคเฉียบพลัน ทราบระยะเวลาการเกิดโรคที่แน่นอน แต่ผู้ป่วยจะไม่ทราบว่าป่วยเป็นโรคอะไรและไม่ทราบการรักษามาก่อน ดังนั้นแพทย์ผู้ให้การรักษาจะมีความรู้และประสบการณ์มากกว่าผู้ป่วยแต่สำ�หรับโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งผู้ป่วยและ ผู้ให้บริการส่วนใหญ่มีความรู้ด้านโรคพอสมควร 2. การจัดการโรคเรื้อรังจ�ำเป็นต้องมีการปฏิสัมพันธ์ระหว่างระบบสุขภาพหลายระดับ ไม่ว่าจะ เป็นระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ ดังนั้นความต่อเนื่อง (continuity) ความร่วมมือ (coordination) และ การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 15
ความครอบคลุม (comprehensiveness) จึงเป็นองค์ประกอบส�ำคัญของระบบการดูแลรักษา อย่างไรก็ตาม การจัดการโรคเรื้อรังให้ความส�ำคัญอยู่ที่ผู้ป่วยในการจัดการโรค เนื่องจากระยะของโรคที่ยาวนาน และไม่สามารถ รักษาให้หายขาดได้ ผู้ป่วยจะต้องสามารถจัดการตนเองและปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เช่น รับประทานยาอย่างสม�่ำเสมอ เป็นระยะเวลานานมีความรู้เรื่องโรคของตนเองทราบถึงอาการที่บ่งบอกถึงการเปลี่ยนสถานะโรคและการป้องกัน ความเสี่ยงต่างๆ รวมทั้งการใช้ยาและเทคโนโลยีทางการแพทย์ใหม่ๆ ที่มีบทบาทในการรักษา แต่มีราคาแพง ดังนั้น การประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ การควบคุมยา และการเข้าถึงการรักษา เป็นปัจจัยที่เป็นตัวก�ำหนด ค่าใช้จ่ายในการจัดการโรคเรื้อรัง 3. ปัญหาด้านความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยและผู้ให้บริการในระบบการจัดการโรคเรื้อรัง จ�ำเป็น จะต้องอาศัยความสัมพันธ์ที่ดี เพื่อให้ผู้ให้บริการสามารถติดตามผู้ป่วยได้ระยะยาว และผู้ป่วยสามารถสอบถาม ปัญหาและรู้สึกยอมรับในเรื่องการจัดการโรคด้วยตนเอง การขาดความร่วมมือกันระหว่างผู้เชี่ยวชาญ แพทย์ พยาบาลผู้ป่วยครอบครัวและชุมชนจะน�ำไปสู่ความล้มเหลวของการรักษาอย่างไรก็ตามปัญหาที่ส�ำคัญนอกจาก การสร้างความสัมพันธ์ที่ดี คือผู้ให้บริการหรือบุคลากรทางการแพทย์ยังขาดการอบรมเพื่อให้ค�ำแนะน�ำหรือช่วย ผู้ป่วยในการดูแลตนเอง การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการเลือกรับประทานอาหารที่เหมาะสม การออกก�ำลังกาย การหยุดสูบบุหรี่ และการจัดสภาวะแวดล้อมการท�ำงาน เป็นต้น 4. การจัดการโรคเรื้อรังผู้ให้บริการและผู้ป่วยต้องมีเวลาในการจัดการโรคร่วมกันเป็นระยะเวลานาน ฉะนั้น ระบบข้อมูลที่จะช่วยในการผสานการดูแลรักษาและการติดตามการรักษา จะต้องมีประสิทธิภาพ แต่ปัญหาคือมักจะขาดหรือไม่ครบถ้วน 3.3 รูปแบบในการพัฒนาระบบการดูแลโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง การจัดการโรค หมายถึง การจัดการด้านการดูแลผู้ป่วยโดยประสานทรัพยากรทางด้านสุขภาพ ส�ำหรับผู้ป่วยทั้งหมดในระบบการให้บริการสุขภาพ(41) ในประเทศสหรัฐอเมริกามีการใช้กลไกในระบบประกัน สุขภาพ เพื่อพัฒนาการจัดการดูแลโรคเรื้อรัง โดยมีการน�ำรูปแบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ส�ำคัญมาใช้ 2 รูปแบบ คือ โปรแกรมการจัดการโรค (DMP) และรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง (CCM) โดยทั้งสองรูปแบบมี องค์ประกอบที่คล้ายคลึงกัน แต่มีความแตกต่างกันในแง่ของยุทธศาสตร์ที่ใช้ โดยโปรแกรมการจัดการโรค ให้ความส�ำคัญในการให้บริการโดยตรงกับผู้ป่วยแต่รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรังเน้นการปฏิบัติงานของผู้ให้บริการ ในเรื่องการปรับบทบาทการให้บริการใหม่(42) ส�ำหรับโปรแกรมการจัดการโรคในประเทศสหรัฐอเมริกา เป็นชุดสิทธิประโยชน์หนึ่งในแผนประกัน สุขภาพ เริ่มจากการค้นหาผู้ป่วยที่มีการใช้บริการสูง และ/หรือผู้ป่วยโรคเรื้อรังต่างๆ มักมีการใช้สื่อการเรียนรู้ ส�ำหรับผู้ป่วย มีพยาบาลผู้จัดการรายกรณี มีการวางแผนการรักษาจากฐานข้อมูลผู้ป่วย ใช้ระบบสารสนเทศ ทางคลินิก และแนวทางปฏิบัติจากหลักฐานเชิงประจักษ์ในการวางแผนการดูแลรักษาให้เหมาะสมกับผู้ป่วย แต่ละรายตัวอย่างเช่นในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานโดยใช้โปรแกรมการจัดการโรคบุคลากรทางการแพทย์ท�ำการ ค้นหาผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมเบาหวานได้ ใช้ระบบข้อมูลทางคลินิกบูรณาการกับแนวทางปฏิบัติ ในการสร้าง ระบบเตือนผู้ป่วยเมื่อระดับน�้ำตาลในเลือดสูงเกินค่ามาตรฐานหรือเมื่อจ�ำเป็นต้องมีการตรวจร่างกายและตรวจ ทางห้องปฏิบัติการต่างๆ ผู้ป่วยอาจได้รับสื่อการเรียนรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน พยาบาลผู้จัดการรายกรณี อาจมีการโทรศัพท์ติดตามผู้ป่วยเพื่อสนับสนุนการจัดการตนเองและนัดตรวจภาวะแทรกซ้อน เป็นต้น การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง16
สำ�หรับรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรังWagnerและคณะ(43) ได้เสนอแนวทางในการจัดระบบการให้บริการ ใหม่ เพื่อสนับสนุนการทำ�งานร่วมกัน และการเชื่อมโยงการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เน้นให้ผู้ปฏิบัติเปลี่ยนการ ให้บริการโดยสนับสนุนการจัดการตนเองการเชื่อมโยงสู่ชุมชนการพัฒนาแนวทางปฏิบัติจากหลักฐานเชิงประจักษ์ การติดตามผู้ป่วยและการใช้สารสนเทศทางคลินิกเช่นระบบลงทะเบียนโรคการปรับระบบใหม่นี้อาจรวมถึงการ ใช้ผู้จัดการรายกรณีการเยี่ยมบ้านเป็นกลุ่มทีมสหสาขาวิชาชีพและการดูแลผู้ป่วยโดยกลุ่มที่ไม่ใช่แพทย์ตัวอย่าง เช่น ในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานโดยใช้รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง อาจเริ่มที่การพัฒนาระบบลงทะเบียนสำ�หรับ ผู้ป่วยเบาหวานใช้ระบบสารสนเทศทางคลินิกและแนวทางปฏิบัติในการสร้างระบบเตือนผู้ป่วยสำ�หรับการตรวจ ต่างๆ อาจมีการปรับบทบาทโครงสร้างหน้าที่ของพยาบาลให้เน้นในเรื่องการจัดการตนเองของผู้ป่วย พยาบาล สามารถทำ�งานประสานร่วมกับชุมชนในการส่งต่อผู้ป่วย เป็นต้น ปัจจุบัน หลายประเทศ มีการนำ�รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง (CCM) ไปใช้เป็นต้นแบบในการดูแลผู้ป่วย ซึ่งรูปแบบดังกล่าวอาศัยการถ่ายทอดทฤษฎีหรือแนวคิดบนพื้นฐานของการปฏิบัติและหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ ซึ่งมีองค์ประกอบทั้งสิ้น 6 องค์ประกอบ(44) (รูปที่ 4 และตารางที่ 7) ที่มา : ดัดแปลงจาก Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? ECP. 1998 Aug-Sep; 1 (1) : 2-4. รูปที่ 4 รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง (Chronic care model) การสนับสนุน การจัดการ ตนเอง การสนับสนุน การตัดสินใจ การออกแบบ ระบบการให้ บริการ ระบบ สารสนเทศทาง คลินิก หน่วยงานบริการสุขภาพ นโยบายและ ทรัพยากรของ ชุมชน ผู้ป่วยรับรู้ และมี ส่วนร่วม ทีมผู้ให้บริการ ที่มีความพร้อม ทำ�งานเชิงรุก ผลลัพธ์ดีขึ้น การปฏิสัมพันธ์ที่มีประสิทธิภาพ การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 17
ตารางที่ 7 องค์ประกอบของการดูแลโรคเรื้อรัง องค์ประกอบ รายละเอียด 1. นโยบายและทรัพยากรของชุมชน (Community resources and policy) หน่วยบริการสุขภาพจะต้องมีการประสานงานเพื่อเชื่อมโยงชุมชนและ องค์กรบริหารส่วนท้องถิ่น เพื่อให้ตระหนักและสนับสนุนทรัพยากร เพื่อพัฒนาการดูแลสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 2. หน่วยงานบริการสุขภาพ (health Systemsorganizationofhealthcare) ระบบสุขภาพที่สนับสนุนจากผู้บริหาร โดยผู้บริหารมีการกำ�หนดนโยบาย และสนับสนุนให้สถานบริการทุกระดับ ให้ความสำ�คัญในการพัฒนา ระบบบริการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังโดยมีโครงสร้างการเบิกจ่ายหรือ ตอบแทนการดูแลรักษาพยาบาลที่ครอบคลุมต่อผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 3. การสนับสนุนการจัดการตนเอง (Self- management support) การสนับสนุนให้ผู้ป่วยและครอบครัว มีความมั่นใจในการจัดการดูแล ความเจ็บป่วย จัดหาอุปกรณ์ เครื่องมือ หรือวิธีที่ใช้ในการดูแลตนเอง สามารถประเมินปัญหาอุปสรรคและความส�ำเร็จในการดูแลตนเองเป็น ระยะๆอย่างสม�่ำเสมอ 4. การออกแบบระบบการให้บริการ (Delivery system design) ระบบบริการที่เชื่อมโยงตลอดกระบวนการดูแลผู้ป่วย มีการปรับระบบ บริการ ที่สามารถเชื่อมโยงกันในสถานบริการทุกระดับอย่างมีคุณภาพ มีการเตรียมความพร้อมของบุคลากรเพื่อการวางแผนดูแลผู้ป่วย ระยะยาว รวมทั้ง ระบบการดูแลภาวะเฉียบพลัน 5. การสนับสนุนการตัดสินใจ (Decision support) มีแนวทางเวชปฏิบัติที่มีหลักฐานอ้างอิงเชิงประจักษ์เป็นแนวทางในการ ดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังสำ�หรับสถานบริการทุกระดับรวมทั้งการจัดให้ มีระบบให้คำ�ปรึกษาเมื่อมีความพร้อมเพียงพอ 6. ระบบสารสนเทศทางคลินิก (Clinical Information system) มีระบบสารสนเทศทางคลินิก ที่ช่วยสนับสนุนและส่งผ่านข้อมูลถึงกัน เพื่อการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังให้เป็นไปตามแนวทาง นอกจากการจัดการโรคซึ่งมี 6 องค์ประกอบดังกล่าว บางประเทศริเริ่มพัฒนารูปแบบที่มีความเฉพาะ เจาะจงต่อผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงหรือเน้นที่องค์ประกอบของระบบบริการบางส่วนเพื่อที่จะพัฒนาผลลัพธ์ให้ดีขึ้น รูปแบบดังกล่าวได้แก่ 1) การบูรณาการการดูแลรักษา (Integrated care) การเข้ามามีส่วนร่วมของผู้ให้บริการและ องค์กรต่างๆในการให้บริการดูแลรักษาแก่ผู้ป่วยถ่ายทอดข้อมูลแลกเปลี่ยนเพิ่มเติมตัวอย่างเช่นการบูรณาการ หน่วยบริการปฐมภูมิทุติยภูมิทีมสหสาขาวิชาชีพคลินิกเฉพาะพยาบาลเวชปฏิบัติและการมีส่วนร่วมของชุมชน 2) การวางแผนการดูแลรักษาโดยใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence-based care pathways) ให้แนวทางที่มีรายละเอียดการให้บริการในแต่ละระดับ บริการเฉพาะหรือยาที่ผู้ป่วยควรได้รับ จากหลักฐาน เชิงประจักษ์ 3) การจัดการผู้ป่วยรายกรณี (Case management) สำ�หรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่จะต้องได้รับ การดูแลเป็นพิเศษ เช่น ผู้ป่วยที่ต้องนอนโรงพยาบาล ควรมีการวางแผนการดูแลผู้ป่วยบนพื้นฐานความต้องการ และความจำ�เป็นของผู้ป่วย การติดตามผล และการติดต่อครอบครัวของผู้ป่วย การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง18
4) การรวบรวมข้อมูลและการติดตาม (Data collection and monitoring) การรวบรวมข้อมูล ทำ�ให้สามารถติดตามผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการนอนโรงพยาบาลหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ 5) การดูแลตนเองของผู้ป่วย (Patients self-care) กลยุทธ์ที่มีการให้ผู้ป่วยเข้ามามีบทบาทในการ ดูแลตนเอง เช่น การให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ การจัดการเรื่องความรู้ของตนเอง การติดตามอาการด้วย ตนเอง เป็นต้น สำ�หรับ ต้นแบบอื่นๆ ที่ใช้ในการจัดการกับโรคเรื้อรัง(45) สรุปดังตารางที่ 8 ตารางที่ 8 สรุปรูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง รูปแบบ ประเทศต้นกำ�เนิด องค์ประกอบหลัก ประสิทธิภาพของรูปแบบ 1. กรอบแนวคิด ในภาพกว้าง 1.1 NHS health and social care model อังกฤษ - การประเมินความเสี่ยง - กำ�หนดเป้าหมายที่ผู้ใช้ บริการบ่อยครั้งหรือมีความ เสี่ยงสูง - การจัดการรายกรณีโดย พยาบาลผู้เชี่ยวชาญ - การจัดการตนเอง - ไม่พบหลักฐาน 1.2 Chronic Care Model and revised ‘Care Model’ and ‘Expanded Chronic Care Model’ สหรัฐอเมริกา - ทรัพยากรชุมชน - ระบบการดูแลสุขภาพ - การจัดการตนเอง - การสนับสนุนการตัดสินใจ - ระบบบริการที่เชื่อมโยง ตลอดกระบวนการดูแลผู้ป่วย - ระบบสารสนเทศทางคลินิก - ช่วยเพิ่มคุณภาพการ ดำ�เนินงานและการใช้ ทรัพยากร - ขาดหลักฐานเปรียบเทียบ กับรูปแบบอื่นๆ 1.3 Innovative care for chronic conditions องค์การอนามัยโลก - Micro level ได้แก่ ผู้ป่วย ครอบครัว บุคลากร ทางการแพทย์ - Meso level ได้แก่ ชุมชน และองค์กรสุขภาพ - Macro level ได้แก่ นโยบาย - ไม่พบหลักฐาน 1.4 Public health model สหรัฐอเมริกา - นโยบายสาธารณะ - กิจกรรมชุมชน - บริการสุขภาพ - ไม่พบหลักฐาน 1.5 Continuity of care model สหรัฐอเมริกา - สนับสนุนการจัดการและดูแล รักษาตั้งแต่ประชากรทั่วไป ที่ยังไม่ป่วย จนระยะฟื้นฟูโรค - ไม่พบหลักฐาน การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 19
รูปแบบ ประเทศต้นกำ�เนิด องค์ประกอบหลัก ประสิทธิภาพของรูปแบบ 2. รูปแบบการบริการ 2.1 Kaiser model สหรัฐอเมริกา - ให้การบริการตามการ ประเมินความเสี่ยง - การจัดการรายกรณีสำ�หรับ ผู้ป่วยที่มีภาวะซับซ้อน - การจัดการการดูแล (care management) - สนับสนุนการจัดการตนเอง - สนับสนุนการดูแลผู้ป่วย แบบบูรณาการ - ลดอัตราการนอน โรงพยาบาล 2.2 Evercare model สหรัฐอเมริกา - เน้นการค้นหาผู้ป่วย กลุ่มเสี่ยงต่อการนอน โรงพยาบาล และใช้การ จัดการผู้ป่วยโดยพยาบาล (nurse led case management) - ลดต้นทุนทางสุขภาพ 2.3 Pfizer model สหรัฐอเมริกา - เน้นการค้นหาผู้ป่วย กลุ่มเสี่ยงต่อการนอน โรงพยาบาล และการ สนับสนุนการจัดการตนเอง ทางโทรศัพท์ - ลดต้นทุนทางสุขภาพ 2.4 Strengthsmodel สหรัฐอเมริกา - การสร้างอำ�นาจในตนเอง (self-empowerment) - ระบุศักยภาพในตัวบุคคล - ไม่พบหลักฐาน 2.5 Veteran’s affairs สหรัฐอเมริกา - คล้ายคลึงกับ CCM แต่ใช้ใน เฉพาะบางกลุ่ม - ไม่พบหลักฐาน 2.6 Guided care สหรัฐอเมริกา - การดูแลโดยพยาบาล (nurse-led care) - ไม่พบหลักฐาน 2.7 The Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) สหรัฐอเมริกา - การดูแลแบบบูรณาการ สำ�หรับผู้สูงวัย - เป้าหมาย คือกลุ่มที่รับ บริการที่ day care center - มีจุดบริการเดียว - หลักฐานมีจำ�นวนจำ�กัด พบว่าลดอัตราการนอน โรงพยาบาล และการ ดูแลที่บ้านโดยพยาบาล เพิ่มขึ้น ที่มา : ดัดแปลงจาก Singh D, Ham C. Improving care for people with long-term conditions. A review of UK and internationalframeworks.Birmingham:UniversityofBirmingham,HSMCandNHSInstituteofInnovation and Improvement; 2006. การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง20
4. รูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในต่างประเทศ รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรังถูกนำ�มาใช้เป็นแนวทางการจัดการโรคในหลายประเทศ มีการปรับ องค์ประกอบต่างๆเพื่อให้เหมาะสมกับบริบทของประเทศต่างๆตัวอย่างประเทศที่มีการนำ�รูปแบบดังกล่าวมาใช้ เช่นประเทศออสเตรเลียแคนาดาอังกฤษและเยอรมันเป็นต้น(3) นอกจากนี้ประเทศต่างๆยังนำ�มีการนำ�โปรแกรม การจัดการโรคเรื้อรังมาใช้กับโรคเฉพาะ เช่น เบาหวาน หัวใจและหลอดเลือด อย่างไรก็ตาม ส่วนใหญ่ยังขาด การประเมินผลในระยะยาว ตัวอย่างการพัฒนาระบบการจัดการโรคเรื้อรังในประเทศต่างๆ(3) ได้แก่ 4.1 ประเทศเยอรมัน ประเทศเยอรมันมีระบบหลักประกันสุขภาพ 2 ประเภท คือ ระบบประกันสุขภาพตามกฎหมาย หรือกองทุนการเจ็บป่วย (statutory health insurance หรือ sickness funds) ซึ่งครอบคลุมประมาณร้อยละ 90 ของประชากร และระบบประกันสุขภาพภาคเอกชน (private health insurance) ซึ่งครอบคลุมประมาณ ร้อยละ 10 ของประชากร โดยประชาชนที่มีรายได้ในช่วงที่รัฐบาลกำ�หนด จะต้องจ่ายเงินเข้ากองทุนการเจ็บป่วย ตามฐานรายได้ กลุ่มที่มีรายได้สูง สามารถเลือกรับบริการจากระบบประกันสุขภาพเอกชนได้ ซึ่งมีข้อได้เปรียบ ในเรื่องความรวดเร็ว และความสะดวกสบายของบริการ เนื่องจากมีการจ่ายเงินให้กับผู้ให้บริการหรือโรงพยาบาล มากกว่ากองทุนการเจ็บป่วย ทั้งนี้ กองทุนการเจ็บป่วยนี้ ดำ�เนินการโดยภาคเอกชนซึ่งไม่แสวงหากำ�ไร มีการ กำ�หนดชุดสิทธิประโยชน์และเบี้ยประกันเองภายใต้การกำ�กับและข้อกำ�หนดของรัฐ ทำ�หน้าที่ในการต่อรอง ค่าใช้จ่ายการรักษากับผู้ให้บริการ จากการที่จ�ำนวนผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเพิ่มขึ้น และพบปัญหาเรื่องของการรักษาที่แยกเป็นส่วนๆ ไม่ต่อเนื่อง และขาดการบูรณาการ โดยเฉพาะการบริการดูแลรักษาผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ซึ่งมีระบบการรักษา ที่แยกกันอย่างชัดเจน รัฐบาลของประเทศเยอรมันจึงได้วางแผนพัฒนาคุณภาพและแก้ปัญหาการดูแลผู้ป่วยโรค ไม่ติดต่อเรื้อรัง วิธีการหนึ่งคือการน�ำโปรแกรมการจัดการโรคชุดสิทธิประโยชน์สุขภาพ มาใช้ในระบบประกัน สุขภาพตามกฎหมายของเยอรมันอย่างเป็นทางการ ในปี พ.ศ. 2545 ต่อมา ในปี พ.ศ. 2546 ได้มีการน�ำโปรแกรม การจัดการโรคมะเร็งเต้านม และโปรแกรมการจัดการโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มาใช้ในปีเดียวกัน หลังจากนั้น มีการน�ำโปรแกรมการจัดการโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคเบาหวานชนิดที่ 1 และ โรคหอบหืด/ทางเดินหายใจ อุดกั้น มาใช้ในปี พ.ศ. 2547, 2548 และ 2549 ตามล�ำดับ โดยมีจุดประสงค์ เพื่อเพิ่มคุณภาพบริการดูแลรักษา ผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง หลักการส�ำคัญของโปรแกรมคือ การรักษาบนพื้นฐานของหลักฐานเชิงประจักษ์ การท�ำงานร่วมกันระหว่างหน่วยงานต่างๆให้ความส�ำคัญกับการจัดการตนเองของผู้ป่วยและการรับรองคุณภาพ บริการ กองทุนการเจ็บป่วยสามารถจัดโปรแกรมการจัดการโรคได้ด้วยตนเอง แต่จะต้องผ่านการรับรอง จากหน่วยงานกลางของรัฐ ซึ่งจัดให้มีการรับรองใหม่ทุก 3 ปี ทั้งนี้ โปรแกรมดังกล่าว จะต้องมีคุณสมบัติพื้นฐาน ตามที่ก�ำหนดคือ - มีกระบวนการและเกณฑ์ในการรับผู้ป่วยเข้าโปรแกรม - ท�ำการรักษาบนหลักฐานเชิงประจักษ์ การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 21
- มีระบบรับรองคุณภาพ - มีระบบการให้ความรู้แก่แพทย์และผู้ป่วย - มีเวชระเบียนและ electronic medical record - มีการประเมินผล คลินิกที่ให้การรักษาโดยอิสระหรือโรงพยาบาล สามารถเข้าร่วมโปรแกรมการจัดการโรคได้ อย่างไรก็ตาม ต้องมีคุณสมบัติตามที่กำ�หนด ผู้ป่วยสามารถเลือกสมัครเข้ารับบริการโปรแกรมการจัดการโรค ดังกล่าว โดยมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวเป็นผู้ดูแลรักษาและช่วยกำ�กับประสานงานกับหน่วยต่างๆ และแพทย์ จะต้องมีคุณสมบัติผ่านเกณฑ์ที่กำ�หนด โดยจะต้องผ่านการฝึกอบรม ทั้งนี้ สำ�หรับโรงพยาบาลและแพทย์ ที่เข้าร่วมโปรแกรม จะได้รับเงินตอบแทนเพิ่มขึ้น ส�ำหรับขั้นตอนการรับบริการตามโปรแกรมนั้น หากแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวของผู้ป่วยไม่ได้เป็น ส่วนหนึ่งของโปรแกรมผู้ป่วยมีสิทธิเลือกแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวใหม่เป็นผู้ดูแลเมื่อเข้ารับโปรแกรมการจัดการ โรค ผู้ป่วยจะได้รับค�ำแนะน�ำและรายละเอียดต่างๆ ที่เกี่ยวข้องตามแนวทางที่ก�ำหนดไว้ แพทย์และผู้ป่วยมีการ ตั้งเป้าหมายในการรักษาร่วมกัน แพทย์ผู้ดูแลจะเป็นผู้ประสานงานและส่งต่อเพื่อพบแพทย์เฉพาะทางต่างๆ ผู้ป่วยทุกคนที่เป็นสมาชิก จะต้องปฏิบัติตามแนวทางและเข้ารับบริการด้านต่างๆตามที่โปรแกรมจัดไว้ หากไม่ สามารถปฏิบัติตามได้ ผู้ป่วยจะต้องออกจากโปรแกรมดังกล่าว แต่ในกรณีที่มีการปฏิบัติตามอย่างสม�่ำเสมอ จะได้รับการลดค่าใช้จ่ายในส่วนของค่าตรวจของแพทย์และค่ายา ในส่วนของโปรแกรมการจัดการโรคจะมีการติดตามทุก 6 เดือนนอกเหนือจากการรักษา และมีการ บันทึกข้อมูลผ่านระบบข้อมูลคอมพิวเตอร์กลาง จากการศึกษาผลของการนำ�โปรแกรมการจัดการโรคมาใช้ ในประเทศเยอรมัน(46) พบว่าคุณภาพบริการ ความพึงพอใจของผู้ป่วยดีขึ้น นอกจากนี้ ยังพบว่าอัตราการนอน โรงพยาบาล ระยะเวลานอนโรงพยาบาล ต้นทุนยา และอัตราตายลดลง 4.2 ประเทศอังกฤษ ในประเทศอังกฤษมีระบบหลักประกันสุขภาพหลักซึ่งดูแลโดยส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ (National Health Service; NHS) ได้รับเงินจากภาษีที่รัฐจัดเก็บ เพื่อสนับสนุนการดูแลสุขภาพ ยกเว้น บริการด้านทันตกรรมจักษุและการสั่งยามีระบบล�ำดับชั้นขององค์กรคือDepartmentofHealthandgovernment offices ท�ำหน้าที่ก�ำหนดนโยบายสุขภาพ มี Strategic Health Authorities (SHAs) 10 แห่ง ก�ำหนดยุทธศาสตร์ การบริการในระดับภูมิภาค และ Primary Care Trusts (PCTs) เป็นองค์กรระดับต�่ำกว่า SHA ท�ำหน้าที่เป็นผู้ซื้อ บริการจากผู้ให้บริการแทนประชาชน มีการจัดสรรงบให้หน่วยบริการปฐมภูมิแบบเหมาจ่ายรายหัวตามจ�ำนวน ประชากรผู้มีสิทธินอกจากระบบหลักประกันสุขภาพหลักยังมีระบบประกันสุขภาพของเอกชนเพิ่มเติมจากบริการของNHS การให้บริการปฐมภูมิแยกจากระดับทุติยภูมิ มีการขึ้นทะเบียนของประชาชน โดยประชาชนที่อาศัย ในสหราชอาณาจักรสามารถลงทะเบียนกับแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ซึ่งมีแพทย์ พยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ ในทีมดูแลสุขภาพปฐมภูมิให้การบริการผู้ป่วย ซึ่งบริการของแพทย์เวชศาสตร์ ครอบครัวนี้ได้รับเงินสนับสนุน PCTs ผ่านการต่อรอง นอกจากนี้ยังมีอำ�นาจผ่าน commission services และระบบคุณภาพบริการทางคลินิก (quality outcome framework) ด้วยการวัดคุณภาพออกมาเป็นคะแนน การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง22
สำ�หรับบริการด้านการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง รัฐบาลเริ่มให้ความสำ�คัญตั้งแต่ปลายปี พ.ศ. 2533 ในปี พ.ศ. 2548 มีการริเริ่มรูปแบบ NHS health and social care model สนับสนุนองค์กรการดูแลสุขภาพ และสังคมเพื่อพัฒนาการดูแลผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังโดยใช้กรอบแนวคิดของCCMแผนNHSimprovement plan และ NHS chronic disease management องค์ประกอบสำ�คัญของ NHS health and social care model ได้แก่ - การดูแลผู้ป่วยแบบบูรณาการร่วมกับทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง - การค้นหาและระบุผู้ที่มีภาวะที่ต้องการการดูแลในระยะยาว - การแบ่งประเภทผู้ป่วย เพื่อการดูแลที่เหมาะสม - การจัดการผู้ป่วยรายบุคคล - พัฒนาระบบที่ระบุผู้ป่วยที่มาใช้บริการสุขภาพบ่อยครั้ง - การพัฒนาทีมสหสาขาวิชาชีพในการบริการปฐมภูมิ - การพัฒนาวิธีการสนับสนุนการจัดการตนเอง - ขยายโปรแกรมการให้ความรู้เรื่องการจัดการตนเอง - ใช้เครื่องมือและเทคโนโลยีที่มีอยู่ให้เกิดประโยชน์ ในขณะที่รัฐบาลมีวิสัยทัศน์ในเรื่องของการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง รูปแบบการให้บริการผู้ป่วยยังมี ความแตกต่างกันทั้งในระดับท้องถิ่น ภูมิภาค และระดับชาติ อย่างไรก็ตาม องค์ประกอบหลักที่เหมือนกัน ของรูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่หลากหลายได้แก่การให้ความรู้ในการจัดการตนเองพยาบาลเป็นหลัก ในการจัดการคลินิกหรือบริการ ทีมสหสาขาวิชาชีพประสานงานร่วมกันระหว่างบริการด้านสุขภาพและสังคม การเปลี่ยนการให้บริการจากโรงพยาบาลสู่ชุมชนการประเมินความเสี่ยงการใช้ระบบคอมพิวเตอร์ในการวิเคราะห์ ข้อมูล การจัดการผู้ป่วย การมีพยาบาลเชี่ยวชาญด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง แผน NHS improvement plan มีการปรับบทบาทใหม่สำ�หรับพยาบาลที่ทำ�งานด้านโรคไม่ติดต่อ เรื้อรัง โดยใช้วิธีการจัดการผู้ป่วยรายกรณีในการให้การดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาซับซ้อนและผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการ นอนโรงพยาบาล ซึ่งบทบาทของพยาบาลดังกล่าวเรียกว่า community matron ส่วนใหญ่เป็นพยาบาล ที่ประจำ�ในสถานบริการระดับปฐมภูมิ ได้รับการอบรมด้านการจัดการผู้ป่วยรายกรณี ทำ�หน้าที่ติดต่อประสาน ระหว่างหน่วยบริการปฐมภูมิและทุติยภูมิทำ�งานร่วมกับเภสัชกรในการทบทวนการจ่ายยาองค์ประกอบหลักของ รูปแบบ community matron คือ - การค้นหาผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการนอนโรงพยาบาล หรือกลุ่มที่มาใช้บริการบ่อยครั้ง - ใช้ระบบสารสนเทศทางคลินิกในการระบุผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง - จัดการแผนการดูแลรักษาผู้ป่วยเพื่อลดความซับซ้อนด้วยการประสานเชื่อมโยงกับหน่วยงานต่างๆ - สนับสนุนการจัดการตนเองและการวางแผนการดูแลรายบุคคล - มีการจัดการรายกรณีอย่างต่อเนื่อง อย่างไรก็ตาม ผลการประเมินระบบ community matron ต่อการลดอัตราการนอนโรงพยาบาล ของผู้ป่วย พบว่ายังไม่ได้ข้อสรุปที่ชัดเจน ทั้งนี้ การศึกษาที่พบว่าประสบความสำ�เร็จนั้น มีการบูรณาการบทบาท ของ community matron ไว้ในโปรแกรมการจัดการโรคเรื้อรัง การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 23
การศึกษาของ NHS(47) ในเรื่องปัจจัยที่สนับสนุนการเปลี่ยนแปลงจากโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิไปสู่ การให้บริการโดยชุมชนมากขึ้น ได้แก่ 1) การบูรณาการการบริการ (integration of services) - โปรแกรมการจัดการการดูแลรักษา - การเปลี่ยนแปลงทัศนคติและพฤติกรรมของเจ้าหน้าที่ - การทำ�งานร่วมกับหน่วยงาน/กลุ่มอาสาสมัครต่างๆ 2) การทดแทน (substitution) - พัฒนาทีมสหสาขาวิชาชีพ - ใช้ทักษะของกลุ่มผู้ใช้บริการ - ทดแทนแพทย์ด้วยพยาบาล - วางแผนการจำ�หน่ายผู้ป่วย - การติดตามหลังจำ�หน่ายผู้ป่วย - รูปแบบโรงพยาบาลที่บ้าน - การเยี่ยมบ้าน - การสนับสนุนการดูแลอย่างต่อเนื่องในหน่วยบริการปฐมภูมิ - การดูแลทางไกล - การใช้อุปกรณ์ช่วยติดตามด้วยระบบคอมพิวเตอร์ - การติดตามด้วยตนเอง - การให้ความรู้ด้านการจัดการตนเอง 3) การจัดกลุ่ม (segmentation) - ใช้กลุ่มเสี่ยงสูงเป็นเป้าหมายหลัก 4) การทำ�งานที่ไม่ซับซ้อน (simplification) - แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปสามารถเข้าถึงข้อมูลการตรวจต่างๆ ของผู้ป่วยได้โดยตรง - แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปสามารถเข้าถึงการรักษาที่ต้องการทีมผู้เชี่ยวชาญ 4.3 ประเทศออสเตรเลีย ประเทศออสเตรเลียมีระบบหลักประกันสุขภาพทั่วหน้า ซึ่งรัฐเป็นผู้ดำ�เนินการที่เรียกว่า เมดิแคร์ (Medicare) ครอบคลุมประชาชนทุกคน นอกจากนี้ ยังมีหลักประกันสุขภาพของเอกชน ซึ่งประชาชน สามารถเลือกซื้อบริการได้ตามความสมัครใจ แต่ยังมีข้อจำ�กัดในเรื่องของการดูแลโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง สำ�หรับ Medicare จะมีการกำ�หนดชุดสิทธิประโยชน์ในการรักษา ซึ่งเรียกว่า Medicare Benefits Schedule (MBS) ประชาชนจะต้องมีส่วนร่วมจ่าย (co-payment) ในการใช้บริการสุขภาพ สำ�หรับการดูแลผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังประเทศออสเตรเลียริเริ่มระบบการดูแลโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2542 ภายใต้ระบบ Enhanced Primary Care (EPC) package ซึ่งพัฒนามาจาก CCM ประกอบด้วย 3 โปรแกรมที่สำ�คัญ คือ การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง24
1) ชุดสิทธิประโยชน์ในการรักษา มีการจ่ายค่าตรวจประเมินสุขภาพประจำ�ปีแก่ผู้สูงอายุ และการ วางแผนการรักษาโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ 2) โปรแกรมการให้ความรู้แก่แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ผู้ให้บริการที่เกี่ยวข้องในเรื่องของ EPC 3) มีระบบการเชื่อมต่อข้อมูลในการดูแลรักษา อย่างไรก็ตาม ในปี พ.ศ. 2548 มีการเพิ่มชุดสิทธิประโยชน์ในการรักษาส�ำหรับโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ใน Medicare คือ แผนการบริหารจัดการแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว (general practitioner management plan) เพื่อสนับสนุนการวางแผนการรักษาของแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว และแผนการจัดการทีมดูแล (team care arrangement) สนับสนุนการท�ำงานของทีมสหสาขาวิชาชีพ นอกจากนี้ โปรแกรมการจัดการตนเองยังรวม อยู่ใน EPC ส�ำหรับระบบการจ่ายเงินมีการเปลี่ยนจากระบบ fee-for-service เป็น payment for performance เพื่อพัฒนาคุณภาพการบริการ โดยจัดให้มี Practice Incentives Program (PIP) and Service Incentives Payments (SIP) programmes มีระบบที่ให้ค่าตอบแทนเป็นแรงจูงใจในการท�ำงานส�ำหรับแพทย์ ตัวอย่างโปรแกรมการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในประเทศออสเตรเลีย ได้แก่ National Integrated Diabetes Program (NIDP) ซึ่งรัฐบาลได้มีการริเริ่มในปี พ.ศ. 2544 มีการให้ค่าตอบแทนเพื่อสร้างแรงจูงใจส�ำหรับ แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ในกรณีที่มีการลงทะเบียนผู้ป่วยเบาหวาน และให้บริการผู้ป่วยจนครบวงจรการดูแล รักษาประจ�ำปี (การตรวจสุขภาพเป็นประจ�ำ ได้แก่ ความดันโลหิต ดัชนีมวลกาย ค่าระดับน�้ำตาลในเลือด ไขมัน การประเมินความเสี่ยง และการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนต่างๆ) นอกจากนี้ ยังมีค่าตอบแทนเพิ่มเติมในรายที่ ผู้ป่วยสามารถควบคุมตัวชี้วัดได้ตามเป้าหมาย และในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการดูแลโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ ในด้าน การให้ความรู้ในการดูแลตนเอง พยาบาล และนักโภชนาการเป็นผู้จัดการรับผิดชอบเป็นส่วนใหญ่ นอกจากนี้ ยังมีการพัฒนาแนวทางที่เกี่ยวข้องเพื่อใช้เป็นข้อมูลในการตัดสินใจ จากการประเมินผลโปรแกรมพบว่าผู้ป่วย มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ค่าระดับน�้ำตาลในเลือดลดลง ความดันโลหิตลดลง และระดับไขมันในเลือดลดลง การด�ำเนินการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในประเทศออสเตรเลีย ส่วนใหญ่เน้นที่ระบบบริการและการ ดูแลตนเอง ซึ่งจะอยู่ที่หน่วยบริการปฐมภูมิ โดยทุกรัฐได้มีการริเริ่มโปรแกรมการจัดการตนเองส�ำหรับโรคเรื้อรัง (chronic disease self-management program; CDSMP) ทั้งนี้ ระบบข้อมูลสารสนเทศทางคลินิก ยังต้องการการพัฒนาอีกมาก อย่างไรก็ตาม มีความพยายามริเริ่มน�ำระบบ e-health มาใช้ เช่น การใช้ electronic health record ร่วมกัน ตัวอย่างการจัดระดับการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในประเทศออสเตรเลีย(17) แสดงดังรูปที่ 5 การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 25
ที่มา: ดัดแปลงจาก The Victorian Government Department of Human Services . DHS Primary Health Branch. Revised chronic disease management program guidelines for primary care partnerships and primary health care services October 2008. [Internet]. 2013 [cited 2013 Jun 14]. Available from: http://www.health.vic.gov.au/pch/downloads/cdm_program_guidelines.pdf รูปที่ 5 ตัวอย่างการจัดระดับการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในประเทศออสเตรเลีย Level 1 ผู้ป่วยโรคเรื้อรังหรือกลุ่มที่ต้องการ การดูแลที่ซับซ้อนและเข้าโรงพยาบาลบ่อย Level 2 ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ซับซ้อนซึ่งเสี่ยงต่อ การนอนโรงพยาบาล Level 3 ผู้ป่วยโรคเรื้อรังหรือกลุ่ม ที่ต้องการการดูแลที่ซับซ้อน แต่ยังไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่ อาจจะต้องนอนโรงพยาบาล Level 4 ประชากรทั่วไปที่เสี่ยง ต่อโรค การประสานงานการดูแลรักษาอย่างเข้มข้น - การดูแลตลอดระยะโรค - การป้องกันระดับตติยภูมิและทุติยภูมิ - การเลือกผู้ป่วย - การประเมินและวางแผนที่ครอบคลุม - การให้การรักษาเฉพาะทาง - ชุดการบริการ - มีกิจกรรมต่อเนื่อง - เชื่อมโยงกับการเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่อง วางแผน จัดการ และดูแลเชิงรุก - ประเมินและวางแผนการดูแล - ดูแลโดยแพทย์ทั่วไป - กิจกรรมที่ส่งเสริมการดูแลตนเอง - การให้คำ�แนะนำ�ทางโทรศัพท์ - การทบทวนแผน, การเตือน - การจัดการและเฝ้าระวังต่อเนื่อง การป้องกัน การลดความเสี่ยง เช่น ลดความอ้วนและเลิกบุหรี่ การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง26 Intensity
4.4 ประเทศแคนาดา ประเทศแคนาดามีระบบประกันสุขภาพแห่งชาติหรือMedicareมีรัฐบาลกลางเป็นผู้ออกนโยบาย ก�ำหนดมาตรฐานระบบ และควบคุมกลไกราคายา ทั้งนี้ การบริหารรัฐระดับจังหวัด กําหนดรายละเอียดและ บริหารระบบประกันสุขภาพผ่านหน่วยงาน Regional Health Authorities (RHAs) ซึ่งจัดตั้งตามภูมิศาสตร์ โรงพยาบาลส่วนใหญ่ ดําเนินการแบบเอกชนที่ไม่มุงหวังผลประโยชน์ แพทย์ส่วนใหญ่ท�ำงานในภาคเอกชน และ ได้รับค่าตอบแทนแบบ fee-for-service นอกจากนี้ ยังมีระบบประกันสุขภาพอื่นๆ เช่น ระบบประกันสุขภาพ เอกชนหลากหลายเพื่อเพิ่มเติมส่วนที่ระบบประกันสุขภาพแห่งชาติไม่ครอบคลุมเเละระบบประกันสุขภาพลูกจ้าง เป็นต้น เนื่องจากปัญหาประชากรสูงวัยที่เพิ่มมากขึ้น และภาระโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ท�ำให้ประเทศแคนาดา เริ่มมีการก�ำหนดนโยบายต่างๆ เพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าว โดยในปี พ.ศ. 2545 ได้ริเริ่มให้มีแผน Integrated Pan-Canadian Healthy Living Strategy ซึ่งผ่านการเห็นชอบในปี พ.ศ. 2548 เนื้อหาของยุทธศาสตร์ดังกล่าว เน้นที่การส่งเสริมสุขภาพ ด�ำเนินการในสถานที่ต่างๆ ทั้งในโรงเรียน ที่ท�ำงาน ชุมชน เช่น การออกก�ำลังกาย การรับประทานอาหารที่ดีต่อสุขภาพ และการเลิกบุหรี่ เป็นต้น ต่อมาในปี พ.ศ. 2547 ได้มีการจัดตั้งศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (Centre for Chronic Disease Prevention and Control; CCDPC) มีการเฝ้าระวังโรค รายงานสถิติต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อ เรื้อรังผ่านทางเว็บไซต์ ทั้งนี้ การบริหารรัฐระดับจังหวัดมีแผนยุทธศาสตร์และโครงการต่างๆ แตกต่างกันใน แต่ละจังหวัด เช่น รัฐบาลของจังหวัดบริติช โคลัมเบีย (British Columbia) มีการร่วมมือกับหลายหน่วยงาน ในการริเริ่มโปรแกรมการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังโดยใช้กรอบแนวคิดของ Expanded Chronic Care Model รวมถึงการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค มีการพัฒนาทะเบียนโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง และเว็บไซต์ในการให้ความรู้ ผู้ป่วยและสนับสนุนการด�ำเนินงานส�ำหรับบุคลากรทางการแพทย์มียุทธศาสตร์ในการลดความชุกของปัจจัยเสี่ยง ที่ส�ำคัญ การสนับสนุนการปฏิบัติที่เป็นเลิศ (best practice) โปรแกรมการให้ค่าตอบแทนเพื่อสร้างแรงจูงใจ ในการอบรมผู้ป่วยให้สามารถจัดการตนเอง การเพิ่มศักยภาพในการท�ำงาน และการใช้เทคโนโลยีในการดูแล ผู้ป่วย เป็นต้น จังหวัดแอลเบอร์ตา (Alberta) มีการพัฒนาระบบ electronic health record หรือที่เรียกว่า Alberta NetCare Electronic Health Record โดยเป็นระบบข้อมูลสารสนเทศที่มีการเชื่อมต่อระหว่างแพทย์ เภสัชกร และทีมดูแลผู้ป่วยที่บ้านโดยผู้ใช้สามารถเข้าถึงข้อมูลของผู้ป่วยทั้งในเรื่องประวัติผู้ป่วยการรักษาการสั่งยาและ ผลทางห้องปฏิบัติการ นอกจากนี้ ยุทธศาสตร์การจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังอื่นๆ ได้แก่ การมีพยาบาลผู้จัดการ ผู้ป่วย ระบบข้อมูลสารสนเทศโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง การจัดท�ำแนวทาง/ข้อแนะน�ำต่างๆที่เกี่ยวข้อง การติดตามและ ระบบส่งต่อ และระบบสนับสนุนการจัดการตนเองของผู้ป่วย จังหวัดควิเบค (Quebec) มีความพยายามที่จะพัฒนาการเข้าถึงการรักษาให้ครอบคลุม และการบูรณาการ การดูแลรักษาผู้ป่วยที่ซับซ้อนให้มีความต่อเนื่อง ทั้งนี้ ศูนย์บริการด้านสุขภาพและสังคม (Health and social services centres) เป็นเครือข่ายความร่วมมือในระดับท้องถิ่น ซึ่งท�ำงานร่วมกับศูนย์สุขภาพชุมชนท้องถิ่น โรงพยาบาลชุมชน มีการให้การบริการที่ครอบคลุมประชากร ตั้งแต่การป้องกันโรค การประเมินความเสี่ยง การวินิจฉัยการรักษาการฟื้นฟูและการดูแลในระยะสุดท้ายของชีวิตทั้งนี้การบริการค�ำนึงถึงความต้องการและ ความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย มีระบบการให้บริการที่ต่อเนื่อง และสิ่งแวดล้อมที่สนับสนุนการมีสุขภาพที่ดี การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 27
นอกจากนี้ ยังมีการริเริ่มกลุ่มเวชศาสตร์ครอบครัว (Family medicine groups) โดยมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว จัดบริการ การประเมินสุขภาพ การวินิจฉัย การดูแลรักษาและติดตามผู้ป่วย รวมถึงการป้องกันและ ส่งเสริมสุขภาพ โดยมีการให้บริการทุกวัน 5. การจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในประเทศไทย โรงพยาบาลต่างๆ ภายใต้กระทรวงสาธารณสุข ได้ริเริ่มให้มีการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ทั้งนี้ หลายแห่งมีการจัดตั้งคลินิกโรคไม่ติดต่อเรื้อรังและคลินิกเบาหวานส�ำหรับกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง โดยส่วนใหญ่มีการน�ำองค์ประกอบด้านต่างๆ ของ CCM เป็นแนวทางการพัฒนา ในปี พ.ศ. 2556 มีการพัฒนา คลินิก NCD ให้มีคุณภาพ โดยประยุกต์การจัดการโรคเรื้อรัง (integrated chronic care model) และยึดผู้ป่วย เป็นศูนย์กลาง โดยมีกระบวนการในการท�ำงาน ได้แก่ การให้การวินิจฉัยและลงทะเบียน ประเมินระยะของโรค ความเสี่ยงโอกาสเสี่ยงและปัจจัยก�ำหนดของผู้รับบริการบริการป้องกันควบคุมโรคและการดูแลรักษาที่สอดคล้อง กับระยะของโรค โดยทีมสหวิชาชีพ มีผู้ประสานงานโรคเรื้อรัง (NCDs case manager/coordinator) ในการ บริหารจัดการดูแลในภาพรวม มีการเชื่อมโยง มุ่งเน้นคุณภาพผลลัพธ์โดยผู้มารับบริการทั้งกลุ่มโรค และกลุ่มเสี่ยงสูงเป็นศูนย์กลาง และมีทีมสหวิชาชีพร่วมวางแผน เพื่อการดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ ทั้งด้านสุขภาพทางกายจิตและสังคมมีเครือข่ายการดูแลรักษาโรคเรื้อรังของสถานบริการและเชื่อมโยงถึงชุมชน มีระบบส่งต่อทั้งไปและกลับที่ท�ำให้ผู้รับบริการเข้าถึงบริการได้ง่าย และได้รับการดูแลที่ต่อเนื่อง ด้านบุคลากรมีการพัฒนาศักยภาพบุคลากรซึ่งรับผิดชอบงานโรคไม่ติดต่อเรื้อรังโดยการปรับบทบาทใหม่ จัดหลักสูตรการอบรมผู้จัดการรายกรณี (case manager) ซึ่งเป็นหลักสูตรพยาบาลเฉพาะทางโรคเรื้อรัง 4 เดือน เน้นการจัดการและการดูแลผู้ป่วย และผู้จัดการระบบ (system manager) เป็นหลักสูตรส�ำหรับ ผู้รับผิดชอบงาน NCD ของจังหวัด เน้นในเรื่องการบริหารจัดการระบบ ระบาดวิทยา และเทคโนโลยีสารสนเทศ ปัจจุบัน โรงพยาบาลต่างๆ มีการด�ำเนินงานพัฒนาศักยภาพขององค์ประกอบต่างๆ ในการจัดการโรค ไม่ติดต่อเรื้อรัง โดยเฉพาะระบบสนับสนุนการจัดการตนเองของผู้ป่วย และระบบข้อมูลสารสนเทศทางคลินิก อย่างไรก็ตาม การด�ำเนินงานในภาพรวมของประเทศมีความหลากหลาย โรงพยาบาลแต่ละแห่งได้มีการพัฒนา และด�ำเนินกิจกรรมที่แตกต่างกันและขาดระบบการติดตามประเมินผลที่มีประสิทธิภาพการพัฒนาองค์ประกอบ ด้านต่างๆ ของรูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในประเทศไทย ได้แก่ 1) การสนับสนุนการจัดการตนเอง (Self- management support) โรงพยาบาลต่างๆ มีการด�ำเนินโครงการที่เกี่ยวข้องกับการสนับสนุนการจัดการตนเองของผู้ป่วย ซึ่งมีความหลากหลาย ตัวอย่างเช่น โครงการพัฒนาคลินิก DPAC (Diet and Physical Activity Clinic) มีการส่งเสริมกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแก่ผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงการออกก�ำลังกาย การรับประทานอาหารที่เหมาะสม โครงการดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน โครงการตรวจวัดระดับความดันโลหิตด้วย ตนเอง เป็นต้น อย่างไรก็ตาม ยังขาดการติดตามประเมินผลในระยะยาว โดยเฉพาะความยั่งยืนของ รูปแบบการจัดการตนเองที่น�ำมาใช้ 2) ระบบสารสนเทศทางคลินิก (Clinical Information system) การพัฒนาเทคโนโลยีสารสนเทศทางคลินิก มีความส�ำคัญในการสนับสนุนแพทย์และบุคลากรทางการ แพทย์ ให้สามารถดูแลผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น มีการน�ำโปรแกรมคอมพิวเตอร์พัฒนาจากหน่วยงาน การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง28
ต่างๆ มาใช้ในการบันทึกข้อมูลผู้ป่วยในโรงพยาบาล ปัจจุบันโปรแกรมที่มีการใช้อย่างกว้างขวาง คือ HOSxP มีโรงพยาบาลทั้งภาครัฐและเอกชน มากกว่า 600 แห่ง และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบลมากกว่า 3,000 แห่งน�ำมาใช้ โปรแกรม HOSxP ถูกพัฒนาขึ้นในปี 1999 โดย ภก. ชัยพร สุรเตมีย์กุล เป้าหมายเพื่อช่วยสนับสนุน แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ในการให้บริการแก่ผู้ป่วย และเพิ่มคุณภาพการบริการ อย่างไรก็ตาม ปัจจุบัน โรงพยาบาลจะต้องท�ำการจัดซื้อโปรแกรมดังกล่าวเองจากบริษัทผู้ผลิต ทั้งนี้ จากผลการศึกษาเรื่องการใช้งาน โปรแกรม HOSxP พบว่า โปรแกรมยังมีปัญหาในเรื่องของระบบการเชื่อมต่อข้อมูล ระบบเมนูที่ไม่ตอบสนอง การใช้งาน และความพึงพอใจของผู้ใช้งานอยู่ในระดับปานกลาง(48) ปัจจุบันรัฐบาลสนับสนุนให้มีการพัฒนาระบบคลังข้อมูลด้านการแพทย์และสุขภาพหรือdatacenter ในส�ำนักงานสาธารณสุขจังหวัดทุกจังหวัด ประกอบด้วยข้อมูลระบบทะเบียนฐานข้อมูลโรค (disease registry) โดยเฉพาะทะเบียนโรคเรื้อรัง ระบบการแลกเปลี่ยนและส่งต่อข้อมูลการแพทย์ของผู้ป่วย ระหว่างสถานบริการ ได้ในทุกระดับ ซึ่งจังหวัดได้รับข้อมูลผ่านระบบเครือข่ายอินเตอร์เน็ตจากโรงพยาบาลต่างๆ ในจังหวัด มาเก็บไว้ ในระดับจังหวัดส�ำนักงานสาธารณสุขจังหวัดสามารถส่งข้อมูลให้ส่วนกลางและน�ำข้อมูลมาประมวลผลเป็นภาพ รวมสุขภาพของประชากรในพื้นที่ เพื่อใช้ในการวางแผนและการจัดการด้านสุขภาพ อย่างไรก็ตามยังมีปัญหา ในเรื่องของความครบถ้วนของข้อมูลที่ส่งมายังส่วนกลาง และระบบยังไม่ครอบคลุมทุกจังหวัด นอกจากนี้ ยังมีการพัฒนาระบบลงทะเบียนของประชากรในเขตพื้นที่ โดยเฉพาะโรคเบาหวานและ ความดันโลหิตสูงมีการแยกประชากรเป็นกลุ่มต่างๆได้แก่กลุ่มปกติกลุ่มเสี่ยงกลุ่มป่วยและกลุ่มป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน เพื่อให้ง่ายต่อการจัดการ 3) การสนับสนุนการตัดสินใจ (Decision support) มีการพัฒนาแนวทางปฏิบัติส�ำหรับดูแลรักษาผู้ป่วยในระดับจังหวัดและโรงพยาบาล ซึ่งสอดคล้อง กับแนวทางปฏิบัติของประเทศ โดยเฉพาะโรคเบาหวาน ส่วนใหญ่ยังอยู่ในรูปแบบเอกสาร ทั้งนี้ข้อมูลผู้ป่วย ในฐานข้อมูลอิเลคทรอนิกส์ยังขาดการน�ำมาใช้ให้เกิดประโยชน์สูงสุดโดยเฉพาะระบบการวิเคราะห์และประเมินผล 4) นโยบายและทรัพยากรของชุมชน (Community resources and policy) องค์กรบริหารส่วนท้องถิ่นหลายแห่งให้ความส�ำคัญกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง มีการจัดท�ำยุทธศาสตร์ ที่เกี่ยวข้องเพื่อช่วยลดปัญหาและส่งเสริมสุขภาพประชาชนในพื้นที่ ตัวอย่างโครงการที่เชื่อมโยงกับชุมชน เช่น หมู่บ้านปรับเปลี่ยนพฤติกรรมศูนย์เรียนรู้องค์กรต้นแบบไร้พุงต�ำบลจัดการสุขภาพสถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภัย กายใจเป็นสุข เป็นต้น และยังมีการรณรงค์ผ่านสื่อต่างๆ ในท้องถิ่น เพื่อให้ประชากรเกิดความตระหนัก ในเรื่องโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 5) หน่วยงานบริการสุขภาพ (Health systems organization of healthcare) เนื่องจากปัญหาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เป็นปัญหาที่สำ�คัญ และมีนโยบายระดับประเทศในการจัดการ แก้ไขปัญหาดังกล่าว มีการติดตามการดำ�เนินงานของจังหวัดต่างๆ ตามแผนการตรวจราชการและนิเทศงานของ หน่วยงานส่วนกลางจังหวัดต่างๆรับนโยบายและมีการจัดทำ�แผนยุทธศาสตร์สนับสนุนการดำ�เนินงานที่เกี่ยวข้อง แม้ผู้บริหารจะเห็นความสำ�คัญและสนับสนุนการดำ�เนินงาน ยังพบปัญหาที่สำ�คัญ คือการสนับสนุนในเรื่องกำ�ลัง คน และงบประมาณ โดยเฉพาะระบบตอบแทนเพื่อสร้างแรงจูงใจให้กับบุคลากรทางการแพทย์ในการทำ�งาน ซึ่งมีความแตกต่างจากต่างประเทศอย่างชัดเจน การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 29
6) การออกแบบระบบการให้บริการ (Delivery system design) ปัจจุบันระบบการให้บริการผู้ป่วย แบ่งเป็น 3 ระดับ คือ - ระดับปฐมภูมิ ปัจจุบันพบว่ามีนโยบายและการดำ�เนินการในการประเมินและจำ�แนกประชากร กลุ่มเสี่ยงโดยเฉพาะโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงครอบคลุมมีการดำ�เนินการสร้างเสริมสุขภาพและเน้นการ ลดปัจจัยเสี่ยงต่างๆที่เกี่ยวข้องแต่มีการดำ�เนินการในรูปแบบของกิจกรรมหรือโครงการซึ่งยังขาดความต่อเนื่อง และขาดการติดตามประเมินผล - ระดับทุติยภูมิ มีเป้าหมายในการค้นหาภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยและป้องกันชะลอระยะ การดำ�เนินโรค การดำ�เนินงานในปัจจุบัน ยังยึดหลักในการตั้งรับ ให้การรักษาโดยการให้ยาเป็นหลัก กิจกรรมที่ ส่งเสริมการจัดการตนเองยังมีน้อย มีความหลากหลาย และขาดระบบการประเมินผล - ระดับตติยภูมิ ให้การบริการผู้ป่วยที่มีภาวะซับซ้อน ป้องกันความพิการจากโรค อย่างไรก็ตาม ยังขาดความเชื่อมโยงของระบบส่งต่อแนวทางปฏิบัติในเรื่องของการรับ/ส่งต่อและการเชื่อมต่อข้อมูลของผู้ป่วย ยังไม่ชัดเจน กิจกรรมที่เน้นในเรื่องของระบบสนับสนุนการจัดการตนเองยังมีน้อย โดยสรุป ประเทศไทยมีการดำ�เนินงานเพื่อจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง มีนโยบายที่ชัดเจน และมีการ ส่งเสริมให้เกิดการปฏิบัติ อย่างไรก็ตาม การดำ�เนินงานมีความหลากหลายในแต่ละจังหวัด รูปแบบการบริการ ที่ครอบคลุมทุกองค์ประกอบยังไม่ชัดเจนและไม่มีระบบรองรับ ทั้งนี้ ยังขาดการบูรณาการและขาดระบบ การติดตามประเมินผลการดำ�เนินงานซึ่งเป็นภาพรวมของทั้งประเทศ 6. ประโยชน์ของระบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง การมีระบบการจัดการโรคที่ดี จะช่วยทำ�ให้สุขภาพของผู้ป่วยดีขึ้น ช่วยประหยัดต้นทุนในระยะยาว และช่วยเพิ่มผลิตภาพแรงงาน ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลก พบว่าในช่วง 30 ปีที่ผ่านมาอัตราการตายจากโรค หัวใจและหลอดเลือดลดลงร้อยละ 3 ต่อปี ในประเทศที่มีรายได้สูงและมีการนำ�รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรังมาใช้ เช่น ออสเตรเลีย แคนาดา สหราชอาณาจักรและประเทศสหรัฐอเมริกา จากผลการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพบว่าโปรแกรมการจัดการโรค สามารถช่วยเพิ่ม คุณภาพการดูแลรักษาและผลลัพธ์ทางคลินิกของผู้ป่วยทำ�ให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นบางการศึกษาพบว่าสามารถลด อัตราการนอนโรงพยาบาล อย่างไรก็ตาม พบว่าหลักฐานเรื่องการลดต้นทุนด้านการรักษายังไม่ชัดเจน(49) นอกจากนี้ ยังไม่ทราบถึงความยั่งยืนของผลที่ได้รับในระยะสั้น และยังขาดหลักฐานชัดเจนในเรื่องผลที่ได้รับในระยะยาว จากการศึกษาของ Singh ในปี พ.ศ. 2548(50) ทำ�การทบทวนการศึกษา 560 เรื่อง จากทั้งหมด 35,520 เรื่อง สรุปหลักฐานเชิงประจักษ์ในการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรัง ดังตารางที่ 9 มีหลักฐานเชิงประจักษ์ต่างๆ มากมาย ที่ศึกษาองค์ประกอบและผลของการจัดการโรคเรื้อรัง โดยใช้ หลักการของรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรังและการบูรณาการการดูแลรักษา ดังสรุปในตารางที่ 10 ทั้งนี้ ผลจากการศึกษาทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ Zwar และคณะในปี พ.ศ. 2549(11) เพื่อประเมินโปรแกรมที่มีประสิทธิภาพขององค์ประกอบต่างๆ ในรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง จาก 145 การศึกษา พบหลักฐานเชิงประจักษ์ของโปรแกรมที่มีประสิทธิภาพและการประเมินผลภายใต้องค์ประกอบต่างๆของรูปแบบ การดูแลโรคเรื้อรัง ดังตารางที่ 11 การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง30
ตารางที่ 9 หลักฐานเชิงประจักษ์ในการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรัง ส่วนประกอบ ผลกระทบต่อ ประสบการณ์ของผู้ป่วย ผลกระทบต่อ คุณภาพการดูแล ผลกระทบต่อ ผลทางคลินิก ผลกระทบต่อ การใช้ทรัพยากร 1. โครงการที่เน้นการจัดการดูแลรักษา 1.1 การใช้โปรแกรม การจัดการผู้ป่วย (DMP) เพิ่มความพึงพอใจ เพิ่มคุณภาพการ ดูแล ผลด้านสุขภาพ ดีขึ้นในบางการ ศึกษา ลดต้นทุนในบางการ ศึกษา 1.2 การบูรณาการ การดูแลรักษา ทีมสหสาขาวิชาชีพ อาจเพิ่มความพึงพอใจ ของผู้ป่วย หลักฐานไม่เพียงพอ หลักฐานไม่เพียงพอ ลดการใช้ทรัพยากร และต้นทุน 1.3 การใช้การดูแล ปฐมภูมิและทุติยภูมิ หลักฐานไม่เพียงพอ หลักฐานไม่เพียงพอ หลักฐานไม่เพียงพอ อาจลดต้นทุนด้าน สุขภาพโดยรวม 2. โครงการที่เน้นระบบการดูแลรักษา 2.1 การหาประชากร กลุ่มเสี่ยง หลักฐานไม่เพียงพอ หลักฐานไม่เพียงพอ ผลด้านสุขภาพ ดีขึ้นในบางการ ศึกษา หลักฐานไม่เพียงพอ 2.2 การจัดการ รายกรณีสำ�หรับกลุ่ม เปราะบาง เพิ่มความพึงพอใจของ ผู้ป่วย หลักฐานไม่เพียงพอ เน้นกลุ่มเสี่ยง อาจทำ�ให้ผลด้าน สุขภาพดีขึ้น หลักฐานไม่เพียงพอ 2.3 การวางแผนการ รักษาบนหลักฐานเชิง ประจักษ์ หลักฐานไม่เพียงพอ อาจพัฒนา กระบวนการดูแล ให้ดีขึ้น หลักฐานไม่เพียงพอ หลักฐานไม่เพียงพอ 2.4 การเก็บรวบรวม ข้อมูลอย่างเหมาะสม และการเฝ้าระวัง หลักฐานไม่เพียงพอ เพิ่มคุณภาพการ ดูแล ผลด้านสุขภาพ ดีขึ้นในบางการ ศึกษา หลักฐานไม่เพียงพอ 2.5 การแลกเปลี่ยน เรียนรู้ระหว่างบุคลากร ทางการแพทย์ หลักฐานไม่เพียงพอ เพิ่มคุณภาพการ ดูแลในบางการ ศึกษา หลักฐานไม่เพียงพอ หลักฐานไม่เพียงพอ 3. โครงการที่เน้นการจัดการตนเองของผู้ป่วย 3.1 การให้ผู้ป่วย มีส่วนร่วมในการ ตัดสินใจ เพิ่มความพึงพอใจ หลักฐานไม่เพียงพอ ไม่เปลี่ยนแปลง หลักฐานไม่เพียงพอ การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 31
ส่วนประกอบ ผลกระทบต่อ ประสบการณ์ของผู้ป่วย ผลกระทบต่อ คุณภาพการดูแล ผลกระทบต่อ ผลทางคลินิก ผลกระทบต่อ การใช้ทรัพยากร 3.2 การเข้าถึง โครงสร้างข้อมูล เพิ่มความรู้ รับประทานยา สม�่ำเสมอขึ้น ไม่เปลี่ยนแปลง หากใช้องค์ประกอบ นี้อย่างเดียว หลักฐานไม่เพียงพอ 3.3 การเรียนรู้เรื่อง การจัดการตนเอง เพิ่มความรู้เพิ่มการดูแล ตนเองและความพึง พอใจ เพิ่มคุณภาพการ ดูแล ผลด้านสุขภาพ ดีขึ้นในบางการ ศึกษา ลดการใช้ทรัพยากร และต้นทุน 3.4 การเฝ้าระวังด้วย ตนเองและระบบการ ส่งต่อ หลักฐานไม่เพียงพอ เพิ่มคุณภาพการ ดูแล ผลด้านสุขภาพ ดีขึ้น หลักฐานไม่เพียงพอ ที่มา : ดัดแปลงจาก Singh D. Transforming chronic care. Evidence about improving care for people with long-term conditions. Birmingham: University of Birmingham Health Services Management Centre; 2005. ตารางที่ 10 หลักฐานเชิงประจักษ์ในเรื่องประสิทธิภาพของการจัดการโรคเรื้อรัง การศึกษา รูปแบบการ ศึกษา โรค ผลลัพธ์ ทางคลินิก ดีขึ้น เพิ่มคุณภาพ กระบวนการ ดูแลรักษา เพิ่ม คุณภาพ ชีวิต ลด ต้นทุน การรักษา องค์ประกอบที่ สัมพันธ์กับผลลัพธ์ ที่ดีขึ้น Bodenheimer et al. 2002(8) Systematic review CHF, asthma, DM √ √ N/A √ ไม่พบองค์ประกอบใด สำ�คัญที่สุด แต่การศึกษา เกือบทุกการศึกษาที่มี ระบบการสนับสนุน การจัดการตนเองพบ ผลลัพธ์และกระบวนการ ที่ดีขึ้น Ofman et al. (2004)(9) Systematic review Depression, DM, rheumatoid arthritis, chronic pain, coronary artery disease, asthma, heart failure, back pain, COPD, hypertension, hyperlipidemia √ √ N/A +/- N/A การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง32
การศึกษา รูปแบบการ ศึกษา โรค ผลลัพธ์ ทางคลินิก ดีขึ้น เพิ่มคุณภาพ กระบวนการ ดูแลรักษา เพิ่ม คุณภาพ ชีวิต ลด ต้นทุน การรักษา องค์ประกอบที่ สัมพันธ์กับผลลัพธ์ ที่ดีขึ้น Tsai et al. 2005(10) Systematic review (meta analysis) Asthma, CHF, depression, diabetes √ √ √ N/A -มีเพียงอย่างใดอย่างหนึ่ง ก็สัมพันธ์กับผลลัพธ์ทาง คลินิก - องค์ประกอบที่สำ�คัญ ได้แก่ การสนับสนุนการ จัดการตนเอง, ระบบ บริการที่เชื่อมโยงตลอด กระบวนการดูแลผู้ป่วย, การสนับสนุนการตัดสินใจ, และระบบสารสนเทศทาง คลินิก Zwar et al. 2006(11) Systematic review DM, cervical cancer N/A √ N/A N/A การสนับสนุนการจัดการ ตนเอง, ระบบบริการที่ เชื่อมโยงตลอดกระบวนการ ดูแลผู้ป่วย, การสนับสนุน การตัดสินใจ, ระบบ สารสนเทศทางคลินิก Adams et al. 2007(12) Systematic review (meta analysis) COPD X √ X N/A ต้องมีอย่างน้อย 2 องค์ประกอบ ได้แก่ การสนับสนุนการจัดการ ตนเอง, ระบบบริการ ที่เชื่อมโยงตลอด กระบวนการดูแลผู้ป่วย, การสนับสนุนการตัดสินใจ, และระบบสารสนเทศ ทางคลินิก Bailie et al. 2008(51) Systematic review (meta analysis) DM √ N/A N/A N/A การสนับสนุนการจัดการ ตนเอง,ระบบบริการ ที่เชื่อมโยงตลอด กระบวนการดูแลผู้ป่วย MacAdam 2008(13) Systematic review โรคเรื้อรัง √ √ √ √ ทีมสหสาขาวิชาชีพ/ ผู้จัดการรายกรณี, การสนับสนุนการตัดสินใจ, ระบบสารสนเทศทาง คลินิก การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 33
การศึกษา รูปแบบการ ศึกษา โรค ผลลัพธ์ ทางคลินิก ดีขึ้น เพิ่มคุณภาพ กระบวนการ ดูแลรักษา เพิ่ม คุณภาพ ชีวิต ลด ต้นทุน การรักษา องค์ประกอบที่ สัมพันธ์กับผลลัพธ์ ที่ดีขึ้น Steuten et al. 2009(52) Systematic review COPD X X +/- +/- ต้องมีอย่างน้อย 3 องค์ประกอบ Briggs 2009(14) Observational study (Alberta’s Chronic Disease management) DM, HT, COPD, chronic pain, asthma, CHF, dyslipidemia, obesity √ √ N/A √ - Stellefson et al. 2013(53) Systematic review (meta analysis) DM √ N/A N/A N/A - องค์ประกอบเพียง อย่างใดอย่างหนึ่ง ไม่ทำ�ให้ผลลัพธ์ดีขึ้น - ควรมีการบูรณาการ องค์ประกอบต่างๆ เข้าไว้ ด้วยกันในโปรแกรมการ ดูแลผู้ป่วย CHF : congestive heart failure, DM: diabetes mellitus, COPD: chronic obstructive pulmonary disease, HT: hypertension, N/A: not applicable ตารางที่ 11 สรุปหลักฐานเชิงประจักษ์ของโปรแกรมที่มีประสิทธิภาพภายใต้องค์ประกอบต่างๆ ของรูปแบบการ ดูแลโรคเรื้องรัง องค์ประกอบ โปรแกรมที่มีประสิทธิภาพ การประเมินผล 1. นโยบายและทรัพยากรของชุมชน (Community resources and policy) - ขาดหลักฐานที่เป็นการศึกษา เชิงทดลอง - 2. หน่วยงานบริการสุขภาพ (Health systems organization of healthcare) - ขาดหลักฐานที่เป็นการศึกษา เชิงทดลอง - 3. การสนับสนุนการจัดการตนเอง (Self- management support) - การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย - การให้คำ�ปรึกษาแบบสร้างแรง จูงใจ - การให้สื่อการเรียนรู้ - การวัดผลลัพธ์ทางคลินิก - การวัดปัจจัยด้านผู้ป่วย ได้แก่ คุณภาพชีวิต สถานะทางสุขภาพ ความพึงพอใจ ปัจจัยเสี่ยงทาง พฤติกรรมสุขภาพ ความรู้ การใช้ บริการ เป็นต้น การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง34
องค์ประกอบ โปรแกรมที่มีประสิทธิภาพ การประเมินผล 4. การออกแบบระบบการให้บริการ (Delivery system design) - ทีมสหสาขาวิชาชีพ - การวัดผลลัพธ์ทางคลินิก - บุคลากรทางการแพทย์ปฏิบัติตาม แนวทางที่กำ�หนด - การใช้บริการของผู้ป่วย 5. การสนับสนุนการตัดสินใจ (Decision support) - การพัฒนาแนวทางปฏิบัติตาม หลักฐานเชิงประจักษ์ - การประชุมความรู้ของทีมบุคลากร ทางการแพทย์ - การแจกจ่ายสื่อการเรียนรู้ในกลุ่ม บุคลากรทางการแพทย์ - การวัดผลลัพธ์ทางคลินิก - บุคลากรทางการแพทย์ปฏิบัติตาม แนวทางที่กำ�หนด 6. ระบบสารสนเทศทางคลินิก (Clinical information system) - ระบบการตรวจสอบและการให้ ข้อมูลย้อนกลับ (audit and feed back) - บุคลากรทางการแพทย์ปฏิบัติตาม แนวทางที่กำ�หนด ที่มา : ดัดแปลงจาก Zwar N, Harris M, Griffiths R, Roland M, Dennis S, Powell Davies G, et al. A systematic review of chronic disease management. UNSW Research Centre for Primary Health Care and Equity, Canberra: Australian Primary Health Care Research Institute (APHCRI); 2006 7. ปัญหาของระบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ปัญหาที่เป็นอุปสรรคต่อการจัดการระบบการดูแลโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่สำ�คัญ(54-56) มีดังนี้ - ด้านโครงสร้าง ได้แก่ การทำ�งานของหน่วยงานที่ทำ�หน้าที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการผู้ป่วย ยังมี ลักษณะการทำ�งานที่แยกเป็นส่วนๆ - ด้านกระบวนการ ได้แก่ ขาดความพร้อมในการรับมือกับการเปลี่ยนแปลง ความแตกต่างในเรื่อง แผนการดูแลรักษา และระบบสารสนเทศที่ขาดความพร้อม เป็นต้น - ด้านความเชี่ยวชาญได้แก่ความคิดเจตคติและคุณค่าในเรื่องการดูแลผู้ป่วยของแพทย์และบุคลากร ทางการแพทย์ การแข่งขันระหว่างบุคลากร ความขัดแย้งด้านผลประโยชน์ ทำ�ให้ขาดความร่วมมือ ระหว่างหน่วยงาน เป็นต้น - ด้านเงินทุนสนับสนุน ได้แก่ การขาดเงินทุน ความยากลำ�บากในการจัดการระบบการเงินให้ เหมาะสมและจูงใจในการทำ�งาน การจัดสรรงบประมาณและทรัพยากร เป็นต้น - ด้านสถานะ ความเป็นอิสระ และความสนใจขององค์กร เป็นต้น การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 35
การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 37 1. กรอบแนวทางการพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ในการพัฒนาระบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี จากการดูแลรักษา ที่มีคุณภาพ จำ�เป็นจะต้องได้รับการสนับสนุนทั้งในระดับนโยบาย ผู้ให้บริการ ชุมชน ผู้ป่วยและครอบครัว ทั้งนี้ ควรมีองค์ประกอบสำ�คัญด้านต่างๆ(40, 54, 57) (รูปที่ 6) ดังนี้ - นโยบายที่สนับสนุนและเอื้อต่อการจัดการโรคเรื้อรัง - ระบบเงินทุนสนับสนุนที่เพียงพอ โดยเฉพาะในเรื่องของการสนับสนุนการพัฒนาโครงสร้างพื้นฐาน และทักษะใหม่ และการรักษาระบบให้ยั่งยืน - การจัดทำ�ยุทธศาสตร์การจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังและพัฒนาระบบโครงสร้างที่สำ�คัญตาม องค์ประกอบต่างๆ ของ CCM เพื่อสนับสนุนการดำ�เนินกิจกรรมให้เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ - การจัดทำ�แผนและกิจกรรมในการดูแลประชากรเป้าหมายกลุ่มต่างๆที่เหมาะสมตามสภาวะสุขภาพ อย่างต่อเนื่อง (ตารางที่ 12) - การเตรียมความพร้อมต่อการเปลี่ยนแปลง สำ�หรับองค์กรและบุคลากร บทที่ 4 แนวทางในการพัฒนาระบบ บริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
รูปที่ 6 กรอบการพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง นโยบายที่สนับสนุนและเอื้อ ต่อการจัดการโรคเรื้อรัง ระบบเงินทุนสนับสนุนในการดำ�เนินงาน การจัดทำ�แผนและกิจกรรมในการ ดูแลประชากรเป้าหมายกลุ่มต่างๆ ตามสภาวะสุขภาพอย่างต่อเนื่อง การจัดทำ�ยุทธศาสตร์และพัฒนา ระบบโครงสร้างที่สำ�คัญตาม องค์ประกอบต่างๆ ของ CCM การเตรียมความพร้อมต่อ การเปลี่ยนแปลง เพิ่มคุณภาพของการดูแลรักษา ประชากรมีสุขภาวะที่ดี การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง38
ตารางที่ 12 ตัวอย่างการจัดทำ�แผนและกิจกรรมในการดูแลประชากรเป้าหมายกลุ่มต่างๆ ตามสภาวะสุขภาพ อย่างต่อเนื่อง กลุ่มประชากร เป้าหมาย กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วยใหม่ กลุ่มป่วยที่ ควบคุมโรคได้ เป้าหมาย ลดการเปลี่ยนแปลง ไปสู่กลุ่มเสี่ยง ชะลอหรือป้องกัน ไม่ให้ประชากร ป่วยเป็นโรค - จัดการโรคเรื้อรัง - ชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อน - ป้องกันการกลับเป็นซ�้ำ ระดับของการ ป้องกัน การป้องกันระดับ ปฐมภูมิ การป้องกันระดับ ทุติยภูมิและการ วินิจฉัยโรคใน ระยะแรก การป้องกันระดับตติยภูมิและการจัดการโรค ยุทธศาสตร์ใน การจัดการ - เน้นปัจจัยที่มีผล ต่อสุขภาพ และ ภาวะสุขภาพ - ส่งเสริมวิถีชีวิต และสิ่งแวดล้อม แบบมีสุขภาพที่ดี ตลอดช่วงชีวิต (lifecouse) - มุ่งดำ�เนินการ ในภาพรวม ของประชากร ทั้งหมด - ตรวจคัดกรอง และค้นหาโรค - ตรวจสุขภาพ เป็นระยะ - ให้การดูแลตั้งแต่ ระยะแรก - เน้นการควบคุม ปัจจัยเสี่ยง - ให้การสนับสนุน การดูแลตนเอง - วินิจฉัยโรครวดเร็ว - ให้การดูแลรักษาตาม best practice - เน้น clinical intervention โดยเฉพาะการดูแล รักษาระยะเฉียบพลัน ดูแลรักษาแบบมี ส่วนร่วม - ให้ความรู้และสนับสนุน การจัดการตนเอง - ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ในการรักษา - มีการวางแผนการ ดูแลรักษาแบบ มีส่วนร่วม - ป้องกันและจัดการ ภาวะแทรกซ้อน - การให้การดูแล ต่อเนื่อง - Palliative care - มีการให้ clinical intervention เป็นระยะ - การให้ความรู้และ สนับสนุนการจัดการ ตนเอง - การฟื้นฟูสมรรถภาพ (Rehabilitation) การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 39
2. ขั้นตอนในการพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในระดับของผู้ให้บริการ ถึงแม้ว่ากรอบแนวคิดของรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง (CCM) จะมีความชัดเจนในเรื่องของการพัฒนา องค์ประกอบด้านต่างๆ เพื่อเพิ่มคุณภาพการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรัง แต่ยังขาดขั้นตอนและวิธีการดำ�เนินงาน ที่เฉพาะเจาะจง เพื่อใช้เป็นแนวทางสำ�หรับองค์กร ปัญหาที่สำ�คัญคือ จะเริ่มดำ�เนินการอย่างไร และมีวิธีการ อย่างไรในการเปลี่ยนแปลงระบบการดูแลผู้ป่วยแบบเดิมที่แยกเป็นส่วนๆ สู่การดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องตาม สภาวะสุขภาพ และการบูรณาการร่วมกันของหน่วยงานต่างๆ ในการดูแลโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ดังนั้น ในปี พ.ศ. 2551 หน่วยงาน Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), U.S. Department of Health and Human Services จึงได้พัฒนาเครื่องมือเพื่อช่วยสนับสนุนการนำ� CCM ไปใช้(57) ซึ่งเน้นในระดับ ของผู้ให้บริการ แบ่งเป็น 4 ระยะ (รูปที่ 7) คือ ระยะที่ 1 ระยะเริ่มต้น ระยะที่ 2 การประเมินข้อมูลและจัดลำ�ดับความสำ�คัญของกิจกรรมเพื่อพัฒนาคุณภาพ ระยะที่ 3 การปรับระบบบริหารจัดการและการดูแลรักษา ระยะที่ 4 การพัฒนาขีดความสามารถอย่างต่อเนื่องและยั่งยืน รูปที่ 7 ขั้นตอนในการพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ระยะที่ 1 ระยะเริ่มต้น รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง เน้นการเปลี่ยนแปลงความคิดในเรื่องการดูแลรักษา จากเดิมที่ เน้นความต้องการของผู้ป่วยแต่ละรายในการรักษาโรคเฉียบพลัน เป็นการให้ความสำ�คัญกับการทำ�งาน อย่างเป็นระบบ พัฒนาคุณภาพของการดูแลรักษาเชิงรุก เพื่อให้ผู้ป่วยทุกคนได้รับการดูแลรักษาที่เหมาะสม การเริ่มต้นเปลี่ยนแปลงแนวคิดดังกล่าว จำ�เป็นต้องอาศัยผู้นำ�ที่เข้มแข็ง มีประสิทธิภาพ และมียุทธศาสตร์ ที่ชัดเจนในการพัฒนาการดูแลรักษา 3.1 การจัดระเบียบทีมงานในการให้ การบริการ 3.2 การกำ�หนดกลุ่มผู้ป่วยที่ชัดเจน 3.3 การจัดระบบที่สนับสนุนผู้ป่วย ในการมาใช้บริการ 3.4 การจัดทำ�แผนการดูแลรักษา 3.5 การจัดระบบเพื่อสนับสนุนการ ดูแลตนเอง 2.1 การใช้ข้อมูลเพื่อจัดลำ�ดับ ความสำ�คัญ 2.2 การกำ�หนดตัวชี้วัดเพื่อ วัดการดำ�เนินงาน 2.3 การพัฒนาระบบเทคโนโลยี สารสนเทศ 1.1 การจัดตั้งทีมงาน 1.2 การจัดทำ� ยุทธศาสตร์ในการ พัฒนา 4.1 การประเมินผลการดำ�เนินงาน และการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง 4.2 ระบบการให้ค่าตอบแทนเพื่อ สร้างแรงจูงใจในการดูแลรักษาผู้ป่วย ระยะที่ 1 ระยะเริ่มต้น ระยะที่ 3 การปรับระบบบริการ จัดการและการดูแล รักษา ระยะที่ 4 การพัฒนา ขีดความสามารถ อย่างต่อเนื่อง และ ยั่งยืน ระยะที่ 2 การประเมินข้อมูล และจัดอันดับ ความสำ�คัญของ กิจกรรม การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง40
1.1 การจัดตั้งทีมงาน ทีมงาน ควรประกอบด้วยบุคลากรทางการแพทย์ซึ่งเป็นตัวแทนจากสหสาขาวิชาชีพ รวมถึงฝ่าย บริหารจัดการและการเงินการบัญชีทั้งนี้การดำ�เนินงานควรมีการประชุมต่อเนื่องและทำ�งานเชิงรุกในการพัฒนา คุณภาพบริการ ประเมินและจัดสรรทรัพยากรที่จำ�เป็น ทีมงานที่มีประสิทธิภาพควรประกอบด้วยผู้นำ�ด้านต่างๆ อย่างน้อย 3 ส่วน คือ 1) System leadership เป็นผู้นำ�ที่มีอำ�นาจในการจัดสรรทรัพยากร กำ�จัดอุปสรรค และสนับสนุน การเปลี่ยนแปลง 2) Clinical expertise ได้แก่ แพทย์และพยาบาลเข้าใจสภาวะแวดล้อมและกระบวนการดูแลรักษา เป็นผู้นำ�ในการพัฒนาและกระตุ้นผู้ร่วมงานให้เกิดแรงจูงใจ ช่วยเหลือด้านเทคนิค การวัดผล การเก็บข้อมูล และการแปลผล 3) Day-to-day leadership ได้แก่ ผู้นำ�การบริหารจัดการการรักษาทำ�ให้การทำ�งานเป็นไปอย่าง ราบรื่นประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับแพทย์และกำ�กับการนำ�รูปแบบ การเปลี่ยนแปลงต่างๆ ไปใช้ อย่างไรก็ตามปัญหาที่สำ�คัญในการจัดการผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังคือการขาดแคลนกำ�ลังคนเนื่องจาก ในระบบการจัดการผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังมีการเปลี่ยนแปลงบทบาทของบุคลากรจากระบบเดิมที่สำ�คัญได้แก่  เน้นการทำ�งานแบบบูรณาการ และการมีส่วนร่วมของทีมสหสาขาวิชาชีพ การทำ�งานควรมีการเปลี่ยนแปลงจากเดิมที่มุ่งเน้นการบรรลุเป้าหมาย เป็นการทำ�งานแบบ บูรณาการ กล่าวคือ บุคลากรจะต้องมีทักษะในการทำ�งานหลากหลาย มีเจตคติที่ยืดหยุ่นในการทำ�งาน มีความสามารถในการทำ�งานร่วมกันเป็นทีม และติดต่อสื่อสารกับบุคลากรสาขาอื่นๆ ซึ่งมีหน้าที่ในการจัดการ โรคร่วมอื่นๆ การทำ�งานประสานเชื่อมโยงกันจะช่วยเพิ่มบทบาทความสำ�คัญของสมาชิกในทีม นอกจากนี้ การทำ�งานซึ่งจากเดิมเน้นที่โรงพยาบาลเป็นศูนย์กลางเป็นหลัก จะต้องมีการเปลี่ยนแปลง โดยมีชุมชนและสังคม เข้ามามีส่วนร่วม และบุคลากรมีหน้าที่สำ�คัญในการประสานให้เกิดความเชื่อมโยง ทั้งนี้ เพื่อให้เกิดระบบการ ส่งต่อผู้ป่วยที่มีประสิทธิภาพ  การบริการที่ยึดถือผู้้ใช้บริการหรือผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (person-centred care) จากระบบการรักษาเดิมที่แพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์เป็นผู้มีบทบาทในการตัดสินใจซึ่งพบได้ ในการดูแลรักษาโรคเฉียบพลันจะต้องมีการเปลี่ยนแปลงโดยให้ผู้ใช้บริการหรือผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการรักษาและ มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้วยตนเองในระยะยาว กล่าวคือ ผู้ป่วยเป็นทรัพยากรบุคคลและเป็นสมาชิกที่สำ�คัญ หนึ่งในทีมซึ่งแพทย์ต้องรับฟังความต้องการของผู้ป่วยนำ�ความชอบความพร้อมและปัจจัยด้านอื่นๆตามมุมมอง ของผู้ป่วยมาร่วมพิจารณาในกระบวนการรักษาให้ความรู้และการสนับสนุนด้านจิตใจเน้นการเปลี่ยนจากระบบเดิม ซึ่งผู้ให้บริการเป็นผู้นำ�และตัดสินใจในการรักษา เป็นระบบให้บริการโดยผู้ใช้บริการหรือผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง  การดำ�เนินการในระดับประชากร (population-based approaches) ระบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังจะเปลี่ยนจากเดิม ซึ่งเน้นการรักษาโรคในระดับบุคคล เป็นการ ขยายการจัดการครอบคลุมถึงปัจจัยกำ�หนดสุขภาพในระดับประชากร โดยครอบคลุมตั้งแต่การบริการแบบปฐมภูมิ ทุติยภูมิและตติยภูมิได้แก่การสร้างเสริมสุขภาพการป้องกันโรคการตรวจคัดกรองและการวินิจฉัยตั้งแต่ระยะเริ่ม การรักษา การฟื้นฟู และการดูแลรักษาแบบประคับประคอง การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 41
การดำ�เนินการในระดับประชากรนี้ ไม่ขัดแย้งกับการบริการที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง แต่กลับช่วย สนับสนุนระบบ โดยในขณะที่การบริการที่ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง เน้นการตอบสนองด้านการรักษาตามปัจจัย ด้านผู้ป่วย แต่การดำ�เนินการในระดับประชากร คำ�นึงถึงการบริการต่อเนื่องตามสภาวะสุขภาพและปัจจัยที่มีผล สุขภาพ เช่น สถานะทางสังคมและเศรษฐกิจ บ้านเรือน สิ่งแวดล้อม และการดำ�รงชีวิต เป็นต้น การเปลี่ยนแปลงที่เน้นการดำ�เนินการในระดับประชากรนี้มีผลต่อกำ�ลังคนในการทำ�งานจากเดิมที่ต้อง ดูแลผู้ป่วยเป็นรายๆ เป็นการวางแผนและให้บริการในประชากรที่รับผิดชอบทั้งหมด ดังนั้น เพื่อให้เกิดผลสำ�เร็จ บุคลากรทางการแพทย์จะต้องพัฒนาศักยภาพในบทบาทใหม่ โดยเฉพาะความสามารถในการจัดการประชากร การประเมินความต้องการด้านสุขภาพในกลุ่มที่หลากหลาย และให้การบริการที่เหมาะสมกับสภาวะสุขภาพและ สังคมของผู้ป่วยซึ่งบุคลากรในระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิจำ�เป็นจะต้องมีความสามารถในการทำ�งานร่วมกับบริบท ของชุมชนหรือในสภาวะแวดล้อมที่ประชากรอาศัยอยู่  เน้นการเพิ่มคุณภาพ การพัฒนาคุณภาพการให้บริการอย่างต่อเนื่องเป็นสิ่งสำ�คัญโดยเฉพาะด้านความปลอดภัยของผู้ป่วย และความผิดพลาดทางการแพทย์ซึ่งมีผลต่อผู้ป่วยโดยเฉพาะในกลุ่มที่มีภาวะแทรกซ้อนการเปลี่ยนแปลงให้เกิด คุณภาพที่ดีขึ้น จะต้องอาศัยสภาวะแวดล้อมที่เกื้อหนุน วัฒนธรรมองค์กรที่เน้นความปลอดภัย การเปิดเผยและ ระบบการจัดการความผิดพลาดที่มีประสิทธิภาพ การให้รางวัลพฤติกรรมบุคคลและองค์กรในการส่งเสริม คุณภาพ ดังนั้น การพัฒนาศักยภาพบุคลากร นอกจากด้านทักษะทางคลินิกแล้ว ควรพัฒนากำ�ลังคนให้มีความ ยืดหยุ่น สามารถยอมรับและปรับตัวกับการเปลี่ยนแปลง มีความคิดสร้างสรรค์ในการบริหารจัดการ เป็นผู้นำ� และสามารถแก้ไขปัญหาได้ ข้อเสนอแนะในการบริหารจัดการกำ�ลังคน ในระบบการดูแลโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง มีดังนี้ 1) จัดการบทบาทของบุคลากร ปัญหาการขาดแคลนทรัพยากรมนุษย์ในการดูแลผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง พบในหลายประเทศ ไม่ว่าจะเป็นสหรัฐอเมริกาแคนาดาออสเตรเลียกลยุทธ์ที่สำ�คัญในการจัดการปัญหาเรื่องการขาดแคลนบุคลากร ได้แก่ - กำ�หนดบทบาทใหม่จากบทบาทเดิมที่มีอยู่ การเปลี่ยนแปลงขอบเขตการทำ�งานของบุคลากรทางการแพทย์ อาจแบ่งเป็น 4 ประเภท คือ การเพิ่ม การทดแทน การมอบหน้าที่ และการเปลี่ยนแปลงบทบาท ปัจจุบันพบมีการเพิ่มบทบาทหน้าที่พยาบาลให้มีความสามารถที่หลากหลายขึ้นเช่นในประเทศ อังกฤษ มีการอบรมพยาบาลให้มีความเชี่ยวชาญเฉพาะทางด้านโรคไม่ติดต่อ โดยทำ�หน้าที่แทนแพทย์เวชศาสตร์ ครอบครัวในการบริหารจัดการคลินิก การติดตามผู้ป่วยและการให้ความรู้เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง นอกจากนี้ ยังมีบทบาทของพยาบาลเชี่ยวชาญด้านวิสัญญีในการจัดการปัญหาความเจ็บปวดและการดูแลหลังการผ่าตัด ในผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เป็นต้น ซึ่งมีหลักฐานเชิงประจักษ์ว่าการขยายบทบาทของพยาบาลให้ผลการดูแล รักษาผู้ป่วยไม่แตกต่างจากการให้การรักษาโดยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว การเปลี่ยนแปลงขอบเขตการท�ำงาน ไม่จ�ำกัดอยู่เฉพาะพยาบาล แต่มีการพัฒนาบุคลากรอื่นๆ เช่น เภสัชกร นักสังคมสังเคราะห์ เป็นต้น ตัวอย่างในประเทศอังกฤษ พบว่ามีการให้เภสัชกรเข้ามามีบทบาท ในการทบทวนยาและการใช้ยาของผู้ป่วย ให้การสั่งยาซ�้ำ และให้บริการด้านการเลิกบุหรี่ เป็นต้น การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง42
- สร้างผู้ให้บริการประเภทใหม่ มีความแตกต่างจากการกำ�หนดบทบาทใหม่ ในแง่ของการใช้ทักษะใหม่ที่แตกต่างจากงานเดิม เช่น การกำ�หนดพยาบาลผู้ประสานงาน (coordinator) ในบางประเทศ ซึ่งไม่ได้ทำ�หน้าที่ในส่วนของทีมรักษา ผู้ป่วย แต่เน้นในเรื่องการประสานงานหลังผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลและการฟื้นฟูสมรรถภาพ เป็นต้น หรือ ผู้จัดการรายกรณี (case manager) ที่จะต้องประเมินความต้องการของผู้ป่วย วางแผนการให้การดูแล ช่วยเหลือผู้ป่วยให้ได้รับการรักษาที่เหมาะสม ติดตามคุณภาพชีวิตและรักษาความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วย และครอบครัว 2) พัฒนาสมรรถนะพื้นฐานที่จำ�เป็นในด้านต่างๆเช่นการรักษาการทำ�งานที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง การทำ�งานร่วมกันเป็นทีม การใช้เทคโนโลยี และการพัฒนาคุณภาพบริการ 1.2 การจัดทำ�ยุทธศาสตร์ในการพัฒนา ทีมงานจะต้องทราบเป้าหมายและวิธีการที่จะทำ�ให้บรรลุเป้าหมาย โดยการเปลี่ยนแปลงที่สำ�คัญ คือทีมจะต้องมีวิสัยทัศน์ในเรื่องของการปฏิบัติงานที่มีคุณภาพ โดยเรียนรู้จากรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง (CCM) และมียุทธวิธีในการดำ�เนินงานเพื่อพัฒนาคุณภาพ โดยอาจใช้ Model for Improvement(2) (รายละเอียด เพิ่มเติม ศึกษาได้จากเว็บไซต์ www.ihi.org) ดังแสดงในรูปที่ 8 เป็นต้น รูปที่ 8 กรอบแนวคิดของ Model for Improvement เป้าหมายอะไร ที่ต้องการทำ�ให้สำ�เร็จคืออะไร รู้ได้อย่างไร ว่าการเปลี่ยนแปลงนำ�มา ซึ่งการพัฒนา เปลี่ยนแปลงอะไร ที่มีผลให้เกิดการพัฒนา ที่ดีขึ้น PDSA cycle การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 43
ระยะที่ 2 การประเมินข้อมูลและจัดลำ�ดับความสำ�คัญของกิจกรรมเพื่อพัฒนาคุณภาพ 2.1 การใช้ข้อมูลเพื่อจัดลำ�ดับความสำ�คัญ การใช้ข้อมูลพื้นฐานมีประโยชน์ในการประเมินการดูแลรักษาซึ่งหน่วยงานปฏิบัติอยู่ในปัจจุบันและ ชี้ให้เห็นถึงส่วนที่จำ�เป็นจะต้องพัฒนาเพื่อให้บรรลุเป้าหมายการเก็บข้อมูลอย่างต่อเนื่องมีประโยชน์ในการประเมิน การดำ�เนินงานว่าสอดคล้องตามแผนหรือไม่และมีความเปลี่ยนแปลงของผลลัพธ์อย่างไรในการเก็บข้อมูลอาจใช้ เครื่องมือ/แบบสอบถามต่างๆ เพื่อประเมินข้อมูลเบื้องต้นในเรื่องต่อไปนี้ - ความพึงพอใจของผู้ป่วย - ความพึงพอใจของเจ้าหน้าที่/บุคลากร - กระบวนการและประสิทธิภาพของหน่วยงาน - ระบบการเงิน - ทรัพยากรที่สามารถนำ�มาใช้ประโยชน์ได้ 2.2 การกำ�หนดตัวชี้วัดผลการดำ�เนินงาน ในการพัฒนารูปแบบการจัดการระบบบริการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง องค์ประกอบที่สำ�คัญ คือ การติดตามประเมินผล ซึ่งมีจุดประสงค์ เพื่อ - ติดตามความก้าวหน้าตามวัตถุประสงค์ - ติดตามผลลัพธ์ และผลกระทบ ที่ต้องการให้เกิด - ปรับปรุงการทำ�งานหรือระบบบริการให้สะท้อนความต้องการในปัจจุบัน - บ่งชี้เรื่องที่จำ�เป็นต้องพัฒนา - แสดงองค์ประกอบที่มีความก้าวหน้าและมีการเปลี่ยนแปลง การกำ�หนดตัวชี้วัดในการปฏิบัติงาน ควรเป็นไปตามหลักฐานเชิงประจักษ์และสอดคล้องต่อเป้าหมาย ที่ต้องการจะพัฒนา ควรมองในภาพกว้าง และเลือกวัดผลการปฏิบัติงานที่สำ�คัญ ซึ่งสอดคล้องกับด้านต่างๆ ในข้อ 2.1 โดยตัวชี้วัดต้องมีความเหมาะสม ไม่ใช้เวลาในการเก็บมากจนเกินไป ไม่เป็นภาระต่อผู้เก็บข้อมูล สามารถ ทำ�การเก็บได้ง่าย และมีคำ�นิยามในการปฏิบัติการ การวัดจำ�เป็นจะต้องวัดต่อเนื่องตลอดทั้งกระบวนการ ทั้งนี้ อาจวัดในเรื่องแนวทางการดำ�เนินงาน ผลลัพธ์ทางคลินิก การวัดเชิงระบบ รวมถึงการวัดผลในเรื่องการสนับสนุน การจัดการตนเองของผู้ป่วย ตัวอย่างรายละเอียดในการประเมินด้านต่างๆทั้งในส่วนของระบบบริการผู้ให้บริการและผู้ใช้บริการได้แก่ 1) ระบบบริการและผู้ให้บริการ - จำ�นวนผู้มีส่วนร่วม - ศักยภาพของหน่วยงาน อาจประเมินโดยการใช้แบบประเมินการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (Assessment of chronic illness care; ACIC) และการประเมินโดยใช้ continuous improvement framework เป็นต้น การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง44
2) ผู้ใช้บริการ - ด้านสุขภาพ ได้แก่ • สุขภาพด้านต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง • ตัวชี้วัดเฉพาะโรค เช่น ค่าระดับน�้ำตาลในเลือด ค่าความดันโลหิต เป็นต้น • สุขภาพจิต • การเลิกใช้บริการหรือการขาดการติดต่อจากผู้ใช้บริการ • การวิเคราะห์แผนการรักษา - ด้านพฤติกรรมสุขภาพ • เอกสารที่เกี่ยวข้องกับเป้าหมายการจัดการตนเองของผู้ป่วย • ความสามารถในการจัดการตนเอง (self-efficacy) ของผู้ป่วย ทั้งนี้ กรอบการติดตามประเมินผลอาจแบ่งเป็น 5 องค์ประกอบ ดังแสดงในตารางที่ 13 ตารางที่ 13 ตัวอย่างการติดตามประเมินผลในระยะต่างๆ องค์ประกอบ ตัวชี้วัด แหล่งข้อมูล 1) กระบวนการปฏิบัติ - มีการจัดทำ�แผนกลยุทธ์ - รายงานแผนกลยุทธ์ - การสัมภาษณ์บุคคลที่เกี่ยวข้อง - การดำ�เนินงานเป็นไปตามแนวทาง เช่น จำ�นวนผู้ป่วยที่มารับการตรวจคัดกรอง ผู้ป่วยที่ได้รับความรู้ เป็นต้น - ฐานข้อมูลอิเลคทรอนิกส์ - เวชระเบียน - แบบสัมภาษณ์ - แบบสอบถาม 2) ผลลัพธ์ระยะสั้น - ความพร้อมของระบบ - การสัมภาษณ์บุคคลที่เกี่ยวข้อง - Assessment of chronic illness care (ACIC) - ความรู้ของบุคลากรที่เกี่ยวข้องในเรื่อง การป้องกันและจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง - แบบสำ�รวจบุคลากรที่เกี่ยวข้อง - ปัจจัยเสี่ยงทางสุขภาพและสภาวะแวดล้อม ที่เหมาะสมต่อการมีพฤติกรรมสุขภาพที่ดี - แบบสำ�รวจ - การสัมภาษณ์ทางโทรศัพท์ การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 45
องค์ประกอบ ตัวชี้วัด แหล่งข้อมูล 3) ผลลัพธ์ในระยะ กลาง - การใช้บริการสุขภาพ เช่น การนอนโรงพยาบาล การมาใช้บริการห้อง ฉุกเฉิน เป็นต้น - ฐานข้อมูลอิเลคทรอนิกส์ - เวชระเบียน - แบบสัมภาษณ์ - คุณภาพการดูแล - แบบสำ�รวจ - Patientassessmentofchronic illness care (PACIC) - การเข้าร่วมกิจกรรมป้องกันโรค - แบบสำ�รวจ - การเปลี่ยนแปลงด้านการจัดการตนเอง - แบบสำ�รวจ - Self-ManagementAssessment Tool for Community Health Organisation(developed by Gill and Wilcox) 4) ผลลัพธ์ในระยะยาว - ความชุกและอุบัติการณ์ของโรค - ฐานข้อมูลอิเลคทรอนิกส์ - ความชุกและอุบัติการณ์ของภาวะ แทรกซ้อนต่างๆ - ฐานข้อมูลอิเลคทรอนิกส์ - คุณภาพชีวิต - แบบสอบถาม - สถานะทางสุขภาพ - การสัมภาษณ์ทางโทรศัพท์ 5) การประเมินทาง เศรษฐศาสตร์ - การใช้ทรัพยากรบริการสุขภาพทั้งหมด - ฐานข้อมูลอิเลคทรอนิกส์ - เวชระเบียน - ต้นทุนทั้งหมด - ต้นทุนต่อหน่วยของโรงพยาบาล 2.3 การพัฒนาระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ ระบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ต้องทำ�งานประสาน และบูรณาการกับหลายหน่วยงาน จำ�เป็นจะต้องมีการแลกเปลี่ยนข้อมูลระหว่างหน่วยงาน ดังนั้น ระบบเทคโนโลยีสารสนเทศจึงมีบทบาทสำ�คัญ เป็นอย่างยิ่งจะเห็นได้จากการที่ประเทศต่างๆได้มีการพัฒนาระบบเทคโนโลยีสารสนเทศเพื่อนำ�มาใช้ในการดูแลผู้ป่วย เช่น อังกฤษ แคนาดา และออสเตรเลีย เป็นต้น โดยเฉพาะในเรื่องของระบบ electronic health อย่างไรก็ตาม ยังพบปัญหาต่างๆ ที่เกิดขึ้น ไม่ว่าจะเป็นในเรื่อง ค่าใช้จ่าย ระบบที่ยังไม่ตอบสนองการใช้งานของผู้ใช้งาน และ ความปลอดภัยของข้อมูลผู้ป่วย เป็นต้น ส่วนประกอบสำ�คัญในการพัฒนาระบบ electronic health ที่จำ�เป็นจะต้องมี - โครงสร้างพื้นฐานที่รองรับ เช่น ระบบการเชื่อมโยงอินเตอร์เน็ต โปรแกรมการใช้งานที่เหมาะสม และความพร้อมของอุปกรณ์และเครื่องคอมพิวเตอร์ การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง46
- มาตรฐานข้อตกลงด้านเทคนิค เช่น การใช้ข้อมูลทางคลินิกร่วมกัน - ความสามารถที่จะบ่งชี้ตัวบุคคล ได้แก่ ผู้ป่วย และแพทย์ผู้ดูแล - ความปลอดภัยของข้อมูล - ความสามารถในการสื่อสาร แลกเปลี่ยนข้อมูล หรือใช้งานโปรแกรมระหว่างระบบหรือส่วนต่างๆ ของ electronic health records - ระบบสารสนเทศที่ใช้ช่วยการตัดสินใจทางคลินิก ทั้งนี้ สารสนเทศช่วยการตัดสินใจทางคลินิก มีประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ดังต่อไปนี้ - เป็นระบบช่วยเตือน เช่น การสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ การนัดผู้ป่วยที่มีปัญหาด้านต่างๆ - วางแผนการดูแลรักษา จัดระบบกระบวนการดูแลผู้ป่วย - ช่วยในการตัดสินใจระหว่างการดูแลผู้ป่วย ซึ่งได้ข้อมูลแบบ real-time เช่น การปรับขนาดยา การพิจารณาปฏิกิริยาระหว่างยา และการสั่งยา - การสืบค้นข้อมูล - การประเมินการทำ�งานของแพทย์ หลักการในการดำ�เนินการพัฒนาระบบการเก็บรวบรวมข้อมูลเป็นโครงสร้างสำ�คัญในการพัฒนาผลการ ปฏิบัติงาน ได้แก่ - บูรณาการการใช้ระบบเทคโนโลยีสารสนเทศในการรวบรวมข้อมูลที่มีในระบบอยู่แล้วหลีกเลี่ยงการ พัฒนาระบบเทคโนโลยีสารสนเทศใหม่ทั้งหมดเพื่อการเก็บรวบรวมข้อมูลข้อมูลที่สำ�คัญตามเป้าหมาย - ใช้ระบบการประเมินผลเพื่อพัฒนากระบวนการให้มีประสิทธิภาพ - บูรณาการกับระบบอื่นๆ เพื่อเพิ่มคุณภาพในการวัดผลการปฏิบัติงาน วิธีการหนึ่งที่จะเพิ่มคุณภาพ ทางคลินิกและประสิทธิภาพการทำ�งานคือทะเบียนผู้ป่วยที่มีการใช้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางไม่เจาะจง ที่โรคใดโรคหนึ่งโดยเฉพาะ ระยะที่ 3 การปรับระบบบริหารจัดการและการดูแลรักษา 3.1 การจัดระบบทีมงานให้บริการ การมีทีมดูแลรักษาที่ดี เป็นหัวใจสำ�คัญของการพัฒนาคุณภาพ ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของการให้ บริการการดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นทีมจะต้องมีการกำ�หนดบทบาทหน้าที่ความรับผิดชอบในการดูแลผู้ป่วยสำ�หรับ บุคลากรในทีม โดยทุกคนจะต้องมีส่วนร่วม การจัดระบบทีมงานให้บริการ มีเป้าหมายที่สำ�คัญ ดังนี้ - การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังมีความครอบคลุม - มีการใช้ทรัพยากรบุคคลอย่างคุ้มค่า - เพิ่มความพึงพอใจของผู้ป่วยและบุคลากร - เกิดระบบการดูแลที่ได้มาตรฐาน เพิ่มคุณภาพและประสิทธิภาพ อาจดำ�เนินการ ดังนี้ - กระตุ้นบุคลากรให้มีความเข้าใจแนวคิดของการดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นทีม การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 47
- วางแผนการทำ�งาน โดยเริ่มจากการศึกษาแผนและรายละเอียดของกระบวนการดูแลรักษา ที่มีอยู่เดิมเช่นการตรวจเท้าประจำ�ปีของผู้ป่วยเบาหวานมีการประเมินว่าเป้าหมายในการดูแล รักษาผู้ป่วยส่วนใดที่ยังไม่สามารถบรรลุ หรือสามารถเปลี่ยนแปลงให้บุคลากรที่เหมาะสมทำ� - กำ�หนด บทบาทหน้าที่ความรับผิดชอบของสมาชิกในทีมงานให้เหมาะสม - ทดสอบกระบวนการใหม่ในการดูแลผู้ป่วย โดยมีการใช้วงรอบ Plan-Do-Study-Act (PDSA cycle) เพื่อการพัฒนา เช่น จัดให้มีการประชุมเป็นประจำ� โดยเฉพาะในเรื่องการทบทวน กรณีศึกษาของผู้ป่วย การประเมินผลลัพธ์ทางคลินิก และปรับบทบาทหน้าที่ความรับผิดชอบ ตามความเหมาะสม ทั้งนี้ สมาชิกในทีมควรได้รับการอบรมตามความจำ�เป็น และควรมีการประเมินประสิทธิภาพของ ทีมงานเป็นระยะ 3.2 การกำ�หนดกลุ่มผู้ป่วยที่ชัดเจน ความเข้าใจในเรื่องของประชากรผู้ป่วยที่รับผิดชอบมีความสำ�คัญ ในกรณีที่หน่วยงานหรือองค์กร ไม่มีข้อมูลประชากรผู้ป่วยในระบบฐานข้อมูลอิเลคทรอนิกส์ ควรมีการจัดทำ�ฐานข้อมูลดังกล่าว เมื่อสามารถระบุ ผู้ป่วยได้ควรจะพิจารณาถึงความเหมาะสมของผู้ให้บริการต่อจำ�นวนผู้ป่วยเช่นทำ�การศึกษาวิเคราะห์การปฏิบัติงาน ในแต่ละวัน สัปดาห์ หรือเดือน ว่าช่วงใดมีจำ�นวนผู้ป่วยมากน้อยเพียงใด เพื่อให้ง่ายต่อการบริหารจัดการ ทำ�ให้เกิดความสมดุลระหว่างการให้บริการและความต้องการใช้บริการ 3.3 การจัดระบบที่สนับสนุนผู้ป่วยในการมาใช้บริการ การจัดระบบที่สนับสนุนผู้ป่วยในการมาใช้บริการแต่ละครั้ง ควรนำ�องค์ประกอบบางส่วนของ CCM มาปรับใช้ ได้แก่ - การจัดทำ�และบูรณาการแผนการรักษา โดยเน้นความเข้าใจในเรื่องความต้องการของผู้ป่วย และการจัดลำ�ดับความสำ�คัญของการให้การรักษา - ความพยายามในการส่งเสริมความรู้ให้กับผู้ป่วย อาจใช้วิธี teach-back techniques เพื่อประเมินความเข้าใจของผู้ป่วย - คำ�นึงถึงอยู่เสมอว่าการมารับบริการของผู้ป่วยแต่ละครั้งเป็นกระบวนการหนึ่งที่ทำ�ให้เกิด ปฏิสัมพันธ์ระหว่างแพทย์และผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการบริการที่ครอบคลุม ความจำ�เป็นทั้งหมด อาจมีการประเมินโรคร่วมหรือภาวะซึมเศร้าต่างๆ และกระตุ้นให้กลับมา รับบริการตามนัด 3.4 การจัดทำ�แผนการดูแลรักษา แผนการดูแลรักษาเป็นแผนที่มีการออกแบบ วางแผนและจัดระบบล่วงหน้าเพื่อให้การดูแลรักษา เป็นไปตามแนวทางปฏิบัติโดยมีการปฏิสัมพันธ์กับผู้ป่วยตัวอย่างของการวางแผนการดูแลรักษาที่เห็นได้ชัดเช่น การฝากครรภ์ของหญิงตั้งครรภ์การวางแผนการดูแลรักษาเป็นการให้บริการเชิงรุกและผู้ให้บริการเป็นฝ่ายริเริ่ม ทั้งนี้ การนัดติดตามผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ควรมีข้อมูลความต้องการของผู้ป่วย มีการกำ�หนดความคาดหวังของแพทย์ และผู้ป่วยในแต่ละครั้ง เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการบริการ การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง48
3.5 การจัดระบบเพื่อสนับสนุนการดูแลตนเอง คำ�นิยามของ การดูแลตนเอง (self-care) การจัดการตนเอง (self-management) และการ สนับสนุนการจัดการตนเอง (self-management support) มีความหมายแตกต่างกัน(59,62) ดังนี้ - การดูแลตนเอง เป็นคำ�ที่มีความหมายกว้าง การดูแลตนเองในชีวิตประจำ�วัน ซึ่งอาจมีความ ยากลำ�บากในผู้ที่มีภาวะโรคเรื้อรัง - การจัดการตนเอง เป็นกระบวนการในการพัฒนาทักษะที่จะจัดการตนเองในการดำ�เนินชีวิต ให้สอดคล้องกับสภาวะสุขภาพ - การสนับสนุนการจัดการตนเอง เป็นการพัฒนาระบบบริการที่มีองค์ประกอบทั้งผู้ป่วย ผู้ให้ บริการ และระบบสุขภาพ โดยมีเป้าหมายเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยสามารถจัดการตนเองได้ เช่น การจัดโปรแกรมหรือกิจกรรมต่างๆ เพื่อปรับทัศนคติ พัฒนาทักษะ ให้ความสำ�คัญและมีการ ตัดสินใจ กำ�หนดเป้าหมายร่วมกับผู้ป่วย ในการจัดการตนเอง การเปลี่ยนแปลงให้ผู้ป่วยเกิดวัฒนธรรมในการดูแลตนเอง โดยมีเป้าหมาย ความเชื่อ ความชอบและ ขีดความสามารถของผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางของการดูแลจำ�เป็นจะต้องทำ�ให้ผู้ป่วยตระหนักเกิดความรู้โดยเฉพาะ ในกลุ่มที่มีโรคร่วมหลายโรค สิ่งสำ�คัญที่ต้องคำ�นึงถึงในการพัฒนาระบบที่สนับสนุนให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเอง ให้มีประสิทธิภาพ ได้แก่ 1) ส่งเสริมให้ผู้ป่วยเกิดความรับผิดชอบต่อสุขภาพของตนเองและสนับสนุนให้ผู้ป่วยทุกรายมีส่วนร่วม ในการป้องกันโรค เช่น การออกกำ�ลังกาย การรับประทานอาหารที่เหมาะสม และการเลิกบุหรี่ เป็นต้น 2) การจัดการตนเองจำ�เป็นจะต้องพัฒนาให้ครอบคลุมทั้งระบบ ทั้งนี้ ในระบบสุขภาพจำ�เป็นจะ ต้องมีระบบการตอบแทนแก่ผู้ให้บริการที่สนับสนุนการจัดการตนเองอย่างเหมาะสม นอกจากนี้ ต้องมีการ จัดสรรทรัพยากรที่เพียงพอในการสนับสนุนให้เกิดระบบสนับสนุนการจัดการตนเองของผู้ป่วย 3) บุคลากรทางการแพทย์จำ�เป็นจะต้องได้รับการพัฒนาศักยภาพในการสนับสนุนผู้ป่วยอย่างมี ประสิทธิภาพมากขึ้น ซึ่งต้องมีการเปลี่ยนแปลงจากเดิมที่แพทย์เป็นผู้ตัดสินใจ เป็นการตัดสินใจร่วมกัน โดยยึด ปัจจัยด้านผู้ป่วยเป็นหลัก 4) ทีมงานทำ�งานกับผู้ป่วยในการวางแผนกิจกรรมโดยจะต้องเข้าใจถึงความชอบของผู้ป่วยและคำ�นึง ถึงวัฒนธรรมของผู้ป่วย เพื่อให้กิจกรรมการดูแลตนเองเหมาะสมสำ�หรับผู้ป่วย นอกจากนี้ จะต้องมีการติดตาม ประเมินผล เพื่อแก้ปัญหา และกำ�หนดเป้าหมายใหม่ 5) ต้องมีการทำ�งานร่วมกันและประสานงานกันของทีมงานผู้ให้บริการด้านต่างๆ โดยไม่ตกเป็นภาระ ของแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยเพียงผู้เดียว 6) รวบรวมทรัพยากรที่มีอยู่ในชุมชนสนับสนุนและประสานงานกับชุมชนของผู้ป่วยเพื่อช่วยให้ผู้ป่วย สามารถจัดการตนเองได้ ทั้งนี้ การพัฒนาระบบสนับสนุนให้ผู้ป่วยสามารถจัดการตนเอง ความเกี่ยวข้องกับพฤติกรรม ดังนั้น ผู้เกี่ยวข้อง ควรมีความรู้ความเข้าใจทฤษฎีทางสังคมที่เกี่ยวข้อง เช่น ทฤษฏี Rational choice theory, Self-regulation model, Trans-theoretical model of change และ Self-determination theory เป็นต้น เพื่อนำ�ทฤษฏีเหล่านี้มาใช้เป็นกรอบแนวคิดในการพัฒนากิจกรรมที่เกี่ยวข้อง การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 49
ปัจจุบัน มีหลักฐานเชิงประจักษ์จากหลายการศึกษา พบว่าระบบที่สนับสนุนให้ผู้ป่วยสามารถดูแล ตนเองอย่างมีประสิทธิภาพช่วยทำ�ให้ผลลัพธ์ทางคลินิกอย่างใดอย่างหนึ่งดีขึ้นอย่างไรก็ตามปัญหาที่พบที่สำ�คัญ คือ ความซับซ้อนของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ซึ่งการพัฒนาระบบสนับสนุนให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเอง ที่ผ่านมา เน้นเฉพาะโรคใดโรคหนึ่ง แต่ในความเป็นจริง ผู้ป่วยมักป่วยด้วยโรคหลายๆ โรค ทำ�ให้การพัฒนามีความ ยุ่งยากนอกจากนี้ปัญหาการขาดทรัพยากรและการที่ผู้ป่วยขาดแรงจูงใจในการดูแลตนเองยังเป็นอุปสรรคที่สำ�คัญ ต่อการพัฒนาระบบ ตัวอย่างรูปแบบ/เครื่องมือที่สนับสนุนการดูแลตนเอง ได้แก่ • Stanford model(58) เน้นทักษะทั่วไป การตั้งเป้าหมาย การแก้ไขปัญหา การจัดการอาการ และการ ทำ�กิจกรรมกลุ่ม • Flinders model(33) เน้นการประเมินและวางแผนการดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นรายๆ การปรับเปลี่ยน พฤติกรรม การตั้งเป้าหมาย • 5A’sBehaviorChangeModelAdaptedforSelf-ManagementSupportImprovement(59) • The Health Action Process Approach(60) โดยวิธีการปฏิบัติอาจใช้รูปแบบของ Motivational interviewing(61) หรือ Health coaching เป็นต้น ระยะที่ 4 การพัฒนาขีดความสามารถอย่างต่อเนื่องและยั่งยืน 4.1 การประเมินผลการดำ�เนินงานและการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ในการดำ�เนินงาน แม้จะประสบความสำ�เร็จ แต่ไม่ควรหยุดการพัฒนา ควรมีการประเมินผลลัพธ์ ทั้งทางคลินิก เงินทุน และเป้าหมาย เพื่อให้เกิดการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ตัวอย่างเครื่องมือที่ใช้ ได้แก่ Change Flow Chart(1) ของสถาบัน Improving Chronic Illness Care, การใช้ process mapping เป็นต้น 4.2 ระบบการให้ค่าตอบแทนเพื่อสร้างแรงจูงใจในการดูแลรักษาผู้ป่วย ในหลายประเทศ เช่น แคนาดา ออสเตรเลีย มีการสนับสนุนการเปลี่ยนแปลงจากระบบการ รักษาแบบเดิมเป็นระบบใหม่ โดยในช่วงแรกมีการสนับสนุนเงินงบประมาณจำ�นวนหนึ่งในการทำ�งาน ซึ่ง วิธีการดังกล่าวอาจจะไม่ยั่งยืนในระยะยาว หากไม่มีการสนับสนุนเงินทุนต่อเนื่อง การจัดการที่จะช่วยให้ระบบ คงอยู่ในระยะยาวจำ�เป็นจะต้องบูรณาการงานในระบบใหม่เข้ากับงานประจำ�ที่ทำ�การสนับสนุนเงินทุนที่เพียงพอ อย่างต่อเนื่องเป็นสิ่งจำ�เป็น หลายประเทศมีการให้เงินส่งเสริมแรงจูงใจในการทำ�งานสำ�หรับผู้ให้บริการ หรือผู้จ่ายในระบบบริการ เช่น ประเทศออสเตรเลีย เดนมาร์ก ฝรั่งเศส และอังกฤษ เป็นต้น ระบบการให้ค่าตอบแทนเพื่อสร้างแรงจูงใจเป็นส่วนหนึ่งที่ทำ�ให้การดำ�เนินงานเกิดความยั่งยืน อย่างไรก็ตาม ควรมีการศึกษารูปแบบการตอบแทนตามความเหมาะสมของบริบท และควรบูรณาการเข้ากับ การพัฒนาคุณภาพของการดูแลรักษาตามองค์ประกอบของรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง50
3. สรุปและข้อเสนอแนะ โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นปัญหาสำ�คัญระดับประเทศโดยจำ�นวนผู้ป่วยมีแนวโน้มสูงขึ้นทุกปีดังนั้นจึงมีความจำ�เป็น ที่จะต้องจัดการปัญหาดังกล่าวอย่างเร่งด่วน โดยเฉพาะการพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขจากเดิม ซึ่งถูก ออกแบบมาเพื่อให้การบริการโรคที่มีภาวะเฉียบพลันเป็นส่วนใหญ่ ให้สามารถรองรับปัญหาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ได้อย่างมีประสิทธิภาพทั้งนี้การพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเพื่อรองรับผู้ป่วยที่เพิ่มมากขึ้นจำ�เป็น จะต้องมีนโยบายที่สนับสนุนและเอื้อต่อการจัดการโรคเรื้อรัง ระบบเงินทุนสนับสนุนที่เพียงพอ ผู้ให้บริการจะ ต้องมีความพร้อมต่อการเปลี่ยนแปลง และมีศักยภาพในการพัฒนาโครงสร้างที่สำ�คัญ โดยเฉพาะระบบการ สนับสนุนการจัดการตนเอง และระบบเทคโนโลยีสารสนเทศเข้ามาช่วยในการจัดการ ทั้งนี้ จำ�เป็นจะต้องอาศัย ความร่วมมือจากทุกภาคส่วน ทั้งในระดับบุคคล ชุมชน สังคมและประเทศ การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 51
เอกสารอ้างอิง 1. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva: World Health Organization; 2011. 2. World Health Organization. Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013-2020. Geneva: World Health Organization; 2013. 3. Nolte E, McKee M, Knai C editor. Managing chronic conditions: experience in eight countries. Copenhagen: World Health Organization 2008, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies; 2008. 4. Kobayashi A. Launch of a National Mandatory Chronic Disease Prevention Program in Japan. Disease Management & Health Outcomes. 2008;16(4):217-25. 5. World Bank. Toward a healthy and harmonious life in China: stemming the rising tide of non-communicable diseases. The world Bank. Beijing: World Bank, Human Development Unit, East Asia and Pacific Region; 2011. 6. WorldHealthOrganization,GlobalNoncommunicableDiseaseNetwork(NCDnet).The WHOglobalforum:addressingthechallengeofnoncommunicablediseases[Internet].[cited2013 Jun 14]. Available from: http://www.who.int/nmh/events/global_forum_ncd/forum_report.pdf 7. ImprovingChronicIllnessCare.Thechroniccaremodel[Internet].[cited2013Jun14]. Available from: http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=The_Chronic_Care_ Model&s=2 8. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, Part 2. JAMA. 2002 Oct 16;288(15):1909-14. 9. Ofman JJ, Badamgarav E, Henning JM, Knight K, Gano AD, Jr., Levan RK, et al. Does diseasemanagementimproveclinicalandeconomicoutcomesinpatientswithchronicdiseases? A systematic review. Am J Med. 2004 Aug 1;117(3):182-92. 10. Tsai AC, Morton SC, Mangione CM, Keeler EB. A meta-analysis of interventions to improve care for chronic illnesses. Am J Manag Care. 2005 Aug;11(8):478-88. 11. Zwar N, Harris M, Griffiths R, Roland M, Dennis S, Powell Davies G, et al. A systematic review of chronic disease management. UNSW Research Centre for Primary Health Care and Equity, Canberra: Australian Primary Health Care Research Institute (APHCRI); 2006. 12. Adams SG, Smith PK, Allan PF, Anzueto A, Pugh JA, Cornell JE. Systematic review of the chronic care model in chronic obstructive pulmonary disease prevention and management. Arch Intern Med. 2007 Mar 26;167(6):551-61. การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง52
13. MacAdam M. Frameworks of integrated care for the elderly: a systematic review. CPRN Research Report 2008. Ottawa: Canadian Policy Research Networks; 2008. [cited 2013 Jun 21]. Available from: http://www.cprn.org/documents/49813_EN.pdf 14. Briggs T. Performance Measurement in Chronic Disease. Calgary, AB: Alberta Heath Services Calgary Health Region; 2009. 15. World Health Organization. Chronic diseases and health promotion [internet]. [cited 2013 Jun 14]. Available from: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/part2_ch1/en/ index1.html 16. Improving Chronic Illness Care. About ICIC and Our Work [Internet]. [cited 2013 Jun 10]. Available from: http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=About_US&s=6 17. The Victorian Government Department of Human Services . DHS Primary Health Branch. Revised chronic disease management program guidelines for primary care partnerships and primary health care services October 2008. [Internet]. 2013 [cited 2013 Jun 14]. Available from: http://www.health.vic.gov.au/pch/downloads/cdm_program_guidelines.pdf 18. DelonS,MackinnonB,AlbertaHealthCDMAC.Alberta’ssystemsapproachtochronic disease management and prevention utilizing the expanded chronic care model. Healthc Q. 2009 Oct;13 Spec No:98-104. 19. World Health Organization. Global health observatory data repository (South-East Asia region) [Internet]. 2013 [cited 2013 Jun 14]. Available from: http://apps.who. int/ghodata/?region=searo 20. WorldHealthOrganization.NoncommunicableDiseasesCountryProfiles2011[Internet]. [cited2013Jun14].Availablefrom:http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502283_ eng.pdf 21. สำ�นักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ.รายงานภาระโรคและการบาดเจ็บของประชากร ไทย พ.ศ. 2552 [อินเทอร์เน็ต]. [เข้าถึงเมื่อ 25 มี.ค. 2556]. เข้าถึงได้จาก: http://www.thaibod.net/en/ report/category/6--2009-.html 22. วิชัย เอกพลากร บรรณาธิการ. รายงานการสำ�รวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 4 พ.ศ. 2551 -2. นนทบุรี: เดอะ กราฟิโก ซิสเต็มส์; 2553. 23. ราม รังสินธุ์. ปิยทัศน์ ทัศนาวิวัฒน์. การประเมินผล การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และ ความดันโลหิตสูงของโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขและโรงพยาบาลในสังกัดกรุงเทพมหานคร ประจ าปี 2555[อินเทอร์เน็ต]. [เข้าถึงเมื่อ 1 ก.ย. 2556]. เข้าถึงได้จาก: http://www.nhso.go.th/download- file/fund/CRCN_55/3.รายงานวิจัยฉบับสมบูรณ์/1.%20รายงานวิจัยฉบับสมบูรณ์ปี2555.pdf 24. สำ�นักนโยบายและยุทธศาสตร์ สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข. ข้อมูลสถิติ [อินเทอร์เน็ต]. [เข้าถึงเมื่อ 1 มี.ค. 2555]. เข้าถึงได้จาก: http://bps.ops.moph.go.th/index.php?mod=bps&doc=5 การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 53
25. Thai Multicenter Research Group on Diabetes Mellitus. Vascular complications in non-insulin dependent diabetics in Thailand. Diabetes research and clinical practice. 1994 Aug;25(1):61-9. 26. Rawdaree P, Ngarmukos C, Deerochanawong C, Suwanwalaikorn S, Chetthakul T, Krittiyawong S, et al. Thailand diabetes registry (TDR) project: clinical status and long term vascular complications in diabetic patients. J Med Assoc Thai. 2006 Aug;89 Suppl 1:S1-9. 27. Nitiyanant W, Chetthakul T, Sang AkP, Therakiatkumjorn C, Kunsuikmengrai K, Yeo JP. A survey study on diabetes management and complication status in primary care setting in Thailand. J Med Assoc Thai. 2007 Jan;90(1):65-71. 28. Potisat S, Krairittichai U, Jongsareejit A, Sattaputh C, Arunratanachote W. A 4-Year Prospective Study on Long-Term Complications of Type 2 Diabetic Patients: The Thai DMS Diabetes Complications (DD.Comp.) Project. J Med Assoc Thai. 2013; 96(6):637-43. 29. Holman H, Lorig K. Patients as partners in managing chronic disease. Partnership is a prerequisite for effective and efficient health care. BMJ. 2000 Feb 26;320(7234):526-7. 30. Thonghong A, Thepsittha K, Jongpiriyaanan P, Gappbirom T. Chronic Diseases Surveillance Report, 2011. Weekly Epidemiological Surveillance Report 2013; 44: 145-152. 31. World Health Organization. Global Atlas on cardiovascular disease preven- tion and control [internet]. [cited 2013 Jun 14]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789241564373_eng.pdf 32. Tamura K, Tsurumi-Ikeya Y, Wakui H, Maeda A, Ohsawa M, Azushima K, et al. Therapeutic potential of low-density lipoprotein apheresis in the management of peripheral artery disease in patients with chronic kidney disease. Ther Apher Dial. 2013 Apr;17(2):185-92. 33. Flinders University. The Flinders Program [Internet]. [cited 2013 Jun 10]. Available from: http://www.flinders.edu.au/medicine/sites/fhbhru/self-management.cfm 34. Montalescot G, Dallongeville J, Van Belle E, Rouanet S, Baulac C, Degrandsart A, et al. STEMI and NSTEMI: are they so different? 1 year outcomes in acute myocardial infarction as defined by the ESC/ACC definition (the OPERA registry). Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1409-17. 35. Hanchaiphiboolkul S, Poungvarin N, Nidhinandana S, Suwanwela NC, Puthkhao P, Towanabut S, et al. Prevalence of stroke and stroke risk factors in Thailand: Thai Epidemiologic Stroke (TES) Study. J Med Assoc Thai. 2011 Apr;94(4):427-36. 36. Bloom DE, Cafiero ET, Jané-Llopis E, Abrahams-Gessel S, Bloom LR, Fathima S, et al. The Global Economic Burden of Noncommunicable Diseases. Geneva: World Economic Forum; 2011. 37. สํานักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ, กระทรวงสาธารณสุข, มหาวิทยาลัยมหิดล.แผนยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทยพ.ศ.2554–2563[อินเทอร์เน็ต].[เข้าถึงเมื่อ1ก.ย.2556]. เข้าถึงได้จาก: http://www.moph.go.th/ops/oic/data/20110316100703_1_.pdf การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง54
38. Tatsanavivat P, Thavornpitak Y, Pongchaiyakul C. Comparative effectiveness of three national healthcare schemes in Thailand: in-hospital medical expenses for diabetes and hypertension in 2010. J Med Assoc Thai. 2012 Jul;95 Suppl 7:S254-61. 39. Chatterjee S, Riewpaiboon A, Piyauthakit P, Riewpaiboon W, Boupaijit K, Panpuwong N, et al. Cost of diabetes and its complications in Thailand: a complete picture of economic burden. Health Soc Care Community. 2011 May;19(3):289-98. 40. Nolte E, McKee M. Caring for people with chronic conditions. A health system perspective. Berkshire: Open University Press/McGraw Hill Education; 2008. 41. Ellrodt G, Cook DJ, Lee J, Cho M, Hunt D, Weingarten S. Evidence-based disease management. JAMA. 1997 Nov 26;278(20):1687-92. 42. Leeman J, Mark B. The chronic care model versus disease management programs: a transaction cost analysis approach. Health Care Manage Rev. 2006 Jan-Mar;31(1):18-25. 43. Lorig K, Ritter PL, Pifer C, Werner P. Effectiveness of the Chronic Disease Self-Management Program for Persons with a Serious Mental Illness: A Translation Study. Community Ment Health J. 2013 Jun 8. 44. Jaglal SB, Haroun VA, Salbach NM, Hawker G, Voth J, Lou W, et al. Increasing access to chronic disease self-management programs in rural and remote communities using telehealth. Telemed J E Health. 2013 Jun;19(6):467-73. 45. Singh D, Ham C. Improving care for people with long-term conditions. A review of UK and international frameworks. Birmingham: University of Birmingham, HSMC and NHS Institute of Innovation and Improvement; 2006. 46. Altenhofen, Lutz; Hansen, Leonhard; Starke, Dagmar; Stock, Stephanie. Disease-Management Programs Can Improve Quality of Care for the Chronically Ill, Even in a Weak Primary Care System: A Case Study From Germany. Commonwealth Fund . Nov 3, 2011 47. Singh D. Making the shift: key success factors: a rapid review of best practice in shifting hospital care into the community. Birmingham: University of Birmingham Health Services Management Centre and NHS Institute for Innovation and Improvement; 2006. 48. Thamwipat K, Urapha W. A study on usage behaviors and satisfaction of the public health personnel towards hosxp software and after-sales service of bangkok medical software company limited [internet]. [cited 2013 Jun 14]. Available from: http://www.wseas.us/e-library/ conferences/2012/Paris/CICOCOM/CICOCOM-12.pdf 49. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the Chronic Care Model in the new millennium. Health Aff (Millwood). 2009 Jan-Feb;28(1):75-85. 50. Singh D. Transforming chronic care. Evidence about improving care for people with long-term conditions. Birmingham: University of Birmingham Health Services Management Centre; 2005. การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 55
51. Si D, Bailie R, Weeramanthri T. Effectiveness of chronic care model-oriented interventions to improve quality of diabetes care: a systematic review. Prim Health Care Res Dev. 2008; 9(1):25–40. 52. Steuten LM, Lemmens KM, Nieboer AP, Vrijhoef HJ. Identifying potentially cost effective chronic care programs for people with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009;4:87-100. 53. Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The chronic care model and diabetes management in US primary care settings: a systematic review. Prev Chronic Dis. 2013 Feb;10:E26. 54. Rundall TG, Shortell SM, Wang MC, Casalino L, Bodenheimer T, Gillies RR, et al. As good as it gets? Chronic care management in nine leading US physician organisations. BMJ. 2002 Oct 26;325(7370):958-61. 55. Hardy B, Mur-Veemanu I, Steenbergen M, Wistow G. Inter-agency services in England and The Netherlands. A comparative study of integrated care development and delivery. Health Policy. 1999 Aug;48(2):87-105. 56. Hroscikoski MC, Solberg LI, Sperl-Hillen JM, Harper PG, McGrail MP, Crabtree BF. Challenges of change: a qualitative study of chronic care model implementation. Ann Fam Med. 2006 Jul-Aug;4(4):317-26. 57. Integrating chronic care and business strategies in the safety net. (Prepared by Group Health’s MacColl Center for Health Care Innovation, in partnership with RAND and the California Health Care Safety Net Institute, under Contract No./Assignment No: HHSA2902006000171). AHRQ Publication No. 08-0104-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2008. . 58. Stanford School of Medicine. Chronic Disease Self-Management Program [Internet]. [cited2013Jun10].Availablefrom:http://patienteducation.stanford.edu/programs/cdsmp.html 59. Improving Chronic Illness Care. 5 A’s Behavior Change Model Adapted for Self-Management Support Improvement [Internet]. [cited 2013 Jun 10]. Available from: http:// www.improvingchroniccare.org/downloads/3.5_5_as_behaviior_change_model.pdf 60. Schwarzer R. he Health Action Process Approach (HAPA) [Internet]. [cited 2013 Jun 10]. Available from: http://userpage.fu-berlin.de/health/hapa.htm 61. Schoo AMM. Motivational interviewing in the prevention and management of chronic disease: Improving physical activity and exercise in line with choice theory. The International Journal of Reality Therapy. 2008;27(2):26-29. 62. Diabetes in the UK. Improving supported self-management for people with diabetes; November 2009. [Internet]. [cited 2014 Feb 07]. Available from: http://www.diabetes. org.uk/ Documents/Reports/ Supported_self-management.pdf การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง56
สถานการณ์โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 2557

More Related Content

PPTX
แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังในชุมชน
byCAPD AngThong
 
PDF
คู่มือมาตรฐานคลินิกผู้สูงอายุคุณภาพ
byโปรตอน บรรณารักษ์
 
PDF
แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงของไทย ปี 2558
byUtai Sukviwatsirikul
 
PPTX
introduction : ไตของเรา เราต้องรู้
byCAPD AngThong
 
PDF
แบบประเมินสภาวะสมองเสื่อมและภาวะซึมเศร้า
byอำพร มะนูรีม
 
PDF
นำเสนอเรื่องคุณธรรมจริยธรรมสำหรับผู้บริหาร เสาร์ที่ 10 ส ค 56
bysukanya56106930005
 
PDF
เกณฑ์การวัดสมรรถนะผู้บริหาร
byกรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
 
PDF
Guidelines for management of dyslipidemia
byUtai Sukviwatsirikul
 
แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังในชุมชน
byCAPD AngThong
 
คู่มือมาตรฐานคลินิกผู้สูงอายุคุณภาพ
byโปรตอน บรรณารักษ์
 
แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงของไทย ปี 2558
byUtai Sukviwatsirikul
 
introduction : ไตของเรา เราต้องรู้
byCAPD AngThong
 
แบบประเมินสภาวะสมองเสื่อมและภาวะซึมเศร้า
byอำพร มะนูรีม
 
นำเสนอเรื่องคุณธรรมจริยธรรมสำหรับผู้บริหาร เสาร์ที่ 10 ส ค 56
bysukanya56106930005
 
เกณฑ์การวัดสมรรถนะผู้บริหาร
byกรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
 
Guidelines for management of dyslipidemia
byUtai Sukviwatsirikul
 

What's hot

PDF
วิธีการดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวานในชุมชน
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
อาการที่สําคัญในผู้สูงอายุ
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
ขั้นตอนการประเมินความเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิตสูง
byTuang Thidarat Apinya
 
PDF
สุขภาพผู้สูงอายุ
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
นำเสนอรพ.สต.ติดดาว ปี 2560
byJame Boonrod
 
PDF
การวินิจฉัยโรคไตเรื้อรังและแนวทางการคัดกรอง
byCAPD AngThong
 
PPT
Hypertension
byAsst.Prof.Dr.Terdsak Rojsurakitti
 
PDF
แผนการสอน ป3 our food
byNim Kotarak
 
PDF
เกณฑ์การวัดสมรรถนะระดับปฏิบัติการ
byกรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
 
PPTX
การส่งเสริมการขับถ่ายอุจจาระ 57
bySirinoot Jantharangkul
 
PDF
กลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอน
byda priyada
 
PDF
ยารักษาโรคจิตเวช รพ. สหัสขันธ์
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
คู่มือความรู้และการดูแลผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมสำหรับญาติและผู้ดูแล
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
ไข้เลือดออก
byPrachaya Sriswang
 
PPSX
เซลล์กัลวานิก
bysailom
 
PPTX
ไข้เลือดอ..
byPrachaya Sriswang
 
PDF
โครงสร้างหน่วยงานภูมิภาคสังกัด สปสธ.
bynhs0
 
PDF
Blood glucose monitoring
bytechno UCH
 
DOC
การวินิจฉัยชุมชน อ.สมเกียรติ
bySambushi Kritsada
 
DOC
Smile1 unit1
byRatirat Nakrob
 
วิธีการดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวานในชุมชน
byUtai Sukviwatsirikul
 
อาการที่สําคัญในผู้สูงอายุ
byUtai Sukviwatsirikul
 
ขั้นตอนการประเมินความเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิตสูง
byTuang Thidarat Apinya
 
สุขภาพผู้สูงอายุ
byUtai Sukviwatsirikul
 
นำเสนอรพ.สต.ติดดาว ปี 2560
byJame Boonrod
 
การวินิจฉัยโรคไตเรื้อรังและแนวทางการคัดกรอง
byCAPD AngThong
 
Hypertension
byAsst.Prof.Dr.Terdsak Rojsurakitti
 
แผนการสอน ป3 our food
byNim Kotarak
 
เกณฑ์การวัดสมรรถนะระดับปฏิบัติการ
byกรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
 
การส่งเสริมการขับถ่ายอุจจาระ 57
bySirinoot Jantharangkul
 
กลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอน
byda priyada
 
ยารักษาโรคจิตเวช รพ. สหัสขันธ์
byUtai Sukviwatsirikul
 
คู่มือความรู้และการดูแลผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมสำหรับญาติและผู้ดูแล
byUtai Sukviwatsirikul
 
ไข้เลือดออก
byPrachaya Sriswang
 
เซลล์กัลวานิก
bysailom
 
ไข้เลือดอ..
byPrachaya Sriswang
 
โครงสร้างหน่วยงานภูมิภาคสังกัด สปสธ.
bynhs0
 
Blood glucose monitoring
bytechno UCH
 
การวินิจฉัยชุมชน อ.สมเกียรติ
bySambushi Kritsada
 
Smile1 unit1
byRatirat Nakrob
 

Viewers also liked

PDF
คู่มือการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ
byThanai Punyakalamba
 
PDF
โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
คู่มือการดูแลตนเอง โรคความดันโลหิตสูงในผู้สูงอายุ
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
รายงานวิจัยฉบับสมบูรณ์ การประเมินผล การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความ...
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
คู่มือการดูแลตนเอง โรคเบาหวาน
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
แนวทางปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
คู่มือปฏิบัติงาน CKD 2559
byKamol Khositrangsikun
 
PDF
ยากันลืม: คู่มือป้องกันภาวะสมองเสื่อมในผู้สูงอายุ
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท...
byUtai Sukviwatsirikul
 
PPTX
นโยบายโรคเรื้อรังกับ UHC
byChuchai Sornchumni
 
PDF
The diabetes epidemic and its impact on thailand 2013
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 2555
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
รายงานสุขภาพคนไทย ปี 2559
byUtai Sukviwatsirikul
 
PPTX
Ncd forum2016แผนการดำเนินงาน ปี 2560
byนายแพทย์ บัลลังก์ อุปพงษ์
 
PDF
ยุทธศาสตร์-ตัวชี้วัด-และแนวทางการจัดเก็บข้อมูลกระทรวงสาธารณสุข KPI-ฉบับปรับปร...
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
กายภาพบำบัดในความดันโลหิตสูง(รพ.ทัพทัน)
bySureerut Physiotherapist
 
PDF
Slide โรคเรื้อรัง สปสช
byคิดดี ทำดี
 
PDF
รายงานสุขภาพคนไทย ปี 2557
byChuchai Sornchumni
 
PDF
กายภาพบำบัดในผู้ป่วยเบาหวาน(รพ.ทัพทัน)
bySureerut Physiotherapist
 
PDF
Pci guideline
byสปสช นครสวรรค์
 
คู่มือการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ
byThanai Punyakalamba
 
โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
byUtai Sukviwatsirikul
 
คู่มือการดูแลตนเอง โรคความดันโลหิตสูงในผู้สูงอายุ
byUtai Sukviwatsirikul
 
รายงานวิจัยฉบับสมบูรณ์ การประเมินผล การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความ...
byUtai Sukviwatsirikul
 
คู่มือการดูแลตนเอง โรคเบาหวาน
byUtai Sukviwatsirikul
 
แนวทางปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)
byUtai Sukviwatsirikul
 
คู่มือปฏิบัติงาน CKD 2559
byKamol Khositrangsikun
 
ยากันลืม: คู่มือป้องกันภาวะสมองเสื่อมในผู้สูงอายุ
byUtai Sukviwatsirikul
 
แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท...
byUtai Sukviwatsirikul
 
นโยบายโรคเรื้อรังกับ UHC
byChuchai Sornchumni
 
The diabetes epidemic and its impact on thailand 2013
byUtai Sukviwatsirikul
 
แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 2555
byUtai Sukviwatsirikul
 
รายงานสุขภาพคนไทย ปี 2559
byUtai Sukviwatsirikul
 
Ncd forum2016แผนการดำเนินงาน ปี 2560
byนายแพทย์ บัลลังก์ อุปพงษ์
 
ยุทธศาสตร์-ตัวชี้วัด-และแนวทางการจัดเก็บข้อมูลกระทรวงสาธารณสุข KPI-ฉบับปรับปร...
byUtai Sukviwatsirikul
 
กายภาพบำบัดในความดันโลหิตสูง(รพ.ทัพทัน)
bySureerut Physiotherapist
 
Slide โรคเรื้อรัง สปสช
byคิดดี ทำดี
 
รายงานสุขภาพคนไทย ปี 2557
byChuchai Sornchumni
 
กายภาพบำบัดในผู้ป่วยเบาหวาน(รพ.ทัพทัน)
bySureerut Physiotherapist
 
Pci guideline
byสปสช นครสวรรค์
 

Similar to สถานการณ์โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 2557

PDF
แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ 2558
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Cpg std 2558
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
แนวทางการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย 2557
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Adult Nursing II มโนทัศน์การพยาบาลผู้ใหญ่ที่เจ็บป่วยซับซ้อนในระยะเฉียบพลันแล...
byChutchavarn Wongsaree
 
PDF
คู่มือแนวทางเวชปฏิบัติ(Clinical Practice Guideline).pdf
byVorawut Wongumpornpinit
 
PDF
[PIDST]-482_แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 2.pdf
byLoveloveDoonung
 
PDF
รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร
byKamol Khositrangsikun
 
PDF
แบบประเมินการขับเคลื่อนงาน Ncds ระดับจังหวัด
byAuamporn Junthong
 
PDF
แบบประเมินการขับเคลื่อนงาน Ncd ระดับจังหวัด
byTuang Thidarat Apinya
 
PPT
Clinical tracer highlight 2013
byWarunee Eauchai
 
PDF
แบบประเมินการขับเคลื่อนงาน Ncd ระดับอำเภอ
byAuamporn Junthong
 
PPTX
ศูนย์บริการหลักประกันสุขภาพ รพ.ด่านมะขามเตี้ย
byกรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
 
PPT
Topic Chronic Illness ทิว 27 ก.ค. 54
byWatcharapong Rintara
 
PDF
ถอดบทเรียน NCD หายได้ ที่สุราษฎร์ NCD สงบ
byPattie Pattie
 
PDF
Center management - PD Quality Baxter 27 มีนาคม 2559
byKamol Khositrangsikun
 
DOCX
ปั่นน้ำใจให้ผู้ป่วยยากไร้
byKannicha Ponjidasin
 
DOCX
ปั่นน้ำใจให้ผู้ป่วยยากไร้
byKannicha Ponjidasin
 
DOCX
ปั่นน้ำใจให้ผู้ป่วยยากไร้
byKannicha Ponjidasin
 
PDF
Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University
byPaibul Suriyawongpaisal
 
PDF
บทเรียนการพัฒนาระบบเครือข่ายบริการทางการแพทย์
byThira Woratanarat
 
แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ 2558
byUtai Sukviwatsirikul
 
Cpg std 2558
byUtai Sukviwatsirikul
 
แนวทางการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย 2557
byUtai Sukviwatsirikul
 
Adult Nursing II มโนทัศน์การพยาบาลผู้ใหญ่ที่เจ็บป่วยซับซ้อนในระยะเฉียบพลันแล...
byChutchavarn Wongsaree
 
คู่มือแนวทางเวชปฏิบัติ(Clinical Practice Guideline).pdf
byVorawut Wongumpornpinit
 
[PIDST]-482_แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 2.pdf
byLoveloveDoonung
 
รูปแบบการจัดการ Ckd clinic และ แนวทางการพัฒนาบุคลากร
byKamol Khositrangsikun
 
แบบประเมินการขับเคลื่อนงาน Ncds ระดับจังหวัด
byAuamporn Junthong
 
แบบประเมินการขับเคลื่อนงาน Ncd ระดับจังหวัด
byTuang Thidarat Apinya
 
Clinical tracer highlight 2013
byWarunee Eauchai
 
แบบประเมินการขับเคลื่อนงาน Ncd ระดับอำเภอ
byAuamporn Junthong
 
ศูนย์บริการหลักประกันสุขภาพ รพ.ด่านมะขามเตี้ย
byกรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
 
Topic Chronic Illness ทิว 27 ก.ค. 54
byWatcharapong Rintara
 
ถอดบทเรียน NCD หายได้ ที่สุราษฎร์ NCD สงบ
byPattie Pattie
 
Center management - PD Quality Baxter 27 มีนาคม 2559
byKamol Khositrangsikun
 
ปั่นน้ำใจให้ผู้ป่วยยากไร้
byKannicha Ponjidasin
 
ปั่นน้ำใจให้ผู้ป่วยยากไร้
byKannicha Ponjidasin
 
ปั่นน้ำใจให้ผู้ป่วยยากไร้
byKannicha Ponjidasin
 
Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University
byPaibul Suriyawongpaisal
 
บทเรียนการพัฒนาระบบเครือข่ายบริการทางการแพทย์
byThira Woratanarat
 

More from Utai Sukviwatsirikul

PDF
ความรู้เรื่องโรคไต
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Clinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔)
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Drugs Used in Acute Diarrhea Wandee Varavithya
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Basic communication skills 2554
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Nanoxร้านยาใช้สื่อ Social อย่างไร ให้ได้ยอดขาย…อย่างยั่งยืน
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
แนวทางการจัดการความเสี่ยงที่ส่งผลต่อต้นทุนการจัดการสินค้าคงคลัง ของร้านขายยา ...
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
การใช้โพรไบโอติกทางการแพทย์ (Medical Uses of Probiotic)
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
SME Handbook
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the preventi...
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Scientific evidence of BIOFLOR
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
พระราชบัญญัติว่าด้วยราคาสินค้าและบริการ
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Meta-Analysis of Probiotics for the Prevention of Antibiotic Associated Diarr...
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea ...
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Supply chain management
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Best practice in communication
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
ข้อเท็จจริงเรื่องยาคุมฉุกเฉิน
byUtai Sukviwatsirikul
 
ความรู้เรื่องโรคไต
byUtai Sukviwatsirikul
 
Clinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน
byUtai Sukviwatsirikul
 
แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔)
byUtai Sukviwatsirikul
 
การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
byUtai Sukviwatsirikul
 
Drugs Used in Acute Diarrhea Wandee Varavithya
byUtai Sukviwatsirikul
 
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
byUtai Sukviwatsirikul
 
Basic communication skills 2554
byUtai Sukviwatsirikul
 
Nanoxร้านยาใช้สื่อ Social อย่างไร ให้ได้ยอดขาย…อย่างยั่งยืน
byUtai Sukviwatsirikul
 
แนวทางการจัดการความเสี่ยงที่ส่งผลต่อต้นทุนการจัดการสินค้าคงคลัง ของร้านขายยา ...
byUtai Sukviwatsirikul
 
การใช้โพรไบโอติกทางการแพทย์ (Medical Uses of Probiotic)
byUtai Sukviwatsirikul
 
SME Handbook
byUtai Sukviwatsirikul
 
Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the preventi...
byUtai Sukviwatsirikul
 
Scientific evidence of BIOFLOR
byUtai Sukviwatsirikul
 
พระราชบัญญัติว่าด้วยราคาสินค้าและบริการ
byUtai Sukviwatsirikul
 
Meta-Analysis of Probiotics for the Prevention of Antibiotic Associated Diarr...
byUtai Sukviwatsirikul
 
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea
byUtai Sukviwatsirikul
 
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea ...
byUtai Sukviwatsirikul
 
Supply chain management
byUtai Sukviwatsirikul
 
Best practice in communication
byUtai Sukviwatsirikul
 
ข้อเท็จจริงเรื่องยาคุมฉุกเฉิน
byUtai Sukviwatsirikul
 

สถานการณ์โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 2557

  • 2.
  • 3.
    ชื่อหนังสือ การทบทวนวรรณกรรม:สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง บรรณาธิการ แพทย์หญิงเนติมาคูนีย์ ผู้ช่วยบรรณาธิการ นางรัชนีบูลย์ อุดมชัยรัตน์ จัดพิมพ์และเผยแพร่ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ถ.ติวานนท์ อ.เมือง จ.นนทบุรี 11000 โทร. 0 2590 6395 โทรสาร 0 2965 9844 www.dms.moph.go.th/imrta พิมพ์ครั้งที่ 1 มีนาคม 2557 จำ�นวน 1,000 เล่ม พิมพ์ที่ บริษัท อาร์ต ควอลิไฟท์ จำ�กัด รายนามคณะผู้จัดท�ำ 1. นายแพทย์สมเกียรติ โพธิสัตย์ ส�ำนักที่ปรึกษา กรมการแพทย์ 2. แพทย์หญิงเนติมา คูนีย์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ 3. นางรัชนีบูลย์ อุดมชัยรัตน์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ 4. นางสาวพรทิพย์ ปรีชาไชยวิทย์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ 5. นางสุรีพร คนละเอียด สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ 6. นายศุภลักษณ์ มิรัตนไพร สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ 7. นางสาวเกตุแก้ว สายน�้ำเย็น สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์
  • 4.
    จากสถานการณ์ปัญหาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ซึ่งส่งผลกระทบรุนแรงทั้งด้านเศรษฐกิจ สังคมและ การพัฒนาในประเทศต่างๆทั่วโลกองค์การสหประชาชาติจึงกำ�หนดให้โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นวาระสำ�คัญที่รัฐบาล ของประเทศต่างๆ ต้องเร่งรัดดำ�เนินการ โดยองค์การอนามัยโลกผลักดันให้เกิดการเคลื่อนไหวระดับนานาชาติ เพื่อส่งเสริมสนับสนุนการจัดทำ�ยุทธศาสตร์ แนวทางการดำ�เนินงานเพื่อการป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อ ในระดับสากล และส่งเสริมสนับสนุนให้รัฐบาลของประเทศต่างๆ เร่งรัดผลักดันให้เกิดผลในทางปฏิบัติอย่างเป็น รูปธรรม โดยมีเป้าหมายเพื่อลดอัตราการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรของประชาชน สำ�หรับในประเทศไทย ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลกในปี พ.ศ. 2553 พบว่า ประมาณร้อยละ 71 ของการเสียชีวิตทั้งหมดเกิดจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง และประมาณ ร้อยละ 29 ของการเสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อ เรื้อรังเกิดในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี โดยสัดส่วนการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ เป็นร้อยละ 27 โรคมะเร็ง ร้อยละ 12 โรคระบบทางเดินหายใจ ร้อยละ 7 และโรคเบาหวาน ร้อยละ 6 ซึ่งจำ�นวนผู้เสียชีวิตจากโรคดังกล่าว มีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น และส่งผลกระทบต่อภาระค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาทั้งในระดับบุคคล ครอบครัว และ ระดับประเทศ ในการดำ�เนินการเพื่อร่วมแก้ไขปัญหาสาธารณสุขที่สำ�คัญของประเทศ ซึ่งสอดคล้องต่อพันธกิจของ กรมการแพทย์ ด้านศึกษาวิจัย และพัฒนาองค์ความรู้เพื่อพัฒนาคุณภาพมาตรฐานการดูแลรักษาและการฟื้นฟู สมรรถภาพทางการแพทย์ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ จึงได้ศึกษาทบทวนวรรณกรรม “สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง” เพื่อเป็นข้อมูลพื้นฐานในการศึกษาพัฒนา รูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง สำ�หรับสถานบริการสุขภาพของประเทศ รวมทั้ง เผยแพร่เป็นข้อมูล ด้านวิชาการสำ�หรับสถาบัน/องค์กรวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง เพื่อพิจารณาใช้ประโยชน์ในการพัฒนายุทธศาสตร์ มาตรการ และแนวทางการป้องกัน ควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังร่วมกันต่อไป นายแพทย์สุพรรณ ศรีธรรมมา อธิบดีกรมการแพทย์ คำ�นำ�
  • 6.
    คำ�นำ� บทสรุปผู้บริหาร บทที่ 1 บทนำ� 1 หลักการและเหตุผล 1 วัตถุประสงค์ 2 บทที่ 2 วิธีการ 3 คำ�นิยามเชิงปฏิบัติการ 3 กรอบแนวคิดของการทบทวนวรรณกรรม 3 วิธีการสืบค้น 5 บทที่ 3 ผลการทบทวนวรรณกรรม 7 ภาระโรคและสถานการณ์ปัญหาของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 7 เป้าหมายและแผนการดำ�เนินงานระดับชาติที่เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 13 รูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 15 รูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในต่างประเทศ 21 การจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในประเทศไทย 28 ประโยชน์ของระบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 30 ปัญหาของระบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 35 บทที่ 4 แนวทางในการพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 37 กรอบแนวทางการพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 37 ขั้นตอนในการพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในระดับของผู้ให้บริการ 40 สรุปและข้อเสนอแนะ 51 เอกสารอ้างอิง 52 สารบัญ
  • 7.
    ตารางที่ 1 การสืบค้นข้อมูล 5 ตารางที่ 2 ภาระโรคจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 4 โรคสำ�คัญ พ.ศ. 2552 9 ตารางที่ 3 ร้อยละของภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน 9 ตารางที่ 4 การประเมินค่าภาระทางเศรษฐกิจทั่วโลกจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ในปี พ.ศ. 2553 และ 2573 11 ตารางที่ 5 ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเฉลี่ยของผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 12 ตารางที่ 6 ความแตกต่างระหว่างโรคที่มีภาวะเฉียบพลันและเรื้อรัง 15 ตารางที่ 7 องค์ประกอบของการดูแลโรคเรื้อรัง 18 ตารางที่ 8 สรุปรูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 19 ตารางที่ 9 หลักฐานเชิงประจักษ์ในการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรัง 31 ตารางที่ 10 หลักฐานเชิงประจักษ์ในเรื่องประสิทธิภาพของการจัดการโรคเรื้อรัง 32 ตารางที่ 11 สรุปหลักฐานเชิงประจักษ์ของโปรแกรมที่มีประสิทธิภาพภายใต้องค์ประกอบต่างๆ ของรูปแบบการดูแลโรคเรื้องรัง 34 ตารางที่ 12 ตัวอย่างการจัดทำ�แผนและกิจกรรมในการดูแลประชากรเป้าหมายกลุ่มต่างๆ ตามสภาวะสุขภาพอย่างต่อเนื่อง 39 ตารางที่ 13 ตัวอย่างการติดตามประเมินผลในระยะต่างๆ 45 รูปที่ 1 กรอบแนวคิดของการทบทวนวรรณกรรม 4 รูปที่ 2 ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 7 รูปที่ 3 ร้อยละของการเสียชีวิตจากโรคต่างๆ ทุกกลุ่มอายุ พ.ศ. 2554 8 รูปที่ 4 รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง (Chronic care model) 17 รูปที่ 5 ตัวอย่างการจัดระดับการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในประเทศออสเตรเลีย 26 รูปที่ 6 กรอบการพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 38 รูปที่ 7 ขั้นตอนในการพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 40 รูปที่ 8 กรอบแนวคิด Model for Improvement 43 สารบัญตาราง สารบัญภาพ
  • 8.
    บทสรุปผู้บริหาร ปัจจุบัน โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำ�คัญและเร่งด่วนของประเทศต่างๆทั่วโลก รวมทั้งประเทศไทย หากผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังไม่ได้รับการดูแลรักษาอย่างถูกต้องต่อเนื่อง จะก่อให้เกิด ภาวะแทรกซ้อนในหลายระบบของร่างกายทั้งภาวะแทรกซ้อนแบบเฉียบพลันและแบบเรื้อรังทำ�ให้เกิดความ พิการและตายก่อนวัยอันควร จากสถิติประเทศไทย พบว่า ประมาณร้อยละ 71 ของการเสียชีวิตทั้งหมด เกิดจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ปัญหาดังกล่าว ส่งผลกระทบต่อการดำ�รงชีวิต ภาวะเศรษฐกิจของผู้ป่วยและ ครอบครัว รวมทั้งประเทศชาติ ประเทศต่างๆ ได้มีการนำ�แนวคิดการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังโดยใช้รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง (Chronic Care Model) ไปปรับใช้ เพื่อให้มีการบูรณาการความร่วมมือในการดูแลผู้ป่วยในทุกภาคส่วน ที่เกี่ยวข้องแบบมีปฏิสัมพันธ์ต่อเนื่อง ระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพในสถานบริการทุกระดับชุมชนและท้องถิ่น ตลอดจนผู้ป่วยและครอบครัว โดยมีองค์ประกอบที่สำ�คัญ 6 องค์ประกอบ ได้แก่ 1) การกำ�หนดเป็นนโยบาย ให้สถานบริการทุกระดับให้ความสำ�คัญในการพัฒนาระบบบริการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 2)เชื่อมโยงระบบ บริการดูแลผู้ป่วย3)พัฒนาระบบสารสนเทศทางคลินิกที่ช่วยสนับสนุนและส่งผ่านข้อมูลถึงกัน4)มีระบบการ สนับสนุนการตัดสินใจ 5)พัฒนาความร่วมมือกับชุมชนและองค์กรบริหารส่วนท้องถิ่นเพื่อร่วมสนับสนุนการ ดูแลสุขภาพประชาชนและ6)สนับสนุนให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถดูแลจัดการตนเองได้อย่างเหมาะสม ผลจากการศึกษาในต่างประเทศเรื่องประโยชน์ของการใช้โปรแกรมการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง พบว่าผู้ป่วยมีความพึงพอใจมากขึ้น ช่วยเพิ่มคุณภาพการดูแลรักษา ลดอัตราการนอนโรงพยาบาล ผลลัพธ์ ทางคลินิกดีขึ้น และบางการศึกษาพบว่าช่วยลดต้นทุนและทรัพยากรในการดูแลรักษาผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม ยังไม่ทราบถึงความยั่งยืนของผลที่ได้รับในระยะสั้นและยังขาดหลักฐานชัดเจนในเรื่องผลที่ได้รับในระยะยาว ในการพัฒนาระบบการจัดการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี จากการดูแลรักษาที่มีคุณภาพ จำ�เป็นจะต้องได้รับการสนับสนุนทั้งในระดับนโยบาย ผู้ให้บริการ ชุมชน ผู้ป่วยและครอบครัว ทั้งนี้ ควรมีองค์ประกอบสำ�คัญด้านต่างๆ ดังนี้ - นโยบายที่สนับสนุนและเอื้อต่อการจัดการโรคเรื้อรัง - ระบบเงินทุนสนับสนุนที่เพียงพอ โดยเฉพาะในเรื่องของการสนับสนุนการพัฒนาโครงสร้าง พื้นฐานและทักษะใหม่ และการรักษาระบบให้ยั่งยืน - การจัดทำ�ยุทธศาสตร์การจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังและพัฒนาระบบโครงสร้างที่สำ�คัญตาม องค์ประกอบต่างๆ ของรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง (CCM) เพื่อสนับสนุนการดำ�เนินกิจกรรม ให้เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ - การจัดทำ�แผนและกิจกรรมในการดูแลประชากรเป้าหมายกลุ่มต่างๆ ที่เหมาะสมตามสภาวะ สุขภาพอย่างต่อเนื่อง (ตารางที่ 13) - การเตรียมความพร้อมต่อการเปลี่ยนแปลง สำ�หรับองค์กรและบุคลากร
  • 9.
    Abbreviations ACIC Assessment ofchronic illness care CCDPC Centre for Chronic Disease Prevention and Control CCM Chronic care model CDSMP Chronic disease self-management program CHF Congestive heart failure COPD Chronic obstructive pulmonary disease CVD Cardiovascular disease DALYs Disability-Adjusted Life Years DM Diabetes mellitus DMP Disease management program DPAC Diet and Physical Activity Clinic EPC Enhanced Primary Care HbA1c Glycosylated (or Glycated) hemoglobin, type A1C HT Hypertension ICIC Improving Chronic Illness Care MBS Medicare benefits schedule MedResNet Medica Research Network NCD Non-communicable disease NHS National Health Service NIDP National integrated diabetes program NSTEMI non-ST-elevation myocardial infarction PACE Program of all-Inclusive care for the elderly PACIC Patient assessment of chronic illness care PCTs Primary Care Trusts PDSA Plan-Do-Study-Act PIP Practice incentives program RHAs Regional Health Authorities SHAs Strategic Health Authorities SIP Service incentives payments STEMI ST elevation myocardial infarction TDR Thailand Diabetes Registry TES Thai Epidemiologic Stroke study TRACS Thai Acute Coronary Syndrome Registry UA Unstable angina WHO World Health Organization YLDs Years of Life Lost due to Disability YLLs Years of Life Lost
  • 10.
    การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 1 หลักการและเหตุผล ปัจจุบัน โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นปัญหาสำ�คัญระดับโลก ซึ่งส่งผลคุกคามต่อสุขภาพของประชาชน และการพัฒนาประเทศ จากรายงานขององค์การอนามัยในปี พ.ศ. 2551 พบว่า ทุกปีทั่วโลกจะมีผู้เสียชีวิต จากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังประมาณ 36 ล้านคน (ร้อยละ 63) โดยประมาณร้อยละ 44 เสียชีวิตก่อนอายุ 70 ปี(1) จะเห็นได้ว่าในช่วงปีที่ผ่านมาองค์กรระดับชาติไม่ว่าจะเป็นองค์การอนามัยโลกองค์การสหประชาชาติธนาคารโลก และรัฐบาลจากประเทศต่างๆล้วนให้ความสำ�คัญต่อการจัดการปัญหาโรคไม่ติดต่อเรื้อรังดังกล่าวเกิดเป็นเครือข่าย ระดับนานาชาติขึ้น โดยเป้าหมายของแผนยุทธศาสตร์โลกในเรื่องการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง คือ การลดอัตรา การเสียชีวิตก่อนวัยอันควร ร้อยละ 25 ภายในปี พ.ศ. 2568(2) ประเทศต่างๆทั่วโลก ไม่ว่าจะเป็นประเทศในแถบยุโรป(3) เช่น อังกฤษ ฝรั่งเศส ในทวีปอเมริกา ได้แก่ ประเทศสหรัฐอเมริกา แคนาดา(3) ประเทศในแถบเอเชียแปซิฟิก ได้แก่ ออสเตรเลีย(3) ญี่ปุ่น(4) จีน(5) เป็นต้น หรือ แม้กระทั่งประเทศไทย ต่างก็เกิดความตื่นตัวในเรื่องการป้องกันปัจจัยเสี่ยง รวมถึงการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ทำ�ให้เกิดแผนยุทธศาสตร์ระดับชาติในการดูแลป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังขึ้น(6) ซึ่งหลายประเทศมีการนำ� รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรังของกลุ่มImprovingChronicIllnessCare(ICIC)มาประยุกต์ใช้ในรูปแบบต่างๆกัน(7) ซึ่งประโยชน์ของการนำ�รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรังเข้ามาใช้ในระบบบริการสุขภาพพบว่าสามารถช่วยเพิ่มคุณภาพ ชีวิตของผู้ป่วย และช่วยควบคุมโรค บางการศึกษาพบว่า สามารถลดอัตราการนอนโรงพยาบาล รวมถึงลดค่าใช้ จ่ายทางสุขภาพ(8-14) สำ�หรับประเทศไทย ถึงแม้จะมีแผนงานที่ดำ�เนินการเกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรังต่างๆ อันได้แก่ แผนพัฒนาสุขภาพแห่งชาติ ในช่วงแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ฉบับที่ 11 พ.ศ. 2555-2559 แผนยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย พ.ศ. 2554-2563 แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ พ.ศ. 2555-2559 และ แผนงานยุทธศาสตร์สุขภาพกระทรวงสาธารณสุขด้านส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคพ.ศ.2556เป็นต้นซึ่งเป้าหมาย ที่สำ�คัญ คือ การจัดการโรคสำ�คัญ 5 โรค ได้แก่ โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคมะเร็งแต่การจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังดังกล่าวในระดับปฏิบัติการยังมีความไม่ชัดเจนในเรื่องของรูปแบบ โดยเฉพาะบริบทของการให้การบริการ ซึ่งมีความแตกต่างจากการให้บริการกลุ่มโรคเฉียบพลัน ดังนั้น ควรมีการ ปรับปรุงระบบการให้บริการ เพื่อให้เหมาะสมกับบริบทและแผนยุทธศาสตร์ของประเทศ บทที่ 1 บทนำ�
  • 11.
    การทบทวนวรรณกรรมเรื่องนี้ มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาสถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการ ด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โดยทำ�การทบทวนสังเคราะห์ข้อมูลสถานการณ์ รูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง และภาวะแทรกซ้อนต่างๆ รวมทั้งระบบการดูแลส่งต่อของสถานบริการสุขภาพ พร้อมทั้งศึกษาประโยชน์และ ปัญหาของรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรังซึ่งผลที่ได้จากการทบทวนวรรณกรรมนี้สามารถนำ�ไปใช้เป็น ข้อมูลพื้นฐานในการศึกษาและพัฒนารูปแบบการบริการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังของสถานบริการสุขภาพในประเทศไทย ต่อไป วัตถุประสงค์ วัตถุประสงค์ทั่วไป - เพื่อศึกษาสถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง วัตถุประสงค์เฉพาะ 1. ให้ข้อมูลภาระโรคและสถานการณ์ปัญหาของโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งในระดับโลกและระดับประเทศ 2. ศึกษาเป้าหมายและแผนการดำ�เนินงานระดับชาติที่เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 3. ศึกษารูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งในต่างประเทศและประเทศไทย 4. สรุปประโยชน์ของการมีระบบบริการดูแลผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 5. สรุปปัญหาของระบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง2
  • 12.
    การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 3 คำ�นิยามเชิงปฏิบัติการ คำ�นิยามเชิงปฏิบัติการที่ใช้ในการทบทวนวรรณกรรมได้แก่ 1. โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง(Non-communicablediseases;NCD)หมายถึงโรคที่มีระยะเวลาของโรคนาน โดยทั่วไปมีการดำ�เนินโรคช้า(15) ในเอกสารฉบับนี้ จะกล่าวถึงโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจ และโรคหลอดเลือดสมองเป็นหลัก 2. รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง (Chronic care model; CCM) หมายถึง กรอบแนวคิดพื้นฐาน ในการพัฒนาคุณภาพการดูแลรักษาโรคเรื้อรังในระบบสุขภาพ ซึ่งประกอบด้วย 6 องค์ประกอบ มีความเชื่อมโยงตั้งแต่ระดับชุมชนองค์กรผู้ให้บริการและผู้ป่วยมีต้นกำ�เนิดในประเทศสหรัฐอเมริกา โดย Wagner และคณะเป็นผู้พัฒนา ถูกใช้เป็นต้นแบบของโปรแกรมการจัดการโรคต่างๆ(16) 3. โปรแกรมการจัดการโรค (Disease management program; DMP) หมายถึง ระบบที่มีการ วางแผนจัดการทำ�งานเชิงรุกประกอบด้วยหลายองค์ประกอบเน้นที่ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางในการให้ บริการสุขภาพมีการให้การดูแลรักษาที่มีการบูรณาการตลอดระยะเวลาของการดำ�เนินโรคและภาวะ แทรกซ้อน การป้องกันโรคร่วม และด้านต่างๆ ของระบบการให้บริการสุขภาพ ส่วนประกอบ ที่สำ�คัญ ได้แก่ การระบุประชากรเป้าหมาย การใช้แนวทางปฏิบัติหรือเครื่องมือช่วยตัดสินใจ ทางคลินิกบนพื้นฐานของหลักฐานเชิงประจักษ์ การทำ�กิจกรรมหรือโครงการที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย ผู้ให้บริการหรือระบบสุขภาพการใช้ระบบสารสนเทศทางคลินิกและการติดตามประเมินผลซึ่งจะต้อง มีการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง(17) กรอบแนวคิดของการทบทวนวรรณกรรม กรอบแนวคิดในการทบทวนวรรณกรรมเรื่องนี้ประกอบไปด้วยส่วนสำ�คัญ 4 ส่วน (รูปที่ 1) คือ 1. การศึกษาถึงบริบทของปัญหาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โดยเฉพาะสถิติที่สำ�คัญต่างๆ ทางระบาดวิทยา เพื่อให้ทราบถึงภาระโรคและสถานการณ์ที่จะต้องเผชิญขอบเขตโรคที่ศึกษาได้แก่โรคเบาหวานความดันโลหิตสูง โรคหัวใจและหลอดเลือด บทที่ 2 วิธีการ
  • 13.
    2. การประเมินเป้าหมาย รวมถึงการรวบรวมแผนการดำ�เนินงานระดับชาติที่เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อ เรื้อรังเพื่อให้เห็นภาพรวมของเป้าหมายในการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในระดับประเทศ 3. การศึกษารูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งในต่างประเทศและประเทศไทย 4. การวิเคราะห์สรุปประโยชน์ปัญหาและอุปสรรคในการนำ�รูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ไปใช้ ภาระโรคและสถานการณ์ปัญหาของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง - โรคเบาหวาน - ความดันโลหิตสูง - โรคหัวใจ - โรคหลอดเลือดสมอง เป้าหมายและแผนการดำ�เนินงานระดับชาติที่เกี่ยวข้องกับ โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง รูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งในต่างประเทศและ ประเทศไทย ประโยชน์ของการจัดระบบ บริการดูแลผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อ เรื้อรัง ปัญหาของระบบบริการ ด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ข้อแนะนำ�การพัฒนาบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง บริบทของปัญหา เป้าหมาย รูปแบบ ผลลัพธ์ รูปที่ 1 กรอบแนวคิดของการทบทวนวรรณกรรม การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง4
  • 14.
    วิธีการสืบค้น ทำ�การสืบค้นข้อมูลเพื่อใช้ในการทบทวนวรรณกรรมตามกรอบแนวคิดรูปที่ 1จากฐานข้อมูล อิเล็กทรอนิกส์ และแหล่งที่มาอื่นๆ (ตารางที่ 1) ตารางที่ 1 การสืบค้นข้อมูล กรอบแนวคิดของการ ทบทวนวรรณกรรม ฐานข้อมูล อิเล็กทรอนิกส์ แหล่งที่มาอื่นๆ ข้อจำ�กัด 1. ภาระโรคและสถานการณ์ ปัญหาของโรคไม่ติดต่อ เรื้อรังทั้งในระดับโลกและ ระดับประเทศ - PubMed - WebofScience - The Cochrane Library - The Cochrane CentralRegister of Controlled Trials(CENTRAL) - WHO - U.S. Centers for DiseaseControland Prevention - Medline Plus - NCD alliance - Ministry of Public Health, Thailand - Google - ผู้เชี่ยวชาญด้านโรค ไม่ติดต่อเรื้อรัง - สืบค้นโรค ได้แก่ โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ และโรคหลอดเลือดสมอง - คำ�ที่สืบค้น ได้แก่ chronic caremodel,chronic disease model, chronic disease management, integrated care - ภาษาอังกฤษ และ/หรือภาษา ไทย 2. เป้าหมายและแผนการ ดำ�เนินงานระดับชาติที่ เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อ เรื้อรัง 3. รูปแบบการบริการด้าน โรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งในต่าง ประเทศและประเทศไทย 4. ประโยชน์ของการมี ระบบบริการผู้ป่วยโรค ไม่ติดต่อเรื้อรัง 5. ปัญหาของระบบการ บริการด้านโรคไม่ติดต่อ เรื้อรัง การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 5
  • 16.
    การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 7 1.ภาระโรคและสถานการณ์ปัญหาของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นสาเหตุของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของวัยผู้ใหญ่ทั่วโลก ทั้งนี้ โรคไม่ติดต่อ เรื้อรังที่สำ�คัญ ได้แก่ โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคมะเร็ง โรคเบาหวาน และโรคระบบทางเดินหายใจเรื้อรัง (โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังและโรคหอบหืด) โรคต่างๆ ดังกล่าว มักมีสาเหตุจากปัจจัยเสี่ยงร่วมหนึ่งปัจจัยหรือมากกว่า ได้แก่ การสูบบุหรี่ การบริโภคอาหารที่ไม่เหมาะสมตามหลักโภชนาการ การขาดการออกกำ�ลังกาย และ ความเครียด ฯลฯ(15) 1.1 ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรังแบ่งเป็น ปัจจัยที่ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ (non-modifiable risk factors) เช่น อายุ เพศ และพันธุกรรม และปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงได้ (modifiable risk factors)เช่นการสูบบุหรี่การรับประทานอาหารที่ไม่เหมาะสมการขาดการออกก�ำลังกายและการดื่มแอลกอฮอล์ ซึ่งปัจจัยเหล่านี้ ท�ำให้เกิดภาวะน�้ำหนักเกินและโรคอ้วน ความดันโลหิตสูง น�้ำตาลในเลือดสูง และภาวะไขมันใน เลือดผิดปกติ ซึ่งน�ำไปสู่การเกิดโรคต่างๆ(18) ดังแสดงในรูปที่ 2 ปัจจัยสภาวะทางสังคม เศรษฐกิจ ประเพณี การเมือง สิ่งแวดล้อม - โลกาภิวัตน์ - ความเป็นชุมชนเมือง - ประชากรชุมชนวัย สูงอายุ ปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงได้ - การสูบบุหรี่ - อาหารที่ไม่เหมาะสม - การขาดการออก กำ�ลังกาย ปัจจัยที่ไม่สามารถ เปลี่ยนแปลงได้ - อายุ - พันธุกรรม Intermediate risk factors - น�้ำหนักเกินและโรค อ้วน - ความดันโลหิตสูง - น�้ำตาลในเลือดสูง -ไขมันในเลือดผิดปกติ โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ที่สำ�คัญ - โรคหัวใจ - โรคหลอดเลือดสมอง - โรคมะเร็ง - โรคระบบทางเดิน หายใจเรื้อรัง - โรคเบาหวาน ที่มา : ดัดแปลงจาก World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment. Geneva: World Health Organization; 2005. รูปที่ 2 ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง บทที่ 3 ผลการทบทวนวรรณกรรม
  • 17.
    1.2 ภาระโรค (burden ofdisease) โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำ�คัญทั่วโลกจากสถิติในปี 2551(1) พบว่าประมาณ ร้อยละ 60 ของการเสียชีวิตทั่วโลกเกิดจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง และประมาณร้อยละ 44 ของผู้เสียชีวิตจากโรค ไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งหมด เสียชีวิตก่อนอายุ 70 ปี ทั้งนี้ ร้อยละ 80 ของการเสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เกิดจาก 4 กลุ่มโรคที่สำ�คัญ ได้แก่ โรคหัวใจและหลอดเลือด เป็นสาเหตุการเสียชีวิตของประชากร 17 ล้านคนต่อปี โรคมะเร็ง 7.6 ล้านคนต่อปี โรคทางเดินหายใจ 4.2 ล้านคนต่อปี และโรคเบาหวาน 1.3 ล้านคนต่อปี สำ�หรับประเทศไทย พบร้อยละของการเสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังมากเป็นอันดับสองในภูมิภาค เอเชียตะวันออกเฉียงใต้รองจากมัลดีฟส์จากสถิติพบว่าประมาณร้อยละ71ของการเสียชีวิตทั้งหมดเกิดจากโรคไม่ ติดต่อเรื้อรัง(รูปที่3)นอกจากนี้ยังพบว่าอัตราการนอนโรงพยาบาลจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังยังมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น(19) จากการคาดการณ์สถานการณ์ในปี พ.ศ. 2553 พบว่า มีผู้เสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังประมาณ 400,000 คน และประมาณร้อยละ 29 ของการเสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเกิดในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี(20) ร้อยละของการเสียชีวิตทั้งหมด ที่มา : ดัดแปลงจาก World Health Organization. Noncommunicable diseases country profiles 2011. Geneva: World Health Organization; 2011. รูปที่ 3 ร้อยละของการเสียชีวิตจากโรคต่างๆ ทุกกลุ่มอายุ พ.ศ. 2554 สำ�หรับประเทศไทย จากรายงานการศึกษาภาระโรคของประชากรไทย(21) ซึ่งทำ�การประเมินภาวะ การสูญเสียด้านสุขภาพในหน่วย “ปีสุขภาวะที่สูญเสีย (Disability-Adjusted Life Years: DALYs)”จากโรคและ การบาดเจ็บของประชากรประกอบด้วย“ปีสุขภาวะที่สูญเสียไปจากการตายก่อนวัยอันควร(YearsofLifeLost: YLLs)”กับ“ปีสุขภาวะที่มีชีวิตอยู่กับความบกพร่องทางสุขภาพ(YearsofLifeLostduetoDisability:YLDs)” ในปี พ.ศ. 2552 พบว่า โรคหลอดเลือดสมอง โรคหัวใจขาดเลือด โรคเบาหวาน โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และโรคมะเร็ง เป็นสาเหตุการเสียชีวิตในสิบอันดับแรก โดยภาระโรคจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 4 โรคสำ�คัญ แสดงดังตารางที่ 2 การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง8
  • 18.
    ตารางที่ 2 ภาระโรคจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง4 โรคสำ�คัญ พ.ศ. 2552 โรค จำ�นวนที่เสียชีวิต พันคน (%) YLLs พันปี (%) YLDs พันปี (%) DALYs พันปี (%) ชาย หญิง ชาย หญิง ชาย หญิง ชาย หญิง โรคหลอดเลือดสมอง 25 (10.4) 27 (14.4) 296 (7.9) 262 (10.5) 3 (3.5) 88 (4.7) 369 (6.4) 350 (8.0) โรคหัวใจขาดเลือด 19 (7.7) 17 (8.9) 239 (6.4) 170 (6.8) - - 250 (4.3) 178 (4.0) โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง 15 (6.0) 4 (2.4) 129 (3.5) 19 (7.7) 77(3.7) 11 (0.6) 206 (3.5) 56 (1.3) โรคเบาหวาน 10 (4.0) 18 (9.4) 120 (3.2) 44 (1.8) 99(4.8) 149(7.9) 218 (3.8) 380 (8.6) DALYs: Disability-Adjusted Life Years, YLLs: Years of Life Lost, YLDs: Years of Life Lost due to Disability 1.3 สถานการณ์ปัญหาของโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่สำ�คัญของประเทศไทย 1) โรคเบาหวาน รายงานจากการส�ำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 4 พ.ศ. 2551 – 2552 พบ ความชุกของโรคเบาหวานในประชากรไทยอายุ 15 ปีขึ้นไป คิดเป็นร้อยละ 6.9(22) ทั้งนี้ พบว่าหนึ่งในสามของผู้ที่เป็น เบาหวานไม่เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานมาก่อนและมีผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานแต่ไม่ได้รับการรักษา คิดเป็นร้อยละ 3.3 ผู้ป่วยเบาหวานที่สามารถควบคุมน�้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมได้มีประมาณร้อยละ 40(23) อัตรา การเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลของผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ปีพ.ศ.2541–2551 โดยพบว่ามีอัตราเพิ่มขึ้นจาก 175.7 เป็น 675.7 ต่อแสนประชากร และมีผู้เสียชีวิตจากโรคเบาหวานใน ปี พ.ศ. 2552 ประมาณ 7,019 คน หรือประมาณวันละ 19 คน(24) โดยมีรายงานการพบภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน แสดงดังตารางที่ 3 ตารางที่ 3 ร้อยละของภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน งานวิจัย ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน ปี พ.ศ. ภาวะแทรกซ้อน ทางตา (diabetic retinopathy) ร้อยละ ภาวะแทรกซ้อน ทางไต (diabetic nephropathy) ร้อยละ ภาวะแทรกซ้อนทางเท้า (diabetic foot complications) ร้อยละของ diabetic neuropathy ร้อยละของ pulse deficit ร้อยละของ amputation Thai Multicenter Research Group on Diabetes Mellitus(25) 2537 32.1 18.7 - - 1.3 Thailanddiabetesregistry(TDR)project(26) 2549 30.7 43.9 - 3.9 1.6 The Diabcare-Asia(27) Clinical complication in Type 2 diabetes patients สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยี ทางการแพทย์ กรมการแพทย์(28) 2550 2554 21.0 23.7 39 38.3 34.0 21.0 - 5.3 - 0.45 เครือข่ายวิจัยกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์ แห่งประเทศไทย (Medical Research Network; MedResNet)(23) 2555 7.0 11.6 - - 0.2 การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 9
  • 19.
    2) ความดันโลหิตสูง รายงานจากการสำ�รวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกายครั้งที่4พ.ศ.2551–2552 พบความชุกของโรคความดันโลหิตสูงในประชากรไทยอายุ15ปีขึ้นไปร้อยละ21.4โดยพบว่าร้อยละ60ในชายและ ร้อยละ 40ในหญิงไม่เคยได้รับการวินิจฉัยมาก่อน และ ร้อยละ 8-9 ได้รับการวินิจฉัยแต่ไม่ได้รับการรักษา(22) ทั้งนี้จากการศึกษาในปี2555พบว่าร้อยละของผู้ป่วยที่สามารถควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม มีประมาณร้อยละ 60(23) การที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่สามารถควบคุมภาวะความดันโลหิตสูงให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม ส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ตามมา ข้อมูลจากสำ�นักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข พบว่า ในปีพ.ศ.2551(24) อัตราการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลของผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น อย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่ ปี พ.ศ. 2541 – 2551 โดยพบว่า มีอัตราเพิ่มขึ้นจาก 169.6 เป็น 760.5 ต่อแสนประชากร 3) โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular diseases; CVDs) เป็นกลุ่มโรคความผิดปกติของ หัวใจและหลอดเลือด(29) ซึ่งหมายรวมถึง - โรคหัวใจโคโรนารี (coronary heart disease) เป็นโรคของความผิดปกติของหลอดเลือด ที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ - โรคหลอดเลือดสมอง (cerebrovascular disease) เป็นโรคของความผิดปกติของ หลอดเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง - โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (peripheral arterial disease) เป็นโรคของความผิดปกติ ของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงแขนและขา - โรคลิ้นหัวใจรูมาติก (rheumatic heart disease) เป็นโรคที่มีการทำ�ลายของกล้ามเนื้อ หัวใจ และลิ้นหัวใจจากไข้รูมาติก ซึ่งมีสาเหตุจากการติดเชื้อแบคทีเรีย streptococcus - โรคหัวใจพิการตั้งแต่กำ�เนิด (congenital heart disease) เป็นความผิดปกติของโครงสร้าง ของหัวใจตั้งแต่แรกเกิด - โรคหลอดเลือดดำ�ที่ขาอุดกั้นและภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นที่ปอด(deepveinthrombosisand pulmonary embolism) เป็นภาวะที่มีการแข็งตัวของเลือดบริเวณเส้นเลือดดำ�ที่ขา ซึ่งลิ่มเลือดอาจหลุดไปที่หัวใจหรือปอด โรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตอันดับหนึ่งทั่วโลก โดยในปี 2008 พบว่า จำ�นวน ผู้เสียชีวิตจากโรคหัวใจโคโรนารี มีประมาณ 7.3 ล้านคน และโรคหลอดเลือดสมอง ประมาณ 6.2 ล้านคน(1) โรคหัวใจโคโรนารี จำ�นวนผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี (30) รายงานจากองค์การอนามัยโลก พบว่า อัตราตายจำ�เพาะตามอายุต่อประชากรไทยแสนคนในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ปี 2552 เท่ากับ 87.1 ราย(31) ข้อมูลจากสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ ซึ่งได้ดำ�เนินโครงการThai Acute Coronary Syndrome Registry (TRACS)(32) มีการลงทะเบียนผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันครั้งที่ 1 ในปี 2545-2547 และครั้งที่ 2 ในปี 2550-2551 จากข้อมูลการดำ�เนินการในครั้งที่ 2 พบว่า มีโรงพยาบาล เข้าร่วมโครงการ 39 แห่ง จากเดิม 17 แห่ง มีจำ�นวนผู้ป่วยทั้งสิ้น 2,007 ราย พบ ST elevation myocardial infarction (STEMI) ร้อยละ 55 Non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI) ร้อยละ 33 และ การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง10
  • 20.
    unstableangina(UA)ร้อยละ12ทั้งนี้พบอัตราตายที่12เดือนในกลุ่มSTEMIประมาณร้อยละ14ในกลุ่มNSTEMI ร้อยละ 25 และในกลุ่ม UA ร้อยละ 14 ซึ่งยังพบอัตราตายสูงกว่าในทวีปยุโรปหรืออเมริกา(33, 34) โรคหลอดเลือดสมอง รายงานจากการศึกษา Thai Epidemiologic Stroke (TES) study คาดการณ์ความชุกของโรค หลอดเลือดสมองปีพ.ศ.2548-2550ประมาณร้อยละ1.88(35) รายงานการเฝ้าระวังโรคไม่ติดต่อเรื้อรังปีพ.ศ.2554 พบจำ�นวนผู้ป่วย 18,629 ราย ในจำ�นวนนี้มีผู้ป่วยอัมพาตประมาณร้อยละ 53 และผู้ป่วยเนื้อสมองตายจากการ ขาดเลือดประมาณร้อยละ 25(30) ทั้งนี้ รายงานจากองค์การอนามัยโลก พบว่าอัตราตายจำ�เพาะตามอายุ ต่อประชากรไทยแสนคนในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเท่ากับ 123 ราย(31) 1.4 ภาระทางเศรษฐกิจของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (Economic burdens of chronic diseases) 1.4.1 ภาระทางเศรษฐกิจทั่วโลก โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นภัยคุมคามต่อเศรษฐกิจของโลก ภาระทางเศรษฐกิจของโรคไม่ติดต่อ เรื้อรังไม่เพียงแต่สัมพันธ์กับค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพแต่รวมไปถึงค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการขาดงานการสูญเสีย ผลผลิตความพิการการเกษียณอายุก่อนวัยการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรและค่าใช้จ่ายจากการมีผู้ดูแลข้อมูลจาก ประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่าค่าใช้จ่ายจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังคิดเป็นร้อยละ75ของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพทั้งหมด และคาดการณ์ว่าจะเพิ่มสูงขึ้นในอนาคต(36) จากรายงานของ World Economic Forum และ Harvard school of Public Health ได้ประมาณค่าภาระทางเศรษฐกิจทั่วโลกจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โดยใช้ 3 วิธี(36) ได้แก่ 1) The cost-of-illness approach เป็นวิธีที่นิยมใช้ โดยวัดต้นทุนของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง จากต้นทุนทางตรงและทางอ้อม ได้แก่ ต้นทุนที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาล เช่น ค่าการตรวจวินิจฉัย ค่ายา ค่าการรักษาแบบผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอก เป็นต้น ต้นทุนที่ไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาล เช่น ค่าเดินทาง ต้นทุนอื่นๆ เช่น การสูญเสียรายได้ ความเจ็บปวดทรมาน เป็นต้น ภาระทางเศรษฐกิจจากการคำ�นวณโดยใช้ วิธีนี้ แสดงดังตารางที่ 4 ตารางที่ 4 การประเมินค่าภาระทางเศรษฐกิจทั่วโลกจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในปี พ.ศ. 2553 และ 2573 โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ภาระทางเศรษฐกิจ ร้อยละของภาระ ที่เพิ่มขึ้นใน 20 ปี พ.ศ.2553 (พันล้านดอลลาร์สหรัฐ) พ.ศ. 2573 (พันล้านดอลลาร์สหรัฐ) โรคเบาหวาน 500 745 49 โรคหัวใจและหลอดเลือด 863 1,044 21 2) The value of lost output: the economic growth approach เป็นวิธีที่ศึกษา ผลกระทบของโรคไม่ติดต่อเรื้อรังต่อผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ การประมาณการผลผลิตทางเศรษฐกิจ ที่จะสูญเสียไป(lossinoutput) จากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่สำ�คัญ5โรค (โรคเบาหวานโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคมะเร็ง โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และโรคสุขภาพจิต) ในช่วงปี พ.ศ. 2554-2573 คิดเป็น 47,000 พันล้าน ดอลลาร์สหรัฐ หรือประมาณร้อยละ 5 ของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศในปี 2554 การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 11
  • 21.
    3) Thevalueofstatisticallifeapproachเป็นวิธีที่คำ�นึงถึงความเต็มใจจ่าย(willingness to pay) เพื่อที่จะลดความเสี่ยงต่อการเกิดการพิการหรือเสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังภาระเศรษฐกิจจากการ สูญเสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังคาดการณ์ว่าจะเพิ่มจากปี พ.ศ. 2553 เป็นสองเท่าใน พ.ศ. 2573 (จาก 22.8 เป็น 43.3 ล้านล้านดอลลาร์สหรัฐ) ซึ่งประเทศที่มีรายได้สูงจะมีภาระค่าใช้จ่ายมากในปี พ.ศ. 2553 แต่ในปี พ.ศ. 2573 ประเทศที่มีรายได้ปานกลาง-สูงจะมีภาระค่าใช้จ่ายมากกว่า 1.4.2 ภาระทางเศรษฐกิจสำ�หรับประเทศไทย ในปี พ.ศ. 2551 ประเทศไทยมีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเฉลี่ยของผู้ป่วยนอกและ ผู้ป่วยใน โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดสมอง หัวใจ และมะเร็ง แสดงดังตารางที่ 5 ทั้งนี้ สูญเสีย ค่ารักษาพยาบาลทั้งสิ้น 25,225 ล้านบาทต่อปี ภายใต้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประกันสังคมและสวัสดิการ รักษาพยาบาลข้าราชการและครอบครัว หากคนไทยป่วยด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 5 โรค รวม 18.25 ล้านคนต่อปี มารับบริการที่สถานพยาบาลจะต้องเสียค่ารักษาพยาบาลทั้งสิ้นประมาณ335,359ล้านบาทต่อปีคิดเป็นร้อยละ 2.94 ของผลิตภัณฑ์มวลรวมภายในประเทศ(37) ตารางที่ 5 ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเฉลี่ยของผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โรค ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน รวมค่ารักษา ทั้งสิ้น (ล้านบาท ต่อปี) ประมาณการ จำ�นวน ผู้ป่วย (ล้านคน) ค่ารักษา ทั้งสิ้น (ล้านบาท ต่อปี) จำ�นวน (รายต่อแสน ประชากร ค่าเฉลี่ย (บาท/ ราย) จำ�นวน (รายต่อแสน ประชากร) ค่าเฉลี่ย (บาท/ ราย) โรคเบาหวาน 9,702 1,172 845 10,217 3,984 3 47,596 โรคความดันโลหิตสูง 14,328 831 1,149 4,586 2,465 10 79,263 โรคหัวใจ 2,565 1,109 684 28,633 6,906 4 154,876 โรคหลอดเลือดสมอง 980 1,629 257 29,571 2,973 0.5 20,632 โรคมะเร็ง 1,023 2,486 505 29,940 8,897 0.75 32,991 อย่างไรก็ตามการศึกษาของโรงพยาบาลในปีพ.ศ.2554พบว่าประชากรอายุตั้งแต่19ปีขึ้นไปมีจำ�นวน การนอนโรงพยาบาลทั้งหมด 4,863,939 ครั้ง โดยสาเหตุจากโรคเบาหวานคิดเป็นร้อยละ 12.6 มีอัตราเฉลี่ย นอนโรงพยาบาล 1.66 ครั้งต่อราย และจากความดันโลหิตสูงร้อยละ 17.9 มีอัตราเฉลี่ยนอนโรงพยาบาล 1.46 ครั้งต่อราย(38) นอกจากนี้ การศึกษาในปี 2551 พบว่าค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยเบาหวานหนึ่งคน คิดเป็นเงิน ประมาณ 28,207 บาทต่อปี(39) การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง12
  • 22.
    2. เป้าหมายและแผนการดำ�เนินงานระดับชาติที่เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ประเทศต่างๆทั่วโลกได้ให้ความสำ�คัญกับการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นอย่างยิ่ง จะเห็นได้จาก การกำ�หนดแผนการป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังระดับโลกขึ้น ทั้งนี้ มีการนำ�เสนอยุทธศาสตร์โลก เพื่อป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อ(globalstrategyforthepreventionandcontrolofnon-communicable diseases)เมื่อพ.ศ.2553และมี“แผนปฏิบัติการระดับโลกในการป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อ2556–2563 (global action plan for NCD prevention and control 2013-2020)”(2) โดยกำ�หนดเป้าหมายไว้ 9 ข้อ ได้แก่ 1. อัตราการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (โรคหัวใจและหลอดเลือด, โรคมะเร็ง, โรคเบาหวาน, โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง) ลดลงร้อยละ 25 2. การบริโภคแอลกอฮอล์ในระดับที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพต่อหัวของประชากรต่อปีลดลงอย่างน้อย ร้อยละ 10 ตามบริบทของประเทศ 3. ความชุกของประชากรที่กิจกรรมทางกายไม่เพียงพอ ลดลงร้อยละ 10 4. ค่าเฉลี่ยปริมาณการบริโภคเกลือ/โซเดียมในประชากร ลดลงร้อยละ 30 5. ความชุกของการบริโภคยาสูบในประชากรอายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไป ลดลงร้อยละ 30 6. ความชุกของผู้มีความดันโลหิตสูง ลดลงร้อยละ 25 หรือควบคุมความชุกให้อยู่ในระดับเดิมตาม บริบทของประเทศ 7. ความชุกของผู้ป่วยเบาหวานและโรคอ้วนไม่เพิ่มขึ้น 8. ประชากรกลุ่มเสี่ยงสูงได้รับยาและบริการค�ำปรึกษา (รวมถึงการควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือด) เพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด ไม่น้อยกว่าร้อยละ 50 9. การมีเทคโนโลยีพื้นฐานและยาที่จ�ำเป็นส�ำหรับรักษาโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่ส�ำคัญทั้งในสถานบริการ ของรัฐและเอกชน ร้อยละ 80 ทั้งนี้ ยังให้ความส�ำคัญกับการก�ำหนดนโยบายและจัดล�ำดับความส�ำคัญของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง การเพิ่ม การมีส่วนร่วมขององค์กรระหว่างประเทศการส่งเสริมแผนงานนโยบายและโปรแกรมการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ระดับชาติลดปัจจัยเสี่ยงและสร้างสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมยั่งยืนพัฒนาด้านการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง และพัฒนาระบบสุขภาพให้เข้มแข็ง มีระบบการบริการที่ครอบคลุม รวมถึงการพัฒนางานวิจัยที่เกี่ยวข้อง เพื่อพัฒนางานด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง สำ�หรับประเทศไทย โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นปัญหาสำ�คัญระดับประเทศ รัฐบาลให้ความสำ�คัญกับการ แก้ไขปัญหาดังกล่าว โดยนโยบายของรัฐบาลในปี พ.ศ. 2554 ได้มีการกำ�หนดนโยบายที่จะดำ�เนินการภายใน ช่วงระยะ 4 ปี ซึ่งหนึ่งในมาตรการของนโยบายการพัฒนาสุขภาพของประชาชน คือการจัดให้มีมาตรการ สร้างสุขภาพโดยมีเป้าหมายเพื่อลดอัตราป่วย ตาย และผลกระทบจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ทั้งนี้ นโยบายและ แผนยุทธศาสตร์ต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในปัจจุบัน ได้แก่ แผนพัฒนาสุขภาพแห่งชาติ ในช่วงแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ฉบับที่ 11 พ.ศ. 2555-2559 (The 11th national health development plan under the national economic social development plan 2012-2016) มีวิสัยทัศน์ให้ประชาชนทุกคนมีสุขภาพดี ร่วมสร้างระบบสุขภาพ พอเพียง เป็นธรรม นำ�สู่สังคมสุขภาวะ โดยมีโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ได้แก่ โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หัวใจ และหลอดเลือดสมอง มะเร็ง เป็นส่วนหนึ่งของเป้าหมายในการพัฒนา การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 13
  • 23.
    นโยบายการบริหารงานกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2556มีวิสัยทัศน์ คือ ภายในทศวรรษต่อไป คนไทยทุกคนจะมีสุขภาพแข็งแรงเพิ่มขึ้น เพื่อสร้างความเจริญเติบโตทางเศรษฐกิจของประเทศทั้งทางตรง และทางอ้อมอย่างยั่งยืนโดยมีพันธกิจในการพัฒนาระบบสุขภาพให้มีประสิทธิภาพคุณภาพทั้งด้านการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันและรักษาโรครวมทั้งฟื้นฟูสภาพเป็นระบบที่มีความมั่นคงสามารถสร้างรายได้ให้กับประเทศมีการทํางาน ประสานกันแบบบูรณาการทั้งภายในหน่วยงานและระหว่างหน่วยงานภาครัฐและภาคเอกชนเพื่อบรรลุวิสัยทัศน์ และสนองต่อนโยบายของรัฐบาล พัฒนาระบบการทํางานที่ขับเคลื่อนไปสู่เป้าหมายระหว่างผู้ทํางานร่วมกัน ตลอดจนเกิดคุณค่าต่อยอดและความเข้าใจซึ่งกันและกัน โดยหนึ่งในภารกิจเร่งด่วนคือ การดูแลสุขภาพ ตามกลุ่มวัย เช่น เด็ก สตรี ผู้สูงอายุ และกลุ่มโรค เช่น โรคเบาหวาน และภาวะความดันโลหิตสูง แผนยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย พ.ศ. 2554-2563 (Thailand lifestyle healthy strategic plan 2011-2020) มีเป้าหมายให้ประชาชน ชุมชน สังคม และประเทศ มีภูมิคุ้มกันและศักยภาพในการ สกัดกั้นภัยคุกคามสุขภาพจากโรควิถีชีวิตที่สำ�คัญได้ โดยมุ่งเน้นการลดปัญหาโรควิถีชีวิตที่สำ�คัญ 5 โรค ได้แก่ โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคมะเร็ง ด้วยการเพิ่มวิถีชีวิตพอเพียง ใน 3 ด้าน ได้แก่ การบริโภค การออกกำ�ลังกาย และการจัดการอารมณ์ แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ พ.ศ. 2555-2559 (service plan 2012-2016) มุ่งพัฒนาระบบ บริการทุกระดับตั้งแต่ระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมิ และศูนย์ความเชี่ยวชาญระดับสูง สร้างระบบที่เชื่อมโยงกัน เป็นเครือข่าย มีการกำ�หนดสาขาที่เร่งรัดให้มีการพัฒนาทั้งสิ้น 10 สาขา ทั้งนี้ มีสาขาที่เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อ เรื้อรังจำ�นวน3สาขาได้แก่สาขาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง(โรคเบาหวานความดันโลหิตสูงโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง) สาขา โรคหัวใจและหลอดเลือดและสาขาโรคตาและไตแสดงให้เห็นว่าโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สําคัญ แผนงานยุทธศาสตร์สุขภาพกระทรวงสาธารณสุขด้านส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค พ.ศ. 2556 (8 flagship project) กระทรวงสาธารณสุขได้กำ�หนดเป็นแผนงานตามกลุ่มวัย 8 แผนงาน แต่ละแผนงาน เน้นการทำ�งานร่วมกันแบบเบ็ดเสร็จระหว่าง 4 กรม ได้แก่ กรมควบคุมโรค กรมอนามัย กรมสุขภาพจิต และ กรมการแพทย์ มุ่งหวังให้เกิดการบูรณาการทั้งด้านการพัฒนา การแก้ไขปัญหาสุขภาพในพื้นที่ได้อย่างเหมาะสม โดย แผนงานที่ 6 คือ แผนงานการป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง แผนงานเครือข่ายควบคุมโรคไม่ติดต่อ (a multi-sectoral network for non-communicable diseases control; NCD network) โดยกระทรวงสาธารณสุขร่วมกับองค์การอนามัยโลก สำ�นักงานกองทุน สนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) และสำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) มีเป้าหมาย เพื่อให้ประชาชน ชุมชน สังคม และประเทศ มีภูมิคุ้มกันและศักยภาพในการสกัดกั้นภัยคุกคามสุขภาพจากโรค วิถีชีวิตที่สำ�คัญ วัตถุประสงค์ที่สำ�คัญของแผนงาน คือเพื่อส่งเสริมให้เกิดความเข้มแข็งในด้านนโยบาย แผนงาน และมาตรการที่จะป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อสำ�คัญ 5 โรค คือ โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคมะเร็ง และโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ส่งเสริมให้เกิดความเข้มแข็งในเรื่องระบบการติดตามและ ประเมินผลของนโยบาย และมีมาตรการที่ใช้เพื่อควบคุมป้องกันโรคไม่ติดต่อ ให้ประชาชนมีวิถีชีวิตเพื่อสุขภาพ และหามาตรการที่มีประสิทธิภาพเพื่อควบคุมปัจจัยเสี่ยงที่สำ�คัญของการเกิดโรคไม่ติดต่อ เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา การบริโภคอาหารที่ไม่เหมาะสมและการขาดการออกกำ�ลังกาย  การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง14
  • 24.
    3. รูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 3.1 ความแตกต่างระหว่างโรคที่มีภาวะเฉียบพลันและเรื้อรัง ในการจัดรูปแบบบริการมีความจำ�เป็นจะต้องเข้าใจถึงความแตกต่างของโรคที่มีภาวะเฉียบพลัน และโรคเรื้อรัง ซึ่งนอกจากจะมีความแตกต่างกันในเรื่องระยะเวลาของการดำ�เนินโรคแล้ว ยังมีปัจจัยอื่นๆ เช่น สาเหตุ การวินิจฉัย ผลการรักษา เป็นต้น(29) ดังแสดงในตารางที่ 6 ตารางที่ 6 ความแตกต่างระหว่างโรคที่มีภาวะเฉียบพลันและเรื้อรัง ลักษณะ โรคที่มีภาวะเฉียบพลัน โรคที่มีภาวะเรื้อรัง ระยะเวลาการเกิดโรค ทันทีทันใด ค่อยเป็นค่อยไป ระยะเวลาการดำ�เนินโรค จำ�กัด ยาวนานหรือไม่สามารถบอกได้ สาเหตุ มักเกิดจากสาเหตุเดียว มักเกิดจากหลายสาเหตุและมีการเปลี่ยนแปลง เมื่อเวลาผ่านไป การวินิจฉัยและพยากรณ์โรค มักถูกต้อง ไม่แน่นอน การใช้เทคโนโลยีใหม่ๆ มีประสิทธิภาพ อาจมีผลข้างเคียงเกิดขึ้น อาจจะมีหรือไม่มี ประโยชน์ ผลการรักษา รักษาให้หายขาดได้ ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ ความไม่แน่นอน น้อย มาก ความรู้ แพทย์มีความรู้และ ประสบการณ์มากกว่าผู้ป่วย แพทย์และผู้ป่วยสามารถหาความรู้ได้เท่า เทียมกัน ที่มา : ดัดแปลงจาก Holman H, Lorig K. Patients as partners in managing chronic disease. Partnership is a prerequisiteforeffectiveandefficienthealthcare.BMJ(Clinicalresearched).2000Feb26;320(7234):526-7. 3.2 สาเหตุของการเปลี่ยนแปลงรูปแบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง สาเหตุสำ�คัญที่ทำ�ให้เกิดการจัดการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรังซึ่งมีความแตกต่างจากโรคเฉียบพลัน ได้แก่ ธรรมชาติของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง และลักษณะรูปแบบของระบบสุขภาพ ซึ่งสามารถอธิบายได้(40) ดังนี้ 1. ธรรมชาติของโรคเรื้อรังต่างจากโรคที่เป็นเฉียบพลัน ทั้งในด้านของระยะเวลาการเกิดโรค ซึ่งมีลักษณะค่อยเป็นค่อยไปและไม่ทราบระยะเวลาแน่ชัดเกิดจากปัจจัยหลายสาเหตุมีความไม่แน่นอนและอาจ เปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยได้ นอกจากนี้ส่วนใหญ่ยังไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ ในขณะที่ผู้ป่วยโรคเฉียบพลัน ทราบระยะเวลาการเกิดโรคที่แน่นอน แต่ผู้ป่วยจะไม่ทราบว่าป่วยเป็นโรคอะไรและไม่ทราบการรักษามาก่อน ดังนั้นแพทย์ผู้ให้การรักษาจะมีความรู้และประสบการณ์มากกว่าผู้ป่วยแต่สำ�หรับโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งผู้ป่วยและ ผู้ให้บริการส่วนใหญ่มีความรู้ด้านโรคพอสมควร 2. การจัดการโรคเรื้อรังจ�ำเป็นต้องมีการปฏิสัมพันธ์ระหว่างระบบสุขภาพหลายระดับ ไม่ว่าจะ เป็นระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ ดังนั้นความต่อเนื่อง (continuity) ความร่วมมือ (coordination) และ การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 15
  • 25.
    ความครอบคลุม (comprehensiveness) จึงเป็นองค์ประกอบส�ำคัญของระบบการดูแลรักษาอย่างไรก็ตาม การจัดการโรคเรื้อรังให้ความส�ำคัญอยู่ที่ผู้ป่วยในการจัดการโรค เนื่องจากระยะของโรคที่ยาวนาน และไม่สามารถ รักษาให้หายขาดได้ ผู้ป่วยจะต้องสามารถจัดการตนเองและปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เช่น รับประทานยาอย่างสม�่ำเสมอ เป็นระยะเวลานานมีความรู้เรื่องโรคของตนเองทราบถึงอาการที่บ่งบอกถึงการเปลี่ยนสถานะโรคและการป้องกัน ความเสี่ยงต่างๆ รวมทั้งการใช้ยาและเทคโนโลยีทางการแพทย์ใหม่ๆ ที่มีบทบาทในการรักษา แต่มีราคาแพง ดังนั้น การประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ การควบคุมยา และการเข้าถึงการรักษา เป็นปัจจัยที่เป็นตัวก�ำหนด ค่าใช้จ่ายในการจัดการโรคเรื้อรัง 3. ปัญหาด้านความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยและผู้ให้บริการในระบบการจัดการโรคเรื้อรัง จ�ำเป็น จะต้องอาศัยความสัมพันธ์ที่ดี เพื่อให้ผู้ให้บริการสามารถติดตามผู้ป่วยได้ระยะยาว และผู้ป่วยสามารถสอบถาม ปัญหาและรู้สึกยอมรับในเรื่องการจัดการโรคด้วยตนเอง การขาดความร่วมมือกันระหว่างผู้เชี่ยวชาญ แพทย์ พยาบาลผู้ป่วยครอบครัวและชุมชนจะน�ำไปสู่ความล้มเหลวของการรักษาอย่างไรก็ตามปัญหาที่ส�ำคัญนอกจาก การสร้างความสัมพันธ์ที่ดี คือผู้ให้บริการหรือบุคลากรทางการแพทย์ยังขาดการอบรมเพื่อให้ค�ำแนะน�ำหรือช่วย ผู้ป่วยในการดูแลตนเอง การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการเลือกรับประทานอาหารที่เหมาะสม การออกก�ำลังกาย การหยุดสูบบุหรี่ และการจัดสภาวะแวดล้อมการท�ำงาน เป็นต้น 4. การจัดการโรคเรื้อรังผู้ให้บริการและผู้ป่วยต้องมีเวลาในการจัดการโรคร่วมกันเป็นระยะเวลานาน ฉะนั้น ระบบข้อมูลที่จะช่วยในการผสานการดูแลรักษาและการติดตามการรักษา จะต้องมีประสิทธิภาพ แต่ปัญหาคือมักจะขาดหรือไม่ครบถ้วน 3.3 รูปแบบในการพัฒนาระบบการดูแลโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง การจัดการโรค หมายถึง การจัดการด้านการดูแลผู้ป่วยโดยประสานทรัพยากรทางด้านสุขภาพ ส�ำหรับผู้ป่วยทั้งหมดในระบบการให้บริการสุขภาพ(41) ในประเทศสหรัฐอเมริกามีการใช้กลไกในระบบประกัน สุขภาพ เพื่อพัฒนาการจัดการดูแลโรคเรื้อรัง โดยมีการน�ำรูปแบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ส�ำคัญมาใช้ 2 รูปแบบ คือ โปรแกรมการจัดการโรค (DMP) และรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง (CCM) โดยทั้งสองรูปแบบมี องค์ประกอบที่คล้ายคลึงกัน แต่มีความแตกต่างกันในแง่ของยุทธศาสตร์ที่ใช้ โดยโปรแกรมการจัดการโรค ให้ความส�ำคัญในการให้บริการโดยตรงกับผู้ป่วยแต่รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรังเน้นการปฏิบัติงานของผู้ให้บริการ ในเรื่องการปรับบทบาทการให้บริการใหม่(42) ส�ำหรับโปรแกรมการจัดการโรคในประเทศสหรัฐอเมริกา เป็นชุดสิทธิประโยชน์หนึ่งในแผนประกัน สุขภาพ เริ่มจากการค้นหาผู้ป่วยที่มีการใช้บริการสูง และ/หรือผู้ป่วยโรคเรื้อรังต่างๆ มักมีการใช้สื่อการเรียนรู้ ส�ำหรับผู้ป่วย มีพยาบาลผู้จัดการรายกรณี มีการวางแผนการรักษาจากฐานข้อมูลผู้ป่วย ใช้ระบบสารสนเทศ ทางคลินิก และแนวทางปฏิบัติจากหลักฐานเชิงประจักษ์ในการวางแผนการดูแลรักษาให้เหมาะสมกับผู้ป่วย แต่ละรายตัวอย่างเช่นในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานโดยใช้โปรแกรมการจัดการโรคบุคลากรทางการแพทย์ท�ำการ ค้นหาผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมเบาหวานได้ ใช้ระบบข้อมูลทางคลินิกบูรณาการกับแนวทางปฏิบัติ ในการสร้าง ระบบเตือนผู้ป่วยเมื่อระดับน�้ำตาลในเลือดสูงเกินค่ามาตรฐานหรือเมื่อจ�ำเป็นต้องมีการตรวจร่างกายและตรวจ ทางห้องปฏิบัติการต่างๆ ผู้ป่วยอาจได้รับสื่อการเรียนรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน พยาบาลผู้จัดการรายกรณี อาจมีการโทรศัพท์ติดตามผู้ป่วยเพื่อสนับสนุนการจัดการตนเองและนัดตรวจภาวะแทรกซ้อน เป็นต้น การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง16
  • 26.
    สำ�หรับรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรังWagnerและคณะ(43) ได้เสนอแนวทางในการจัดระบบการให้บริการ ใหม่ เพื่อสนับสนุนการทำ�งานร่วมกัน และการเชื่อมโยงการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังเน้นให้ผู้ปฏิบัติเปลี่ยนการ ให้บริการโดยสนับสนุนการจัดการตนเองการเชื่อมโยงสู่ชุมชนการพัฒนาแนวทางปฏิบัติจากหลักฐานเชิงประจักษ์ การติดตามผู้ป่วยและการใช้สารสนเทศทางคลินิกเช่นระบบลงทะเบียนโรคการปรับระบบใหม่นี้อาจรวมถึงการ ใช้ผู้จัดการรายกรณีการเยี่ยมบ้านเป็นกลุ่มทีมสหสาขาวิชาชีพและการดูแลผู้ป่วยโดยกลุ่มที่ไม่ใช่แพทย์ตัวอย่าง เช่น ในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานโดยใช้รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง อาจเริ่มที่การพัฒนาระบบลงทะเบียนสำ�หรับ ผู้ป่วยเบาหวานใช้ระบบสารสนเทศทางคลินิกและแนวทางปฏิบัติในการสร้างระบบเตือนผู้ป่วยสำ�หรับการตรวจ ต่างๆ อาจมีการปรับบทบาทโครงสร้างหน้าที่ของพยาบาลให้เน้นในเรื่องการจัดการตนเองของผู้ป่วย พยาบาล สามารถทำ�งานประสานร่วมกับชุมชนในการส่งต่อผู้ป่วย เป็นต้น ปัจจุบัน หลายประเทศ มีการนำ�รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง (CCM) ไปใช้เป็นต้นแบบในการดูแลผู้ป่วย ซึ่งรูปแบบดังกล่าวอาศัยการถ่ายทอดทฤษฎีหรือแนวคิดบนพื้นฐานของการปฏิบัติและหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ ซึ่งมีองค์ประกอบทั้งสิ้น 6 องค์ประกอบ(44) (รูปที่ 4 และตารางที่ 7) ที่มา : ดัดแปลงจาก Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? ECP. 1998 Aug-Sep; 1 (1) : 2-4. รูปที่ 4 รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง (Chronic care model) การสนับสนุน การจัดการ ตนเอง การสนับสนุน การตัดสินใจ การออกแบบ ระบบการให้ บริการ ระบบ สารสนเทศทาง คลินิก หน่วยงานบริการสุขภาพ นโยบายและ ทรัพยากรของ ชุมชน ผู้ป่วยรับรู้ และมี ส่วนร่วม ทีมผู้ให้บริการ ที่มีความพร้อม ทำ�งานเชิงรุก ผลลัพธ์ดีขึ้น การปฏิสัมพันธ์ที่มีประสิทธิภาพ การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 17
  • 27.
    ตารางที่ 7 องค์ประกอบของการดูแลโรคเรื้อรัง องค์ประกอบรายละเอียด 1. นโยบายและทรัพยากรของชุมชน (Community resources and policy) หน่วยบริการสุขภาพจะต้องมีการประสานงานเพื่อเชื่อมโยงชุมชนและ องค์กรบริหารส่วนท้องถิ่น เพื่อให้ตระหนักและสนับสนุนทรัพยากร เพื่อพัฒนาการดูแลสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 2. หน่วยงานบริการสุขภาพ (health Systemsorganizationofhealthcare) ระบบสุขภาพที่สนับสนุนจากผู้บริหาร โดยผู้บริหารมีการกำ�หนดนโยบาย และสนับสนุนให้สถานบริการทุกระดับ ให้ความสำ�คัญในการพัฒนา ระบบบริการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังโดยมีโครงสร้างการเบิกจ่ายหรือ ตอบแทนการดูแลรักษาพยาบาลที่ครอบคลุมต่อผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 3. การสนับสนุนการจัดการตนเอง (Self- management support) การสนับสนุนให้ผู้ป่วยและครอบครัว มีความมั่นใจในการจัดการดูแล ความเจ็บป่วย จัดหาอุปกรณ์ เครื่องมือ หรือวิธีที่ใช้ในการดูแลตนเอง สามารถประเมินปัญหาอุปสรรคและความส�ำเร็จในการดูแลตนเองเป็น ระยะๆอย่างสม�่ำเสมอ 4. การออกแบบระบบการให้บริการ (Delivery system design) ระบบบริการที่เชื่อมโยงตลอดกระบวนการดูแลผู้ป่วย มีการปรับระบบ บริการ ที่สามารถเชื่อมโยงกันในสถานบริการทุกระดับอย่างมีคุณภาพ มีการเตรียมความพร้อมของบุคลากรเพื่อการวางแผนดูแลผู้ป่วย ระยะยาว รวมทั้ง ระบบการดูแลภาวะเฉียบพลัน 5. การสนับสนุนการตัดสินใจ (Decision support) มีแนวทางเวชปฏิบัติที่มีหลักฐานอ้างอิงเชิงประจักษ์เป็นแนวทางในการ ดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังสำ�หรับสถานบริการทุกระดับรวมทั้งการจัดให้ มีระบบให้คำ�ปรึกษาเมื่อมีความพร้อมเพียงพอ 6. ระบบสารสนเทศทางคลินิก (Clinical Information system) มีระบบสารสนเทศทางคลินิก ที่ช่วยสนับสนุนและส่งผ่านข้อมูลถึงกัน เพื่อการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังให้เป็นไปตามแนวทาง นอกจากการจัดการโรคซึ่งมี 6 องค์ประกอบดังกล่าว บางประเทศริเริ่มพัฒนารูปแบบที่มีความเฉพาะ เจาะจงต่อผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงหรือเน้นที่องค์ประกอบของระบบบริการบางส่วนเพื่อที่จะพัฒนาผลลัพธ์ให้ดีขึ้น รูปแบบดังกล่าวได้แก่ 1) การบูรณาการการดูแลรักษา (Integrated care) การเข้ามามีส่วนร่วมของผู้ให้บริการและ องค์กรต่างๆในการให้บริการดูแลรักษาแก่ผู้ป่วยถ่ายทอดข้อมูลแลกเปลี่ยนเพิ่มเติมตัวอย่างเช่นการบูรณาการ หน่วยบริการปฐมภูมิทุติยภูมิทีมสหสาขาวิชาชีพคลินิกเฉพาะพยาบาลเวชปฏิบัติและการมีส่วนร่วมของชุมชน 2) การวางแผนการดูแลรักษาโดยใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence-based care pathways) ให้แนวทางที่มีรายละเอียดการให้บริการในแต่ละระดับ บริการเฉพาะหรือยาที่ผู้ป่วยควรได้รับ จากหลักฐาน เชิงประจักษ์ 3) การจัดการผู้ป่วยรายกรณี (Case management) สำ�หรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่จะต้องได้รับ การดูแลเป็นพิเศษ เช่น ผู้ป่วยที่ต้องนอนโรงพยาบาล ควรมีการวางแผนการดูแลผู้ป่วยบนพื้นฐานความต้องการ และความจำ�เป็นของผู้ป่วย การติดตามผล และการติดต่อครอบครัวของผู้ป่วย การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง18
  • 28.
    4) การรวบรวมข้อมูลและการติดตาม (Data collectionand monitoring) การรวบรวมข้อมูล ทำ�ให้สามารถติดตามผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการนอนโรงพยาบาลหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ 5) การดูแลตนเองของผู้ป่วย (Patients self-care) กลยุทธ์ที่มีการให้ผู้ป่วยเข้ามามีบทบาทในการ ดูแลตนเอง เช่น การให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ การจัดการเรื่องความรู้ของตนเอง การติดตามอาการด้วย ตนเอง เป็นต้น สำ�หรับ ต้นแบบอื่นๆ ที่ใช้ในการจัดการกับโรคเรื้อรัง(45) สรุปดังตารางที่ 8 ตารางที่ 8 สรุปรูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง รูปแบบ ประเทศต้นกำ�เนิด องค์ประกอบหลัก ประสิทธิภาพของรูปแบบ 1. กรอบแนวคิด ในภาพกว้าง 1.1 NHS health and social care model อังกฤษ - การประเมินความเสี่ยง - กำ�หนดเป้าหมายที่ผู้ใช้ บริการบ่อยครั้งหรือมีความ เสี่ยงสูง - การจัดการรายกรณีโดย พยาบาลผู้เชี่ยวชาญ - การจัดการตนเอง - ไม่พบหลักฐาน 1.2 Chronic Care Model and revised ‘Care Model’ and ‘Expanded Chronic Care Model’ สหรัฐอเมริกา - ทรัพยากรชุมชน - ระบบการดูแลสุขภาพ - การจัดการตนเอง - การสนับสนุนการตัดสินใจ - ระบบบริการที่เชื่อมโยง ตลอดกระบวนการดูแลผู้ป่วย - ระบบสารสนเทศทางคลินิก - ช่วยเพิ่มคุณภาพการ ดำ�เนินงานและการใช้ ทรัพยากร - ขาดหลักฐานเปรียบเทียบ กับรูปแบบอื่นๆ 1.3 Innovative care for chronic conditions องค์การอนามัยโลก - Micro level ได้แก่ ผู้ป่วย ครอบครัว บุคลากร ทางการแพทย์ - Meso level ได้แก่ ชุมชน และองค์กรสุขภาพ - Macro level ได้แก่ นโยบาย - ไม่พบหลักฐาน 1.4 Public health model สหรัฐอเมริกา - นโยบายสาธารณะ - กิจกรรมชุมชน - บริการสุขภาพ - ไม่พบหลักฐาน 1.5 Continuity of care model สหรัฐอเมริกา - สนับสนุนการจัดการและดูแล รักษาตั้งแต่ประชากรทั่วไป ที่ยังไม่ป่วย จนระยะฟื้นฟูโรค - ไม่พบหลักฐาน การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 19
  • 29.
    รูปแบบ ประเทศต้นกำ�เนิด องค์ประกอบหลักประสิทธิภาพของรูปแบบ 2. รูปแบบการบริการ 2.1 Kaiser model สหรัฐอเมริกา - ให้การบริการตามการ ประเมินความเสี่ยง - การจัดการรายกรณีสำ�หรับ ผู้ป่วยที่มีภาวะซับซ้อน - การจัดการการดูแล (care management) - สนับสนุนการจัดการตนเอง - สนับสนุนการดูแลผู้ป่วย แบบบูรณาการ - ลดอัตราการนอน โรงพยาบาล 2.2 Evercare model สหรัฐอเมริกา - เน้นการค้นหาผู้ป่วย กลุ่มเสี่ยงต่อการนอน โรงพยาบาล และใช้การ จัดการผู้ป่วยโดยพยาบาล (nurse led case management) - ลดต้นทุนทางสุขภาพ 2.3 Pfizer model สหรัฐอเมริกา - เน้นการค้นหาผู้ป่วย กลุ่มเสี่ยงต่อการนอน โรงพยาบาล และการ สนับสนุนการจัดการตนเอง ทางโทรศัพท์ - ลดต้นทุนทางสุขภาพ 2.4 Strengthsmodel สหรัฐอเมริกา - การสร้างอำ�นาจในตนเอง (self-empowerment) - ระบุศักยภาพในตัวบุคคล - ไม่พบหลักฐาน 2.5 Veteran’s affairs สหรัฐอเมริกา - คล้ายคลึงกับ CCM แต่ใช้ใน เฉพาะบางกลุ่ม - ไม่พบหลักฐาน 2.6 Guided care สหรัฐอเมริกา - การดูแลโดยพยาบาล (nurse-led care) - ไม่พบหลักฐาน 2.7 The Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) สหรัฐอเมริกา - การดูแลแบบบูรณาการ สำ�หรับผู้สูงวัย - เป้าหมาย คือกลุ่มที่รับ บริการที่ day care center - มีจุดบริการเดียว - หลักฐานมีจำ�นวนจำ�กัด พบว่าลดอัตราการนอน โรงพยาบาล และการ ดูแลที่บ้านโดยพยาบาล เพิ่มขึ้น ที่มา : ดัดแปลงจาก Singh D, Ham C. Improving care for people with long-term conditions. A review of UK and internationalframeworks.Birmingham:UniversityofBirmingham,HSMCandNHSInstituteofInnovation and Improvement; 2006. การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง20
  • 30.
    4. รูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในต่างประเทศ รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรังถูกนำ�มาใช้เป็นแนวทางการจัดการโรคในหลายประเทศมีการปรับ องค์ประกอบต่างๆเพื่อให้เหมาะสมกับบริบทของประเทศต่างๆตัวอย่างประเทศที่มีการนำ�รูปแบบดังกล่าวมาใช้ เช่นประเทศออสเตรเลียแคนาดาอังกฤษและเยอรมันเป็นต้น(3) นอกจากนี้ประเทศต่างๆยังนำ�มีการนำ�โปรแกรม การจัดการโรคเรื้อรังมาใช้กับโรคเฉพาะ เช่น เบาหวาน หัวใจและหลอดเลือด อย่างไรก็ตาม ส่วนใหญ่ยังขาด การประเมินผลในระยะยาว ตัวอย่างการพัฒนาระบบการจัดการโรคเรื้อรังในประเทศต่างๆ(3) ได้แก่ 4.1 ประเทศเยอรมัน ประเทศเยอรมันมีระบบหลักประกันสุขภาพ 2 ประเภท คือ ระบบประกันสุขภาพตามกฎหมาย หรือกองทุนการเจ็บป่วย (statutory health insurance หรือ sickness funds) ซึ่งครอบคลุมประมาณร้อยละ 90 ของประชากร และระบบประกันสุขภาพภาคเอกชน (private health insurance) ซึ่งครอบคลุมประมาณ ร้อยละ 10 ของประชากร โดยประชาชนที่มีรายได้ในช่วงที่รัฐบาลกำ�หนด จะต้องจ่ายเงินเข้ากองทุนการเจ็บป่วย ตามฐานรายได้ กลุ่มที่มีรายได้สูง สามารถเลือกรับบริการจากระบบประกันสุขภาพเอกชนได้ ซึ่งมีข้อได้เปรียบ ในเรื่องความรวดเร็ว และความสะดวกสบายของบริการ เนื่องจากมีการจ่ายเงินให้กับผู้ให้บริการหรือโรงพยาบาล มากกว่ากองทุนการเจ็บป่วย ทั้งนี้ กองทุนการเจ็บป่วยนี้ ดำ�เนินการโดยภาคเอกชนซึ่งไม่แสวงหากำ�ไร มีการ กำ�หนดชุดสิทธิประโยชน์และเบี้ยประกันเองภายใต้การกำ�กับและข้อกำ�หนดของรัฐ ทำ�หน้าที่ในการต่อรอง ค่าใช้จ่ายการรักษากับผู้ให้บริการ จากการที่จ�ำนวนผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเพิ่มขึ้น และพบปัญหาเรื่องของการรักษาที่แยกเป็นส่วนๆ ไม่ต่อเนื่อง และขาดการบูรณาการ โดยเฉพาะการบริการดูแลรักษาผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ซึ่งมีระบบการรักษา ที่แยกกันอย่างชัดเจน รัฐบาลของประเทศเยอรมันจึงได้วางแผนพัฒนาคุณภาพและแก้ปัญหาการดูแลผู้ป่วยโรค ไม่ติดต่อเรื้อรัง วิธีการหนึ่งคือการน�ำโปรแกรมการจัดการโรคชุดสิทธิประโยชน์สุขภาพ มาใช้ในระบบประกัน สุขภาพตามกฎหมายของเยอรมันอย่างเป็นทางการ ในปี พ.ศ. 2545 ต่อมา ในปี พ.ศ. 2546 ได้มีการน�ำโปรแกรม การจัดการโรคมะเร็งเต้านม และโปรแกรมการจัดการโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มาใช้ในปีเดียวกัน หลังจากนั้น มีการน�ำโปรแกรมการจัดการโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคเบาหวานชนิดที่ 1 และ โรคหอบหืด/ทางเดินหายใจ อุดกั้น มาใช้ในปี พ.ศ. 2547, 2548 และ 2549 ตามล�ำดับ โดยมีจุดประสงค์ เพื่อเพิ่มคุณภาพบริการดูแลรักษา ผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง หลักการส�ำคัญของโปรแกรมคือ การรักษาบนพื้นฐานของหลักฐานเชิงประจักษ์ การท�ำงานร่วมกันระหว่างหน่วยงานต่างๆให้ความส�ำคัญกับการจัดการตนเองของผู้ป่วยและการรับรองคุณภาพ บริการ กองทุนการเจ็บป่วยสามารถจัดโปรแกรมการจัดการโรคได้ด้วยตนเอง แต่จะต้องผ่านการรับรอง จากหน่วยงานกลางของรัฐ ซึ่งจัดให้มีการรับรองใหม่ทุก 3 ปี ทั้งนี้ โปรแกรมดังกล่าว จะต้องมีคุณสมบัติพื้นฐาน ตามที่ก�ำหนดคือ - มีกระบวนการและเกณฑ์ในการรับผู้ป่วยเข้าโปรแกรม - ท�ำการรักษาบนหลักฐานเชิงประจักษ์ การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 21
  • 31.
    - มีระบบรับรองคุณภาพ - มีระบบการให้ความรู้แก่แพทย์และผู้ป่วย - มีเวชระเบียนและ electronic medical record - มีการประเมินผล คลินิกที่ให้การรักษาโดยอิสระหรือโรงพยาบาล สามารถเข้าร่วมโปรแกรมการจัดการโรคได้ อย่างไรก็ตาม ต้องมีคุณสมบัติตามที่กำ�หนด ผู้ป่วยสามารถเลือกสมัครเข้ารับบริการโปรแกรมการจัดการโรค ดังกล่าว โดยมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวเป็นผู้ดูแลรักษาและช่วยกำ�กับประสานงานกับหน่วยต่างๆ และแพทย์ จะต้องมีคุณสมบัติผ่านเกณฑ์ที่กำ�หนด โดยจะต้องผ่านการฝึกอบรม ทั้งนี้ สำ�หรับโรงพยาบาลและแพทย์ ที่เข้าร่วมโปรแกรม จะได้รับเงินตอบแทนเพิ่มขึ้น ส�ำหรับขั้นตอนการรับบริการตามโปรแกรมนั้น หากแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวของผู้ป่วยไม่ได้เป็น ส่วนหนึ่งของโปรแกรมผู้ป่วยมีสิทธิเลือกแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวใหม่เป็นผู้ดูแลเมื่อเข้ารับโปรแกรมการจัดการ โรค ผู้ป่วยจะได้รับค�ำแนะน�ำและรายละเอียดต่างๆ ที่เกี่ยวข้องตามแนวทางที่ก�ำหนดไว้ แพทย์และผู้ป่วยมีการ ตั้งเป้าหมายในการรักษาร่วมกัน แพทย์ผู้ดูแลจะเป็นผู้ประสานงานและส่งต่อเพื่อพบแพทย์เฉพาะทางต่างๆ ผู้ป่วยทุกคนที่เป็นสมาชิก จะต้องปฏิบัติตามแนวทางและเข้ารับบริการด้านต่างๆตามที่โปรแกรมจัดไว้ หากไม่ สามารถปฏิบัติตามได้ ผู้ป่วยจะต้องออกจากโปรแกรมดังกล่าว แต่ในกรณีที่มีการปฏิบัติตามอย่างสม�่ำเสมอ จะได้รับการลดค่าใช้จ่ายในส่วนของค่าตรวจของแพทย์และค่ายา ในส่วนของโปรแกรมการจัดการโรคจะมีการติดตามทุก 6 เดือนนอกเหนือจากการรักษา และมีการ บันทึกข้อมูลผ่านระบบข้อมูลคอมพิวเตอร์กลาง จากการศึกษาผลของการนำ�โปรแกรมการจัดการโรคมาใช้ ในประเทศเยอรมัน(46) พบว่าคุณภาพบริการ ความพึงพอใจของผู้ป่วยดีขึ้น นอกจากนี้ ยังพบว่าอัตราการนอน โรงพยาบาล ระยะเวลานอนโรงพยาบาล ต้นทุนยา และอัตราตายลดลง 4.2 ประเทศอังกฤษ ในประเทศอังกฤษมีระบบหลักประกันสุขภาพหลักซึ่งดูแลโดยส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ (National Health Service; NHS) ได้รับเงินจากภาษีที่รัฐจัดเก็บ เพื่อสนับสนุนการดูแลสุขภาพ ยกเว้น บริการด้านทันตกรรมจักษุและการสั่งยามีระบบล�ำดับชั้นขององค์กรคือDepartmentofHealthandgovernment offices ท�ำหน้าที่ก�ำหนดนโยบายสุขภาพ มี Strategic Health Authorities (SHAs) 10 แห่ง ก�ำหนดยุทธศาสตร์ การบริการในระดับภูมิภาค และ Primary Care Trusts (PCTs) เป็นองค์กรระดับต�่ำกว่า SHA ท�ำหน้าที่เป็นผู้ซื้อ บริการจากผู้ให้บริการแทนประชาชน มีการจัดสรรงบให้หน่วยบริการปฐมภูมิแบบเหมาจ่ายรายหัวตามจ�ำนวน ประชากรผู้มีสิทธินอกจากระบบหลักประกันสุขภาพหลักยังมีระบบประกันสุขภาพของเอกชนเพิ่มเติมจากบริการของNHS การให้บริการปฐมภูมิแยกจากระดับทุติยภูมิ มีการขึ้นทะเบียนของประชาชน โดยประชาชนที่อาศัย ในสหราชอาณาจักรสามารถลงทะเบียนกับแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ซึ่งมีแพทย์ พยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ ในทีมดูแลสุขภาพปฐมภูมิให้การบริการผู้ป่วย ซึ่งบริการของแพทย์เวชศาสตร์ ครอบครัวนี้ได้รับเงินสนับสนุน PCTs ผ่านการต่อรอง นอกจากนี้ยังมีอำ�นาจผ่าน commission services และระบบคุณภาพบริการทางคลินิก (quality outcome framework) ด้วยการวัดคุณภาพออกมาเป็นคะแนน การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง22
  • 32.
    สำ�หรับบริการด้านการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง รัฐบาลเริ่มให้ความสำ�คัญตั้งแต่ปลายปี พ.ศ.2533 ในปี พ.ศ. 2548 มีการริเริ่มรูปแบบ NHS health and social care model สนับสนุนองค์กรการดูแลสุขภาพ และสังคมเพื่อพัฒนาการดูแลผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังโดยใช้กรอบแนวคิดของCCMแผนNHSimprovement plan และ NHS chronic disease management องค์ประกอบสำ�คัญของ NHS health and social care model ได้แก่ - การดูแลผู้ป่วยแบบบูรณาการร่วมกับทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง - การค้นหาและระบุผู้ที่มีภาวะที่ต้องการการดูแลในระยะยาว - การแบ่งประเภทผู้ป่วย เพื่อการดูแลที่เหมาะสม - การจัดการผู้ป่วยรายบุคคล - พัฒนาระบบที่ระบุผู้ป่วยที่มาใช้บริการสุขภาพบ่อยครั้ง - การพัฒนาทีมสหสาขาวิชาชีพในการบริการปฐมภูมิ - การพัฒนาวิธีการสนับสนุนการจัดการตนเอง - ขยายโปรแกรมการให้ความรู้เรื่องการจัดการตนเอง - ใช้เครื่องมือและเทคโนโลยีที่มีอยู่ให้เกิดประโยชน์ ในขณะที่รัฐบาลมีวิสัยทัศน์ในเรื่องของการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง รูปแบบการให้บริการผู้ป่วยยังมี ความแตกต่างกันทั้งในระดับท้องถิ่น ภูมิภาค และระดับชาติ อย่างไรก็ตาม องค์ประกอบหลักที่เหมือนกัน ของรูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่หลากหลายได้แก่การให้ความรู้ในการจัดการตนเองพยาบาลเป็นหลัก ในการจัดการคลินิกหรือบริการ ทีมสหสาขาวิชาชีพประสานงานร่วมกันระหว่างบริการด้านสุขภาพและสังคม การเปลี่ยนการให้บริการจากโรงพยาบาลสู่ชุมชนการประเมินความเสี่ยงการใช้ระบบคอมพิวเตอร์ในการวิเคราะห์ ข้อมูล การจัดการผู้ป่วย การมีพยาบาลเชี่ยวชาญด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง แผน NHS improvement plan มีการปรับบทบาทใหม่สำ�หรับพยาบาลที่ทำ�งานด้านโรคไม่ติดต่อ เรื้อรัง โดยใช้วิธีการจัดการผู้ป่วยรายกรณีในการให้การดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาซับซ้อนและผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการ นอนโรงพยาบาล ซึ่งบทบาทของพยาบาลดังกล่าวเรียกว่า community matron ส่วนใหญ่เป็นพยาบาล ที่ประจำ�ในสถานบริการระดับปฐมภูมิ ได้รับการอบรมด้านการจัดการผู้ป่วยรายกรณี ทำ�หน้าที่ติดต่อประสาน ระหว่างหน่วยบริการปฐมภูมิและทุติยภูมิทำ�งานร่วมกับเภสัชกรในการทบทวนการจ่ายยาองค์ประกอบหลักของ รูปแบบ community matron คือ - การค้นหาผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการนอนโรงพยาบาล หรือกลุ่มที่มาใช้บริการบ่อยครั้ง - ใช้ระบบสารสนเทศทางคลินิกในการระบุผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง - จัดการแผนการดูแลรักษาผู้ป่วยเพื่อลดความซับซ้อนด้วยการประสานเชื่อมโยงกับหน่วยงานต่างๆ - สนับสนุนการจัดการตนเองและการวางแผนการดูแลรายบุคคล - มีการจัดการรายกรณีอย่างต่อเนื่อง อย่างไรก็ตาม ผลการประเมินระบบ community matron ต่อการลดอัตราการนอนโรงพยาบาล ของผู้ป่วย พบว่ายังไม่ได้ข้อสรุปที่ชัดเจน ทั้งนี้ การศึกษาที่พบว่าประสบความสำ�เร็จนั้น มีการบูรณาการบทบาท ของ community matron ไว้ในโปรแกรมการจัดการโรคเรื้อรัง การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 23
  • 33.
    การศึกษาของ NHS(47) ในเรื่องปัจจัยที่สนับสนุนการเปลี่ยนแปลงจากโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิไปสู่ การให้บริการโดยชุมชนมากขึ้น ได้แก่ 1) การบูรณาการการบริการ (integration of services) - โปรแกรมการจัดการการดูแลรักษา - การเปลี่ยนแปลงทัศนคติและพฤติกรรมของเจ้าหน้าที่ - การทำ�งานร่วมกับหน่วยงาน/กลุ่มอาสาสมัครต่างๆ 2) การทดแทน (substitution) - พัฒนาทีมสหสาขาวิชาชีพ - ใช้ทักษะของกลุ่มผู้ใช้บริการ - ทดแทนแพทย์ด้วยพยาบาล - วางแผนการจำ�หน่ายผู้ป่วย - การติดตามหลังจำ�หน่ายผู้ป่วย - รูปแบบโรงพยาบาลที่บ้าน - การเยี่ยมบ้าน - การสนับสนุนการดูแลอย่างต่อเนื่องในหน่วยบริการปฐมภูมิ - การดูแลทางไกล - การใช้อุปกรณ์ช่วยติดตามด้วยระบบคอมพิวเตอร์ - การติดตามด้วยตนเอง - การให้ความรู้ด้านการจัดการตนเอง 3) การจัดกลุ่ม (segmentation) - ใช้กลุ่มเสี่ยงสูงเป็นเป้าหมายหลัก 4) การทำ�งานที่ไม่ซับซ้อน (simplification) - แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปสามารถเข้าถึงข้อมูลการตรวจต่างๆ ของผู้ป่วยได้โดยตรง - แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปสามารถเข้าถึงการรักษาที่ต้องการทีมผู้เชี่ยวชาญ 4.3 ประเทศออสเตรเลีย ประเทศออสเตรเลียมีระบบหลักประกันสุขภาพทั่วหน้า ซึ่งรัฐเป็นผู้ดำ�เนินการที่เรียกว่า เมดิแคร์ (Medicare) ครอบคลุมประชาชนทุกคน นอกจากนี้ ยังมีหลักประกันสุขภาพของเอกชน ซึ่งประชาชน สามารถเลือกซื้อบริการได้ตามความสมัครใจ แต่ยังมีข้อจำ�กัดในเรื่องของการดูแลโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง สำ�หรับ Medicare จะมีการกำ�หนดชุดสิทธิประโยชน์ในการรักษา ซึ่งเรียกว่า Medicare Benefits Schedule (MBS) ประชาชนจะต้องมีส่วนร่วมจ่าย (co-payment) ในการใช้บริการสุขภาพ สำ�หรับการดูแลผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังประเทศออสเตรเลียริเริ่มระบบการดูแลโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2542 ภายใต้ระบบ Enhanced Primary Care (EPC) package ซึ่งพัฒนามาจาก CCM ประกอบด้วย 3 โปรแกรมที่สำ�คัญ คือ การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง24
  • 34.
    1) ชุดสิทธิประโยชน์ในการรักษา มีการจ่ายค่าตรวจประเมินสุขภาพประจำ�ปีแก่ผู้สูงอายุ และการ วางแผนการรักษาโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ 2) โปรแกรมการให้ความรู้แก่แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ผู้ให้บริการที่เกี่ยวข้องในเรื่องของ EPC 3) มีระบบการเชื่อมต่อข้อมูลในการดูแลรักษา อย่างไรก็ตาม ในปี พ.ศ. 2548 มีการเพิ่มชุดสิทธิประโยชน์ในการรักษาส�ำหรับโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ใน Medicare คือ แผนการบริหารจัดการแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว (general practitioner management plan) เพื่อสนับสนุนการวางแผนการรักษาของแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว และแผนการจัดการทีมดูแล (team care arrangement) สนับสนุนการท�ำงานของทีมสหสาขาวิชาชีพ นอกจากนี้ โปรแกรมการจัดการตนเองยังรวม อยู่ใน EPC ส�ำหรับระบบการจ่ายเงินมีการเปลี่ยนจากระบบ fee-for-service เป็น payment for performance เพื่อพัฒนาคุณภาพการบริการ โดยจัดให้มี Practice Incentives Program (PIP) and Service Incentives Payments (SIP) programmes มีระบบที่ให้ค่าตอบแทนเป็นแรงจูงใจในการท�ำงานส�ำหรับแพทย์ ตัวอย่างโปรแกรมการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในประเทศออสเตรเลีย ได้แก่ National Integrated Diabetes Program (NIDP) ซึ่งรัฐบาลได้มีการริเริ่มในปี พ.ศ. 2544 มีการให้ค่าตอบแทนเพื่อสร้างแรงจูงใจส�ำหรับ แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ในกรณีที่มีการลงทะเบียนผู้ป่วยเบาหวาน และให้บริการผู้ป่วยจนครบวงจรการดูแล รักษาประจ�ำปี (การตรวจสุขภาพเป็นประจ�ำ ได้แก่ ความดันโลหิต ดัชนีมวลกาย ค่าระดับน�้ำตาลในเลือด ไขมัน การประเมินความเสี่ยง และการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนต่างๆ) นอกจากนี้ ยังมีค่าตอบแทนเพิ่มเติมในรายที่ ผู้ป่วยสามารถควบคุมตัวชี้วัดได้ตามเป้าหมาย และในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการดูแลโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ ในด้าน การให้ความรู้ในการดูแลตนเอง พยาบาล และนักโภชนาการเป็นผู้จัดการรับผิดชอบเป็นส่วนใหญ่ นอกจากนี้ ยังมีการพัฒนาแนวทางที่เกี่ยวข้องเพื่อใช้เป็นข้อมูลในการตัดสินใจ จากการประเมินผลโปรแกรมพบว่าผู้ป่วย มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ค่าระดับน�้ำตาลในเลือดลดลง ความดันโลหิตลดลง และระดับไขมันในเลือดลดลง การด�ำเนินการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในประเทศออสเตรเลีย ส่วนใหญ่เน้นที่ระบบบริการและการ ดูแลตนเอง ซึ่งจะอยู่ที่หน่วยบริการปฐมภูมิ โดยทุกรัฐได้มีการริเริ่มโปรแกรมการจัดการตนเองส�ำหรับโรคเรื้อรัง (chronic disease self-management program; CDSMP) ทั้งนี้ ระบบข้อมูลสารสนเทศทางคลินิก ยังต้องการการพัฒนาอีกมาก อย่างไรก็ตาม มีความพยายามริเริ่มน�ำระบบ e-health มาใช้ เช่น การใช้ electronic health record ร่วมกัน ตัวอย่างการจัดระดับการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในประเทศออสเตรเลีย(17) แสดงดังรูปที่ 5 การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 25
  • 35.
    ที่มา: ดัดแปลงจาก The VictorianGovernment Department of Human Services . DHS Primary Health Branch. Revised chronic disease management program guidelines for primary care partnerships and primary health care services October 2008. [Internet]. 2013 [cited 2013 Jun 14]. Available from: http://www.health.vic.gov.au/pch/downloads/cdm_program_guidelines.pdf รูปที่ 5 ตัวอย่างการจัดระดับการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในประเทศออสเตรเลีย Level 1 ผู้ป่วยโรคเรื้อรังหรือกลุ่มที่ต้องการ การดูแลที่ซับซ้อนและเข้าโรงพยาบาลบ่อย Level 2 ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ซับซ้อนซึ่งเสี่ยงต่อ การนอนโรงพยาบาล Level 3 ผู้ป่วยโรคเรื้อรังหรือกลุ่ม ที่ต้องการการดูแลที่ซับซ้อน แต่ยังไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่ อาจจะต้องนอนโรงพยาบาล Level 4 ประชากรทั่วไปที่เสี่ยง ต่อโรค การประสานงานการดูแลรักษาอย่างเข้มข้น - การดูแลตลอดระยะโรค - การป้องกันระดับตติยภูมิและทุติยภูมิ - การเลือกผู้ป่วย - การประเมินและวางแผนที่ครอบคลุม - การให้การรักษาเฉพาะทาง - ชุดการบริการ - มีกิจกรรมต่อเนื่อง - เชื่อมโยงกับการเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่อง วางแผน จัดการ และดูแลเชิงรุก - ประเมินและวางแผนการดูแล - ดูแลโดยแพทย์ทั่วไป - กิจกรรมที่ส่งเสริมการดูแลตนเอง - การให้คำ�แนะนำ�ทางโทรศัพท์ - การทบทวนแผน, การเตือน - การจัดการและเฝ้าระวังต่อเนื่อง การป้องกัน การลดความเสี่ยง เช่น ลดความอ้วนและเลิกบุหรี่ การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง26 Intensity
  • 36.
    4.4 ประเทศแคนาดา ประเทศแคนาดามีระบบประกันสุขภาพแห่งชาติหรือMedicareมีรัฐบาลกลางเป็นผู้ออกนโยบาย ก�ำหนดมาตรฐานระบบ และควบคุมกลไกราคายาทั้งนี้ การบริหารรัฐระดับจังหวัด กําหนดรายละเอียดและ บริหารระบบประกันสุขภาพผ่านหน่วยงาน Regional Health Authorities (RHAs) ซึ่งจัดตั้งตามภูมิศาสตร์ โรงพยาบาลส่วนใหญ่ ดําเนินการแบบเอกชนที่ไม่มุงหวังผลประโยชน์ แพทย์ส่วนใหญ่ท�ำงานในภาคเอกชน และ ได้รับค่าตอบแทนแบบ fee-for-service นอกจากนี้ ยังมีระบบประกันสุขภาพอื่นๆ เช่น ระบบประกันสุขภาพ เอกชนหลากหลายเพื่อเพิ่มเติมส่วนที่ระบบประกันสุขภาพแห่งชาติไม่ครอบคลุมเเละระบบประกันสุขภาพลูกจ้าง เป็นต้น เนื่องจากปัญหาประชากรสูงวัยที่เพิ่มมากขึ้น และภาระโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ท�ำให้ประเทศแคนาดา เริ่มมีการก�ำหนดนโยบายต่างๆ เพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าว โดยในปี พ.ศ. 2545 ได้ริเริ่มให้มีแผน Integrated Pan-Canadian Healthy Living Strategy ซึ่งผ่านการเห็นชอบในปี พ.ศ. 2548 เนื้อหาของยุทธศาสตร์ดังกล่าว เน้นที่การส่งเสริมสุขภาพ ด�ำเนินการในสถานที่ต่างๆ ทั้งในโรงเรียน ที่ท�ำงาน ชุมชน เช่น การออกก�ำลังกาย การรับประทานอาหารที่ดีต่อสุขภาพ และการเลิกบุหรี่ เป็นต้น ต่อมาในปี พ.ศ. 2547 ได้มีการจัดตั้งศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (Centre for Chronic Disease Prevention and Control; CCDPC) มีการเฝ้าระวังโรค รายงานสถิติต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับโรคไม่ติดต่อ เรื้อรังผ่านทางเว็บไซต์ ทั้งนี้ การบริหารรัฐระดับจังหวัดมีแผนยุทธศาสตร์และโครงการต่างๆ แตกต่างกันใน แต่ละจังหวัด เช่น รัฐบาลของจังหวัดบริติช โคลัมเบีย (British Columbia) มีการร่วมมือกับหลายหน่วยงาน ในการริเริ่มโปรแกรมการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังโดยใช้กรอบแนวคิดของ Expanded Chronic Care Model รวมถึงการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค มีการพัฒนาทะเบียนโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง และเว็บไซต์ในการให้ความรู้ ผู้ป่วยและสนับสนุนการด�ำเนินงานส�ำหรับบุคลากรทางการแพทย์มียุทธศาสตร์ในการลดความชุกของปัจจัยเสี่ยง ที่ส�ำคัญ การสนับสนุนการปฏิบัติที่เป็นเลิศ (best practice) โปรแกรมการให้ค่าตอบแทนเพื่อสร้างแรงจูงใจ ในการอบรมผู้ป่วยให้สามารถจัดการตนเอง การเพิ่มศักยภาพในการท�ำงาน และการใช้เทคโนโลยีในการดูแล ผู้ป่วย เป็นต้น จังหวัดแอลเบอร์ตา (Alberta) มีการพัฒนาระบบ electronic health record หรือที่เรียกว่า Alberta NetCare Electronic Health Record โดยเป็นระบบข้อมูลสารสนเทศที่มีการเชื่อมต่อระหว่างแพทย์ เภสัชกร และทีมดูแลผู้ป่วยที่บ้านโดยผู้ใช้สามารถเข้าถึงข้อมูลของผู้ป่วยทั้งในเรื่องประวัติผู้ป่วยการรักษาการสั่งยาและ ผลทางห้องปฏิบัติการ นอกจากนี้ ยุทธศาสตร์การจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังอื่นๆ ได้แก่ การมีพยาบาลผู้จัดการ ผู้ป่วย ระบบข้อมูลสารสนเทศโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง การจัดท�ำแนวทาง/ข้อแนะน�ำต่างๆที่เกี่ยวข้อง การติดตามและ ระบบส่งต่อ และระบบสนับสนุนการจัดการตนเองของผู้ป่วย จังหวัดควิเบค (Quebec) มีความพยายามที่จะพัฒนาการเข้าถึงการรักษาให้ครอบคลุม และการบูรณาการ การดูแลรักษาผู้ป่วยที่ซับซ้อนให้มีความต่อเนื่อง ทั้งนี้ ศูนย์บริการด้านสุขภาพและสังคม (Health and social services centres) เป็นเครือข่ายความร่วมมือในระดับท้องถิ่น ซึ่งท�ำงานร่วมกับศูนย์สุขภาพชุมชนท้องถิ่น โรงพยาบาลชุมชน มีการให้การบริการที่ครอบคลุมประชากร ตั้งแต่การป้องกันโรค การประเมินความเสี่ยง การวินิจฉัยการรักษาการฟื้นฟูและการดูแลในระยะสุดท้ายของชีวิตทั้งนี้การบริการค�ำนึงถึงความต้องการและ ความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย มีระบบการให้บริการที่ต่อเนื่อง และสิ่งแวดล้อมที่สนับสนุนการมีสุขภาพที่ดี การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 27
  • 37.
    นอกจากนี้ ยังมีการริเริ่มกลุ่มเวชศาสตร์ครอบครัว (Familymedicine groups) โดยมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว จัดบริการ การประเมินสุขภาพ การวินิจฉัย การดูแลรักษาและติดตามผู้ป่วย รวมถึงการป้องกันและ ส่งเสริมสุขภาพ โดยมีการให้บริการทุกวัน 5. การจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในประเทศไทย โรงพยาบาลต่างๆ ภายใต้กระทรวงสาธารณสุข ได้ริเริ่มให้มีการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ทั้งนี้ หลายแห่งมีการจัดตั้งคลินิกโรคไม่ติดต่อเรื้อรังและคลินิกเบาหวานส�ำหรับกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง โดยส่วนใหญ่มีการน�ำองค์ประกอบด้านต่างๆ ของ CCM เป็นแนวทางการพัฒนา ในปี พ.ศ. 2556 มีการพัฒนา คลินิก NCD ให้มีคุณภาพ โดยประยุกต์การจัดการโรคเรื้อรัง (integrated chronic care model) และยึดผู้ป่วย เป็นศูนย์กลาง โดยมีกระบวนการในการท�ำงาน ได้แก่ การให้การวินิจฉัยและลงทะเบียน ประเมินระยะของโรค ความเสี่ยงโอกาสเสี่ยงและปัจจัยก�ำหนดของผู้รับบริการบริการป้องกันควบคุมโรคและการดูแลรักษาที่สอดคล้อง กับระยะของโรค โดยทีมสหวิชาชีพ มีผู้ประสานงานโรคเรื้อรัง (NCDs case manager/coordinator) ในการ บริหารจัดการดูแลในภาพรวม มีการเชื่อมโยง มุ่งเน้นคุณภาพผลลัพธ์โดยผู้มารับบริการทั้งกลุ่มโรค และกลุ่มเสี่ยงสูงเป็นศูนย์กลาง และมีทีมสหวิชาชีพร่วมวางแผน เพื่อการดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ ทั้งด้านสุขภาพทางกายจิตและสังคมมีเครือข่ายการดูแลรักษาโรคเรื้อรังของสถานบริการและเชื่อมโยงถึงชุมชน มีระบบส่งต่อทั้งไปและกลับที่ท�ำให้ผู้รับบริการเข้าถึงบริการได้ง่าย และได้รับการดูแลที่ต่อเนื่อง ด้านบุคลากรมีการพัฒนาศักยภาพบุคลากรซึ่งรับผิดชอบงานโรคไม่ติดต่อเรื้อรังโดยการปรับบทบาทใหม่ จัดหลักสูตรการอบรมผู้จัดการรายกรณี (case manager) ซึ่งเป็นหลักสูตรพยาบาลเฉพาะทางโรคเรื้อรัง 4 เดือน เน้นการจัดการและการดูแลผู้ป่วย และผู้จัดการระบบ (system manager) เป็นหลักสูตรส�ำหรับ ผู้รับผิดชอบงาน NCD ของจังหวัด เน้นในเรื่องการบริหารจัดการระบบ ระบาดวิทยา และเทคโนโลยีสารสนเทศ ปัจจุบัน โรงพยาบาลต่างๆ มีการด�ำเนินงานพัฒนาศักยภาพขององค์ประกอบต่างๆ ในการจัดการโรค ไม่ติดต่อเรื้อรัง โดยเฉพาะระบบสนับสนุนการจัดการตนเองของผู้ป่วย และระบบข้อมูลสารสนเทศทางคลินิก อย่างไรก็ตาม การด�ำเนินงานในภาพรวมของประเทศมีความหลากหลาย โรงพยาบาลแต่ละแห่งได้มีการพัฒนา และด�ำเนินกิจกรรมที่แตกต่างกันและขาดระบบการติดตามประเมินผลที่มีประสิทธิภาพการพัฒนาองค์ประกอบ ด้านต่างๆ ของรูปแบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในประเทศไทย ได้แก่ 1) การสนับสนุนการจัดการตนเอง (Self- management support) โรงพยาบาลต่างๆ มีการด�ำเนินโครงการที่เกี่ยวข้องกับการสนับสนุนการจัดการตนเองของผู้ป่วย ซึ่งมีความหลากหลาย ตัวอย่างเช่น โครงการพัฒนาคลินิก DPAC (Diet and Physical Activity Clinic) มีการส่งเสริมกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแก่ผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงการออกก�ำลังกาย การรับประทานอาหารที่เหมาะสม โครงการดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน โครงการตรวจวัดระดับความดันโลหิตด้วย ตนเอง เป็นต้น อย่างไรก็ตาม ยังขาดการติดตามประเมินผลในระยะยาว โดยเฉพาะความยั่งยืนของ รูปแบบการจัดการตนเองที่น�ำมาใช้ 2) ระบบสารสนเทศทางคลินิก (Clinical Information system) การพัฒนาเทคโนโลยีสารสนเทศทางคลินิก มีความส�ำคัญในการสนับสนุนแพทย์และบุคลากรทางการ แพทย์ ให้สามารถดูแลผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น มีการน�ำโปรแกรมคอมพิวเตอร์พัฒนาจากหน่วยงาน การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง28
  • 38.
    ต่างๆ มาใช้ในการบันทึกข้อมูลผู้ป่วยในโรงพยาบาล ปัจจุบันโปรแกรมที่มีการใช้อย่างกว้างขวางคือ HOSxP มีโรงพยาบาลทั้งภาครัฐและเอกชน มากกว่า 600 แห่ง และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบลมากกว่า 3,000 แห่งน�ำมาใช้ โปรแกรม HOSxP ถูกพัฒนาขึ้นในปี 1999 โดย ภก. ชัยพร สุรเตมีย์กุล เป้าหมายเพื่อช่วยสนับสนุน แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ในการให้บริการแก่ผู้ป่วย และเพิ่มคุณภาพการบริการ อย่างไรก็ตาม ปัจจุบัน โรงพยาบาลจะต้องท�ำการจัดซื้อโปรแกรมดังกล่าวเองจากบริษัทผู้ผลิต ทั้งนี้ จากผลการศึกษาเรื่องการใช้งาน โปรแกรม HOSxP พบว่า โปรแกรมยังมีปัญหาในเรื่องของระบบการเชื่อมต่อข้อมูล ระบบเมนูที่ไม่ตอบสนอง การใช้งาน และความพึงพอใจของผู้ใช้งานอยู่ในระดับปานกลาง(48) ปัจจุบันรัฐบาลสนับสนุนให้มีการพัฒนาระบบคลังข้อมูลด้านการแพทย์และสุขภาพหรือdatacenter ในส�ำนักงานสาธารณสุขจังหวัดทุกจังหวัด ประกอบด้วยข้อมูลระบบทะเบียนฐานข้อมูลโรค (disease registry) โดยเฉพาะทะเบียนโรคเรื้อรัง ระบบการแลกเปลี่ยนและส่งต่อข้อมูลการแพทย์ของผู้ป่วย ระหว่างสถานบริการ ได้ในทุกระดับ ซึ่งจังหวัดได้รับข้อมูลผ่านระบบเครือข่ายอินเตอร์เน็ตจากโรงพยาบาลต่างๆ ในจังหวัด มาเก็บไว้ ในระดับจังหวัดส�ำนักงานสาธารณสุขจังหวัดสามารถส่งข้อมูลให้ส่วนกลางและน�ำข้อมูลมาประมวลผลเป็นภาพ รวมสุขภาพของประชากรในพื้นที่ เพื่อใช้ในการวางแผนและการจัดการด้านสุขภาพ อย่างไรก็ตามยังมีปัญหา ในเรื่องของความครบถ้วนของข้อมูลที่ส่งมายังส่วนกลาง และระบบยังไม่ครอบคลุมทุกจังหวัด นอกจากนี้ ยังมีการพัฒนาระบบลงทะเบียนของประชากรในเขตพื้นที่ โดยเฉพาะโรคเบาหวานและ ความดันโลหิตสูงมีการแยกประชากรเป็นกลุ่มต่างๆได้แก่กลุ่มปกติกลุ่มเสี่ยงกลุ่มป่วยและกลุ่มป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน เพื่อให้ง่ายต่อการจัดการ 3) การสนับสนุนการตัดสินใจ (Decision support) มีการพัฒนาแนวทางปฏิบัติส�ำหรับดูแลรักษาผู้ป่วยในระดับจังหวัดและโรงพยาบาล ซึ่งสอดคล้อง กับแนวทางปฏิบัติของประเทศ โดยเฉพาะโรคเบาหวาน ส่วนใหญ่ยังอยู่ในรูปแบบเอกสาร ทั้งนี้ข้อมูลผู้ป่วย ในฐานข้อมูลอิเลคทรอนิกส์ยังขาดการน�ำมาใช้ให้เกิดประโยชน์สูงสุดโดยเฉพาะระบบการวิเคราะห์และประเมินผล 4) นโยบายและทรัพยากรของชุมชน (Community resources and policy) องค์กรบริหารส่วนท้องถิ่นหลายแห่งให้ความส�ำคัญกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง มีการจัดท�ำยุทธศาสตร์ ที่เกี่ยวข้องเพื่อช่วยลดปัญหาและส่งเสริมสุขภาพประชาชนในพื้นที่ ตัวอย่างโครงการที่เชื่อมโยงกับชุมชน เช่น หมู่บ้านปรับเปลี่ยนพฤติกรรมศูนย์เรียนรู้องค์กรต้นแบบไร้พุงต�ำบลจัดการสุขภาพสถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภัย กายใจเป็นสุข เป็นต้น และยังมีการรณรงค์ผ่านสื่อต่างๆ ในท้องถิ่น เพื่อให้ประชากรเกิดความตระหนัก ในเรื่องโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 5) หน่วยงานบริการสุขภาพ (Health systems organization of healthcare) เนื่องจากปัญหาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เป็นปัญหาที่สำ�คัญ และมีนโยบายระดับประเทศในการจัดการ แก้ไขปัญหาดังกล่าว มีการติดตามการดำ�เนินงานของจังหวัดต่างๆ ตามแผนการตรวจราชการและนิเทศงานของ หน่วยงานส่วนกลางจังหวัดต่างๆรับนโยบายและมีการจัดทำ�แผนยุทธศาสตร์สนับสนุนการดำ�เนินงานที่เกี่ยวข้อง แม้ผู้บริหารจะเห็นความสำ�คัญและสนับสนุนการดำ�เนินงาน ยังพบปัญหาที่สำ�คัญ คือการสนับสนุนในเรื่องกำ�ลัง คน และงบประมาณ โดยเฉพาะระบบตอบแทนเพื่อสร้างแรงจูงใจให้กับบุคลากรทางการแพทย์ในการทำ�งาน ซึ่งมีความแตกต่างจากต่างประเทศอย่างชัดเจน การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 29
  • 39.
    6) การออกแบบระบบการให้บริการ (Delivery systemdesign) ปัจจุบันระบบการให้บริการผู้ป่วย แบ่งเป็น 3 ระดับ คือ - ระดับปฐมภูมิ ปัจจุบันพบว่ามีนโยบายและการดำ�เนินการในการประเมินและจำ�แนกประชากร กลุ่มเสี่ยงโดยเฉพาะโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงครอบคลุมมีการดำ�เนินการสร้างเสริมสุขภาพและเน้นการ ลดปัจจัยเสี่ยงต่างๆที่เกี่ยวข้องแต่มีการดำ�เนินการในรูปแบบของกิจกรรมหรือโครงการซึ่งยังขาดความต่อเนื่อง และขาดการติดตามประเมินผล - ระดับทุติยภูมิ มีเป้าหมายในการค้นหาภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยและป้องกันชะลอระยะ การดำ�เนินโรค การดำ�เนินงานในปัจจุบัน ยังยึดหลักในการตั้งรับ ให้การรักษาโดยการให้ยาเป็นหลัก กิจกรรมที่ ส่งเสริมการจัดการตนเองยังมีน้อย มีความหลากหลาย และขาดระบบการประเมินผล - ระดับตติยภูมิ ให้การบริการผู้ป่วยที่มีภาวะซับซ้อน ป้องกันความพิการจากโรค อย่างไรก็ตาม ยังขาดความเชื่อมโยงของระบบส่งต่อแนวทางปฏิบัติในเรื่องของการรับ/ส่งต่อและการเชื่อมต่อข้อมูลของผู้ป่วย ยังไม่ชัดเจน กิจกรรมที่เน้นในเรื่องของระบบสนับสนุนการจัดการตนเองยังมีน้อย โดยสรุป ประเทศไทยมีการดำ�เนินงานเพื่อจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง มีนโยบายที่ชัดเจน และมีการ ส่งเสริมให้เกิดการปฏิบัติ อย่างไรก็ตาม การดำ�เนินงานมีความหลากหลายในแต่ละจังหวัด รูปแบบการบริการ ที่ครอบคลุมทุกองค์ประกอบยังไม่ชัดเจนและไม่มีระบบรองรับ ทั้งนี้ ยังขาดการบูรณาการและขาดระบบ การติดตามประเมินผลการดำ�เนินงานซึ่งเป็นภาพรวมของทั้งประเทศ 6. ประโยชน์ของระบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง การมีระบบการจัดการโรคที่ดี จะช่วยทำ�ให้สุขภาพของผู้ป่วยดีขึ้น ช่วยประหยัดต้นทุนในระยะยาว และช่วยเพิ่มผลิตภาพแรงงาน ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลก พบว่าในช่วง 30 ปีที่ผ่านมาอัตราการตายจากโรค หัวใจและหลอดเลือดลดลงร้อยละ 3 ต่อปี ในประเทศที่มีรายได้สูงและมีการนำ�รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรังมาใช้ เช่น ออสเตรเลีย แคนาดา สหราชอาณาจักรและประเทศสหรัฐอเมริกา จากผลการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพบว่าโปรแกรมการจัดการโรค สามารถช่วยเพิ่ม คุณภาพการดูแลรักษาและผลลัพธ์ทางคลินิกของผู้ป่วยทำ�ให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นบางการศึกษาพบว่าสามารถลด อัตราการนอนโรงพยาบาล อย่างไรก็ตาม พบว่าหลักฐานเรื่องการลดต้นทุนด้านการรักษายังไม่ชัดเจน(49) นอกจากนี้ ยังไม่ทราบถึงความยั่งยืนของผลที่ได้รับในระยะสั้น และยังขาดหลักฐานชัดเจนในเรื่องผลที่ได้รับในระยะยาว จากการศึกษาของ Singh ในปี พ.ศ. 2548(50) ทำ�การทบทวนการศึกษา 560 เรื่อง จากทั้งหมด 35,520 เรื่อง สรุปหลักฐานเชิงประจักษ์ในการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรัง ดังตารางที่ 9 มีหลักฐานเชิงประจักษ์ต่างๆ มากมาย ที่ศึกษาองค์ประกอบและผลของการจัดการโรคเรื้อรัง โดยใช้ หลักการของรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรังและการบูรณาการการดูแลรักษา ดังสรุปในตารางที่ 10 ทั้งนี้ ผลจากการศึกษาทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ Zwar และคณะในปี พ.ศ. 2549(11) เพื่อประเมินโปรแกรมที่มีประสิทธิภาพขององค์ประกอบต่างๆ ในรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง จาก 145 การศึกษา พบหลักฐานเชิงประจักษ์ของโปรแกรมที่มีประสิทธิภาพและการประเมินผลภายใต้องค์ประกอบต่างๆของรูปแบบ การดูแลโรคเรื้อรัง ดังตารางที่ 11 การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง30
  • 40.
    ตารางที่ 9 หลักฐานเชิงประจักษ์ในการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรัง ส่วนประกอบ ผลกระทบต่อ ประสบการณ์ของผู้ป่วย ผลกระทบต่อ คุณภาพการดูแล ผลกระทบต่อ ผลทางคลินิก ผลกระทบต่อ การใช้ทรัพยากร 1. โครงการที่เน้นการจัดการดูแลรักษา 1.1การใช้โปรแกรม การจัดการผู้ป่วย (DMP) เพิ่มความพึงพอใจ เพิ่มคุณภาพการ ดูแล ผลด้านสุขภาพ ดีขึ้นในบางการ ศึกษา ลดต้นทุนในบางการ ศึกษา 1.2 การบูรณาการ การดูแลรักษา ทีมสหสาขาวิชาชีพ อาจเพิ่มความพึงพอใจ ของผู้ป่วย หลักฐานไม่เพียงพอ หลักฐานไม่เพียงพอ ลดการใช้ทรัพยากร และต้นทุน 1.3 การใช้การดูแล ปฐมภูมิและทุติยภูมิ หลักฐานไม่เพียงพอ หลักฐานไม่เพียงพอ หลักฐานไม่เพียงพอ อาจลดต้นทุนด้าน สุขภาพโดยรวม 2. โครงการที่เน้นระบบการดูแลรักษา 2.1 การหาประชากร กลุ่มเสี่ยง หลักฐานไม่เพียงพอ หลักฐานไม่เพียงพอ ผลด้านสุขภาพ ดีขึ้นในบางการ ศึกษา หลักฐานไม่เพียงพอ 2.2 การจัดการ รายกรณีสำ�หรับกลุ่ม เปราะบาง เพิ่มความพึงพอใจของ ผู้ป่วย หลักฐานไม่เพียงพอ เน้นกลุ่มเสี่ยง อาจทำ�ให้ผลด้าน สุขภาพดีขึ้น หลักฐานไม่เพียงพอ 2.3 การวางแผนการ รักษาบนหลักฐานเชิง ประจักษ์ หลักฐานไม่เพียงพอ อาจพัฒนา กระบวนการดูแล ให้ดีขึ้น หลักฐานไม่เพียงพอ หลักฐานไม่เพียงพอ 2.4 การเก็บรวบรวม ข้อมูลอย่างเหมาะสม และการเฝ้าระวัง หลักฐานไม่เพียงพอ เพิ่มคุณภาพการ ดูแล ผลด้านสุขภาพ ดีขึ้นในบางการ ศึกษา หลักฐานไม่เพียงพอ 2.5 การแลกเปลี่ยน เรียนรู้ระหว่างบุคลากร ทางการแพทย์ หลักฐานไม่เพียงพอ เพิ่มคุณภาพการ ดูแลในบางการ ศึกษา หลักฐานไม่เพียงพอ หลักฐานไม่เพียงพอ 3. โครงการที่เน้นการจัดการตนเองของผู้ป่วย 3.1 การให้ผู้ป่วย มีส่วนร่วมในการ ตัดสินใจ เพิ่มความพึงพอใจ หลักฐานไม่เพียงพอ ไม่เปลี่ยนแปลง หลักฐานไม่เพียงพอ การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 31
  • 41.
    ส่วนประกอบ ผลกระทบต่อ ประสบการณ์ของผู้ป่วย ผลกระทบต่อ คุณภาพการดูแล ผลกระทบต่อ ผลทางคลินิก ผลกระทบต่อ การใช้ทรัพยากร 3.2 การเข้าถึง โครงสร้างข้อมูล เพิ่มความรู้ รับประทานยา สม�่ำเสมอขึ้น ไม่เปลี่ยนแปลง หากใช้องค์ประกอบ นี้อย่างเดียว หลักฐานไม่เพียงพอ 3.3การเรียนรู้เรื่อง การจัดการตนเอง เพิ่มความรู้เพิ่มการดูแล ตนเองและความพึง พอใจ เพิ่มคุณภาพการ ดูแล ผลด้านสุขภาพ ดีขึ้นในบางการ ศึกษา ลดการใช้ทรัพยากร และต้นทุน 3.4 การเฝ้าระวังด้วย ตนเองและระบบการ ส่งต่อ หลักฐานไม่เพียงพอ เพิ่มคุณภาพการ ดูแล ผลด้านสุขภาพ ดีขึ้น หลักฐานไม่เพียงพอ ที่มา : ดัดแปลงจาก Singh D. Transforming chronic care. Evidence about improving care for people with long-term conditions. Birmingham: University of Birmingham Health Services Management Centre; 2005. ตารางที่ 10 หลักฐานเชิงประจักษ์ในเรื่องประสิทธิภาพของการจัดการโรคเรื้อรัง การศึกษา รูปแบบการ ศึกษา โรค ผลลัพธ์ ทางคลินิก ดีขึ้น เพิ่มคุณภาพ กระบวนการ ดูแลรักษา เพิ่ม คุณภาพ ชีวิต ลด ต้นทุน การรักษา องค์ประกอบที่ สัมพันธ์กับผลลัพธ์ ที่ดีขึ้น Bodenheimer et al. 2002(8) Systematic review CHF, asthma, DM √ √ N/A √ ไม่พบองค์ประกอบใด สำ�คัญที่สุด แต่การศึกษา เกือบทุกการศึกษาที่มี ระบบการสนับสนุน การจัดการตนเองพบ ผลลัพธ์และกระบวนการ ที่ดีขึ้น Ofman et al. (2004)(9) Systematic review Depression, DM, rheumatoid arthritis, chronic pain, coronary artery disease, asthma, heart failure, back pain, COPD, hypertension, hyperlipidemia √ √ N/A +/- N/A การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง32
  • 42.
    การศึกษา รูปแบบการ ศึกษา โรค ผลลัพธ์ ทางคลินิก ดีขึ้น เพิ่มคุณภาพ กระบวนการ ดูแลรักษา เพิ่ม คุณภาพ ชีวิต ลด ต้นทุน การรักษา องค์ประกอบที่ สัมพันธ์กับผลลัพธ์ ที่ดีขึ้น Tsai et al. 2005(10) Systematic review (meta analysis) Asthma,CHF, depression, diabetes √ √ √ N/A -มีเพียงอย่างใดอย่างหนึ่ง ก็สัมพันธ์กับผลลัพธ์ทาง คลินิก - องค์ประกอบที่สำ�คัญ ได้แก่ การสนับสนุนการ จัดการตนเอง, ระบบ บริการที่เชื่อมโยงตลอด กระบวนการดูแลผู้ป่วย, การสนับสนุนการตัดสินใจ, และระบบสารสนเทศทาง คลินิก Zwar et al. 2006(11) Systematic review DM, cervical cancer N/A √ N/A N/A การสนับสนุนการจัดการ ตนเอง, ระบบบริการที่ เชื่อมโยงตลอดกระบวนการ ดูแลผู้ป่วย, การสนับสนุน การตัดสินใจ, ระบบ สารสนเทศทางคลินิก Adams et al. 2007(12) Systematic review (meta analysis) COPD X √ X N/A ต้องมีอย่างน้อย 2 องค์ประกอบ ได้แก่ การสนับสนุนการจัดการ ตนเอง, ระบบบริการ ที่เชื่อมโยงตลอด กระบวนการดูแลผู้ป่วย, การสนับสนุนการตัดสินใจ, และระบบสารสนเทศ ทางคลินิก Bailie et al. 2008(51) Systematic review (meta analysis) DM √ N/A N/A N/A การสนับสนุนการจัดการ ตนเอง,ระบบบริการ ที่เชื่อมโยงตลอด กระบวนการดูแลผู้ป่วย MacAdam 2008(13) Systematic review โรคเรื้อรัง √ √ √ √ ทีมสหสาขาวิชาชีพ/ ผู้จัดการรายกรณี, การสนับสนุนการตัดสินใจ, ระบบสารสนเทศทาง คลินิก การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 33
  • 43.
    การศึกษา รูปแบบการ ศึกษา โรค ผลลัพธ์ ทางคลินิก ดีขึ้น เพิ่มคุณภาพ กระบวนการ ดูแลรักษา เพิ่ม คุณภาพ ชีวิต ลด ต้นทุน การรักษา องค์ประกอบที่ สัมพันธ์กับผลลัพธ์ ที่ดีขึ้น Steuten et al. 2009(52) Systematic review COPDX X +/- +/- ต้องมีอย่างน้อย 3 องค์ประกอบ Briggs 2009(14) Observational study (Alberta’s Chronic Disease management) DM, HT, COPD, chronic pain, asthma, CHF, dyslipidemia, obesity √ √ N/A √ - Stellefson et al. 2013(53) Systematic review (meta analysis) DM √ N/A N/A N/A - องค์ประกอบเพียง อย่างใดอย่างหนึ่ง ไม่ทำ�ให้ผลลัพธ์ดีขึ้น - ควรมีการบูรณาการ องค์ประกอบต่างๆ เข้าไว้ ด้วยกันในโปรแกรมการ ดูแลผู้ป่วย CHF : congestive heart failure, DM: diabetes mellitus, COPD: chronic obstructive pulmonary disease, HT: hypertension, N/A: not applicable ตารางที่ 11 สรุปหลักฐานเชิงประจักษ์ของโปรแกรมที่มีประสิทธิภาพภายใต้องค์ประกอบต่างๆ ของรูปแบบการ ดูแลโรคเรื้องรัง องค์ประกอบ โปรแกรมที่มีประสิทธิภาพ การประเมินผล 1. นโยบายและทรัพยากรของชุมชน (Community resources and policy) - ขาดหลักฐานที่เป็นการศึกษา เชิงทดลอง - 2. หน่วยงานบริการสุขภาพ (Health systems organization of healthcare) - ขาดหลักฐานที่เป็นการศึกษา เชิงทดลอง - 3. การสนับสนุนการจัดการตนเอง (Self- management support) - การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย - การให้คำ�ปรึกษาแบบสร้างแรง จูงใจ - การให้สื่อการเรียนรู้ - การวัดผลลัพธ์ทางคลินิก - การวัดปัจจัยด้านผู้ป่วย ได้แก่ คุณภาพชีวิต สถานะทางสุขภาพ ความพึงพอใจ ปัจจัยเสี่ยงทาง พฤติกรรมสุขภาพ ความรู้ การใช้ บริการ เป็นต้น การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง34
  • 44.
    องค์ประกอบ โปรแกรมที่มีประสิทธิภาพ การประเมินผล 4.การออกแบบระบบการให้บริการ (Delivery system design) - ทีมสหสาขาวิชาชีพ - การวัดผลลัพธ์ทางคลินิก - บุคลากรทางการแพทย์ปฏิบัติตาม แนวทางที่กำ�หนด - การใช้บริการของผู้ป่วย 5. การสนับสนุนการตัดสินใจ (Decision support) - การพัฒนาแนวทางปฏิบัติตาม หลักฐานเชิงประจักษ์ - การประชุมความรู้ของทีมบุคลากร ทางการแพทย์ - การแจกจ่ายสื่อการเรียนรู้ในกลุ่ม บุคลากรทางการแพทย์ - การวัดผลลัพธ์ทางคลินิก - บุคลากรทางการแพทย์ปฏิบัติตาม แนวทางที่กำ�หนด 6. ระบบสารสนเทศทางคลินิก (Clinical information system) - ระบบการตรวจสอบและการให้ ข้อมูลย้อนกลับ (audit and feed back) - บุคลากรทางการแพทย์ปฏิบัติตาม แนวทางที่กำ�หนด ที่มา : ดัดแปลงจาก Zwar N, Harris M, Griffiths R, Roland M, Dennis S, Powell Davies G, et al. A systematic review of chronic disease management. UNSW Research Centre for Primary Health Care and Equity, Canberra: Australian Primary Health Care Research Institute (APHCRI); 2006 7. ปัญหาของระบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ปัญหาที่เป็นอุปสรรคต่อการจัดการระบบการดูแลโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่สำ�คัญ(54-56) มีดังนี้ - ด้านโครงสร้าง ได้แก่ การทำ�งานของหน่วยงานที่ทำ�หน้าที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการผู้ป่วย ยังมี ลักษณะการทำ�งานที่แยกเป็นส่วนๆ - ด้านกระบวนการ ได้แก่ ขาดความพร้อมในการรับมือกับการเปลี่ยนแปลง ความแตกต่างในเรื่อง แผนการดูแลรักษา และระบบสารสนเทศที่ขาดความพร้อม เป็นต้น - ด้านความเชี่ยวชาญได้แก่ความคิดเจตคติและคุณค่าในเรื่องการดูแลผู้ป่วยของแพทย์และบุคลากร ทางการแพทย์ การแข่งขันระหว่างบุคลากร ความขัดแย้งด้านผลประโยชน์ ทำ�ให้ขาดความร่วมมือ ระหว่างหน่วยงาน เป็นต้น - ด้านเงินทุนสนับสนุน ได้แก่ การขาดเงินทุน ความยากลำ�บากในการจัดการระบบการเงินให้ เหมาะสมและจูงใจในการทำ�งาน การจัดสรรงบประมาณและทรัพยากร เป็นต้น - ด้านสถานะ ความเป็นอิสระ และความสนใจขององค์กร เป็นต้น การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 35
  • 46.
    การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 37 1.กรอบแนวทางการพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ในการพัฒนาระบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี จากการดูแลรักษา ที่มีคุณภาพ จำ�เป็นจะต้องได้รับการสนับสนุนทั้งในระดับนโยบาย ผู้ให้บริการ ชุมชน ผู้ป่วยและครอบครัว ทั้งนี้ ควรมีองค์ประกอบสำ�คัญด้านต่างๆ(40, 54, 57) (รูปที่ 6) ดังนี้ - นโยบายที่สนับสนุนและเอื้อต่อการจัดการโรคเรื้อรัง - ระบบเงินทุนสนับสนุนที่เพียงพอ โดยเฉพาะในเรื่องของการสนับสนุนการพัฒนาโครงสร้างพื้นฐาน และทักษะใหม่ และการรักษาระบบให้ยั่งยืน - การจัดทำ�ยุทธศาสตร์การจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังและพัฒนาระบบโครงสร้างที่สำ�คัญตาม องค์ประกอบต่างๆ ของ CCM เพื่อสนับสนุนการดำ�เนินกิจกรรมให้เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ - การจัดทำ�แผนและกิจกรรมในการดูแลประชากรเป้าหมายกลุ่มต่างๆที่เหมาะสมตามสภาวะสุขภาพ อย่างต่อเนื่อง (ตารางที่ 12) - การเตรียมความพร้อมต่อการเปลี่ยนแปลง สำ�หรับองค์กรและบุคลากร บทที่ 4 แนวทางในการพัฒนาระบบ บริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
  • 47.
    รูปที่ 6 กรอบการพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง นโยบายที่สนับสนุนและเอื้อ ต่อการจัดการโรคเรื้อรัง ระบบเงินทุนสนับสนุนในการดำ�เนินงาน การจัดทำ�แผนและกิจกรรมในการ ดูแลประชากรเป้าหมายกลุ่มต่างๆ ตามสภาวะสุขภาพอย่างต่อเนื่อง การจัดทำ�ยุทธศาสตร์และพัฒนา ระบบโครงสร้างที่สำ�คัญตาม องค์ประกอบต่างๆของ CCM การเตรียมความพร้อมต่อ การเปลี่ยนแปลง เพิ่มคุณภาพของการดูแลรักษา ประชากรมีสุขภาวะที่ดี การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง38
  • 48.
    ตารางที่ 12 ตัวอย่างการจัดทำ�แผนและกิจกรรมในการดูแลประชากรเป้าหมายกลุ่มต่างๆตามสภาวะสุขภาพ อย่างต่อเนื่อง กลุ่มประชากร เป้าหมาย กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วยใหม่ กลุ่มป่วยที่ ควบคุมโรคได้ เป้าหมาย ลดการเปลี่ยนแปลง ไปสู่กลุ่มเสี่ยง ชะลอหรือป้องกัน ไม่ให้ประชากร ป่วยเป็นโรค - จัดการโรคเรื้อรัง - ชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อน - ป้องกันการกลับเป็นซ�้ำ ระดับของการ ป้องกัน การป้องกันระดับ ปฐมภูมิ การป้องกันระดับ ทุติยภูมิและการ วินิจฉัยโรคใน ระยะแรก การป้องกันระดับตติยภูมิและการจัดการโรค ยุทธศาสตร์ใน การจัดการ - เน้นปัจจัยที่มีผล ต่อสุขภาพ และ ภาวะสุขภาพ - ส่งเสริมวิถีชีวิต และสิ่งแวดล้อม แบบมีสุขภาพที่ดี ตลอดช่วงชีวิต (lifecouse) - มุ่งดำ�เนินการ ในภาพรวม ของประชากร ทั้งหมด - ตรวจคัดกรอง และค้นหาโรค - ตรวจสุขภาพ เป็นระยะ - ให้การดูแลตั้งแต่ ระยะแรก - เน้นการควบคุม ปัจจัยเสี่ยง - ให้การสนับสนุน การดูแลตนเอง - วินิจฉัยโรครวดเร็ว - ให้การดูแลรักษาตาม best practice - เน้น clinical intervention โดยเฉพาะการดูแล รักษาระยะเฉียบพลัน ดูแลรักษาแบบมี ส่วนร่วม - ให้ความรู้และสนับสนุน การจัดการตนเอง - ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ในการรักษา - มีการวางแผนการ ดูแลรักษาแบบ มีส่วนร่วม - ป้องกันและจัดการ ภาวะแทรกซ้อน - การให้การดูแล ต่อเนื่อง - Palliative care - มีการให้ clinical intervention เป็นระยะ - การให้ความรู้และ สนับสนุนการจัดการ ตนเอง - การฟื้นฟูสมรรถภาพ (Rehabilitation) การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 39
  • 49.
    2. ขั้นตอนในการพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในระดับของผู้ให้บริการ ถึงแม้ว่ากรอบแนวคิดของรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง(CCM) จะมีความชัดเจนในเรื่องของการพัฒนา องค์ประกอบด้านต่างๆ เพื่อเพิ่มคุณภาพการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรัง แต่ยังขาดขั้นตอนและวิธีการดำ�เนินงาน ที่เฉพาะเจาะจง เพื่อใช้เป็นแนวทางสำ�หรับองค์กร ปัญหาที่สำ�คัญคือ จะเริ่มดำ�เนินการอย่างไร และมีวิธีการ อย่างไรในการเปลี่ยนแปลงระบบการดูแลผู้ป่วยแบบเดิมที่แยกเป็นส่วนๆ สู่การดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องตาม สภาวะสุขภาพ และการบูรณาการร่วมกันของหน่วยงานต่างๆ ในการดูแลโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ดังนั้น ในปี พ.ศ. 2551 หน่วยงาน Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), U.S. Department of Health and Human Services จึงได้พัฒนาเครื่องมือเพื่อช่วยสนับสนุนการนำ� CCM ไปใช้(57) ซึ่งเน้นในระดับ ของผู้ให้บริการ แบ่งเป็น 4 ระยะ (รูปที่ 7) คือ ระยะที่ 1 ระยะเริ่มต้น ระยะที่ 2 การประเมินข้อมูลและจัดลำ�ดับความสำ�คัญของกิจกรรมเพื่อพัฒนาคุณภาพ ระยะที่ 3 การปรับระบบบริหารจัดการและการดูแลรักษา ระยะที่ 4 การพัฒนาขีดความสามารถอย่างต่อเนื่องและยั่งยืน รูปที่ 7 ขั้นตอนในการพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ระยะที่ 1 ระยะเริ่มต้น รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง เน้นการเปลี่ยนแปลงความคิดในเรื่องการดูแลรักษา จากเดิมที่ เน้นความต้องการของผู้ป่วยแต่ละรายในการรักษาโรคเฉียบพลัน เป็นการให้ความสำ�คัญกับการทำ�งาน อย่างเป็นระบบ พัฒนาคุณภาพของการดูแลรักษาเชิงรุก เพื่อให้ผู้ป่วยทุกคนได้รับการดูแลรักษาที่เหมาะสม การเริ่มต้นเปลี่ยนแปลงแนวคิดดังกล่าว จำ�เป็นต้องอาศัยผู้นำ�ที่เข้มแข็ง มีประสิทธิภาพ และมียุทธศาสตร์ ที่ชัดเจนในการพัฒนาการดูแลรักษา 3.1 การจัดระเบียบทีมงานในการให้ การบริการ 3.2 การกำ�หนดกลุ่มผู้ป่วยที่ชัดเจน 3.3 การจัดระบบที่สนับสนุนผู้ป่วย ในการมาใช้บริการ 3.4 การจัดทำ�แผนการดูแลรักษา 3.5 การจัดระบบเพื่อสนับสนุนการ ดูแลตนเอง 2.1 การใช้ข้อมูลเพื่อจัดลำ�ดับ ความสำ�คัญ 2.2 การกำ�หนดตัวชี้วัดเพื่อ วัดการดำ�เนินงาน 2.3 การพัฒนาระบบเทคโนโลยี สารสนเทศ 1.1 การจัดตั้งทีมงาน 1.2 การจัดทำ� ยุทธศาสตร์ในการ พัฒนา 4.1 การประเมินผลการดำ�เนินงาน และการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง 4.2 ระบบการให้ค่าตอบแทนเพื่อ สร้างแรงจูงใจในการดูแลรักษาผู้ป่วย ระยะที่ 1 ระยะเริ่มต้น ระยะที่ 3 การปรับระบบบริการ จัดการและการดูแล รักษา ระยะที่ 4 การพัฒนา ขีดความสามารถ อย่างต่อเนื่อง และ ยั่งยืน ระยะที่ 2 การประเมินข้อมูล และจัดอันดับ ความสำ�คัญของ กิจกรรม การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง40
  • 50.
    1.1 การจัดตั้งทีมงาน ทีมงาน ควรประกอบด้วยบุคลากรทางการแพทย์ซึ่งเป็นตัวแทนจากสหสาขาวิชาชีพรวมถึงฝ่าย บริหารจัดการและการเงินการบัญชีทั้งนี้การดำ�เนินงานควรมีการประชุมต่อเนื่องและทำ�งานเชิงรุกในการพัฒนา คุณภาพบริการ ประเมินและจัดสรรทรัพยากรที่จำ�เป็น ทีมงานที่มีประสิทธิภาพควรประกอบด้วยผู้นำ�ด้านต่างๆ อย่างน้อย 3 ส่วน คือ 1) System leadership เป็นผู้นำ�ที่มีอำ�นาจในการจัดสรรทรัพยากร กำ�จัดอุปสรรค และสนับสนุน การเปลี่ยนแปลง 2) Clinical expertise ได้แก่ แพทย์และพยาบาลเข้าใจสภาวะแวดล้อมและกระบวนการดูแลรักษา เป็นผู้นำ�ในการพัฒนาและกระตุ้นผู้ร่วมงานให้เกิดแรงจูงใจ ช่วยเหลือด้านเทคนิค การวัดผล การเก็บข้อมูล และการแปลผล 3) Day-to-day leadership ได้แก่ ผู้นำ�การบริหารจัดการการรักษาทำ�ให้การทำ�งานเป็นไปอย่าง ราบรื่นประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับแพทย์และกำ�กับการนำ�รูปแบบ การเปลี่ยนแปลงต่างๆ ไปใช้ อย่างไรก็ตามปัญหาที่สำ�คัญในการจัดการผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังคือการขาดแคลนกำ�ลังคนเนื่องจาก ในระบบการจัดการผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังมีการเปลี่ยนแปลงบทบาทของบุคลากรจากระบบเดิมที่สำ�คัญได้แก่  เน้นการทำ�งานแบบบูรณาการ และการมีส่วนร่วมของทีมสหสาขาวิชาชีพ การทำ�งานควรมีการเปลี่ยนแปลงจากเดิมที่มุ่งเน้นการบรรลุเป้าหมาย เป็นการทำ�งานแบบ บูรณาการ กล่าวคือ บุคลากรจะต้องมีทักษะในการทำ�งานหลากหลาย มีเจตคติที่ยืดหยุ่นในการทำ�งาน มีความสามารถในการทำ�งานร่วมกันเป็นทีม และติดต่อสื่อสารกับบุคลากรสาขาอื่นๆ ซึ่งมีหน้าที่ในการจัดการ โรคร่วมอื่นๆ การทำ�งานประสานเชื่อมโยงกันจะช่วยเพิ่มบทบาทความสำ�คัญของสมาชิกในทีม นอกจากนี้ การทำ�งานซึ่งจากเดิมเน้นที่โรงพยาบาลเป็นศูนย์กลางเป็นหลัก จะต้องมีการเปลี่ยนแปลง โดยมีชุมชนและสังคม เข้ามามีส่วนร่วม และบุคลากรมีหน้าที่สำ�คัญในการประสานให้เกิดความเชื่อมโยง ทั้งนี้ เพื่อให้เกิดระบบการ ส่งต่อผู้ป่วยที่มีประสิทธิภาพ  การบริการที่ยึดถือผู้้ใช้บริการหรือผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (person-centred care) จากระบบการรักษาเดิมที่แพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์เป็นผู้มีบทบาทในการตัดสินใจซึ่งพบได้ ในการดูแลรักษาโรคเฉียบพลันจะต้องมีการเปลี่ยนแปลงโดยให้ผู้ใช้บริการหรือผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการรักษาและ มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้วยตนเองในระยะยาว กล่าวคือ ผู้ป่วยเป็นทรัพยากรบุคคลและเป็นสมาชิกที่สำ�คัญ หนึ่งในทีมซึ่งแพทย์ต้องรับฟังความต้องการของผู้ป่วยนำ�ความชอบความพร้อมและปัจจัยด้านอื่นๆตามมุมมอง ของผู้ป่วยมาร่วมพิจารณาในกระบวนการรักษาให้ความรู้และการสนับสนุนด้านจิตใจเน้นการเปลี่ยนจากระบบเดิม ซึ่งผู้ให้บริการเป็นผู้นำ�และตัดสินใจในการรักษา เป็นระบบให้บริการโดยผู้ใช้บริการหรือผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง  การดำ�เนินการในระดับประชากร (population-based approaches) ระบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังจะเปลี่ยนจากเดิม ซึ่งเน้นการรักษาโรคในระดับบุคคล เป็นการ ขยายการจัดการครอบคลุมถึงปัจจัยกำ�หนดสุขภาพในระดับประชากร โดยครอบคลุมตั้งแต่การบริการแบบปฐมภูมิ ทุติยภูมิและตติยภูมิได้แก่การสร้างเสริมสุขภาพการป้องกันโรคการตรวจคัดกรองและการวินิจฉัยตั้งแต่ระยะเริ่ม การรักษา การฟื้นฟู และการดูแลรักษาแบบประคับประคอง การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 41
  • 51.
    การดำ�เนินการในระดับประชากรนี้ ไม่ขัดแย้งกับการบริการที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง แต่กลับช่วย สนับสนุนระบบโดยในขณะที่การบริการที่ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง เน้นการตอบสนองด้านการรักษาตามปัจจัย ด้านผู้ป่วย แต่การดำ�เนินการในระดับประชากร คำ�นึงถึงการบริการต่อเนื่องตามสภาวะสุขภาพและปัจจัยที่มีผล สุขภาพ เช่น สถานะทางสังคมและเศรษฐกิจ บ้านเรือน สิ่งแวดล้อม และการดำ�รงชีวิต เป็นต้น การเปลี่ยนแปลงที่เน้นการดำ�เนินการในระดับประชากรนี้มีผลต่อกำ�ลังคนในการทำ�งานจากเดิมที่ต้อง ดูแลผู้ป่วยเป็นรายๆ เป็นการวางแผนและให้บริการในประชากรที่รับผิดชอบทั้งหมด ดังนั้น เพื่อให้เกิดผลสำ�เร็จ บุคลากรทางการแพทย์จะต้องพัฒนาศักยภาพในบทบาทใหม่ โดยเฉพาะความสามารถในการจัดการประชากร การประเมินความต้องการด้านสุขภาพในกลุ่มที่หลากหลาย และให้การบริการที่เหมาะสมกับสภาวะสุขภาพและ สังคมของผู้ป่วยซึ่งบุคลากรในระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิจำ�เป็นจะต้องมีความสามารถในการทำ�งานร่วมกับบริบท ของชุมชนหรือในสภาวะแวดล้อมที่ประชากรอาศัยอยู่  เน้นการเพิ่มคุณภาพ การพัฒนาคุณภาพการให้บริการอย่างต่อเนื่องเป็นสิ่งสำ�คัญโดยเฉพาะด้านความปลอดภัยของผู้ป่วย และความผิดพลาดทางการแพทย์ซึ่งมีผลต่อผู้ป่วยโดยเฉพาะในกลุ่มที่มีภาวะแทรกซ้อนการเปลี่ยนแปลงให้เกิด คุณภาพที่ดีขึ้น จะต้องอาศัยสภาวะแวดล้อมที่เกื้อหนุน วัฒนธรรมองค์กรที่เน้นความปลอดภัย การเปิดเผยและ ระบบการจัดการความผิดพลาดที่มีประสิทธิภาพ การให้รางวัลพฤติกรรมบุคคลและองค์กรในการส่งเสริม คุณภาพ ดังนั้น การพัฒนาศักยภาพบุคลากร นอกจากด้านทักษะทางคลินิกแล้ว ควรพัฒนากำ�ลังคนให้มีความ ยืดหยุ่น สามารถยอมรับและปรับตัวกับการเปลี่ยนแปลง มีความคิดสร้างสรรค์ในการบริหารจัดการ เป็นผู้นำ� และสามารถแก้ไขปัญหาได้ ข้อเสนอแนะในการบริหารจัดการกำ�ลังคน ในระบบการดูแลโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง มีดังนี้ 1) จัดการบทบาทของบุคลากร ปัญหาการขาดแคลนทรัพยากรมนุษย์ในการดูแลผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง พบในหลายประเทศ ไม่ว่าจะเป็นสหรัฐอเมริกาแคนาดาออสเตรเลียกลยุทธ์ที่สำ�คัญในการจัดการปัญหาเรื่องการขาดแคลนบุคลากร ได้แก่ - กำ�หนดบทบาทใหม่จากบทบาทเดิมที่มีอยู่ การเปลี่ยนแปลงขอบเขตการทำ�งานของบุคลากรทางการแพทย์ อาจแบ่งเป็น 4 ประเภท คือ การเพิ่ม การทดแทน การมอบหน้าที่ และการเปลี่ยนแปลงบทบาท ปัจจุบันพบมีการเพิ่มบทบาทหน้าที่พยาบาลให้มีความสามารถที่หลากหลายขึ้นเช่นในประเทศ อังกฤษ มีการอบรมพยาบาลให้มีความเชี่ยวชาญเฉพาะทางด้านโรคไม่ติดต่อ โดยทำ�หน้าที่แทนแพทย์เวชศาสตร์ ครอบครัวในการบริหารจัดการคลินิก การติดตามผู้ป่วยและการให้ความรู้เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง นอกจากนี้ ยังมีบทบาทของพยาบาลเชี่ยวชาญด้านวิสัญญีในการจัดการปัญหาความเจ็บปวดและการดูแลหลังการผ่าตัด ในผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เป็นต้น ซึ่งมีหลักฐานเชิงประจักษ์ว่าการขยายบทบาทของพยาบาลให้ผลการดูแล รักษาผู้ป่วยไม่แตกต่างจากการให้การรักษาโดยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว การเปลี่ยนแปลงขอบเขตการท�ำงาน ไม่จ�ำกัดอยู่เฉพาะพยาบาล แต่มีการพัฒนาบุคลากรอื่นๆ เช่น เภสัชกร นักสังคมสังเคราะห์ เป็นต้น ตัวอย่างในประเทศอังกฤษ พบว่ามีการให้เภสัชกรเข้ามามีบทบาท ในการทบทวนยาและการใช้ยาของผู้ป่วย ให้การสั่งยาซ�้ำ และให้บริการด้านการเลิกบุหรี่ เป็นต้น การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง42
  • 52.
    - สร้างผู้ให้บริการประเภทใหม่ มีความแตกต่างจากการกำ�หนดบทบาทใหม่ในแง่ของการใช้ทักษะใหม่ที่แตกต่างจากงานเดิม เช่น การกำ�หนดพยาบาลผู้ประสานงาน (coordinator) ในบางประเทศ ซึ่งไม่ได้ทำ�หน้าที่ในส่วนของทีมรักษา ผู้ป่วย แต่เน้นในเรื่องการประสานงานหลังผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลและการฟื้นฟูสมรรถภาพ เป็นต้น หรือ ผู้จัดการรายกรณี (case manager) ที่จะต้องประเมินความต้องการของผู้ป่วย วางแผนการให้การดูแล ช่วยเหลือผู้ป่วยให้ได้รับการรักษาที่เหมาะสม ติดตามคุณภาพชีวิตและรักษาความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วย และครอบครัว 2) พัฒนาสมรรถนะพื้นฐานที่จำ�เป็นในด้านต่างๆเช่นการรักษาการทำ�งานที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง การทำ�งานร่วมกันเป็นทีม การใช้เทคโนโลยี และการพัฒนาคุณภาพบริการ 1.2 การจัดทำ�ยุทธศาสตร์ในการพัฒนา ทีมงานจะต้องทราบเป้าหมายและวิธีการที่จะทำ�ให้บรรลุเป้าหมาย โดยการเปลี่ยนแปลงที่สำ�คัญ คือทีมจะต้องมีวิสัยทัศน์ในเรื่องของการปฏิบัติงานที่มีคุณภาพ โดยเรียนรู้จากรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง (CCM) และมียุทธวิธีในการดำ�เนินงานเพื่อพัฒนาคุณภาพ โดยอาจใช้ Model for Improvement(2) (รายละเอียด เพิ่มเติม ศึกษาได้จากเว็บไซต์ www.ihi.org) ดังแสดงในรูปที่ 8 เป็นต้น รูปที่ 8 กรอบแนวคิดของ Model for Improvement เป้าหมายอะไร ที่ต้องการทำ�ให้สำ�เร็จคืออะไร รู้ได้อย่างไร ว่าการเปลี่ยนแปลงนำ�มา ซึ่งการพัฒนา เปลี่ยนแปลงอะไร ที่มีผลให้เกิดการพัฒนา ที่ดีขึ้น PDSA cycle การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 43
  • 53.
    ระยะที่ 2 การประเมินข้อมูลและจัดลำ�ดับความสำ�คัญของกิจกรรมเพื่อพัฒนาคุณภาพ 2.1 การใช้ข้อมูลเพื่อจัดลำ�ดับความสำ�คัญ การใช้ข้อมูลพื้นฐานมีประโยชน์ในการประเมินการดูแลรักษาซึ่งหน่วยงานปฏิบัติอยู่ในปัจจุบันและ ชี้ให้เห็นถึงส่วนที่จำ�เป็นจะต้องพัฒนาเพื่อให้บรรลุเป้าหมายการเก็บข้อมูลอย่างต่อเนื่องมีประโยชน์ในการประเมิน การดำ�เนินงานว่าสอดคล้องตามแผนหรือไม่และมีความเปลี่ยนแปลงของผลลัพธ์อย่างไรในการเก็บข้อมูลอาจใช้ เครื่องมือ/แบบสอบถามต่างๆ เพื่อประเมินข้อมูลเบื้องต้นในเรื่องต่อไปนี้ - ความพึงพอใจของผู้ป่วย - ความพึงพอใจของเจ้าหน้าที่/บุคลากร - กระบวนการและประสิทธิภาพของหน่วยงาน - ระบบการเงิน - ทรัพยากรที่สามารถนำ�มาใช้ประโยชน์ได้ 2.2 การกำ�หนดตัวชี้วัดผลการดำ�เนินงาน ในการพัฒนารูปแบบการจัดการระบบบริการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง องค์ประกอบที่สำ�คัญ คือ การติดตามประเมินผล ซึ่งมีจุดประสงค์ เพื่อ - ติดตามความก้าวหน้าตามวัตถุประสงค์ - ติดตามผลลัพธ์ และผลกระทบ ที่ต้องการให้เกิด - ปรับปรุงการทำ�งานหรือระบบบริการให้สะท้อนความต้องการในปัจจุบัน - บ่งชี้เรื่องที่จำ�เป็นต้องพัฒนา - แสดงองค์ประกอบที่มีความก้าวหน้าและมีการเปลี่ยนแปลง การกำ�หนดตัวชี้วัดในการปฏิบัติงาน ควรเป็นไปตามหลักฐานเชิงประจักษ์และสอดคล้องต่อเป้าหมาย ที่ต้องการจะพัฒนา ควรมองในภาพกว้าง และเลือกวัดผลการปฏิบัติงานที่สำ�คัญ ซึ่งสอดคล้องกับด้านต่างๆ ในข้อ 2.1 โดยตัวชี้วัดต้องมีความเหมาะสม ไม่ใช้เวลาในการเก็บมากจนเกินไป ไม่เป็นภาระต่อผู้เก็บข้อมูล สามารถ ทำ�การเก็บได้ง่าย และมีคำ�นิยามในการปฏิบัติการ การวัดจำ�เป็นจะต้องวัดต่อเนื่องตลอดทั้งกระบวนการ ทั้งนี้ อาจวัดในเรื่องแนวทางการดำ�เนินงาน ผลลัพธ์ทางคลินิก การวัดเชิงระบบ รวมถึงการวัดผลในเรื่องการสนับสนุน การจัดการตนเองของผู้ป่วย ตัวอย่างรายละเอียดในการประเมินด้านต่างๆทั้งในส่วนของระบบบริการผู้ให้บริการและผู้ใช้บริการได้แก่ 1) ระบบบริการและผู้ให้บริการ - จำ�นวนผู้มีส่วนร่วม - ศักยภาพของหน่วยงาน อาจประเมินโดยการใช้แบบประเมินการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (Assessment of chronic illness care; ACIC) และการประเมินโดยใช้ continuous improvement framework เป็นต้น การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง44
  • 54.
    2) ผู้ใช้บริการ - ด้านสุขภาพได้แก่ • สุขภาพด้านต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง • ตัวชี้วัดเฉพาะโรค เช่น ค่าระดับน�้ำตาลในเลือด ค่าความดันโลหิต เป็นต้น • สุขภาพจิต • การเลิกใช้บริการหรือการขาดการติดต่อจากผู้ใช้บริการ • การวิเคราะห์แผนการรักษา - ด้านพฤติกรรมสุขภาพ • เอกสารที่เกี่ยวข้องกับเป้าหมายการจัดการตนเองของผู้ป่วย • ความสามารถในการจัดการตนเอง (self-efficacy) ของผู้ป่วย ทั้งนี้ กรอบการติดตามประเมินผลอาจแบ่งเป็น 5 องค์ประกอบ ดังแสดงในตารางที่ 13 ตารางที่ 13 ตัวอย่างการติดตามประเมินผลในระยะต่างๆ องค์ประกอบ ตัวชี้วัด แหล่งข้อมูล 1) กระบวนการปฏิบัติ - มีการจัดทำ�แผนกลยุทธ์ - รายงานแผนกลยุทธ์ - การสัมภาษณ์บุคคลที่เกี่ยวข้อง - การดำ�เนินงานเป็นไปตามแนวทาง เช่น จำ�นวนผู้ป่วยที่มารับการตรวจคัดกรอง ผู้ป่วยที่ได้รับความรู้ เป็นต้น - ฐานข้อมูลอิเลคทรอนิกส์ - เวชระเบียน - แบบสัมภาษณ์ - แบบสอบถาม 2) ผลลัพธ์ระยะสั้น - ความพร้อมของระบบ - การสัมภาษณ์บุคคลที่เกี่ยวข้อง - Assessment of chronic illness care (ACIC) - ความรู้ของบุคลากรที่เกี่ยวข้องในเรื่อง การป้องกันและจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง - แบบสำ�รวจบุคลากรที่เกี่ยวข้อง - ปัจจัยเสี่ยงทางสุขภาพและสภาวะแวดล้อม ที่เหมาะสมต่อการมีพฤติกรรมสุขภาพที่ดี - แบบสำ�รวจ - การสัมภาษณ์ทางโทรศัพท์ การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 45
  • 55.
    องค์ประกอบ ตัวชี้วัด แหล่งข้อมูล 3)ผลลัพธ์ในระยะ กลาง - การใช้บริการสุขภาพ เช่น การนอนโรงพยาบาล การมาใช้บริการห้อง ฉุกเฉิน เป็นต้น - ฐานข้อมูลอิเลคทรอนิกส์ - เวชระเบียน - แบบสัมภาษณ์ - คุณภาพการดูแล - แบบสำ�รวจ - Patientassessmentofchronic illness care (PACIC) - การเข้าร่วมกิจกรรมป้องกันโรค - แบบสำ�รวจ - การเปลี่ยนแปลงด้านการจัดการตนเอง - แบบสำ�รวจ - Self-ManagementAssessment Tool for Community Health Organisation(developed by Gill and Wilcox) 4) ผลลัพธ์ในระยะยาว - ความชุกและอุบัติการณ์ของโรค - ฐานข้อมูลอิเลคทรอนิกส์ - ความชุกและอุบัติการณ์ของภาวะ แทรกซ้อนต่างๆ - ฐานข้อมูลอิเลคทรอนิกส์ - คุณภาพชีวิต - แบบสอบถาม - สถานะทางสุขภาพ - การสัมภาษณ์ทางโทรศัพท์ 5) การประเมินทาง เศรษฐศาสตร์ - การใช้ทรัพยากรบริการสุขภาพทั้งหมด - ฐานข้อมูลอิเลคทรอนิกส์ - เวชระเบียน - ต้นทุนทั้งหมด - ต้นทุนต่อหน่วยของโรงพยาบาล 2.3 การพัฒนาระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ ระบบการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ต้องทำ�งานประสาน และบูรณาการกับหลายหน่วยงาน จำ�เป็นจะต้องมีการแลกเปลี่ยนข้อมูลระหว่างหน่วยงาน ดังนั้น ระบบเทคโนโลยีสารสนเทศจึงมีบทบาทสำ�คัญ เป็นอย่างยิ่งจะเห็นได้จากการที่ประเทศต่างๆได้มีการพัฒนาระบบเทคโนโลยีสารสนเทศเพื่อนำ�มาใช้ในการดูแลผู้ป่วย เช่น อังกฤษ แคนาดา และออสเตรเลีย เป็นต้น โดยเฉพาะในเรื่องของระบบ electronic health อย่างไรก็ตาม ยังพบปัญหาต่างๆ ที่เกิดขึ้น ไม่ว่าจะเป็นในเรื่อง ค่าใช้จ่าย ระบบที่ยังไม่ตอบสนองการใช้งานของผู้ใช้งาน และ ความปลอดภัยของข้อมูลผู้ป่วย เป็นต้น ส่วนประกอบสำ�คัญในการพัฒนาระบบ electronic health ที่จำ�เป็นจะต้องมี - โครงสร้างพื้นฐานที่รองรับ เช่น ระบบการเชื่อมโยงอินเตอร์เน็ต โปรแกรมการใช้งานที่เหมาะสม และความพร้อมของอุปกรณ์และเครื่องคอมพิวเตอร์ การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง46
  • 56.
    - มาตรฐานข้อตกลงด้านเทคนิค เช่นการใช้ข้อมูลทางคลินิกร่วมกัน - ความสามารถที่จะบ่งชี้ตัวบุคคล ได้แก่ ผู้ป่วย และแพทย์ผู้ดูแล - ความปลอดภัยของข้อมูล - ความสามารถในการสื่อสาร แลกเปลี่ยนข้อมูล หรือใช้งานโปรแกรมระหว่างระบบหรือส่วนต่างๆ ของ electronic health records - ระบบสารสนเทศที่ใช้ช่วยการตัดสินใจทางคลินิก ทั้งนี้ สารสนเทศช่วยการตัดสินใจทางคลินิก มีประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ดังต่อไปนี้ - เป็นระบบช่วยเตือน เช่น การสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ การนัดผู้ป่วยที่มีปัญหาด้านต่างๆ - วางแผนการดูแลรักษา จัดระบบกระบวนการดูแลผู้ป่วย - ช่วยในการตัดสินใจระหว่างการดูแลผู้ป่วย ซึ่งได้ข้อมูลแบบ real-time เช่น การปรับขนาดยา การพิจารณาปฏิกิริยาระหว่างยา และการสั่งยา - การสืบค้นข้อมูล - การประเมินการทำ�งานของแพทย์ หลักการในการดำ�เนินการพัฒนาระบบการเก็บรวบรวมข้อมูลเป็นโครงสร้างสำ�คัญในการพัฒนาผลการ ปฏิบัติงาน ได้แก่ - บูรณาการการใช้ระบบเทคโนโลยีสารสนเทศในการรวบรวมข้อมูลที่มีในระบบอยู่แล้วหลีกเลี่ยงการ พัฒนาระบบเทคโนโลยีสารสนเทศใหม่ทั้งหมดเพื่อการเก็บรวบรวมข้อมูลข้อมูลที่สำ�คัญตามเป้าหมาย - ใช้ระบบการประเมินผลเพื่อพัฒนากระบวนการให้มีประสิทธิภาพ - บูรณาการกับระบบอื่นๆ เพื่อเพิ่มคุณภาพในการวัดผลการปฏิบัติงาน วิธีการหนึ่งที่จะเพิ่มคุณภาพ ทางคลินิกและประสิทธิภาพการทำ�งานคือทะเบียนผู้ป่วยที่มีการใช้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางไม่เจาะจง ที่โรคใดโรคหนึ่งโดยเฉพาะ ระยะที่ 3 การปรับระบบบริหารจัดการและการดูแลรักษา 3.1 การจัดระบบทีมงานให้บริการ การมีทีมดูแลรักษาที่ดี เป็นหัวใจสำ�คัญของการพัฒนาคุณภาพ ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของการให้ บริการการดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นทีมจะต้องมีการกำ�หนดบทบาทหน้าที่ความรับผิดชอบในการดูแลผู้ป่วยสำ�หรับ บุคลากรในทีม โดยทุกคนจะต้องมีส่วนร่วม การจัดระบบทีมงานให้บริการ มีเป้าหมายที่สำ�คัญ ดังนี้ - การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังมีความครอบคลุม - มีการใช้ทรัพยากรบุคคลอย่างคุ้มค่า - เพิ่มความพึงพอใจของผู้ป่วยและบุคลากร - เกิดระบบการดูแลที่ได้มาตรฐาน เพิ่มคุณภาพและประสิทธิภาพ อาจดำ�เนินการ ดังนี้ - กระตุ้นบุคลากรให้มีความเข้าใจแนวคิดของการดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นทีม การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 47
  • 57.
    - วางแผนการทำ�งาน โดยเริ่มจากการศึกษาแผนและรายละเอียดของกระบวนการดูแลรักษา ที่มีอยู่เดิมเช่นการตรวจเท้าประจำ�ปีของผู้ป่วยเบาหวานมีการประเมินว่าเป้าหมายในการดูแล รักษาผู้ป่วยส่วนใดที่ยังไม่สามารถบรรลุ หรือสามารถเปลี่ยนแปลงให้บุคลากรที่เหมาะสมทำ� - กำ�หนด บทบาทหน้าที่ความรับผิดชอบของสมาชิกในทีมงานให้เหมาะสม - ทดสอบกระบวนการใหม่ในการดูแลผู้ป่วย โดยมีการใช้วงรอบ Plan-Do-Study-Act (PDSA cycle) เพื่อการพัฒนา เช่น จัดให้มีการประชุมเป็นประจำ� โดยเฉพาะในเรื่องการทบทวน กรณีศึกษาของผู้ป่วย การประเมินผลลัพธ์ทางคลินิก และปรับบทบาทหน้าที่ความรับผิดชอบ ตามความเหมาะสม ทั้งนี้ สมาชิกในทีมควรได้รับการอบรมตามความจำ�เป็น และควรมีการประเมินประสิทธิภาพของ ทีมงานเป็นระยะ 3.2 การกำ�หนดกลุ่มผู้ป่วยที่ชัดเจน ความเข้าใจในเรื่องของประชากรผู้ป่วยที่รับผิดชอบมีความสำ�คัญ ในกรณีที่หน่วยงานหรือองค์กร ไม่มีข้อมูลประชากรผู้ป่วยในระบบฐานข้อมูลอิเลคทรอนิกส์ ควรมีการจัดทำ�ฐานข้อมูลดังกล่าว เมื่อสามารถระบุ ผู้ป่วยได้ควรจะพิจารณาถึงความเหมาะสมของผู้ให้บริการต่อจำ�นวนผู้ป่วยเช่นทำ�การศึกษาวิเคราะห์การปฏิบัติงาน ในแต่ละวัน สัปดาห์ หรือเดือน ว่าช่วงใดมีจำ�นวนผู้ป่วยมากน้อยเพียงใด เพื่อให้ง่ายต่อการบริหารจัดการ ทำ�ให้เกิดความสมดุลระหว่างการให้บริการและความต้องการใช้บริการ 3.3 การจัดระบบที่สนับสนุนผู้ป่วยในการมาใช้บริการ การจัดระบบที่สนับสนุนผู้ป่วยในการมาใช้บริการแต่ละครั้ง ควรนำ�องค์ประกอบบางส่วนของ CCM มาปรับใช้ ได้แก่ - การจัดทำ�และบูรณาการแผนการรักษา โดยเน้นความเข้าใจในเรื่องความต้องการของผู้ป่วย และการจัดลำ�ดับความสำ�คัญของการให้การรักษา - ความพยายามในการส่งเสริมความรู้ให้กับผู้ป่วย อาจใช้วิธี teach-back techniques เพื่อประเมินความเข้าใจของผู้ป่วย - คำ�นึงถึงอยู่เสมอว่าการมารับบริการของผู้ป่วยแต่ละครั้งเป็นกระบวนการหนึ่งที่ทำ�ให้เกิด ปฏิสัมพันธ์ระหว่างแพทย์และผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการบริการที่ครอบคลุม ความจำ�เป็นทั้งหมด อาจมีการประเมินโรคร่วมหรือภาวะซึมเศร้าต่างๆ และกระตุ้นให้กลับมา รับบริการตามนัด 3.4 การจัดทำ�แผนการดูแลรักษา แผนการดูแลรักษาเป็นแผนที่มีการออกแบบ วางแผนและจัดระบบล่วงหน้าเพื่อให้การดูแลรักษา เป็นไปตามแนวทางปฏิบัติโดยมีการปฏิสัมพันธ์กับผู้ป่วยตัวอย่างของการวางแผนการดูแลรักษาที่เห็นได้ชัดเช่น การฝากครรภ์ของหญิงตั้งครรภ์การวางแผนการดูแลรักษาเป็นการให้บริการเชิงรุกและผู้ให้บริการเป็นฝ่ายริเริ่ม ทั้งนี้ การนัดติดตามผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ควรมีข้อมูลความต้องการของผู้ป่วย มีการกำ�หนดความคาดหวังของแพทย์ และผู้ป่วยในแต่ละครั้ง เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการบริการ การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง48
  • 58.
    3.5 การจัดระบบเพื่อสนับสนุนการดูแลตนเอง คำ�นิยามของ การดูแลตนเอง(self-care) การจัดการตนเอง (self-management) และการ สนับสนุนการจัดการตนเอง (self-management support) มีความหมายแตกต่างกัน(59,62) ดังนี้ - การดูแลตนเอง เป็นคำ�ที่มีความหมายกว้าง การดูแลตนเองในชีวิตประจำ�วัน ซึ่งอาจมีความ ยากลำ�บากในผู้ที่มีภาวะโรคเรื้อรัง - การจัดการตนเอง เป็นกระบวนการในการพัฒนาทักษะที่จะจัดการตนเองในการดำ�เนินชีวิต ให้สอดคล้องกับสภาวะสุขภาพ - การสนับสนุนการจัดการตนเอง เป็นการพัฒนาระบบบริการที่มีองค์ประกอบทั้งผู้ป่วย ผู้ให้ บริการ และระบบสุขภาพ โดยมีเป้าหมายเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยสามารถจัดการตนเองได้ เช่น การจัดโปรแกรมหรือกิจกรรมต่างๆ เพื่อปรับทัศนคติ พัฒนาทักษะ ให้ความสำ�คัญและมีการ ตัดสินใจ กำ�หนดเป้าหมายร่วมกับผู้ป่วย ในการจัดการตนเอง การเปลี่ยนแปลงให้ผู้ป่วยเกิดวัฒนธรรมในการดูแลตนเอง โดยมีเป้าหมาย ความเชื่อ ความชอบและ ขีดความสามารถของผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางของการดูแลจำ�เป็นจะต้องทำ�ให้ผู้ป่วยตระหนักเกิดความรู้โดยเฉพาะ ในกลุ่มที่มีโรคร่วมหลายโรค สิ่งสำ�คัญที่ต้องคำ�นึงถึงในการพัฒนาระบบที่สนับสนุนให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเอง ให้มีประสิทธิภาพ ได้แก่ 1) ส่งเสริมให้ผู้ป่วยเกิดความรับผิดชอบต่อสุขภาพของตนเองและสนับสนุนให้ผู้ป่วยทุกรายมีส่วนร่วม ในการป้องกันโรค เช่น การออกกำ�ลังกาย การรับประทานอาหารที่เหมาะสม และการเลิกบุหรี่ เป็นต้น 2) การจัดการตนเองจำ�เป็นจะต้องพัฒนาให้ครอบคลุมทั้งระบบ ทั้งนี้ ในระบบสุขภาพจำ�เป็นจะ ต้องมีระบบการตอบแทนแก่ผู้ให้บริการที่สนับสนุนการจัดการตนเองอย่างเหมาะสม นอกจากนี้ ต้องมีการ จัดสรรทรัพยากรที่เพียงพอในการสนับสนุนให้เกิดระบบสนับสนุนการจัดการตนเองของผู้ป่วย 3) บุคลากรทางการแพทย์จำ�เป็นจะต้องได้รับการพัฒนาศักยภาพในการสนับสนุนผู้ป่วยอย่างมี ประสิทธิภาพมากขึ้น ซึ่งต้องมีการเปลี่ยนแปลงจากเดิมที่แพทย์เป็นผู้ตัดสินใจ เป็นการตัดสินใจร่วมกัน โดยยึด ปัจจัยด้านผู้ป่วยเป็นหลัก 4) ทีมงานทำ�งานกับผู้ป่วยในการวางแผนกิจกรรมโดยจะต้องเข้าใจถึงความชอบของผู้ป่วยและคำ�นึง ถึงวัฒนธรรมของผู้ป่วย เพื่อให้กิจกรรมการดูแลตนเองเหมาะสมสำ�หรับผู้ป่วย นอกจากนี้ จะต้องมีการติดตาม ประเมินผล เพื่อแก้ปัญหา และกำ�หนดเป้าหมายใหม่ 5) ต้องมีการทำ�งานร่วมกันและประสานงานกันของทีมงานผู้ให้บริการด้านต่างๆ โดยไม่ตกเป็นภาระ ของแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยเพียงผู้เดียว 6) รวบรวมทรัพยากรที่มีอยู่ในชุมชนสนับสนุนและประสานงานกับชุมชนของผู้ป่วยเพื่อช่วยให้ผู้ป่วย สามารถจัดการตนเองได้ ทั้งนี้ การพัฒนาระบบสนับสนุนให้ผู้ป่วยสามารถจัดการตนเอง ความเกี่ยวข้องกับพฤติกรรม ดังนั้น ผู้เกี่ยวข้อง ควรมีความรู้ความเข้าใจทฤษฎีทางสังคมที่เกี่ยวข้อง เช่น ทฤษฏี Rational choice theory, Self-regulation model, Trans-theoretical model of change และ Self-determination theory เป็นต้น เพื่อนำ�ทฤษฏีเหล่านี้มาใช้เป็นกรอบแนวคิดในการพัฒนากิจกรรมที่เกี่ยวข้อง การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 49
  • 59.
    ปัจจุบัน มีหลักฐานเชิงประจักษ์จากหลายการศึกษา พบว่าระบบที่สนับสนุนให้ผู้ป่วยสามารถดูแล ตนเองอย่างมีประสิทธิภาพช่วยทำ�ให้ผลลัพธ์ทางคลินิกอย่างใดอย่างหนึ่งดีขึ้นอย่างไรก็ตามปัญหาที่พบที่สำ�คัญ คือความซับซ้อนของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ซึ่งการพัฒนาระบบสนับสนุนให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเอง ที่ผ่านมา เน้นเฉพาะโรคใดโรคหนึ่ง แต่ในความเป็นจริง ผู้ป่วยมักป่วยด้วยโรคหลายๆ โรค ทำ�ให้การพัฒนามีความ ยุ่งยากนอกจากนี้ปัญหาการขาดทรัพยากรและการที่ผู้ป่วยขาดแรงจูงใจในการดูแลตนเองยังเป็นอุปสรรคที่สำ�คัญ ต่อการพัฒนาระบบ ตัวอย่างรูปแบบ/เครื่องมือที่สนับสนุนการดูแลตนเอง ได้แก่ • Stanford model(58) เน้นทักษะทั่วไป การตั้งเป้าหมาย การแก้ไขปัญหา การจัดการอาการ และการ ทำ�กิจกรรมกลุ่ม • Flinders model(33) เน้นการประเมินและวางแผนการดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นรายๆ การปรับเปลี่ยน พฤติกรรม การตั้งเป้าหมาย • 5A’sBehaviorChangeModelAdaptedforSelf-ManagementSupportImprovement(59) • The Health Action Process Approach(60) โดยวิธีการปฏิบัติอาจใช้รูปแบบของ Motivational interviewing(61) หรือ Health coaching เป็นต้น ระยะที่ 4 การพัฒนาขีดความสามารถอย่างต่อเนื่องและยั่งยืน 4.1 การประเมินผลการดำ�เนินงานและการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ในการดำ�เนินงาน แม้จะประสบความสำ�เร็จ แต่ไม่ควรหยุดการพัฒนา ควรมีการประเมินผลลัพธ์ ทั้งทางคลินิก เงินทุน และเป้าหมาย เพื่อให้เกิดการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ตัวอย่างเครื่องมือที่ใช้ ได้แก่ Change Flow Chart(1) ของสถาบัน Improving Chronic Illness Care, การใช้ process mapping เป็นต้น 4.2 ระบบการให้ค่าตอบแทนเพื่อสร้างแรงจูงใจในการดูแลรักษาผู้ป่วย ในหลายประเทศ เช่น แคนาดา ออสเตรเลีย มีการสนับสนุนการเปลี่ยนแปลงจากระบบการ รักษาแบบเดิมเป็นระบบใหม่ โดยในช่วงแรกมีการสนับสนุนเงินงบประมาณจำ�นวนหนึ่งในการทำ�งาน ซึ่ง วิธีการดังกล่าวอาจจะไม่ยั่งยืนในระยะยาว หากไม่มีการสนับสนุนเงินทุนต่อเนื่อง การจัดการที่จะช่วยให้ระบบ คงอยู่ในระยะยาวจำ�เป็นจะต้องบูรณาการงานในระบบใหม่เข้ากับงานประจำ�ที่ทำ�การสนับสนุนเงินทุนที่เพียงพอ อย่างต่อเนื่องเป็นสิ่งจำ�เป็น หลายประเทศมีการให้เงินส่งเสริมแรงจูงใจในการทำ�งานสำ�หรับผู้ให้บริการ หรือผู้จ่ายในระบบบริการ เช่น ประเทศออสเตรเลีย เดนมาร์ก ฝรั่งเศส และอังกฤษ เป็นต้น ระบบการให้ค่าตอบแทนเพื่อสร้างแรงจูงใจเป็นส่วนหนึ่งที่ทำ�ให้การดำ�เนินงานเกิดความยั่งยืน อย่างไรก็ตาม ควรมีการศึกษารูปแบบการตอบแทนตามความเหมาะสมของบริบท และควรบูรณาการเข้ากับ การพัฒนาคุณภาพของการดูแลรักษาตามองค์ประกอบของรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง50
  • 60.
    3. สรุปและข้อเสนอแนะ โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นปัญหาสำ�คัญระดับประเทศโดยจำ�นวนผู้ป่วยมีแนวโน้มสูงขึ้นทุกปีดังนั้นจึงมีความจำ�เป็น ที่จะต้องจัดการปัญหาดังกล่าวอย่างเร่งด่วนโดยเฉพาะการพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขจากเดิม ซึ่งถูก ออกแบบมาเพื่อให้การบริการโรคที่มีภาวะเฉียบพลันเป็นส่วนใหญ่ ให้สามารถรองรับปัญหาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ได้อย่างมีประสิทธิภาพทั้งนี้การพัฒนาระบบบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเพื่อรองรับผู้ป่วยที่เพิ่มมากขึ้นจำ�เป็น จะต้องมีนโยบายที่สนับสนุนและเอื้อต่อการจัดการโรคเรื้อรัง ระบบเงินทุนสนับสนุนที่เพียงพอ ผู้ให้บริการจะ ต้องมีความพร้อมต่อการเปลี่ยนแปลง และมีศักยภาพในการพัฒนาโครงสร้างที่สำ�คัญ โดยเฉพาะระบบการ สนับสนุนการจัดการตนเอง และระบบเทคโนโลยีสารสนเทศเข้ามาช่วยในการจัดการ ทั้งนี้ จำ�เป็นจะต้องอาศัย ความร่วมมือจากทุกภาคส่วน ทั้งในระดับบุคคล ชุมชน สังคมและประเทศ การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 51
  • 61.
    เอกสารอ้างอิง 1. World HealthOrganization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva: World Health Organization; 2011. 2. World Health Organization. Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013-2020. Geneva: World Health Organization; 2013. 3. Nolte E, McKee M, Knai C editor. Managing chronic conditions: experience in eight countries. Copenhagen: World Health Organization 2008, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies; 2008. 4. Kobayashi A. Launch of a National Mandatory Chronic Disease Prevention Program in Japan. Disease Management & Health Outcomes. 2008;16(4):217-25. 5. World Bank. Toward a healthy and harmonious life in China: stemming the rising tide of non-communicable diseases. The world Bank. Beijing: World Bank, Human Development Unit, East Asia and Pacific Region; 2011. 6. WorldHealthOrganization,GlobalNoncommunicableDiseaseNetwork(NCDnet).The WHOglobalforum:addressingthechallengeofnoncommunicablediseases[Internet].[cited2013 Jun 14]. Available from: http://www.who.int/nmh/events/global_forum_ncd/forum_report.pdf 7. ImprovingChronicIllnessCare.Thechroniccaremodel[Internet].[cited2013Jun14]. Available from: http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=The_Chronic_Care_ Model&s=2 8. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, Part 2. JAMA. 2002 Oct 16;288(15):1909-14. 9. Ofman JJ, Badamgarav E, Henning JM, Knight K, Gano AD, Jr., Levan RK, et al. Does diseasemanagementimproveclinicalandeconomicoutcomesinpatientswithchronicdiseases? A systematic review. Am J Med. 2004 Aug 1;117(3):182-92. 10. Tsai AC, Morton SC, Mangione CM, Keeler EB. A meta-analysis of interventions to improve care for chronic illnesses. Am J Manag Care. 2005 Aug;11(8):478-88. 11. Zwar N, Harris M, Griffiths R, Roland M, Dennis S, Powell Davies G, et al. A systematic review of chronic disease management. UNSW Research Centre for Primary Health Care and Equity, Canberra: Australian Primary Health Care Research Institute (APHCRI); 2006. 12. Adams SG, Smith PK, Allan PF, Anzueto A, Pugh JA, Cornell JE. Systematic review of the chronic care model in chronic obstructive pulmonary disease prevention and management. Arch Intern Med. 2007 Mar 26;167(6):551-61. การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง52
  • 62.
    13. MacAdam M.Frameworks of integrated care for the elderly: a systematic review. CPRN Research Report 2008. Ottawa: Canadian Policy Research Networks; 2008. [cited 2013 Jun 21]. Available from: http://www.cprn.org/documents/49813_EN.pdf 14. Briggs T. Performance Measurement in Chronic Disease. Calgary, AB: Alberta Heath Services Calgary Health Region; 2009. 15. World Health Organization. Chronic diseases and health promotion [internet]. [cited 2013 Jun 14]. Available from: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/part2_ch1/en/ index1.html 16. Improving Chronic Illness Care. About ICIC and Our Work [Internet]. [cited 2013 Jun 10]. Available from: http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=About_US&s=6 17. The Victorian Government Department of Human Services . DHS Primary Health Branch. Revised chronic disease management program guidelines for primary care partnerships and primary health care services October 2008. [Internet]. 2013 [cited 2013 Jun 14]. Available from: http://www.health.vic.gov.au/pch/downloads/cdm_program_guidelines.pdf 18. DelonS,MackinnonB,AlbertaHealthCDMAC.Alberta’ssystemsapproachtochronic disease management and prevention utilizing the expanded chronic care model. Healthc Q. 2009 Oct;13 Spec No:98-104. 19. World Health Organization. Global health observatory data repository (South-East Asia region) [Internet]. 2013 [cited 2013 Jun 14]. Available from: http://apps.who. int/ghodata/?region=searo 20. WorldHealthOrganization.NoncommunicableDiseasesCountryProfiles2011[Internet]. [cited2013Jun14].Availablefrom:http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502283_ eng.pdf 21. สำ�นักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ.รายงานภาระโรคและการบาดเจ็บของประชากร ไทย พ.ศ. 2552 [อินเทอร์เน็ต]. [เข้าถึงเมื่อ 25 มี.ค. 2556]. เข้าถึงได้จาก: http://www.thaibod.net/en/ report/category/6--2009-.html 22. วิชัย เอกพลากร บรรณาธิการ. รายงานการสำ�รวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 4 พ.ศ. 2551 -2. นนทบุรี: เดอะ กราฟิโก ซิสเต็มส์; 2553. 23. ราม รังสินธุ์. ปิยทัศน์ ทัศนาวิวัฒน์. การประเมินผล การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และ ความดันโลหิตสูงของโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขและโรงพยาบาลในสังกัดกรุงเทพมหานคร ประจ าปี 2555[อินเทอร์เน็ต]. [เข้าถึงเมื่อ 1 ก.ย. 2556]. เข้าถึงได้จาก: http://www.nhso.go.th/download- file/fund/CRCN_55/3.รายงานวิจัยฉบับสมบูรณ์/1.%20รายงานวิจัยฉบับสมบูรณ์ปี2555.pdf 24. สำ�นักนโยบายและยุทธศาสตร์ สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข. ข้อมูลสถิติ [อินเทอร์เน็ต]. [เข้าถึงเมื่อ 1 มี.ค. 2555]. เข้าถึงได้จาก: http://bps.ops.moph.go.th/index.php?mod=bps&doc=5 การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 53
  • 63.
    25. Thai MulticenterResearch Group on Diabetes Mellitus. Vascular complications in non-insulin dependent diabetics in Thailand. Diabetes research and clinical practice. 1994 Aug;25(1):61-9. 26. Rawdaree P, Ngarmukos C, Deerochanawong C, Suwanwalaikorn S, Chetthakul T, Krittiyawong S, et al. Thailand diabetes registry (TDR) project: clinical status and long term vascular complications in diabetic patients. J Med Assoc Thai. 2006 Aug;89 Suppl 1:S1-9. 27. Nitiyanant W, Chetthakul T, Sang AkP, Therakiatkumjorn C, Kunsuikmengrai K, Yeo JP. A survey study on diabetes management and complication status in primary care setting in Thailand. J Med Assoc Thai. 2007 Jan;90(1):65-71. 28. Potisat S, Krairittichai U, Jongsareejit A, Sattaputh C, Arunratanachote W. A 4-Year Prospective Study on Long-Term Complications of Type 2 Diabetic Patients: The Thai DMS Diabetes Complications (DD.Comp.) Project. J Med Assoc Thai. 2013; 96(6):637-43. 29. Holman H, Lorig K. Patients as partners in managing chronic disease. Partnership is a prerequisite for effective and efficient health care. BMJ. 2000 Feb 26;320(7234):526-7. 30. Thonghong A, Thepsittha K, Jongpiriyaanan P, Gappbirom T. Chronic Diseases Surveillance Report, 2011. Weekly Epidemiological Surveillance Report 2013; 44: 145-152. 31. World Health Organization. Global Atlas on cardiovascular disease preven- tion and control [internet]. [cited 2013 Jun 14]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789241564373_eng.pdf 32. Tamura K, Tsurumi-Ikeya Y, Wakui H, Maeda A, Ohsawa M, Azushima K, et al. Therapeutic potential of low-density lipoprotein apheresis in the management of peripheral artery disease in patients with chronic kidney disease. Ther Apher Dial. 2013 Apr;17(2):185-92. 33. Flinders University. The Flinders Program [Internet]. [cited 2013 Jun 10]. Available from: http://www.flinders.edu.au/medicine/sites/fhbhru/self-management.cfm 34. Montalescot G, Dallongeville J, Van Belle E, Rouanet S, Baulac C, Degrandsart A, et al. STEMI and NSTEMI: are they so different? 1 year outcomes in acute myocardial infarction as defined by the ESC/ACC definition (the OPERA registry). Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1409-17. 35. Hanchaiphiboolkul S, Poungvarin N, Nidhinandana S, Suwanwela NC, Puthkhao P, Towanabut S, et al. Prevalence of stroke and stroke risk factors in Thailand: Thai Epidemiologic Stroke (TES) Study. J Med Assoc Thai. 2011 Apr;94(4):427-36. 36. Bloom DE, Cafiero ET, Jané-Llopis E, Abrahams-Gessel S, Bloom LR, Fathima S, et al. The Global Economic Burden of Noncommunicable Diseases. Geneva: World Economic Forum; 2011. 37. สํานักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ, กระทรวงสาธารณสุข, มหาวิทยาลัยมหิดล.แผนยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทยพ.ศ.2554–2563[อินเทอร์เน็ต].[เข้าถึงเมื่อ1ก.ย.2556]. เข้าถึงได้จาก: http://www.moph.go.th/ops/oic/data/20110316100703_1_.pdf การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง54
  • 64.
    38. Tatsanavivat P,Thavornpitak Y, Pongchaiyakul C. Comparative effectiveness of three national healthcare schemes in Thailand: in-hospital medical expenses for diabetes and hypertension in 2010. J Med Assoc Thai. 2012 Jul;95 Suppl 7:S254-61. 39. Chatterjee S, Riewpaiboon A, Piyauthakit P, Riewpaiboon W, Boupaijit K, Panpuwong N, et al. Cost of diabetes and its complications in Thailand: a complete picture of economic burden. Health Soc Care Community. 2011 May;19(3):289-98. 40. Nolte E, McKee M. Caring for people with chronic conditions. A health system perspective. Berkshire: Open University Press/McGraw Hill Education; 2008. 41. Ellrodt G, Cook DJ, Lee J, Cho M, Hunt D, Weingarten S. Evidence-based disease management. JAMA. 1997 Nov 26;278(20):1687-92. 42. Leeman J, Mark B. The chronic care model versus disease management programs: a transaction cost analysis approach. Health Care Manage Rev. 2006 Jan-Mar;31(1):18-25. 43. Lorig K, Ritter PL, Pifer C, Werner P. Effectiveness of the Chronic Disease Self-Management Program for Persons with a Serious Mental Illness: A Translation Study. Community Ment Health J. 2013 Jun 8. 44. Jaglal SB, Haroun VA, Salbach NM, Hawker G, Voth J, Lou W, et al. Increasing access to chronic disease self-management programs in rural and remote communities using telehealth. Telemed J E Health. 2013 Jun;19(6):467-73. 45. Singh D, Ham C. Improving care for people with long-term conditions. A review of UK and international frameworks. Birmingham: University of Birmingham, HSMC and NHS Institute of Innovation and Improvement; 2006. 46. Altenhofen, Lutz; Hansen, Leonhard; Starke, Dagmar; Stock, Stephanie. Disease-Management Programs Can Improve Quality of Care for the Chronically Ill, Even in a Weak Primary Care System: A Case Study From Germany. Commonwealth Fund . Nov 3, 2011 47. Singh D. Making the shift: key success factors: a rapid review of best practice in shifting hospital care into the community. Birmingham: University of Birmingham Health Services Management Centre and NHS Institute for Innovation and Improvement; 2006. 48. Thamwipat K, Urapha W. A study on usage behaviors and satisfaction of the public health personnel towards hosxp software and after-sales service of bangkok medical software company limited [internet]. [cited 2013 Jun 14]. Available from: http://www.wseas.us/e-library/ conferences/2012/Paris/CICOCOM/CICOCOM-12.pdf 49. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the Chronic Care Model in the new millennium. Health Aff (Millwood). 2009 Jan-Feb;28(1):75-85. 50. Singh D. Transforming chronic care. Evidence about improving care for people with long-term conditions. Birmingham: University of Birmingham Health Services Management Centre; 2005. การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 55
  • 65.
    51. Si D,Bailie R, Weeramanthri T. Effectiveness of chronic care model-oriented interventions to improve quality of diabetes care: a systematic review. Prim Health Care Res Dev. 2008; 9(1):25–40. 52. Steuten LM, Lemmens KM, Nieboer AP, Vrijhoef HJ. Identifying potentially cost effective chronic care programs for people with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009;4:87-100. 53. Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The chronic care model and diabetes management in US primary care settings: a systematic review. Prev Chronic Dis. 2013 Feb;10:E26. 54. Rundall TG, Shortell SM, Wang MC, Casalino L, Bodenheimer T, Gillies RR, et al. As good as it gets? Chronic care management in nine leading US physician organisations. BMJ. 2002 Oct 26;325(7370):958-61. 55. Hardy B, Mur-Veemanu I, Steenbergen M, Wistow G. Inter-agency services in England and The Netherlands. A comparative study of integrated care development and delivery. Health Policy. 1999 Aug;48(2):87-105. 56. Hroscikoski MC, Solberg LI, Sperl-Hillen JM, Harper PG, McGrail MP, Crabtree BF. Challenges of change: a qualitative study of chronic care model implementation. Ann Fam Med. 2006 Jul-Aug;4(4):317-26. 57. Integrating chronic care and business strategies in the safety net. (Prepared by Group Health’s MacColl Center for Health Care Innovation, in partnership with RAND and the California Health Care Safety Net Institute, under Contract No./Assignment No: HHSA2902006000171). AHRQ Publication No. 08-0104-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2008. . 58. Stanford School of Medicine. Chronic Disease Self-Management Program [Internet]. [cited2013Jun10].Availablefrom:http://patienteducation.stanford.edu/programs/cdsmp.html 59. Improving Chronic Illness Care. 5 A’s Behavior Change Model Adapted for Self-Management Support Improvement [Internet]. [cited 2013 Jun 10]. Available from: http:// www.improvingchroniccare.org/downloads/3.5_5_as_behaviior_change_model.pdf 60. Schwarzer R. he Health Action Process Approach (HAPA) [Internet]. [cited 2013 Jun 10]. Available from: http://userpage.fu-berlin.de/health/hapa.htm 61. Schoo AMM. Motivational interviewing in the prevention and management of chronic disease: Improving physical activity and exercise in line with choice theory. The International Journal of Reality Therapy. 2008;27(2):26-29. 62. Diabetes in the UK. Improving supported self-management for people with diabetes; November 2009. [Internet]. [cited 2014 Feb 07]. Available from: http://www.diabetes. org.uk/ Documents/Reports/ Supported_self-management.pdf การทบทวนวรรณกรรม สถานการณ์ปัจจุบันและรูปแบบการบริการด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง56