1. Ca lâm sàng
• BN nam 73 tuổi, THA nhiều năm, đến khám vì chóng
mặt khi ra khỏi giường, đang dùng Amlordipin 10mg,
Enalapril 10mg, xatral 10mg( alfuzoxine) /ngày( u lành
tiền liệt tuyến).
• HA:135/100 khi ngồi, 115/90 khi đứng
• Chẩn đoán:
- Hội chứng tiền đình?
- Hạ huyết áp tư thế?
Nguyên nhân?
• Hướng xử trí?
1
3. 3
ĐẠI CƯƠNG
Từ 65 tuổi trở lên: 2/3 có THA (USA). Từ 60
tuổi trở lên 1/2 bị THA (BV Lão Khoa trung
ương)
Người già THA: tai biến tim mạch tăng gấp 3
Điều trị hạ HA làm giảm 30-40% đột quỵ, 20-
25% NMCT và 50% suy tim
Điều trị hạ HA có lợi ở NCT cho đến tuổi 80.
Sau tuổi này chưa có kết luận
5. 5
KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP
TẠI HOA KỲ
1976-
1980
1988-
1991
1991-
1994
1900-
2000
Được chẩn đoán THA
Được điều trị
Kiểm soát được HA
51%
31%
10%
73%
55%
29%
68%
54%
27%
70%
59%
34%
Tỷ lệ THA không được kiểm soát ở người già : 75%
8. 8
ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI
TĂNG HUYẾT ÁP
ESH/ESC - 2007 HA (mmHg) JNC 7 - 2003
Tối ưu < 120/80 Bình thường
Bình thường 120-129/80-84 Tiền THA
Bình thường cao 130-139/85-89
Tăng huyết áp ≥ 140/90 Tăng huyết áp
Giai đoạn 1 140-159/90-99 Giai đoạn 1
Giai đoạn 2 160-179/100-109 Giai đoạn 2
Giai đoạn 3 ≥ 180/110
9. • Ở người >65:
• Nếu HA là 120-129/80-84 thì nguy cơ trở
thành THA sau 4 năm là 26%
• Nếu HA là 130-139/85-89 thì nguy cơ trở
thành THA sau 4 năm là 50%.
• THA tâm thu khi HA tâm thu >140 và HA
tâm trương <90
9
10. 10
ĐO HUYẾT ÁP
Đo ít nhất 2 lần, mỗi lần cách nhau ít nhất là 2
phút, nếu chênh nhau 5 mmHg phải đo lần
thứ 3, lấy trung bình cộng.
Tư thế nằm hoặc ngồi.
Máy đo HA thuỷ ngân, đồng hồ.
Đo hai tay: Khi nghi ngờ (mạch 2 tay không
đều, chóng mặt…). Chênh lệch khi HA tối đa
20 mmHg/ tối thiểu 10 mmHg
12. 12
Ở NGƯỜI GIÀ CẦN LƯU Ý
Hội chứng áo choàng trắng: THA trong môi
trường bênh viện
THA giả tạo do thành mạch quá cứng: NF
Osler, dấu hiệu giật chuông...
Tụt HA tư thế: do các baroreceptor kém nhậy
cảm, do suy tĩnh mạch mạn tính, do tác dụng
phụ của các thuốc, do mất nước...
Khoảng trống HA do nhịp tim không đều
13. 13
THEO DÕI HA LIÊN TỤC
Theo dõi HA liên tục cho phép đánh giá tinh
trạng THA “áo trắng” (“white-coat” HTN)
HA khi theo dõi bằng máy đo HA liên tục thường
thấp hơn HA đo tại bệnh viện.
Nếu trung bình, HA > 135/85 (khi thức) và
>120/75 (khi ngủ) thi coi như THA.
Trong đêm HA giảm từ 10 - 20%. Nếu không
giảm, bệnh nhân có tăng nguy cơ bị các tai biến
tim mạch.
14. 14
TỰ ĐO HUYẾT ÁP
Cung cấp thông tin về:
• Đáp ứng với điều trị bằng thuốc hạ áp
• Cải thiện tuân thủ điều trị
• Đánh giá các trường hợp THA “áo trắng”
Khi tự đo HA tại nhà, nếu HA >135/85 nói
chung coi là THA.
Máy đo HA phải được kiểm tra thường xuyên.
Không khuyến khích nếu:
• BN lo lắng
• BN tự thay đổi chế độ điều trị
15. 15
THAY ĐỔI HUYẾT ÁP
TRONG NGÀY
Hoạt động HA tâm thu mmHg HA tâm trương mmHg
Họp
Làm việc
Đi bộ
Gọi điện thoại
ăn
Nói chuyện
Đọc sách
Xem TV
Nghỉ ngơi
Ngủ
+20,2
+16,0
+12,0
+ 9,5
+ 8,8
+ 6,7
+ 1,9
+ 0,3
0,0
-10,0
+15,0
+13,0
+ 5,5
+ 7,2
+ 9,6
+ 6,7
+ 2,2
+ 1,1
0,0
- 7,6
16. 16
KHÁM BỆNH NHÂN TĂNG
HUYẾT ÁP
1. Tìm hiểu lối sống và xác định các yếu tố nguy cơ
tim mạch khác hoặc các bệnh kèm theo có ảnh
hưởng đến tiên lượng và điều trị bệnh nhân.
2. Tìm các nguyên nhân có thể xác định được gây
THA.
3. Đánh giá các tổn thương cơ quan đích và bệnh
mạch vành.
17. Yếu tố chi phối(lối sống)
• Uống nhiều rượu
• Ăn mặn
• Béo phì
• Lối sống ít vận động
• Stress
18. 18
YẾU TỐ NGUY CƠ
Tuổi: nam>55, nữ>65
Hút thuốc lá
Rối loạn lipid máu: TC>5mmol/L, LDL>3mmol/L,
HDL: nam<1mmol/L, nữ<1,2mmol/L,
TG>1,7mmol/L
Đường huyết đói 5,6-6,9mmol/L
Rối loạn dung nạp đường
Béo bụng: Vòng bụng nam>102cm, nữ>88cm
TS gia đình chết sớm về tim mạch: nam<55,
nữ<65
19. 19
YẾU TỐ NGUY CƠ
Hội chứng chuyển hóa, 3 trong 5 tiêu chuẩn sau:
• Béo bụng: Vòng bụng nam>102cm, nữ>88cm
• (Châu á là 90 và 80 cm)
• Đường huyết đói 5,6-6,9mmol/L
• HA≥130/85mmHg
• HDL: nam<1mmol/L, nữ<1,2mmol/L
• TG>1,7mmol/L
20. 20
NGUY CƠ CAO, RẤT CAO
HATT ≥180 mmHg và /hoặc HATTr ≥ 110 mmHg
HATT > 160 mmHg và HATTr < 70 mmHg
Đái tháo đường
Hội chứng chuyển hóa
> 3 yếu tố nguy cơ tim mạch
Có một hoặc nhiều tổn thương cơ quan đích tiền lâm
sàng
•DTT trên ĐTĐ hoặc SÂ tim
•Dầy NTM hoặc MVX ĐM cảnh
•Tăng tính cứng động mạch
•Creatinin huyết thanh tăng mức độ vừa
•Giảm mức lọc cầu thận hoặc thanh thải creatinin
•Microalbumin niệu hoặc protein niệu
Bệnh tim mạch hoặc bệnh thận
21. 21
YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH
TỔNG QUÁT
Yếu tố nguy cơ chuyển hóa và tổn thương cơ
quan đích tiền lâm sàng rất hay gặp ở BN
THA
Phải phân loại bệnh nhân theo số đo HA và
yếu tố nguy cơ tim mạch tổng quát dựa vào
yếu tố nguy cơ kèm theo và tổn thương cơ
quan đích
Chiến lược điều trị tùy thuộc vào yếu tố nguy
cơ tim mạch tổng quát (chia thành 4 mức:
thấp, trung bình, cao và rất cao)
23. Nguyên nhân
Thứ phát:
• Các nguyên nhân do thuốc (cam thảo , Corticoid, thuốc
nhỏ mắt, mũi…)
• Bệnh thận mạn tính, bệnh mạch thận
• Bệnh nội tiết:
Hội chứng Conn (Cường aldosteron tiên phát)
Hội chứng Cushing
U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)
Cường giáp, cường tuyến yên
• Bệnh tim mạch: Hẹp eo ĐM chủ, hở chủ gây tăng HA
tâm thu…
• Ngừng thở khi ngủ: 50% bị THA
31. 31
MỨC LỌC CẦU THẬN
Cockcroft-Gault GFR = (140-tuổi) x (cân nặng
kg) x (1,23 nếu là nam, 1,04 nếu là nữ) / (Cr)
MDRD GFR = 32788 x Cr -1.154 x Tuổi - 0.203 x
0.742 (nếu là nữ)
32. 32
CÁC THĂM DÒ VÀ XÉT
NGHIỆM
Xét nghiệm thường quy
• Điện tâm đồ
• Phân tích nước tiểu
• Đường máu và hematocrit
• Kali, creatinine huyết thanh, mức lọc cầu thận, calcium
• Định lượng lipid máu, sau nhịn ăn từ 9 - 12 giờ, bao
gồm LDL, HDL và Triglyceride
Các xét nghiệm bổ xung
• Định lượng albumin niệu hoặc chỉ số
albumin/creatinine
Các xét nghiệm sâu để tìm nguyên nhân THA chỉ được
chỉ định khi không thể kiểm soát được HA
34. 34
HUYẾT ÁP MỤC TIÊU Ở
NGƯỜI GIÀ
Người già (60 – 79 tuổi): HA <140/90 mmHg
Người rất già (>=80 tuổi):
HA <140/90 mmHg nếu chỉ cần dùng 2 loại
thuốc, không tụt HA tư thế, không tác dụng
phụ
HA < 150/90 nếu phải dùng 3 loại thuốc, có
tụt HA tư thế, tác dụng phụ khác
HA <130/80 nếu BN có đái tháo đường
và/hoặc bệnh thận mạn( JNC 8 HA<140/90)
35. Huyết áp mục tiêu
• * SBP ≥150 mm Hg cũng chấp nhận được ( độ an toàn thấp nhất)trong 3
trường hợp sau:
• - Mục tiêu huyết áp không đạt được mặc dù dùng đến 4 loại thuốc liều tối
đa.
• - Đơn đang dùng gây tác dụng phụ không chấp nhận được.
• - Huyết áp tâm trương giảm ở mức nguy hiểm <65 mm Hg.
35
38. 38
THAY ĐỔI LỐI SỐNG
Tất cả BN, kể cả HA bình thường cao, nhằm:
•Hạ HA
•Kiểm soát các YTNC khác
•Giảm liều thuốc hạ áp
Bỏ thuốc lá
Giảm cân nặng, BMI 20 – 25 kg/m2
Hoạt động thể lực (30-40 phút/ ngày, chia nhỏ thời
gian/ngày): đi bộ, bơi, đạp xe..tránh cường độ
nặng, các bài tập đối kháng.
Hạn chế muối ( < 6g NaCl)
Ăn nhiều rau, hoa quả, giảm mỡ
Hạn chế uống rượu: được phép uống 720ml bia,
300 ml rượu vang.
39. 39
THAY ĐỔI LỐI SỐNG
Thay đổi HA tâm thu giảm
Giảm cân nặng 5–20 mmHg/10 kg cân nặng
Theo chế độ DASH 8–14 mmHg
Hạn chế mặn 2–8 mmHg
Vận động 4–9 mmHg
Hạn chế rượu 2–4 mmHg
41. Nguyên tắc lựa chọn thuốc
• Bệnh nhân quen dùng thuốc đó
• Tác dụng đặc hiệu của thuốc đó trên nguy cơ
tim mạch của bệnh nhân
• Tổn thương cơ quan đích
• Giá thành thuốc
• Tác dụng phụ của thuốc
42. Sinh lý thay đổi theo tuổi: ảnh hưởng đến sử dụng thuốc
HA
Quá trình Thay đổi sinh lý Kết quả Thuốc bị ảnh
hưởng
Hấp thu Giảm sản xuất
achd dạ dày, giảm
thời gian trống dạ
dày, giảm tốc độ
dòng máu
Giảm sự tan của
thuốc, thời gian
cũng như cơ hội
hấp thu
Tất cả các thuốc
Phân bố Giảm chỉ số khối
cơ thể, phân bố
mỡ không hợp lý
tăng
Tăng thể tích
phân bố các thuốc
tan trong dầu
Chẹn beta
Chẹn alpha
Giảm tỷ lệ nước
cơ thể
Giảm thể tích phân
bố các thuốc tan
trong nước
ACEs
42
Sự phân bố và hấp thu thuốc không thể dự đoán được ở người cao tuổi.
43. Quý trình Thay đổi sinh lý Kết quả Thuốc bị ảnh
hưởng
Chuyển hóa Giảm khối lượng
gan, dòng máu
đến gan, hiệu quả
chuyển hóa ở gan
Tích lũy các thuốc
được chuyển hóa
qua gan
Diltiazem
Verapamin
Labetalol
Thải trừ Giảm MLCT, tốc
độ dòng máu đến
thận, chức năng
ống thận
Tích lũy thuốc
được thải quâ
thận
ACEs
Atenolol
43
Thời gian bán thải của tất cả các thuốc tăng lên ở người cao
tuổi
44. 44
PHÂN LOẠI THUỐC HUYẾT ÁP
Lợi tiểu
• Thiazide: Benzthiazide, Hydrochlorothiazide,
Indapamide
• Lợi tiểu quai: Furosemide, Ethacrynic acid
• Lợi tiểu giữ kali: Amiloride, Triamterene
• Đối kháng aldosterone: Spironolactone, Eplerenone
Tác dụng giao cảm
• Ngoại vi: Reserpine
• Trung ương: Clonidine, Methyldopa
• Chẹn bêta giao cảm: Atenolol, Metoprolol…
• Chẹn alpha: Doxazosin, Prazosin, Terazosin
• Chẹn alpha và bêta: Labetalol, Carvedilol
45. 45
PHÂN LOẠI THUỐC HUYẾT ÁP
Chẹn kênh can xi
• Nifedipine, Amlopidine, Nicardipine…
Ức chế men chuyển
• Benazepril, Captopril, Enalapril, quinapril…
Đối kháng thụ thể angiotensin II
• Candesartan, Irbesartan, Losartan, Telmisartan,
Valsartan
Giãn mạch trực tiếp
• Hydralazine, Minoxidil
46. THA ở người cao tuổi: khuyến cáo
All hypertensive agents are
recommended and can be used in
the elderly, although diuretics and
calcium antagonists may be
preferred in isolated systolic
hypertension.
I A 444, 449,
451, 452
46
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
47. Lựa chọn thuốc
• Nhóm nào được ưu tiên lựa chọn?
• Chẹn beta
• Lợi tiểu thiazid
• Ức chế canxi nhóm dihydropyridine kéo dài
• Ức chế men chuyển
• Ức chế thụ thể
Nhóm được khuyến cáo đầu tiên, ngoài những
trường hợp đặc biệt( Grade A):
- Lợi tiểu thiazid
- Ức chế canxi nhóm dihydropyridine kéo dài
47
49. 49
ĐIỀU TRỊ THUỐC: ESH/EHC
2007
Tổn thương cơ quan
đích tiền LS
Điều trị
Dầy thất trái ƯCMC, Chẹn kênh canxi, Đối
kháng AT
VXĐM không triệu
chứng
Chẹn kênh canxi, ƯCMC,
Microalbumin niệu ƯCMC, Đối kháng AT
Suy thận ƯCMC, Đối kháng AT
50. 50
ĐIỀU TRỊ THUỐC: ESH/EHC
2007
Biểu hiện lâm sàng Điều trị
Tiền sử đột quỵ Bất cứ thuốc hạ HA nào
Tiền sử nhồi máu cơ
tim
Chẹn bêta, ƯCMC, Đối kháng AT
Đau thắt ngực Chẹn bêta, chẹn canxi
Suy tim Lợi tiểu, chẹn bêta, ƯCMC, Đối
kháng AT, kháng Aldosterone
51. 51
ĐIỀU TRỊ THUỐC: ESH/EHC
2007
Biểu hiện lâm sàng Điều trị
Rung nhĩ tái phát
Rung nhĩ tồn tại
Đối kháng AT, ƯCMC
Chẹn bêta, Chẹn canxi non-
dihydropiridine
Suy thận/protein niệu ƯCMC, Đối kháng AT, lợi tiểu quai
Bệnh mạch ngoại vi Chẹn canxi
52. 52
ĐIỀU TRỊ THUỐC: ESH/EHC
2007
Tình trạng bệnh
nhân
Điều trị
THA tâm thu đơn độc
(người già)
Lợi tiểu, chẹn kênh canxi
Hội chứng chuyển hóa ƯCMC, Đối kháng AT, chẹn kênh
canxi
Đái tháo đường ƯCMC, Đối kháng AT
53. 53
ĐIỀU TRỊ THUỐC: ESH/EHC
2007
Thuốc Chỉ định
Lợi tiểu
Thiazide
THA tâm thu đơn độc (người già)
Suy tim
ƯCMC Suy tim, suy chức năng thất trái, sau
NMCT, bệnh thận do ĐTĐ, bệnh thận
không do ĐTĐ, dầy thất trái, VXĐM cảnh,
protein niệu/microalbumine niệu, rung nhĩ,
hội chứng chuyển hóa
54. 54
ĐIỀU TRỊ THUỐC: ESH/EHC
2007
Thuốc Chỉ định
Chẹn bêta Đau thắt ngực, sau NMCT, suy tim, loạn
nhịp nhanh, glaucoma, có thai
Đối kháng thụ
thể angiotensin
Suy tim, sau NMCT, bệnh thận do ĐTĐ,
protein niệu/microalbumine niệu, dầy thất
trái, rung nhĩ, hội chứng chuyển hóa, ho
khi dùng ƯCMC
55. 55
ĐIỀU TRỊ THUỐC: ESH/EHC
2007
Thuốc Chỉ định
Chẹn kênh canxi
(dihydro-pyridine)
THA tâm thu đơn độc (người già),
đau thắt ngực, dầy thất trái, VXĐM
cảnh/vành, thai nghén
Lợi tiểu (kháng
aldosterone)
Suy tim, sau NMCT
Chẹn kênh canxi
(verapamil/
diltiazem
Đau thắt ngực, VXĐM cảnh, nhịp
nhanh trên thất
Lợi tiểu quai Suy thận giai đoạn cuối, suy tim
56. 56
CHỐNG CHỈ ĐỊNH : ESH/EHC
2007
Thuốc CCĐ bắt buộc CCĐ có thể
Lợi tiểu
thiazide
Gout Hội chứng chuyển
hóa, không dung
nạp glucose, có thai
Chẹn bêta Hen phế quản
Block nhĩ thất (cấp
2 hoặc 3)
Bệnh động mạch
ngoại vi, hội chứng
chuyển hóa, không
dung nạp glucose,
vận động viên,
COPD
57. 57
CHỐNG CHỈ ĐỊNH : ESH/EHC
2007
Thuốc CCĐ Tuyệt đối CCĐ có thể
Chẹn kênh canxi
(dihydropiridine)
Loạn nhịp
nhanh, suy tim
Chẹn kênh canxi
(verapamil
diltiazem)
Block nhĩ thất (cấp 2
hoặc 3), suy tim
ƯCMC Có thai, phù mạch-TK,
tăng kali máu, hẹp
động mạch thận hai
bên
58. 58
CHỐNG CHỈ ĐỊNH : ESH/EHC
2007
Thuốc CCĐ Tuyệt đối CCĐ có thể
Đối kháng thụ thể
angiotensin
Có thai, tăng kali
máu, hẹp động
mạch thận 2 bên
Lợi tiểu (kháng
aldosterone)
Suy thận, tăng
kali máu
61. Kết hợp thông thường mà có gây
tác dụng ngoại ý
• Lợi tiểu+ ƯCMC(ƯCTT): hạ HA
• UCMC(ƯCTT)+ kháng Aldo: suy thận, tăng K
máu
• Hạ HA + hướng thần: lẫn lộn, té ngã
• ƯCMC + AINS: Suy thận
• Chẹn beta + ĐTĐ: hạ đường timmáu
• Chẹn beta+ kháng choliesteraze: chậm nhịp tim
61
62. Theo dõi bệnh nhân- Tái khám
• Tái khám hàng tháng sau khi khởi đầu điều trị: Xác
định HA đã kiểm soát được tốt chưa, mức độ tuân thủ
điều trị, tác dụng phụ của thuốc
• Thời gian tái khám phụ thuộc các bệnh đi kèm, biến
chứng…cần tái khám thường xuyên hơn.
• Sau khi đạt HA mục tiêu và ổn định: tái khám mỗi 3
– 6 tháng, hướng dẫn bệnh nhân tự theo dõi HA ở nhà
• Nên kiểm tra Kali, Creatinin máu 1-2 lần/năm
63. Kết luận
1. Tỷ lệ THA ngày càng gia tăng trong cộng đồng ở nước
ta và trên thế giới.
2. Tỷ lệ những người bị THA được điều trị và đạt HA mục
tiêu còn thấp.
3. Điều chỉnh lối sống tích cực và phối hợp thuốc điều trị
lâu dài.
4. Mục tiêu điều trị cá nhân hóa, thực tế, cập nhật
5. Bắt đầu liều thấp ( 1 thuốc) , không quá 3 thuốc HA.
