1. Sjösäkerhetsarbetet efter MV Estonia
• Olyckors händelseförlopp
• Möjliga ”chain brakers”
• Regler som tillkommit p.g.a. Herald of Free
Enterprise och Estonia
• Mänskliga faktorns inverkan
• ISM koden
• Rekommendationer
4. Händelseförloppet
• En olycka är sällan orsakad av ett enda
enstaka fel.
• En kedja av händelser leder till olyckan.
• Mycket viktigt att bryta händelsekedjan.
• Chainbrakers – jfr med SWIFT
5. Olyckans händelsekedja
• En kedja av händelser ledde till att Estonia och Herald of
Free Enterprise kapsejsade och sjönk. Hade man kunnat
bryta kedjan?
6. Chain breakers
1. Bogvisiret lossnade och drog med sig den ”vattentäta
rampen” som öppnades så att vatten kunde tränga in
(JAIC). Arrangemanget med en ramp som ersätter det
vattentäta skottet (med dörr) var en dispens från det
gällande regelverket (SOLAS 74 och 81 års tillägg).
Chainbraker: Placera de vattentäta skotten med
portar i enlighet med regelverket – utan
undantag.
7. Chain breakers
2. En stor mängd vatten ”skyfflades in” genom bogporten
och kunde inte dräneras ut. Bildäcket (fribordsdäck) var
enligt JAIC försett med 12 st 4 tums stängbara
”scuppers” på vardera sidan. Normalt var dessa
scuppers stängda.
Enligt Kapitel II-1 i 1983 års SOLAS amendment, skall
fribordsdäck ha scuppers (spygatt) av lämplig storlek för
dränering direkt överbord. Hur hade man resonerat
kring dimensioneringen av scuppers och att ha dessa
stängda? Enligt sjunkförloppsstudien hade inte dessa
”scuppers” gjort någon märkbar skillnad om de varit
öppna p.g.a. små dimensioner.
Chainbraker: Stora spygatt som kan dränera ut
vattnet på sekunder. Det finns behov av en
omvärdering av vad som anses vara ”lämplig
storlek” samt design av spygatt.
9. Spygatt
• Blockerade spygatt sänkte färja
Av TT-Reuters
Först publicerad: 19 april 2006 20:59
Senast uppdaterad: 19 april 2006 21:01
Blockerade spygatt på bildäck bidrog till färjekatastrofen på Röda havet
den 3 februari som kostade över 1 000 tusen människoliv. Detta enligt en
preliminär egyptisk rapport som blev känd i dag.
Kairo. De 20 centimeter breda utloppen för vatten från bildäck var
igenstoppade av papper, plastpåsar och annat skräp. När besättningen
sprutade vatten för att släcka en brand fylldes bildäck snabbt. Det gjorde
färjan rank. Till sist kantrade den och sjönk.
Rapporten berättar hur passagerare dök ned i vattnet på bildäck för att
rensa spygatten.
Salam 98:s förlisning i Röda havet var en av de värsta
fartygskatastroferna i Egyptens historia. Kritiken har varit hård mot såväl
besättningen som rederiet och myndigheternas kontrollorgan.
10. Chain breakers
3. När vatten kom in på bildäck (fribordsdäck) förlorade
fartyget stabiliteten och krängde över till minst 30
graders slagsida på mycket kort tid.
Chainbraker: Fartyget ska bibehålla stabiliteten
med en stor mängd vatten på bildäck. Jmf.
Stockholmsöverenskommelsen.
11. Chain breakers
4. Passagerare och besättning kunde inte ta sig till
evakueringsstationerna p.g.a. den stora slagsidan.
Chainbraker: Arrangemang med handledare som
kan användas som stegar och tekniska lösningar
på hur öppna ytor ska kunna arrangeras för att
tillåta passage också i svår slagsida, men framför
allt – undvik slagsida!
12. Chain breakers
5. Vattentäta sektioner och dörrar. Under fribordsdäck är
fartyget indelat i vattentäta sektioner för att förhindra
att vatten fyller hela fartyget vid en kollision eller
grundstötning. I Estoniafallet kom emellertid vattnet in
på fribordsdäck och orsakade en svår slagsida. I det
krängda läget kunde vatten tränga ner till underliggande
däck genom ventilationsschakt och trapphus.
Chainbraker: Fartygets konstruktion ska ta hänsyn
till och hindra att vatten kan tränga in genom
ventilationstrummor, trapphus mm i stora
krängningsvinklar. Viktigast av allt – slagsida ska
undvikas.
13. Chain breakers
6. Vattentäta dörrar stod öppna..?
Vattentäta dörrar har diskuterats i pressen nyligen
sedan det uppdagats att många fartyg har seglat med
undantag från kravet på stängda WT-dörrar.
Skadestabiliteten uppfylls inte om inte de vattentäta
sektionerna är stängda.
Chain breaker: Säkerställ att vattentäta dörrar är
stängda. Minimera antalet dörrar genom design.
SOLAS amend.1989 regel 15 på fartyg byggda efter -
92.
14. Chain breakers
7. Passagerare och besättning kunde inte ta sig till
evakueringsstationerna p.g.a. den stora slagsidan.
Redan med en krängningsvinkel på 20 grader är det
mycket svårt att ta sig runt i fartyget. Vid 45 grader är
det omöjligt. Tvärgående gångar blir djupa schakt och
öppna ytor omöjliga att passera. Därtill faller lös
utrustning ner i lä och hotar att skada någon eller
hindra passage.
Chainbraker: Enligt SOLAS reg. 8 ” Skadestabilitet
på passagerarfartyg” tillåts maximalt 7 graders
slagsida. I undantagsfall kan Administrationen
tillåta ytterligare krängning på grund av
asymetriskt krängande moment, men vinkeln
tillåts aldrig bli mer än 15 grader.
15. Chain breakers
8.Riskmedvetande - Situation awareness
Låsen till bogvisiret brast och fartyget tappade
bogvisiret.
Chainbraker: Problem med bogvisir hade
rapporterats tidigare vi 16 tillfällen. Om
besättningen har tillgång till och läser
incidentrapporter kan riskmedvetandet
förbättras. (ref. ISM-koden, incidentrapportering)
16. Chain breakers
9. Det kom flera meddelanden till bryggan om att det
hördes underliga metalliska ljud från fören. Enda
åtgärden var att skicka ned en besättningsman för att
titta efter. Kapten kommenterade samtidigt att fartyget
låg efter i tidtabellen trots att alla maskiner gick.
Chainbraker: Sänk farten och ändra kurs tills skälet
till missljuden kunnat identifieras. Bättre
riskmedvetande kunde ha förhindrat olyckan.
Förelåg press från management att hålla
tidtabellen?
17. Chain breakers
10. Besättningsmannen som sändes ned för att lokalisera
ljudet rapporterade att indikatorlamporna för både
bogvisir och ramp visade att de var låsta.
Chainbraker: Fungerande indikeringssystem för lås
och vatteninträngning. (SOLAS Amendments April
1988 – Reg 23-2 and 42,) Underhåll
18. Chain breakers
11. Livräddningsutrustning och överlevnadsförmåga.
Estonia hade 10 st motordrivna livbåtar varav en var
en MOB (man överbord) räddningsbåt. Ingen av
livbåtarna kunde sjösättas p.g.a. den svåra slagsidan.
Chainbraker: Livbåtarna ska kunna sjösättas vid
stora krängningsvinklar annars; Ersätt livbåtarna
med livflottar. (se 10.)
19. Chain breakers
12. Estonia hade 63 st uppblåsbara livflottar, utrustade
med hydrostatisk utlösning, på däck 7 och 8. Många
flottar kunde sjösättas manuellt av personer som tagit
sig till evakueringsstationerna, men livflottarna
försvann ur sikte innan de hunnit blåsas upp. Några
flottar utlöstes på däck men flög iväg i den hårda
vinden. 22 livflottar hittades med personer ombord.
Flera flottar hittades uppochner. Konklusionen blir att
livflottar trots problem fungerade bättre än livbåtar.
Chainbraker: Förbättra sjösättningen av livflottar
och metoderna för förtöjning och embarkering av
flottarna. Flottarna skall vara självrätande. Nya
regler SOLAS 1996 kap III Life Saving Appliance
(LSA) finns.
20. Chain breakers
13. Det fanns 2298 st flytvästar för vuxna och 200 st för
barn ombord. Dom förvarades i lådor på däck 7 vid
samlingsstationerna. De flesta av de räddade
personerna bar flytväst. Av de 93 dödsoffren som
hittades under räddningsoperationen hade 91 avlidit
p.g.a. hypotermi eller drunkning med hypotermi som
bidragande orsak.
Chainbraker: Termiskt skydd skall finnas
tillgängligt på samma sätt som flytvästar.
21. Herald of Free Enterprise initierade flera
regeländringar.
• Indikering av lastdörrar och detektering av vatten.
• Rondning eller TV-övervakning av ro-ro däck.
• Nödbelysning.
• Skadestabilitet med vindlast och alla passagerare på samma
sida.
• Befälhavaren ska bestämma stabiliteten efter lastning före
losskastning.
• Lastdörrar ska vara stängda och låsta före losskastning.
• Lättviktsstabiliteten ska kontrolleras var femte år.
• Antalet och storleken på öppningar i VT-skott ska minimeras och
dörrarna ska vara stängda vid nödsituation (snabbstängande
skjutdörrar).
• Ny skadestabilitetsstandard för nya ro-ro färjor, SOLAS 90.
Infasning under 11 år.
• ISM-koden: Säkra arbetsrutiner och förhållanden
• Etablera skydd mot identifierade risker
• Kontinuerligt förbättra säkerheten (safety management) och
personalens kompetens, inkluderande förberedelser för
nödsituationer.
22. Regeländringar efter Estonia (28 sept -94)
• Tidigareläggning av SOLAS 90 skadestabilitetsstandarden
samt utökning till att gälla alla fartyg. 85% före okt -98
och 97,5% före okt -05.
• Nya krav för ro-ro färjor med över 400 passagerare för att
fasa ut ”en-kompartment” fartyg. Ska tåla två skadade
”kompartments” utan att kantra.
• Stockholmsöverenskommelsen.
• Evakueringsutrustning
23. Förbättringar av säkerheten på
passagerarfärjor.
• Olyckorna med Herald of Free Enterprise och Estonia
ledde till flera förändringar i säkerhetsreglerna för
passagerarfärjor. I båda dessa olyckor spelade den
mänskliga faktorn en avgörande roll men
regelutvecklingen har nästan uteslutande handlat om
teknik. Ett viktigt undantag är införandet av ISM
koden.
• Focus för den tekniska utvecklingen i regelverket har
varit på skadestabilitet, d.v.s. överlevnad efter
vatteninträngning i stället för hur man ska undvika att
få in vatten i fartyget.
24. Förbättringar av säkerheten på
passagerarfärjor.
• Bästa sättet att undvika kapsejsning är att hålla
vattnet utanför fartyget. Klassregler och
säkerhetsregler ska ge klara direktiv för hur ett fartyg
ska konstrueras för att vara starkt och sjövärdigt nog
för alla tänkbara vädersituationer på den avsedda
rutten.
• Ytterligare säkerhetsbarriärer ska hindra
vatteninträngning om den första barriären bryts. Detta
hade varit uppgiften för det saknade kollisionsskottet
som ersatts med en ramp på Estonia.
25. Förbättringar av säkerheten på
passagerarfärjor.
• Om vatten trots säkerhetsbarriärer kommer in på
bildäck måste det ledas tillbaks ut till sjön igen. Stora
backventiler eller system som släpper ut vattnet
genom lastportarna har diskuterats. Det är bättre att
bli av med vattnet än att tolerera en viss mängd
ombord.
• Att dränera ut vattnet är möjligt så länge däcket ligger
över vattenlinjen, men om fartyget är skadat och
bildäcket ligger under vattenlinjen, måste andra
lösningar för att hålla fartyget upprätt tas till,
exempelvis downflooding.
Omvärdera vad som är ”tillräckligt” enl. SOLAS -83
kapII-1. ”Utveckla downflooding” konceptet.
26. Förbättringar av säkerheten på
passagerarfärjor.
• Om fartyget är skadat av t.ex en kollission eller
grundstötning finns det vattentäta sektioner för att
hindra vattenfyllning av fartyget. Detta kan medföra
en ökad risk för slagsida och kapsejsning. Vattentäta
utrymmen måste arrangeras så att slagsida
motverkas. Motfyllning och andra arrangemang
för specifika skadefall måste analyseras och
införas, allt för att hindra krängning.
27. Förbättringar av säkerheten på
passagerarfärjor.
Utveckla ISM-koden:
• Obligatorisk riskanalys (jfr Norges förslag i MSC 78,
2004)
• Fullt ansvar för operatören
• Situation awareness (incidentrapportering, utbildning)
• Emergency preparedness and training
• Överför erfarenheter från annan industri (flyg, gruvor
etc.)
• Goal Based Standards…
