Recommended
Recommended
More Related Content
Similar to 2018.11.21 temadag for botilbud
Similar to 2018.11.21 temadag for botilbud (20)
2018.11.21 temadag for botilbud
- 1. Teamdag for Botilbud Den 21 november 2018 Tina Lynge Chefkonsulent ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed
- 2. Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? ”Problemet” Hvad er det vi kan gøre ved det? ”Metode” Hvilke resultater har vi opnået? Agenda
- 3. Kvalitets forbedringer og patientsikkerhed i Danmark 2007 2010 2012 2013 2014 2015 2016 2017
- 5. 73.000
- 6. Variation i Kvalitet Per Ib Ulla Mads Mette Karen Kurt Kaj Nete Hans % 1 ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ 90 % 2 ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ 90 % 3 ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ 90 % 4 ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ 90 % 5 ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ 90 % ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ 50 % 6
- 7. Levere høj kvalitet 24/7 7
- 9. Forbedring kræver to former for videnskab Faglig viden/ekspert og evidensviden Profound viden (Systemtænkning, forståelse af variation, teori om viden, psykologi)
- 10. Faglig og ekspert videnskab Profound videnskab (Systemtænkning, forståelse af variation, teori om viden, psykologi) Forbedringer Forbedring: Når professionel viden og viden om hvordan vi skaber forbedringer, kombineres Kombination af disse videnskaber skaber forbedringer.
- 12. Implementering – traditionel tilgang Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008) Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende Implementere Ved skrivebordet Den ”virkelige” verden
- 13. Praktik foregår i kontekst 13 Et system består af indbyrdes afhængige elementer, mennesker og processer, der arbejder sammen mod et fælles mål
- 15. Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst Planlægge Implementere Ved skrivebordet Den ”virkelige” verden Godkende Afprøve og tilpasse Afprøve og tilpasse Afprøve og tilpasse
- 16. Hvornår bruges metoden: 1. Lukke gab mellem eksisterende og bedste kvalitet. 2. Udvikling og implementering i komplekse sammenhænge. 3. Læring om hvilke forandringer, der er tegn på forbedringer på baggrund af data fra hyppige målinger. 4. Afprøvninger i lille skala i klinisk praksis inden implementering. Forbedringsmodellen?
- 17. 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra forskning viser, at en behandling virker, til behandling er almindelig anerkendt og anvendt i under halvdelen af de relevante tilfælde. Kilde: Westfall, J.M, Mold J. & Fagnan L, Practice-based research. ”Blue Highways” on the NIH roadmap. 2007 JAMA 297(4) p. 403
- 18. Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel Forbedringsmodellen 3 spørgsmål Motoren
- 19. Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel Forbedringsmodellen At reducere antallet af medicineringsfejl med 50% december 2019
- 20. Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel Forbedringsmodellen Vi har en baseline på hvor stort vores problemer fremad samler vi data på om tallet ændres. Bruger data til forbedring
- 21. Betydningen af målinger Du kan ikke reducere antallet af medicineringsfejl ved kun at tælle Forbedring handler IKKE kun om malinger! MEN uden målinger vil du aldrig kunne besvare spørgsmål 2 i forbedringsmodellen
- 22. Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel Forbedringsmodellen Hvilke forandringer vil vi afprøve? At anvende en tjekliste ved medicindosering
- 23. Hvad vil der ske hvis vi prøver noget anderledes? Lad os prøve det! Gik det? Hvad nu? PDSA til læring og forbedring The Improvement Guide, side 97-100 Act Hvad skal sættes i værk ? Ny test? Næste test? Implementering ? Plan Formål Spørgsmål og arbejdshypotese Hvem Hvad Hvor Hvornår Study Analyse gennemføres og afsluttes Resultat sammenholdes med spørgsmål og arbejdshypotese Do Plan gennemføres Data indsamles Problemer dokumenteres Analyse begyndes
- 24. Gå fra 1 til 3 til 5 til MANGE
- 26. I sikre hænder sikre forbedringer hen over hele kommunen Målet: • Bygge en platform for det varige forbedringsarbejde. • Fremme en patientsikkerhedskultur, hvor det er ok at sige frem • Etablere en strategi for fastholdelse og opskalering • Reducere antallet af skader • Sikre at den rette borger får den rette pleje og behandling til den rette tid. I alt 98 kommuner
- 27. Lolland Kommune Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Hver stjerne er et plejehjem eller en hj.pleje/sygepleje enhed
- 28. Lolland Kommune Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune På en periode over 3 år var der spredt til stort set alle enheder i hver kommune
- 29. 2.Bølge Opskalering til 18 kommuner ialt
- 30. Kapacitets opbygning: 5.488 sundhedsproffessionelle Evt kurve med noget spc her?
- 31. Forbedringsarbejdet har været til gavn for borgere og pårørende 12.144 borgere er ‘I sikre hænder’ nu
- 32. Enheder uden tryksår 0 10 20 30 40 50 60 70 100 200 300 400 500 600 Days without Pressure ulcers Udryddelse af tryksår Days without harm
- 33. Enheder uden alvorlige 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 100 200 300 400 500 600 Days without medication errors Days without harm 50% reduktion i alvorlige medicin fejl
- 34. 5 13 15 98 Opskaling i kommunerne Læringsnetværksmodel
- 35. Tak for jeres opmærksomhed