Перед читателем первое издание, где несколько представителей различных направлений в психоанализе (фрейдисты, юнгианцы, кляйнианцы, лаканисты, эго-психологи, райхианцы и независимые) преодолели «межконфессиональные» барьеры и представили свои теоретические подходы и клинический опыт, ранее, как правило, не известные за границами сообществ той или иной ориентации. В некотором смысле это первая попытка сравнительного исследования не только конкретной нозологической единицы, но и вклада различных направлений психоанализа в объяснение и понимание психодинамики депрессий. Для психологов, психотерапевтов, психоаналитиков.

1. PSYCHOANALYSIS ПСИХОАНАЛИЗ
OF DEPRESSION ДЕПРЕССИЙ
An International Collection of Papers Международный проект,
written by Freudians, Jungians, Kleinians, подготовленный фрейдистами, юнгианцами,
Lacanists, Reichians and Independent кляйнианцами, лаканистами, райхианцами и
Psychoanalysts независимыми аналитиками
Edited by prof. Mikhail Reshetnikov Под редакцией проф. М. М. Решетникова
St.-Petersburg Cанкт-Петербург
East-European Psychoanalytic Institute Восточно-Европейский Институт Психоанализа
2005 2005

2. ББК 88.3
Содержание
Пс86 «Голос разума негромок...».............................................................................9
Марио ди Фиорино
Психодинамика и психотерапия депрессий ............................... 13
Михаил Решетников
Психодинамика депрессии. Краткое изложение
психоаналитической концепции ............................................... 13
Фрейд о меланхолии..................................................................................... 15
Садистический компонент депрессии ............................................... 19
Карл Абрахам .................................................................................................. 24
Пс86 ПСИХОАНАЛИЗ ДЕПРЕССИЙ // Сборник статей под редакцией
Мелани Кляйн ................................................................................................ 26
проф. М. М. Решетникова. — СПб: Восточно-Европейский Институт Методологические коллизии .................................................................... 27
Психоанализа, 2005. — 164 с. Джейн Хейнц
ISBN 5-88787-030-3 Состояния депрессивного отчаяния: отсутствие языка
выражения .............................................................................. 31
Перед читателем первое издание, где несколько представи- Малькольм Пайнз
Стыд как центральный аффект в психологии самости ....................
телей различных направлений в психоанализе (фрейдисты,
Депрессия стыда ............................................................................................. 46
юнгианцы, кляйнианцы, лаканисты, эго-психологи, райхианцы Тайны ................................................................................................................ 52
и независимые) преодолели «межконфессиональные» барьеры Избегание стыда при помощи успеха .................................................... 54
и представили свои теоретические подходы и клинический Саломон Резник
опыт, ранее, как правило, не известные за границами сообществ О нарциссической депрессии ................................................... 59
той или иной ориентации. В некотором смысле это первая Введение............................................................................................................ 59
попытка сравнительного исследования не только конкретной Клиническая иллюстрация ........................................................................ 61
Психотическая депрессия и разочарование ......................................... 66
нозологической единицы, но и вклада различных направлений
Нарциссическая депрессия при синдроме Котара ............................ 66
психоанализа в объяснение и понимание психодинамики Обсуждение ..................................................................................................... 71
депрессий. Выводы .............................................................................................................. 74
Для психологов, психотерапевтов, психоаналитиков. Дэвид Розен
Депрессия и суицид ................................................................. 75
ББК 88.3 Депрессия ........................................................................................................ 75
Суицид .............................................................................................................. 77
Эгоцид и трансформация: случай Юнга ............................................... 80
Душевный приступ, недееспособность и процесс исцеления ....... 80
Майкл Стоун
Взаимосвязь пограничного и аффективного расстройств ........... 84
Спор о ПРЛ и аффективном расстройстве: как он возник?............ 87
© Издательство «Восточно-Европейский Обсуждение ..................................................................................................... 94
Институт Психоанализа», 2005 Харольд Стерн
© Авторы публикаций, 2005 Роль агрессии в депрессивных расстройствах............................ 97
ISBN 5-88787-023-0 © М. М. Решетников (ред.), 2005 Случай 1 .......................................................................................................... 109

3. Случай 2 .......................................................................................................... 110 Contents
Случай 3 .......................................................................................................... 112
«The voice of the intellect is a soft one...» ................................................. 11
Техника ............................................................................................................ 116
Mikhail Reshetnikov
Роберто Нойбургер The Psychodynamics of Depression. Summary of Psychoanalytical
Лаканианский блюз: несколько шагов в направлении Approach ................................................................................. 13
метапсихологии «депрессии» ..................................................120
Freud on Melancholy ...................................................................................... 15
Приближение к источникам: Фрейд, логика переживания ......... 121
The Sadistic Component of Depression ..................................................... 19
Отход от источников: основа и следствия
системы DSM ................................................................................................ 124 Karl Abraham.................................................................................................... 24
На пути к Лакану: некоторые аспекты трансфера ........................... 126 Melany Klein .................................................................................................... 26
Депрессия и аналитический опыт .......................................................... 129 Methodological Collisions ............................................................................ 27
Хорст Кэхеле Jane Haynes
Отборочное обследование и терапия матерей An absence of language characterises states
с послеродовой депрессией ....................................................132 of depressive despair ................................................................. 31
1. Содержание исследований ................................................................... 132 Malcolm Pines
2. Введение ..................................................................................................... 133 Shame as Central Affect in Self Psychology
3. Участники и метод исследования ...................................................... 134 Depression of Shame ...................................................................................... 46
Обследование .......................................................................................... 134 Secrets ................................................................................................................ 52
Терапевтическая помощь депрессивным матерям ...................... 135 Avoidance of Shame with the Help of Success ........................................ 54
Статистический анализ ....................................................................... 135 Salomon Resnik
4. Результаты обследования ..................................................................... 136 On Narcissistic Depression ........................................................ 59
Терапевтическая помощь депрессивным матерям ..................... 137 Introduction ...................................................................................................... 59
Описание случаев группы женщин с высокими A Сlinical Illustration ..................................................................................... 61
показателями ........................................................................................... 137 Psychotic Depression and Disillusion ........................................................ 66
Чарльз Сасс Narcissistic Depression in Cotard’s Syndrome ....................................... 66
Депрессия: человеческая, социальная и символическая Discussion .......................................................................................................... 71
патология .................................................................................... Conclusions ....................................................................................................... 74
М. М. Решетников David Rosen
Общие принципы терапии депрессий .......................................140 Depression and Suicide ............................................................. 75
Схема психодинамики депрессии .......................................................... 145 Depression ........................................................................................................ 75
Содержание терапии................................................................................... 148 Suicide ............................................................................................................... 77
Начальный период ................................................................................. 148 Egocide and transformation: Yung’s Case ................................................. 80
Средняя часть .......................................................................................... 150 Soul attack, Incapacity and Healing Process .......................................... 80
Завершающий этап ................................................................................ 153 Michael Stone
Некоторые особенности эдипальной депрессии............................... 155 The relationship between borderline personality disorder
Противопоказания к психотерапии депрессии ................................. 156 and affective disorder ................................................................ 84
Защитные механизмы ................................................................................ 157 The Controversy about BPD and Affective Disorder:
Перенос............................................................................................................ 157 How did it Arise? ............................................................................................ 87
Контртрансфер ............................................................................................. 158 Discussion .......................................................................................................... 94
Harold Stern
The Role of Aggression in Depressive Disorders........................... 97
Case №1 ........................................................................................................... 109
Case №2 ........................................................................................................... 110

4. Case №3 ........................................................................................................... 112 «Голос разума негромок...»
Techniques ....................................................................................................... 116
Roberto Neuburger В этой книге нам удалось реализовать чрезвычайно важную
Lacanian Blues: Steps towards a Metapsychology и еще недавно казавшуюся невозможной идею. Перед читателем
of «Depression» ......................................................................120 первое издание, где несколько представителей различных на-
Approaching the Sources: Freud, the Logic of Experience ................. 121 правлений в психоанализе (фрейдисты, юнгианцы, кляйнианцы,
Moving Away from the Sources: the DSM-System’s Background
лаканисты, эго-психологи, райхианцы и независимые) преодолели
and its Effects.................................................................................................. 124
On the Road to Lacan: Some Aspects of Transference ......................... 126 «межконфессиональные» барьеры и представили свои теоретиче-
Depression and the Analytic Experience ................................................. 129 ские подходы и клинический опыт, ранее, как правило, не известные
Horst Kaechele за границами сообществ той или иной ориентации. В некотором
Screening and Utilization of Treatment in Mothers смысле это первая попытка сравнительного исследования не только
with Postnatal Depression .......................................................132 конкретной нозологической единицы, но и вклада различных на-
1. The Subject Matter of the Research ..................................................... 132
правлений психоанализа в объяснение и понимание психодинамики
2. Introduction................................................................................................ 133
3. Participants and Research Technique .................................................. 134 депрессий.
Examination ............................................................................................. 134 Вторая причина появления этого издания не менее сущест-
Therapeutical Aid to Depressive Mothers ........................................ 135 венна. Анализ современной специальной литературы показывает,
Statistical Analysis .................................................................................. 135 что в психотерапии мы «немного» увлеклись проблемами теории
4. Examination Report ................................................................................. 136 и разработкой общеметодических принципов взаимодействия с
Therapeutical Aid to Depressive Mothers ....................................... 137 пациентами, но только начинаем приближаться к постановке задачи
Case Description s of the Group of Women with High Rates ...... 137
частной психопатологии. На фоне обилия работ, посвященных об-
Mikhail Reshetnikov
General Principles of the Therapy for Depression ........................140 щетерапевтическим подходам, лишь в качестве единичных встреча-
The Scheme of Depression Psychodynamic............................................ 145 ются монографические описания методических подходов к терапии
The Matter of the Therapy .......................................................................... 148 конкретных нозологических форм: уже упомянутых депрессий,
Initial Period.............................................................................................. 148 фобий, шизофрении, посттравматических стрессовых расстройств
Central Part................................................................................................ 150 и др. В итоге все, кто к этому стремится, в избытке владеют знани-
Final Stage.................................................................................................. 153 ями, как надо стоить терапевтический процесс вообще, но не так
Characteristic Features of Oedipal Depression ..................................... 155 уж просто найти что-либо прагматически ценное применительно
Contradictions to Psychotherapy for Depression ................................. 156 к специфике конкретных форм психических расстройств. Поэтому
Defence Mechanisms .................................................................................... 157 создание таких тематических сборников представляется достаточно
Transfer............................................................................................................. 157 актуальной задачей.
Contrtransfer .................................................................................................. 158 Как редактору этой работы, что уже большая честь, мне особен-
но приятно выразить самую искреннюю благодарность за активную
поддержку этого проекта моим друзьям, учителям и коллегам: Хор-
сту Кэхеле (Германия), Роберто Нойбургеру (Аргентина), Майклу
Пайнзу (Англия), Саломону Резнику (Франция), Дэвиду Розену
(Англия), Харольду Стерну (США), Майклу Стоуну (США) и
Джейн Хейнц (Англия). Можно было бы также указать, в рамках

5. какого из направлений действует тот или иной автор, но мы не The voice of the intellect is a soft one...
будем этого делать, потому что все мы принадлежим к той части
With the publication of this book we have accomplished the
уже общемировой науки и культуры, которую мы унаследовали от
realization of an important idea. For the first time the reader has access
нашего общего предшественника Фрейда.
to the different psychoanalytic orientations approach to the problems of
depressive illness: (Freudian, Jungian, Kleinian, Lacanian, Reichian and
Возможно, нам не все удалось в этой книге. Но «кое-что» нам,
independent) who overcome their «confessional» barriers and share with
вне сомнения, удалось: показать, что то, что нас объединяет, намного
the reader their theoretical approaches and clinical experiences, which
превосходит мелкие и всякие другие методические разногласия. Это
have not been previously explored outside their respective professional
счастье, что мы разные и не склонны к единомыслию. Мы — пост-
communities. This is an original attempt at a comparative analysis
советские русские, лучше других понимаем, как это дико — быть
not only of a nosological category, but also of different psychoanalytic
нетерпимым к другим точкам зрения или в почти религиозном
approaches in the explanation and understanding of the psychodynamics
экстазе верить в свою исключительность. И даже странно, что все
of depression.
это еще присутствует в современном психоанализе. Но, как писал
The reviews of professional literature show that in the field of
Фрейд: «Голос разума не громок, но он заставляет себя слушать…
psychotherapy we have over-emphasized the theoretical problems and
Царство разума далеко, но не недосягаемо далеко»…1
the elaboration of general methodological principles of interaction with
Проф. М. Решетников
10.10.04
patients and at the same time neglected problems of concrete indications
of psychopathology. Amongst the vast amount of publications devoted
to clinical issues there only exist a few monographs on methodic
approaches to the treatment of particular nosologic categories. This
results in a situation whereby the reader is frustrated by the absence
of practical information about specific forms of mental disorders. The
publication of specific volumes like this is a timely goal, and I hope it
is one which will become common practice.It is a great honor for me to
be the editor of this book, and I want to express my sincere gratitude
to my teachers, colleagues and friends who have give me their tireless
support in this project: Dr.
Jane Haynes (UK), Prof. Dr. Horst Kaechele (Germany), Dr.
Roberto Neuburger (Argentina), Prof. Dr. Malcolm Pines (UK), Prof.
Dr. Salomon Resnik (France), Prof. Dr. David Rosen (UK), Dr. Harold
Stern (USA), Prof. Dr. Michael Stone (USA). I shall not refer to their
individual clinical orientations here because we are already united in
the international discipline of psychoanalysis which we have inherited
from our forefather Freud. It would not be possible for this book to
fulfil all our clinical objectives in our studies of the science of depressive
illness; but we have been able to demonstrate that our methodological
1
differences are less important than the acknowledgment of our shared
Freud Sigmund. Die Zukunf Einer Illusion. GW. B. XIV. Р. 379.

6. understanding. As post-soviet Russians we already understand the Марио ди Фиорино1
importance of tolerance and the ability to value difference. Freud
reminds us that «the voice of the intellect is a soft one, but it does not
rest till it has gained a hearing…The primacy of the intellect is admittedly Психодинамика
in the distant future, but not in an indefinitely distant future»1. и психотерапия депрессий
Prof. Mikhail Reshetnikov, M.D., Ph.D.
10.10.04
Часть 1. От несуществующей субстанции
к демонам и обратно…
Древность
Аффективные расстройства занимают особое место в психо-
патологии, уже хотя бы потому, что (после многочисленных пере-
смотров всяческих классификаций, которые почему-то каждый раз
подаются, как новое слово в психиатрической науке) они единствен-
ные, которые именуются не болезнями, а расстройствами.
Мной был выражен скепсис относительно «нового слова в пси-
хиатрической науке», и необходимо объяснить — почему?
Обратимся к уже многовековой истории изучения аффектив-
ных расстройств, и сузим наш анализ до наиболее близкой мне
темы — депрессии.
Первые попытки классификации аффективных расстройств мы
обнаруживаем уже у древних греков (VII–VI вв. до н. э.), а затем в
теории темпераментов Гиппократа (в V в. до н. э.) дается первое на-
учное определение меланхолии, которое затем (уже во II веке н. э.)
слегка модифицирует Гален, а еще через 2 тыс. лет И. П. Павлов.
Напомню, что в древности понятие меланхолии исходно свя-
зывалось с наименованием «черной желчи». В то время избытку
1
Марио ди Фиорино —врач-психиатр, заведующий отделением психиатрии
больницы «Версилия» (Италия). Статья написана в соавторстве с Михаилом
1
Freud, S. The Future of an Illusion: Penguin Freud Library 12 (1985). Р. 238. Решетниковым и Мануэлой Гарульери.

7. 14 Психоанализ депрессий Марио ди Фиорино. Психодинамика и психотерапия депрессий 15
именно этой субстанции приписывалась главная роль в этиологии жидкостей: крови, флегмы, желтой и черной желчи, из которых
меланхолии. При этом сам термин трактовался и использовался последняя — является гипотетической, а как мы сейчас знаем — не-
весьма широко — от констатации и характеристики безумия до существующей.
попыток установления его связи с гениальностью. Например, Арис- Но что существенно: со времен Гиппократа и по настоящее
тотель в своем сочинении «Проблемы» (IV век до н. э.) вопрошает: время абсолютно преобладающей является точка зрения, что мен-
«Отчего все выдающиеся философы, поэты и художники — непре- тальное расстройство всегда результат какой-то «организменной»
менно меланхолики?» — имея в виду (и он пишет об этом) Платона (органической) патологии.
и Сократа. Гален (130–201 н. э.), казалось бы, ближе всех подходит к по-
Характерно, что даже в те давние времена, хотя уже было извес- ниманию меланхолии. Он пишет, что при этом страдании все явля-
тно и кровопускание (как метод терапии), и всяческие «психотроп- ется «следствием разрушения воображения» и связано с одними и
ные» вещества (например, такой антидепрессант, как черемица или теми же факторами: «страхом и печалью. Меланхолики печальны
«черный корень», обладающая мощным рвотным и слабительным без причины и не могут понять, почему они плачут». Но тут же, в
эффектом), этиология меланхолии объяснялась, фактически, глу- русле господствующих представлений добавляет: во всем виновата
боко материалистично — и Платон, и Аристотель, и Гален в лечении желчь, которая «затрагивает само вещество мозга».
этого расстройства существенное внимание уделяли психическому Еще одно существенное наблюдение: не только в гомеопатии,
воздействию, в частности — музыкотерапии и заботе о пациенте. но и в медицине в целом, очень долго преобладал принцип лечения
Затем Мишель Монтень в своих «Опытах» (1580) и чуть «подобного подобным». В данном случае имеется в виду, что против
позднее Роберт Бертон (1612) также обнаруживают у себя мелан- «черной желчи» совершенно не случайно самым эффективным
холию, несколько нарциссически подчеркивая, что это страдание оказался «черный корень». Теоретические представления (и, как мы
сочетается с «необыкновенной проницательностью и прозорливым видим, весьма сомнительные или даже ложные) явно определяли
умом», а также ощущением «пустоты» вокруг, когда единственной (и на века!) последующие практические подходы к терапии.
темой исследования человек избирает себя самого.
Не обошел вниманием этот вопрос и Фридрих Ницше, напи- Средние века
савший в 1871 «О Меланхолия, не гневайся, я заточу перо воспеть Фома Аквинский (XIII век н. э.) связывал психические рас-
тебе хвалу…». стройства с поведением, страстями и грехом, при этом печаль отно-
Характерная особенность: все упомянутые выдающиеся мыс- силась этим мыслителем к разделу «сладострастий» (когда субъект
лители в ситуациях меланхолии обращались, как сказали бы мы полностью вовлечен в свои переживания). Примечательно, что этим
сейчас, к самоанализу, к попытке понять причины своего страдания автором именно страсти рассматривались в качестве причин раз-
и преодолеть его через самовыражение… личных соматических реакций. Таким образом, психосоматический
Еще одно существенное примечание: и у древних, и в последу- подход — это далеко не новое изобретение.
ющих изысканиях на протяжении почти всех двадцати веков нашей Но главными в средние века, безусловно, становятся демоноло-
эры, гуморальная теория основывалась не столько на самой патоло- гические подходы к психопатологии. А уныние и печаль становятся
гической субстанции («черной желчи»), сколько на представлениях одним из грехов. Библия гласит: «Бесы наводят на душу уныние в
о ее избыточности или недостаточности. предположении, не истощится ли ее [души] терпение в продолжи-
При этом в известном труде Гиппократа «О природе челове- тельном ожидании милости Божией…». Данте (1265–1321) поме-
ка», где гуморальная теория выражена в наиболее законченном
виде, здоровье определяется оптимальным соотношением четырех

8. 16 Психоанализ депрессий Марио ди Фиорино. Психодинамика и психотерапия депрессий 17
щает меланхоликов в ад, в наказание за то, что они были «печальны вроде бы регресс к предшествующим догмам, в период Ренессанса
на свежем воздухе под ярким солнцем» (Ад, Песнь VII, 121–126). вводится представление о двух взаимосвязанных, но одновременно
Быть больным и страдающим становится постыдно. и независимых составляющих человеческого бытия: души и тела.
Было бы неверно не отметить, что в средние века церковью Тем не менее, даже такой выдающийся ум XVI века как Тео-
рекомендовалось не запрещать себе греховные мысли, так как фраст Бомбаст фон Гогенхейм (более известный под именем Па-
считалось, что в этом случае их сила только возрастает. Наоборот, рацельс, 1493–1541) считал, что все чувства могут быть объяснены
рекомендовалось вступить в диалог с дьяволом и спросить его: при помощи «простой доктрины», а именно — все тех же четырех
«Кто ты? Чего ты хочешь?», а уже затем противопоставить ему жидкостей. Описывая вполне современным нам языком клинику
силу слова Божьего. В частности, против демона печали рекомен- меланхолии и даже выделяя ее четыре вида (включая эндогенную
довалась молитва следующего содержания: «Доколе, о Господи, и экзогенную меланхолию!), Парацельс, тем не менее, считал, что
будешь Ты предавать меня забвению? Доколе будешь Ты скрывать необходимости в специфическом лекарстве для этого расстройства
от меня лицо Свое? Доколе будет враг торжествовать надо мной?» нет. В последующем Парацельс отходит от классической схемы трех
(Псалом 13, 1–3). жидкостей и (в духе времени и торжества алхимии) формирует
Как бы не оценивались эти подходы, но здесь, безусловно, был новую «концепцию» — о трех химически активных элементах: соли
прогресс, так как и причина страдания, и его проявления, также (связываемой с устойчивостью психики), серы (воспламеняемости)
как и способы исцеления словом оказывались уже в душевной и ртути (активности).
(или — в рамках современных представлений — в психической) В эпоху Возрождения существовало еще несколько теорий,
сфере, и не объяснялись только некой якобы присутствующей в но в целом этот период характеризуется возвратом к старым пред-
организме субстанцией. ставлениям о неких субстанциях, от соотношения которых зависит
психическое здоровье и болезнь.
Ренессанс
Однако в период Ренессанса (XIV–XVI вв.) происходит воз- Механицизм XVIII–XIX вв.
врат к соматической теории меланхолии. Искусство и мыслители В XVIII веке начинается эпоха механицизма и человеческий
Ренессанса вновь возвращаются к представлениям о четырех жид- организм рассматривается именно с этих позиций: как некий набор
костях, что позволяло в рамках получивших широкое распростра- «инструментов» для жевания, переваривания и т. д., в лучшем слу-
нение эзотерических доктрин, магии и алхимии провести аналогию чае — доходя до аналогии с некой гидравлической системой. Но и в
между макрокосмом и микрокосмом, Человеком и Вселенной. новой концепции находится место для «черной желчи», однако она
Но здесь мы встречаемся уже со смешением различных теорий, в становится уже не причиной меланхолии, а специфической массой,
частности, вдруг вспоминают, что когда-то к концепции четырех которая, препятствуя перераспределению крови, посредством осо-
жидкостей или первичных элементов еще Аристотель добавил пя- бых гидравлических механизмов, приводит к депрессии.
тый элемент — эфир: нематериальный, созданный из божественной В этот период к меланхолии относились и навязчивости, и
материи и относящийся к душе, без которого нельзя объяснить все монотематический бред и ряд других психических расстройств.
сущее. Остаются действующими и представления о злых духах. Однако
Эту концепцию разделяет и алхимия, и… церковь, говоря, что одновременно появляются идеи о том, что характер относится не
человек создан «по образу и подобию Божьему» из неорганической к телесной конституции, а к психической.
материи, и лишь затем он был наделен душой. Поэтому, несмотря на

9. 18 Психоанализ депрессий Марио ди Фиорино. Психодинамика и психотерапия депрессий 19
Эпоха Крепелина Часть 2. Фрейд о меланхолии
Как известно, только в XVIII веке Сэмюэл Джонсон начал ис- Одной из самых значимых работ в области внутренней картины
пользовать термин «депрессия». А в 1854 году были одновременно психического страдания при депрессии является статья Фрейда
опубликованы две исторические работы — Жана Пьера Фальре «Скорбь и меланхолия» (1915), над которой он работал 11 лет.
«О циркуляторном психозе» и Жюля Байарже, посвященные В качестве одного из главных патогенных факторов (а точ-
депрессивному расстройству, которое периодически сменяется ма- нее — ранней препозиции) в этиологии депрессий в психоанализе
ниакальным. В последующем этот подход был воспринят Эмилем называют амбивалентные чувства и «ненависть к матери», связан-
Крепелином, и в его «Компендиуме по психиатрии» (1883) он на ные с такими феноменами как «плохая мать», «злая мать», «грешная
многие десятилетия был «канонизирован» как маниакально-де- мать», или, по Винникоту: «недостаточно хорошая мать»; а если бо-
прессивный психоз, который, по мнению этого автора, является лее точно — не способная дать ребенку достаточно заботы и любви,
исключительно эндогенным. но остающаяся бесконечно ценным (и одновременно утраченным
Крепелин вообще был уверен, что у психических расстройств, или вообще — «неполученным») объектом привязанности. Эти идеи
как и у органической телесной патологии должны быть свои па- впервые были сформулированы Карлом Абрахамом в 1911 году в
тогенетические факторы (при этом — вполне материальные, типа статье о Джованни Сегантини.
бактерий или повреждений мозговой ткани), и он делал только одну Здесь и далее может быть не только мать, а любой другой, беско-
оговорку, что мы (в силу слабости наших технических возможно- нечно любимый и дорогой, но утраченный объект привязанности.
стей) пока не можем их найти. В последующем эти детские переживания материнской не-
В чем слабость этого подхода? Мы знаем, что некоторые любви вытесняются, и оказываются «неизвестными пациенту»,
грибы и наркотики вызывают галлюцинации, но не пытаемся но депрессивная препозиция сохраняется. И иногда для развития
объяснить галлюцинаторный синдром наличием или отсутствием страдания требуется весьма незначительный или даже незаметный
этих веществ. Но депрессии повезло меньше. Поиски тех или иных провоцирующий фактор. Как это проявляется?
«субстанций», ответственных за это расстройство, растянулись Периодические расстройства настроения, когда уместен вопрос:
на тысячелетия. И здесь уместно спросить: не эту ли же природу «Ты чем-то расстроен?» — знакомы каждому. У этих расстройств
имеют представления об «избирательных ингибиторах обратного есть та или иная, и обычно — рациональная, поддающаяся анализу
захвата нейромедиаторов», то есть — опять каких-то веществах, и объяснению, связь с той или иной ситуацией или психической
оптимальное соотношение которых оказалось вдруг нарушенным? травмой. Фрейд обозначает это, как обычную «скорбь». В этих
И так ли уж несправедливо наименование одного из разделов случаях, как правило, никому не приходит в голову обращаться к
психиатрии «воображаемой фармакологией»? врачу или психологу.
Таким образом, на протяжении всей истории донаучного и В отличие от этого меланхолия (т. е. «тяжелая депрессия»)
научного изучения депрессии, начиная от древнейших времен является качественно иным состоянием. Фрейд отмечает, прежде
и до наших дней, ее главный патогенетический фактор, будь то всего, утрату интереса ко всему (внешнему миру), всеобъемлющую
«гипотетическая субстанция» — «черная желчь» (у Гиппократа) заторможенность, неспособность к какой-либо деятельности в
или «демоны» Средневековья, впрочем, как и серотонин — сейчас, сочетании с понижением чувства собственного достоинства, кото-
всегда оказывался вне психики. И только Фрейд поместил его туда, рое выражается в бесконечном потоке упреков и оскорбительных
где он и должен быть… высказываний… по поводу собственной личности, в отдельных
случаях — перерастающем в бредоподобное чувство вины и ожи-

10. 20 Психоанализ депрессий Марио ди Фиорино. Психодинамика и психотерапия депрессий 21
дание наказания (за свои реальные или фантазийные прегрешения, Он связывает это с фрагментацией Я (своеобразной «диссоциа-
которым, по ощущениям пациента, нет прощенья). цией», «раздвоением» личности). При этом одна часть Я противопо-
Фрейд называет это «величественным обеднением Я» (или ставляет себя другой, критически оценивает ее, принимая ее за
личности), и отмечает, что если при скорби «мир становится бедным некий объект (точнее — утраченный объект), тогда как вторая часть
и пустым», то при меланхолии таким становится само Я. Я практически полностью идентифицируется с этим утраченным
Пациент подает себя как исключительно мерзкого, ни на что объектом. Постепенно эта критическая инстанция смещается в
не способного, даже «отвратительного», и нередко удивляется тому, Сверх-Я (моральное, карающее и наказующее, которое формиру-
что терапевт связался и возится с таким недостойным человеком, ется на основе родительских запретов), что еще более усиливает
как он. При этом страх, что терапевт в своем добром отношении тяжесть страдания.
неискренен, и воспринимает пациента столь же негативно, и думает Еще раз: как и почему это происходит? Поскольку бесконечно
о нем также точно, как и он сам, создает огромное сопротивление дорогой объект недоступен, он как бы «интроецируется», «погло-
переносу и терапии в целом. щается», и становится частью личности пациента. И затем эти две
Дополним это примечание тем, что совершенно бесполезно ментальные представленности обоих объектов начинают неприми-
разубеждать пациента в том, что это не так, ибо пациент бесконечно римую борьбу… внутри одной личности.
уверен, что все обстоит именно таким образом. В этой же работе «Скорбь и меланхолия» Фрейд обращает вни-
У терапевта здесь всегда есть опасность совершить «когни- мание на ускользавшую ранее от интереса исследователей «утрату
тивную ошибку», но для всей последующей терапии — гораздо способности любить» и отдавать свою любовь другому. Неспособ-
важнее — избежать ее: ибо вовсе не «болезненное воображение» ность кого-либо любить связана с тем, что у пациента уже «есть»
является причиной страдания пациента, а следствие тех внутренних любовь, с которой никто не может конкурировать — любовь огром-
(бессознательных) процессов, которые, по сути, «пожирают» его Я ная, неразделенная и неразделимая: между той частью личности,
(или выражаясь общепсихологическим языком — его личность). которая принадлежит пациенту и ментально «интроецированным»
Меланхолик всегда преувеличивает и подчеркивает свои недо- объектом внутри него.
статки. Но мы всегда легко замечаем, что между его масштабным Фрейд также говорит о том, что если обычная человеческая
уничижением и его реальной личностью нет соответствия… скорбь следует принципу реальности, то меланхолия идет путем
Главное, что сразу бросается в глаза большинству специалистов, парадокса. При скорби (в результате потери близкого человека,
что пациент производит впечатление терзаемого болью, чувством социального или материального статуса, родины и т. д.) психичес-
вины и раскаяния человека. Но это не впечатление, а реальность. кое состояние и потеря интереса понятны, при меланхолии — это
Хотя и здесь есть специфика, которая не сразу бросается в глаза. всегда загадка. Истинная причина — всегда вытеснена, то есть — не-
В отличие от обычной или обыденной реакции раскаяния, которая доступна осознанию пациентом без посторонней помощи, но она
многим знакома, у меланхолика нет стыда перед другими. Наоборот, скрыта в его психике. Сразу сделаю примечание, что найти ее извне
он находит особое удовлетворение именно в последовательной, если (то есть — психотерапевту) очень легко, но этого нельзя делать: ее
не сказать — жесткой и жестокой самокомпрометации. должен найти сам пациент, и это должна быть исключительно его
Эта специфика (в рамках психодинамической концепции) заслуга.
позволила Фрейду сделать предположение (затем многократно Поскольку пациент практически полностью погружается в мир
подтвержденное), что все эти упреки относятся не совсем к нему, собственных переживаний, при болезненной меланхолии ослабе-
или даже — совсем не к нему. И Фрейд дает ответ на вопрос, почему вает или даже утрачивается важнейшая из функций Я — функция
это происходит. тестирования реальности, без адекватности которой само существо-

11. 22 Психоанализ депрессий Марио ди Фиорино. Психодинамика и психотерапия депрессий 23
вания личности превращается в нечто ирреальное. Нарушается сон, какое-то удовлетворение. Все садистические тенденции обращаются
меланхолик как бы входит в бесконечное бодрствующее состояние, на собственную личность. Хотя исходно пациент, конечно, же хотел,
но одновременно стирается грань между этим заторможенным чтобы страдал тот, кто причинил ему страдание.
бодрствованием и ночными грезами. Меланхолик не то чтобы не Само же страдание в этих случаях обычно носит «конверси-
может уснуть, а — в некотором смысле — просто «перестает про- онную» природу: лучше быть неизлечимо больным, лучше полно-
сыпаться». стью отказаться от какой бы то ни было активности, но только бы
Фрейд отмечает, что если терпеливо слушать и анализировать не проявить свою враждебность к объекту, который по-прежнему
самообвинения меланхолика, то очень скоро можно придти к вы- бесконечно дорог. Исходя из этого тезиса, чаще всего мы ищем и
воду, что он говорит не о себе; и его слова самоуничижения гораздо легко находим и первичный объект, и провоцирующую ситуацию
больше относятся к тем, кого он любил, любит или должен был бы в ближайшем (значимом) окружении пациента.
любить, но не может. Два слова о суицидах депрессивных пациентов. Подобное раз-
Говоря о себе, он говорит то, что хотел бы высказать поки- витие событий очень образно характеризовал Вильгельм Штекель:
нувшему его объекту любви, но, с одной стороны — этот объект «Себя не убивает тот, кто не хочет убить другого…»
уже «внутри» него, а с другой — он остается бесконечно дорогим, Фрейд отмечает, что меланхолический комплекс «ведет себя
поэтому «говорит» преимущественно та часть пациента, которая как открытая рана». То есть, он не защищен от внешних «инфекций»
идентифицировалась с утраченным объектом, а вся злость, обида, и исходно болезнен, и любые осложнения, а то — и просто «прикос-
ненависть и разочарование направляются пациентом на его соб- новения» лишь усугубляют ситуацию и возможность заживления
ственную часть личности, то есть — на себя. этой раны. Терапия — это также вариант «прикосновения», которое
Психодинамический подход исходит из того, что выбор этого должно быть максимально деликатным, и в ряде случаев — требует
объекта (в свое время) скорее всего осуществлялся на нарциссичес- предварительного «обезболивания».
кой основе, а следовательно — такой же может быть и идентифика- Психоанализ — не против психофармакологии, он против ее не-
ция с этим объектом, то есть — нарциссическая идентификация, но обоснованного, изолированного и бесконтрольного применения.
в «извращенном» виде: если объект покинул меня, то это потому,
что «я слишком плох, отвратителен или даже омерзителен».
Это, вероятно, один из самых сложных компонентов гипотезы
Фрейда, поэтому вернемся к этой идее еще раз. Объект беско-
нечно любим, и столь же ненавистен; он как бы покинут, и одно-
временно — не может быть покинут; его нет, но он присутствует
(в инкорпорированном виде), и эта неотторжимая привязанность
находит убежище в нарциссической идентификации. Эго пациента
(то есть — часть личности, обращенная вовне) становится этим
замещающим объектом, но в отличие от амбивалентных чувств к
утраченному объекту, в отношении Я проявляется преимущественно
только ненависть. Потребность в наказании и возмездии — бесконеч-
ны. Поэтому именно (в моей интерпретации, в отличие от Фрейда)
не идентифицировавшуюся с утраченным объектом часть (своего
внутреннего) Я заставляют страдать, и находят в этом страдании хоть

12. 24 Психоанализ депрессий Михаил Решетников. Психодинамика депрессии 25
и т. д.) негативных факторов возникает регрессия к ранним стади-
ям психосексуального развития, в данном случае — именно к той
стадии, на которой возникла патологическая фиксация, и в частнос-
Михаил Решетников1 ти — к орально-садистической стадии, когда все влечения младенца
концентрируются на материнской груди — этом первичном и самом
Психодинамика депрессии важном объекте. Напомним также одно из самых известных изрече-
Краткое изложение психоанали- ний Фрейда, что два базисных чувства встречаются у материнской
тической концепции груди — любовь и голод. Утрата объекта в первую очередь бьет имен-
но по этим чувствам (с этой точки зрения — и анорексия, впрочем,
как и булимия, может рассматриваться как своеобразный поведенче-
ский эквивалент или конверсионный вариант депрессии).
Одновременно с этим утраченный объект интроецируется в
Эго, расщепляя его как бы на две части: собственное Эго пациента
и часть Эго, которая практически полностью идентифицируется с
В этом разделе вряд ли уместно повторять положения теории
утраченным объектом (еще раз, чаще всего — матерью), что, в свою
Фрейда о структурной и динамической организации психики.
очередь, вызывает фрагментацию и потерю энергии Эго.
Я лишь еще раз напомню, что все эти структуры — бессознательное,
Супер-эго реагирует на это, усиливает «давление» на Эго
Эго или Я, как непосредственная презентация личности, и Супер-
(выражаясь общепсихологическим языком — на личность), но в
эго, как структура совести или интроецированного образа роди-
результате утраты интеграции и дифференцированности последне-
теля, являются гипотетическими, но наша практика многократно
го Эго начинает реагировать на это давление большей частью как
подтверждает, что эти гипотезы адекватны тому, что мы видим и с
Эго утраченного объекта, на который проецируются все негатив-
чем мы работаем у наших пациентов.
ные и амбивалентные чувства пациента (а «отколовшаяся» часть,
Если читатель впервые встречается с психоанализом, можно
принадлежащая собственному Эго, обедняется и опустошается).
было бы порекомендовать предварительно ознакомиться (в любом
Как следствие, негативные чувства, направленные на утраченный
справочнике или словаре) с теорией развития, теорией влечений,
(воспринимаемый как предательский, гадкий или даже мерзкий)
теорией объектных отношений, а также понятиями переноса, пси-
объект, концентрируются на самом себе.
хической реальности и нарциссизма…
Несколько слов о понятии «объект». В психоанализе объект
Зигмунд Фрейд и Карл Абрахам впервые связали возник-
может обозначать субъекта, часть субъекта (например, такой частич-
новение депрессии с ситуацией утраты объекта (преимущест-
ный объект, как материнская грудь) или другой предмет (например,
венно — матери). В результате в последующем при воздействии
соску) или часть предмета. Но, употребляя термин «объект», мы
провоцирующих (психических, физиологических, экологических
всегда подразумеваем его особую ценность (вначале для младенца,
а затем и для взрослого). Объект всегда связан с влечением или
1
М. М. Решетников, доктор психологических наук, кандидат медицинских
наук, профессор, ректор Восточно-Европейского Института Психоанализа
удовлетворением того или иного влечения, всегда аффективно
(Санкт-Петербург, Россия). Практикующий психотерапевт психоаналити- окрашен (любовью или ненавистью) и имеет устойчивые (с точки
ческой ориентации. Президент Национальной Федерации Психоанализа. зрения реальности или психической реальности) признаки.
Автор более 200 работ в области психотерапии, психологии массового по-
ведения, экологических и социальных кризисов. E-mail: rector@oedipus.ru; Автор понимает, что пока все это очень схематично и маловра-
veip@yandex.ru. зумительно, и сразу адресует читателя к следующему разделу.

13. 26 Психоанализ депрессий Михаил Решетников. Психодинамика депрессии 27
В отличие от этого меланхолия (в данном случае термин
Фрейд о меланхолии 2 «меланхолия» эквивалентен «тяжелой депрессии») является
качественно иным состоянием. Фрейд отмечает прежде всего
Фрейд писал не только высокохудожественным, но и доста-
утрату интереса ко всему (внешнему миру), всеобъемлющую
точно сложным для обыденного восприятия языком. Здесь пред-
заторможенность, неспособность к какой-либо деятельности в
принимается попытка немного упростить его изложение таким
сочетании с понижением чувства собственного достоинства, кото-
образом, чтобы оно могло быть воспринято не только аналитически
рое выражается в бесконечном потоке упреков и оскорбительных
ориентированными специалистами, но и широкой терапевтической
высказываний по поводу собственной личности, в отдельных
аудиторией.
случаях перерастающее в бредоподобное чувство вины и ожида-
Периодические расстройства настроения, когда уместен вопрос:
ние наказания (за свои реальные или фантазийные прегрешения,
«Ты чем-то расстроен?» — знакомы каждому. У этих расстройств
которым, по ощущениям пациента, нет прощения). Фрейд называ-
есть та или иная и обычно рациональная, поддающаяся анализу
ет это «величественным обеднением Я» и отмечает, что если при
и объяснению связь с той или иной ситуацией или психической
скорби «мир становится бедным и пустым», то при меланхолии
травмой. В такие периоды человек чувствует или даже демонстри-
таким становится само Я.
рует снижение общей энергичности, некоторую заторможенность,
Пациент подает себя как исключительно мерзкого, ни на что
погруженность в себя, определенное застревание на какой-то пси-
не способного, даже отвратительного и нередко удивляется тому,
хотравмирующей теме с явным ограничением интереса ко всем
что терапевт связался и возится с таким недостойным человеком,
другим, склонность к уединению или, наоборот, обсуждению этой
как он. При этом страх, что терапевт в своем добром отношении
темы с кем-то близким, а иногда и вовсе незнакомым. Конечно, при
неискренен, воспринимает пациента столь же негативно и думает
этом страдает и работоспособность, и самооценка, но мы сохраняем
о нем так же точно, как и он сам, создает огромное сопротивление
способность действовать и взаимодействовать с другими, понимать
переносу и терапии в целом.
себя и других, включая причины своего плохого настроения, а также
Действительно, очень трудно общаться с такими пациентами,
(в рамках сложившейся культуры) стараемся не проецировать свое
и если вам незнакомо или непонятно то, как они страдают, вряд ли
состояние на окружающих («это не их проблемы»). Фрейд обозна-
вы сможете выдержать то всеобъемлющее недоверие, нескрываемый
чает это как обычную «скорбь».
негативизм и пессимизм, которые они будут проецировать на вас
В этих случаях, как правило, никому не приходит в голову об-
и вашу работу.
ращаться к врачу или психологу. И в типичной бытовой ситуации
Дополним это примечание тем (и Фрейд также говорит об
через некоторое время мы забываем и о своем расстройстве, и о
этом), что совершенно бесполезно разубеждать пациента в том, что
ситуации, которая стала его причиной. И даже в тех случаях, когда
это не так, ибо пациент бесконечно уверен, что все обстоит именно
мы продолжаем помнить о ней, она уже не вызывает у нас ощу-
таким образом, как он представляет в своем восприятии, в своих
щения страдания. Такое поведение не воспринимается в качестве
установках и в своем рассказе.
патологического, так как у него всегда есть причина и конкретное
У терапевта здесь всегда есть опасность совершить «когнитив-
объяснение.
ную ошибку», но для всей последующей терапии гораздо важнее
избежать ее, ибо вовсе не «болезненное воображение» является
2
причиной страдания пациента (хотя не только терапевт, но и сам
Этот раздел подготовлен на основании аналитического прочтения работы
З. Фрейда «Скорбь и меланхолия». См.: Вестник психоанализа, № 1’2002. пациент иногда так думает), а следствие тех внутренних (большей
С. 13–30.