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<ul><li>Frequenza cardiaca (FC) </li></ul><ul><li>Risposta pressoria </li></ul><ul><li>Risposta ECG </li></ul><ul><li>Pols...
<ul><li>VOLUME TIDAL (Vt) : volume di aria mobilizzato per ogni atto respiratorio ed è pari a 500 ml </li></ul><ul><li>FRE...
<ul><li>VO 2  max o di picco 84% del predetto </li></ul><ul><li>AT >40% VO 2  max predetto </li></ul><ul><li>FC >90% prede...
<ul><li>CAUSE INTRINSECHE: </li></ul><ul><ul><li>Fatica </li></ul></ul><ul><ul><li>Dispnea </li></ul></ul><ul><ul><li>Angi...
<ul><li>CAUSE ESTRISECHE: </li></ul><ul><ul><li>Raggiungimento FC massimale </li></ul></ul><ul><ul><li>Pressione arteriosa...
VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TEST CARDIOPOLMONARE Esercizio fisico    Resistenze arteriose periferiche ...
IPERTENSIONE POLMONARE    Ventilazione    Mismatch VA/Q dispnea <ul><li>PaO2  e pH </li></ul>Compromissione contrazione ...
<ul><li>Pressioni polmonari aumentate </li></ul><ul><li>Mismatch V/P </li></ul><ul><li>PaO2 ridotta </li></ul><ul><li>Iper...
<ul><li>VO 2  picco ridotto </li></ul><ul><li>VO 2 /W ridotto </li></ul><ul><li>AT ridotta </li></ul><ul><li>Polso d’ossig...
<ul><li>E’ stato dimostrato che la  riduzione della capacità funzionale  è significativamente correlata a: </li></ul><ul><...
VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TEST CARDIOPOLMONARE <ul><li>E’ in grado di valutare quantitativamente la ca...
STUDIO CLINICO <ul><li>Groepenhoff et al hanno comparato il valore prognostico del TCP e del 6MWT nei pazienti con iperten...
RISULTATI STUDIO CLINICO <ul><li>Hanno trovato che i pazienti con miglior prognosi (p<0.005) erano coloro che presentavano...
RISULTATI STUDIO CLINICO <ul><li>Hanno trovato che i pazienti con miglior prognosi (p<0.005) erano coloro che presentavano...
RISULTATI STUDI CLINICI <ul><li>Eseguendo un analisi statistica  multivariata  secondo il modello di Cox, inoltre il valor...
STUDIO CLINICO
VO2  e  SBP  al picco sono predittori   di sopravvivenza fortemente significativi ed indipendenti nei pazienti affetti da ...
<ul><li>Pz con VO2max  ≤  10.4 ml/Kg/min sono a rischio di morte precoce durante il 1° (50%) o 2° (85%) anno. </li></ul><u...
Rapido miglioramento emodinamico Lento, ma costante recupero  funzionale VALUTAZIONE POST-OPERATORIA EAP
<ul><li>Sindrome disventilatoria  </li></ul><ul><li>restrittiva secondaria all’atto chirurgico  </li></ul><ul><li>Alterazi...
RECUPERO FUNZIONALE DOPO EAP ANDAMENTO DEL 6MWT
RECUPERO FUNZIONALE DOPO TEAP ANDAMENTO PARAMETRI TEST CARDIO-POLMONARE
RECUPERO FUNZIONALE DOPO TEAP ANDAMENTO DEL 6MWT
VALUTAZIONE POST-OPERATORIA EAP
<ul><li>Valutazione funzionale sicura, affidabile, completa e non invasiva </li></ul><ul><li>Quantità innumerevole di info...
<ul><li>4)  TCP utile esame nel follow-up dei pz EAP </li></ul><ul><li>Lento ma costante recupero funzionale (circa 1  ann...
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Test Cardio-Polmonare Cteph

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  • Miglioramento rapido emodinamico con un plateau dopo 1-3 mesi dall’intervento
  • Ipossimia in TEAP è dovuta ad una alterazione del rapporto ventilazione/perfusione
  • Emodinamica migliora dopo 1 mese poi raggiunge un plateau
  • Emodinamica migliora dopo 1 mese poi raggiunge un plateau
  • Test Cardio-Polmonare Cteph

    1. 1. Dott. Nicolardi Salvatore Dottorando in Chirurgia Sperimentale e Microchirurgia VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA (IPCTE): IL TEST CARDIOPOLMONARE Università di Pavia Policlinico San Matteo
    2. 2. VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TEST CARDIOPOLMONARE (TCP) <ul><li>Metodica non-invasiva e dinamica che fornisce una valutazione delle risposte integrate dei seguenti organi ed apparati: </li></ul>Apparato respiratorio Apparato cardio- vascolare Apparato muscolo- scheletrico Emopoietico Neuro-psicologico
    3. 3. VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE APPLICAZIONI CLINICHE E SPECIFICITA’ DIAGNOSTICHE DEL TCP <ul><li>Diagnosi differenziale delle cause di deficit funzionale </li></ul><ul><li>Severità e prognosi dello scompenso cardiaco </li></ul><ul><li>Indicazione trapianto cardiaco </li></ul><ul><li>Diagnosi di ischemia miocardica </li></ul><ul><li>Diagnosi di patologia polmonare (ostruttiva, restrittiva, vasculopatia) </li></ul><ul><li>Stima della gittata cardiaca </li></ul><ul><li>Valutazione efficacia di un trattamento (farmaci, training, riabilitazione) </li></ul><ul><li>Valutazione in campo medico sportivo </li></ul><ul><li> </li></ul>
    4. 4. VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE LINEE GUIDA ACC/AHA CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE TCP <ul><li>IMA recente (3-5 gg) </li></ul><ul><li>Angina instabile ad alto rischio </li></ul><ul><li>Aritmie cardiache non controllate, emodinamicamente instabili e sintomatiche </li></ul><ul><li>Endocardite, miocardite o pericardite acuta </li></ul><ul><li>Stenosi aortica severa sintomatica </li></ul><ul><li>Scompenso cardiaco in fase di instabilità </li></ul><ul><li>Sospetto aneurisma dissecante </li></ul><ul><li>Embolia o infarto polmonare in fase acuta </li></ul><ul><li>Affezioni acute in atto che possono compromettere l’esercizio fisico o essere aggravate dall’esercizio (infezioni gravi, insufficienza renale, tireotossicosi) </li></ul><ul><li>Trombosi venosa profonda in atto </li></ul><ul><li>Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg) </li></ul><ul><li> </li></ul>
    5. 5. VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE LINEE GUIDA ACC/AHA CONTROINDICAZIONI RELATIVE TCP <ul><li>Stenosi del TC o suo equivalente </li></ul><ul><li>Stenosi valvolare cardiaca di grado moderato </li></ul><ul><li>Alterazioni elettrolitiche </li></ul><ul><li>Ipertensione arteriosa severa non controllata (PAS > 200 mmHg; PAD > 120 mmHg) </li></ul><ul><li>Ipertensione polmonare significativa </li></ul><ul><li>Tachiaritmia e bradiaritmia </li></ul><ul><li>Cardiomiopatia ipertrofica </li></ul><ul><li>BAV di grado elevato </li></ul><ul><li>Gravidanza complicata o avanzata </li></ul><ul><li>Alterazioni ortopediche che compromettono lo svolgimento dell’esercizio </li></ul><ul><li> </li></ul>
    6. 6. VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TEST CARDIOPOLMONARE <ul><li>Esistono due tipi di TCP: </li></ul><ul><ul><ul><li>Test incrementale massimale </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Test a carico costante </li></ul></ul></ul><ul><li>I test possono essere condotti con l’ausilio di un: </li></ul><ul><ul><ul><li>Cicloergometro </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Treadmill </li></ul></ul></ul><ul><li>L’analisi dei gas espirati viene eseguita con un sistema breath by breath e con l’ausilio di un computer appositamente dedicato </li></ul><ul><li>Il test incrementale massimale va eseguito preferibilmente con la metodica a rampa in modo da incrementare il carico di lavoro in maniera più fisiologica </li></ul><ul><li> </li></ul>
    7. 7. VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TCP MASSIMALE INCREMENTALE <ul><ul><ul><li>Dopo alcuni minuti di riposo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 minuti di riscaldamento (pedalata senza carico) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incremento del carico di lavoro ogni minuto (test a rampa) fino a raggiungere la massima tollerabilità dell’individuo (incapacità a mantenere la pedalata tra 50-60 rpm) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Il recupero avviene in un tempo variabile tra 2 e 4 min </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La durata ottimale del test deve essere tra 8-12 min </li></ul></ul></ul><ul><li> </li></ul>
    8. 8. VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TCP MASSIMALE INCREMENTALE <ul><ul><ul><li>L’incremento del carico di lavoro viene scelto sull’età e sul grado del presunto allenamento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nei pazienti con dispnea da sforzo si utilizzano incrementi tra 5 e 15 W/min </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Al termine, si valutano i sintomi che hanno determinato la fine dell’esercizio (es. Scala di Borg per la fatica muscolare e la dispnea) </li></ul></ul></ul><ul><li> </li></ul>
    9. 9. VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TCP A CARICO COSTANTE <ul><ul><ul><li>Permette un’analisi dettagliata di: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>cinetica della ventilazione </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>scambi gassosi </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nei soggetti normali e nei pazienti con malattie cardiovascolari o polmonari permette una validazione dei dati precedentemente ottenuti con un TCP incrementale </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Permette un’analisi dettagliata delle curve flusso-volume sotto sforzo per la valutazione della iperinflazione dinamica nella BPCO </li></ul></ul></ul><ul><li> </li></ul>
    10. 10. VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TCP A CARICO COSTANTE <ul><ul><ul><li>La durata dell’esercizio è di solito di 6 min; in pz con malattie respiratorie croniche e risposta ventilatoria rallentata può essere allungata a 8-10 min </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Il carico di lavoro influenza la risposta cardiovascolare e ventilatoria allo sforzo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>In genere si utilizzano carichi tra il 50 ed il 70% del massimo carico sostenuto durante un test incrementale precedente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Per carichi di lavoro moderati, in assenza di aumento sensibile del lattato arterioso, si assiste al raggiungimento di uno steady state delle variabili cardiovascolari e ventilatorie dopo alcuni minuti </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tali carichi possono essere sostenuti per periodi prolungati di tempo </li></ul></ul></ul><ul><li> </li></ul>
    11. 11. <ul><li>METABOLICI </li></ul><ul><li>CARDIACI </li></ul><ul><li>RESPIRATORI </li></ul>VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE PARAMETRI TCP
    12. 12. <ul><li>VO 2 : quantità di ossigeno consumata dal paziente </li></ul><ul><ul><li>VO 2 max : valore massimale teorico raggiungibile al massimo dello sforzo </li></ul></ul><ul><ul><li>VO 2 picco : consumo di ossigeno misurato al picco dello sforzo </li></ul></ul><ul><li>VCO 2 : quantità di CO 2 prodotta </li></ul><ul><li>RQ : rapporto tra VCO 2 /VO 2 ; indice grossolano del substrato energetico utilizzato in quel momento (RQ 0.8 lipidi; RQ ≥1 carboidrati) </li></ul><ul><li>AT : soglia anaerobica -> passaggio dal metabolismo aerobico al metabolismo prevalentemente anaerobico </li></ul>VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE PARAMETRI METABOLICI TCP
    13. 13. <ul><li>Frequenza cardiaca (FC) </li></ul><ul><li>Risposta pressoria </li></ul><ul><li>Risposta ECG </li></ul><ul><li>Polso d’ossigeno: rapporto tra VO 2 /FC; riflette il consumo di ossigeno per ogni battito cardiaco e da una stima della gittata cardiaca (stroke volume) </li></ul>VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE PARAMETRI CARDIACI TCP
    14. 14. <ul><li>VOLUME TIDAL (Vt) : volume di aria mobilizzato per ogni atto respiratorio ed è pari a 500 ml </li></ul><ul><li>FREQUENZA RESPIRATORIA (FR) : numeri di atti respiratori in 1 minuto </li></ul><ul><li>VENTILAZIONE MINUTO (VE) : volume totale di gas espirato al minuto (VE=Vt x FR) </li></ul><ul><li>Vd/Vt : rapporto tra spazio morto fisiologico e Vt </li></ul><ul><li>EQUIVALENTI VENTILATORI </li></ul><ul><ul><ul><li>VE/VO 2 : rapporto tra litri di ventilazione e litri di O2 consumati al min </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>VE/VCO 2 : rapporto tra i litri di ventilazione e litri di CO2 prodotti al min </li></ul></ul></ul><ul><li>PETO 2 : pressione parziale di O2 a fine espirazione </li></ul><ul><li>PETCO 2 : pressione parziale di CO2 a fine espirazione </li></ul>VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE PARAMETRI RESPIRATORI TCP
    15. 15. <ul><li>VO 2 max o di picco 84% del predetto </li></ul><ul><li>AT >40% VO 2 max predetto </li></ul><ul><li>FC >90% predetto per età </li></ul><ul><li>PA <220/90 mmHg </li></ul><ul><li>Polso O 2 >80% del predetto </li></ul><ul><li>FR <60 atti/min </li></ul><ul><li>VE/VO 2 alla AT <34 </li></ul><ul><li>VE/VCO 2 alla AT <34 </li></ul><ul><li>VD/VT <0.28; <0.30 per età>40 anni </li></ul><ul><li>PaO 2 >80 mmHg </li></ul>VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE VALORI DI NORMALITA’ TCP
    16. 16. <ul><li>CAUSE INTRINSECHE: </li></ul><ul><ul><li>Fatica </li></ul></ul><ul><ul><li>Dispnea </li></ul></ul><ul><ul><li>Angina </li></ul></ul><ul><ul><li>Vertigini </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolori alle gambe </li></ul></ul><ul><ul><li>Eccessiva salivazione (boccaglio) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mancanza di aria (maschera) </li></ul></ul>VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE MOTIVI DI INTERRUZIONE TCP
    17. 17. <ul><li>CAUSE ESTRISECHE: </li></ul><ul><ul><li>Raggiungimento FC massimale </li></ul></ul><ul><ul><li>Pressione arteriosa sistemica >240 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>Calo pressorio >10 mmHg durante il test </li></ul></ul><ul><ul><li>Sottoslivellamento o sopraslivellamento ischemico del tratto ST </li></ul></ul><ul><ul><li>Aritmie: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tachiaritmie sopraventricolare o ventricolari </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bigeminismo extrasistolico ventricolare </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Blocco atrio-ventricolare di grado avanzato </li></ul></ul></ul>VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE MOTIVI DI INTERRUZIONE TCP
    18. 18. VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TEST CARDIOPOLMONARE Esercizio fisico  Resistenze arteriose periferiche  Gc =  FC x  GS  VE =  FR x  VC  Flusso muscolare O2  Lattacidemia  pH  CO2 FATICA
    19. 19. IPERTENSIONE POLMONARE  Ventilazione  Mismatch VA/Q dispnea <ul><li>PaO2 e pH </li></ul>Compromissione contrazione muscolare  PVR Ipoperfusione polmonare  Apporto O2 <ul><li>produzione </li></ul><ul><li>ATP </li></ul>Glicolisi anaerobia Affaticamento, dispnea Limitazione funzionale  VD/VT
    20. 20. <ul><li>Pressioni polmonari aumentate </li></ul><ul><li>Mismatch V/P </li></ul><ul><li>PaO2 ridotta </li></ul><ul><li>Ipertrofia ventricolare destra </li></ul>VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE VARIAZIONI FISIOPATOLOGICHE NELL’IPERTENSIONE POLMONARE
    21. 21. <ul><li>VO 2 picco ridotto </li></ul><ul><li>VO 2 /W ridotto </li></ul><ul><li>AT ridotta </li></ul><ul><li>Polso d’ossigeno ridotto </li></ul><ul><li>Equivalenti respiratori aumentati </li></ul><ul><li>Vd/Vt aumentato </li></ul>VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE PROFILI DI RISPOSTA DEL TCP NELL’IPERTENSIONE POLMONARE
    22. 22. <ul><li>E’ stato dimostrato che la riduzione della capacità funzionale è significativamente correlata a: </li></ul><ul><ul><ul><li>Parametri emodinamici </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Peggioramento clinico nel tempo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sopravvivenza </li></ul></ul></ul><ul><li>Pertanto l’ esercizio fisico è un fattore prognostico significativo nella valutazione di pazienti con IP </li></ul>
    23. 23. VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE TEST CARDIOPOLMONARE <ul><li>E’ in grado di valutare quantitativamente la capacità di esercizio fisico del paziente in maniera più completa rispetto al semplice 6MWT. </li></ul><ul><li>Può valutare separatamente i contributi dei vari meccanismi fisiopatologici implicati nell’ipertensione polmonare </li></ul>
    24. 24. STUDIO CLINICO <ul><li>Groepenhoff et al hanno comparato il valore prognostico del TCP e del 6MWT nei pazienti con ipertensione polmonare </li></ul>April 2008; 40: 1725-1732
    25. 25. RISULTATI STUDIO CLINICO <ul><li>Hanno trovato che i pazienti con miglior prognosi (p<0.005) erano coloro che presentavano: </li></ul>
    26. 26. RISULTATI STUDIO CLINICO <ul><li>Hanno trovato che i pazienti con miglior prognosi (p<0.005) erano coloro che presentavano: </li></ul>
    27. 27. RISULTATI STUDI CLINICI <ul><li>Eseguendo un analisi statistica multivariata secondo il modello di Cox, inoltre il valore prognostico della distanza percorsa al 6MWT (>339 m) risultava statisticamente potenziato dalla variabile inclusa Δ O2pulse . </li></ul><ul><li>CONCLUSIONI : i parametri ottenuti durante TCP predicono la sopravvivenza nei pazienti con ipertensione polmonare e sono complementari ai fattori prognostici del 6MWT </li></ul>
    28. 28. STUDIO CLINICO
    29. 29. VO2 e SBP al picco sono predittori di sopravvivenza fortemente significativi ed indipendenti nei pazienti affetti da ipertensione polmonare
    30. 30. <ul><li>Pz con VO2max ≤ 10.4 ml/Kg/min sono a rischio di morte precoce durante il 1° (50%) o 2° (85%) anno. </li></ul><ul><li>Invece pz con VO2 >10.4 ml/Kg/min hanno un rischio rispettivamente del 10% e 30%. </li></ul><ul><li>Pz con VO2 ≤ 10.4 ml/Kg/min ed un picco pressorio (SBP) durante il test <120 mmHg hanno una sopravvivenza del 23% nei successivi 12 mesi </li></ul>VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE RISULTATI
    31. 31. Rapido miglioramento emodinamico Lento, ma costante recupero funzionale VALUTAZIONE POST-OPERATORIA EAP
    32. 32. <ul><li>Sindrome disventilatoria </li></ul><ul><li>restrittiva secondaria all’atto chirurgico </li></ul><ul><li>Alterazione della diffusione </li></ul><ul><li>dei gas per danno da riperfusione </li></ul><ul><li>Shunt artero-venosi polmonari </li></ul><ul><li>Decondizionamento muscolare </li></ul><ul><li>Perdita momentanea di </li></ul><ul><li>elasticità vascolare </li></ul><ul><li>Disomogeneità della perfusione </li></ul><ul><li>(zone iperperfuse EAP vs quelle non </li></ul><ul><li>modificate chirurgicamente) </li></ul>IPOTESI FISIOPATOLOGICHE
    33. 33. RECUPERO FUNZIONALE DOPO EAP ANDAMENTO DEL 6MWT
    34. 34. RECUPERO FUNZIONALE DOPO TEAP ANDAMENTO PARAMETRI TEST CARDIO-POLMONARE
    35. 35. RECUPERO FUNZIONALE DOPO TEAP ANDAMENTO DEL 6MWT
    36. 36. VALUTAZIONE POST-OPERATORIA EAP
    37. 37. <ul><li>Valutazione funzionale sicura, affidabile, completa e non invasiva </li></ul><ul><li>Quantità innumerevole di informazioni riguardo l’efficienza dell’apparato cardiovascolare, respiratorio e muscolo-scheletrico nell’arco di breve tempo </li></ul><ul><li>VO 2 ed SBP al picco sono predittori di sopravvivenza fortemente significativi ed indipendenti nei pazienti con ipertensione polmonare </li></ul><ul><li>TCP è un esame complementare al 6MWT nella stratificazione prognostica dell’ ipertensione polmonare </li></ul>CONCLUSIONI
    38. 38. <ul><li>4) TCP utile esame nel follow-up dei pz EAP </li></ul><ul><li>Lento ma costante recupero funzionale (circa 1 anno), ma duraturo nel tempo dopo intervento di EAP </li></ul><ul><li>6) Potenzialmente utile strumento di valutazione dell’efficacia di nuove terapie in pazienti con IPCTE inoperabili </li></ul>CONCLUSIONI

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