1. PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN PINANGSORI
DESA DANAU PANDAN
Kode Pos :22654
SURAT KETERANGAN TANAH
Nomor :593/ /SKT/KD-DP/IV/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini, KEPELA DESA DANAU PANDAN KECAMATAN
PINANGSORI KABUPATEN TAPANULI TENGAH, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : PINTOR SIREGAR
Umur : 58 Tahun
Agama : Kristen
Alamat : Lk. Hutabuntul Nauli Kel. Pinangsori Kec. Pinangsori
Benar Menguasai Sebidang Tanah Tapak Perumahan yang terletak di Dusun V / Aek Kemuning
Desa Danau Pandan Kecamatan Pinangsori Kabupaten Tapanuli Tengah, ±20.000 𝐌𝟐
(Lebih Kurang Dua
Puluh Ribu Meter Persegi), dengan ukuran dan batas-batas tanah tersebut adalah sebagai berikut:
Sebelah Utara : Berbatas dengan Tanah Fatouosa Gulo/ Satiria Laoli ±163M
Sebelah Selatan : Berbatas dengan Tanah Merisa Laoli/ A. Gamara Waruwu ±187M
Sebelah Timur : Berbatas dengan Tanah Parlindungan Sipahutar ±166M
Sebelah Barat : Berbatas dengan Tanah Bobo Panggabean ±83M
Selanjutnya diterangkan bahwa tanah tersebut diatas adalah benar hak miliknya sendiri yang
diperoleh dari Parlindunagn Sipahutar Sesuai Surat Penyerahan/ Ganti Rugi Tanah Tertanggal 25
April 2022 (terlampir)
Hingga saat ini tanah tersebut tidak pernah mendapat gangguan ataupun gugatan dari pihak lain baik
mengenai batas-batasnya maupun penguasanya, tidak sedang dibebani pada suatu sitaan jaminan hutang
kepada orang lain,HYPHOTEEK KREDIT VERBANK atau ikatan-ikatan lainya. Surat keterangan ini
diperbuat berdasarkan pernyataan/ pengakuan PINTOR SIREGAR Tanggal 28 April 2022
Demikian surat keterangan tanah ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
DIKELUARKAN DI : Danau Pandan
PADA TANGGAL : 29 April 2022
KEPALA DESA DANAU PANDAN
KECAMATAN PINANGSORI
YA’ATULO GEA
Saksi-saksi :
1. Hibur Sipahutar
2. Romadi Sipahutar
3. Agus Sipahutar
4. Robin Siregar
5. Fatouosa Gulo
6. Satiria Laoli
7. Merisa Laoli
8. A. Gamara Panggabean
9. Bobo Panggabean
10. Faomambowo Zalukhu
Kadus V
2. SURAT PERNYATAAN/ PENGAKUAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : PINTOR SIREGAR
Umur : 58 Tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Lk. Hutabuntul Nauli Kel. Pinangsori Kec. Pinangsori
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya benar memiliki/ menguasai sebidang Tanah
Pertanian, yang terletak di Dusun V/ Aek Kemuning Desa Danau Pandan Kecamatan Pinangsori
Kabupaten Tapanuli Tengah, ± 20.000 𝐌𝟐
(Lebih Kurang Dua Puluh Ribu Meter Persegi) dengan
ukuran dan batas-batasnya sebagai berikut:
Sebelah Utara : Berbatas dengan Tanah Fatouosa Gulo/ Satiria Laoli ±163M
Sebelah Selatan : Berbatas dengan Tanah Merisa Laoli/ A. Gamara Waruwu ±187M
Sebelah Timur : Berbatas dengan Tanah Parlindungan Sipahutar ±166M
Sebelah Barat : Berbatas dengan Tanah Bobo Panggabean ±83M
Dalam Pernyataan ini saya nyatakan bahwa Tanah tersebut adalah benar milik saya sendiri yang
diperoleh dari Parlindunagn Sipahutar Sesuai Surat Penyerahan/ Ganti Rugi Tanah Tertanggal 25
April 2022 (terlampir)
Selanjutnya apabila dikemudian hari ternyataa surat pernyataa/ pengakuan ini tidak benar maka segala
untung rugi menjadi tanggung jawab saya, dan saya bersedia dituntut di Muka Sidang Pengadilan Negeri
Sesuai Undang-Undang yang berlaku di Negara Republik indonesia.
Demikian surat pernyataan/ pengakuan ini saya perbuat dengan sebenarnya, dengan akal sehat jasmani dan
rohani tanpa ada unsur tekanan ataupun paksaan dari pihak lain untuk dapat dipergunakan bilamana
perlunya.
Danau pandan, 28 April 2022
Saya Yang Menyatakan/ Mengakui :
PINTOR SIREGAR
Saksi-saksi :
1. Hibur Sipahutar
2. Romadi Sipahutar
3. Agus Sipahutar
4. Robin Siregar
5. Fatouosa Gulo
6. Satiria Laoli
7. Merisa Laoli
8. A. Gamara Panggabean
9. Bobo Panggabean
10. Faomambowo Zalukhu
Kadus V
3. PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN PINANGSORI
DESA DANAU PANDAN
Kode Pos :22654
SKETSA/ GAMBAR SITUASI LETAK TANAH
Sebidang tanah perumahan terletak di :
- Jalan :
- Dusun : II/ Aek Kemuning
- Desa : Danau Pandan
- Kecamatan : Pinangsori
- Kabupaten : Tapanuli Tengah
- Luas : 200 M2
- Milik An : JULIASA LASE
DIUKUR DAN DIGAMBAR OLEH : DIKETAHUI OLEH :
Kepala Dusun V/ Aek Kemuning KEPALA DESA DANAU PANDAN
FAOMAMBOWO ZALUKHU YA’ATULO GEA
Saksi-saksi :
Saksi-saksi :
1. Hibur Sipahutar
2. Romadi Sipahutar
3. Agus Sipahutar
4. Robin Siregar
5. Fatouosa Gulo
6. Satiria Laoli
7. Merisa Laoli
8. A. Gamara Panggabean
9. Bobo Panggabean
10. Faomambowo Zalukhu
Kadus V
±83
M
Bobo
Panggabean
