Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan informasi mengenai identitas, riwayat pendidikan, pelatihan, pengalaman penelitian, karya ilmiah, dan kegiatan seorang dosen. Data-data tersebut dibutuhkan untuk evaluasi kinerja dosen.

1. FORM KINERJA DOSENFORM KINERJA DOSEN
IDENTITAS DIRI DOSEN
Nama :
NPA :
NIDN :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Status Perkawinan :
Agama :
Pangkat / Golongan :
Jabatan Fungsional Akademik :
Perguruan Tinggi :
Alamat :
Telp./Faks :
Alamat Rumah :
Telp./Faks. :
E-mail :
RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
Tahun
Lulus
Program
Pendidikan
Perguruan Tinggi
Jurusan/
Program Studi
PELATIHAN PROFESIONAL
Tahun Jenis Pelatihan Penyelenggara Jangka Waktu
PRODUK BAHAN AJAR

2. Mata Kuliah
Program
Pendidikan
Jenis Bahan Ajar
Semester/Tahun
Akademik
PENGALAMAN PENELITIAN
Tahun Judul Penelitian
Ketua/Anggota
Tim
Sumber Dana
RIWAYAT KARYA ILMIAH
A. Buku/Jurnal/Makalah/Dll
Tahun Judul Penerbit/Jurnal/Makalah
KONFERENSI/SEMINAR/WORKSHOP/SIMPOSIUM
Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara
Panitia/Peserta/
Pembicara

3. KEGIATAN PROFESIONAL/PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Tahun Jenis/Nama Kegiatan Tempat
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Curriculum Vitae ini adalah benar dan
apabila terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.
Lampung Timur, ................2017
Yang Menyatakan,
( )
NIDN.
Note :
Lampirkan url e-journal / templet / ISBN