1. IDENTITAS CALON PROMOTOR
Nama :
Tempat/tgl.lahir :
NIDN :
NIP/NIK :
e mail :
No HP :
Pangkat/Gol. :
1. Pendidikan
No
Jenjang
Pendidikan
Asal P Tinggi
Tahun
Tamat
Bidang Keahlian
1
2
3
Judul Disertasi :
2. Riset dalam 5 tahun terakhir
No Judul Riset Sumber Dana Riset Tahun
1
2
3
4
3. Artikel dalam Jurnal Internasional 5 tahun terakhir
No Judul Artikel Nama Jurnal Tahun
1
2
4. Seminar dalam 5 tahun terakhir
No Judul Seminar Lokasi Seminar Tahun
1
2
5. Paten HAKI dalam 5 tahun terakhir
No Judul dan Nomor Paten Negara Penerbit Paten Tahun
1
2

2. 6. Bimbingan Mahasiswa Program Doktor 5 tahun terakhir (sebagai Promotor maupun Ko-
promotor yang sesuai bidang keilmuannya)
No
Nama
Mahasiswa
Tema Disertasi
PT Asal
Tahun
Masuk
Tahun
Lulus
Predikat
Lulus
1
2
3
4
5
6
7. Produk Bimbingan Doktor yang telah dihasilkan dalam 5 tahun terakhir
No Nama Mahasiswa Tema Disertasi
Peran dalam
Tim
Artikel Seminar Paten
1
2
3
4
5
6
8. Roadmap Penelitian
1. …………
2. …………
3. …………