Dokumen tersebut merupakan presentasi mengenai anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien yang mengeluh tidak bisa buang air besar selama 4 hari. Pasien memiliki riwayat operasi volvulus ileum pada tahun 2017. Pemeriksaan fisik menunjukkan abdomen distendi dan massa tidak ditemukan. Diagnosis awalnya adalah obstruksi usus halus yang diduga disebabkan oleh adhesi, disertai dengan imbalances elektrolit seperti hiponatremia

1. Presentan: Angkatan XI
Ilmiah Residen
PPDS Bedah FK ULM

2. S = Subject
Anamnesis  Fundamental four dan the sacred seven
•Keluhan utama (KU)/chief complaint  Problem utama yang membuat
pasien mencari pertolongan untuk penyakit yang dideritanya
•Riwayat penyakit sekarang (RPS)
•Riwayat penyakit dahulu (RPD)
•Riwayat penyakit keluarga (RPK)
•Riwayat sosial dan ekonomi
Terdapat didalamnya:
Bickley, Lynn S., et al. 2021. Bate’s Guide to Physical Examination and History Taking. Ed 13th. Philadelphia: Wolters Kluwer

3. S)
KU : Tidak bisa BAB
RPS :
Pasien datang dengan tidak bisa bab sejak 4 hari SMRS. Keluhan dirasakan perlahan dan disertai nyeri perut, perut
kembung. Keluhan juga disertai dengan mual (+) dan muntah (+) setiap habis makan, isi air dan makanan, terakhir muntah
berwarna keruh kuning. Riwayat BAK dalam batas normal.
Pasien sebelum memiliki riwayat operasi Volvulus Ileum Tahun 2017 operasi di rs suaka insan. Sejak saat itu pasien tidak
ada keluhan sampai saat ini.
Pasien sebelumnya sudah berobat dan karena keluhan tidak berkurang pasien dibawa ke rsud Ulin banjarmasin.
Riw kehamilan ibu :
Ibu hamil anak ke-3 dengan riwayat keguguran (-). Usia kehamilan cukup bulan. ANC rutin dengan bidan praktik umum dan
dokter kandungan, usg (+) 2x saat usia kehamilan 6 bulan dan saat sebelum melahirkan, dan dikatakan tidak ada kelainan.
Tidak ada riwayat sakit serius selama hamil, minum obat bebas/jamu (-), dan rutin minum vitamin selama hamil yang
diberikan oleh bidan dan dokter, riwayat ketuban keluar dini (-).
Riw Persalinan :
Bayi lahir secara normal di Klinik Bidan praktik. Setelah lahir pasien dikatakan tidak langsung menangis dan tidak ada
riwayat badan kebiruan maupun riw resusitasi, dengan berat badan lahir 4300 gram. PB: 52 CM, meconeum (+)

4. O = Object
ABCDE  Kasus trauma
Vital sign dan pemeriksaan fisik (head to toe)
Status lokalis
Kasus-kasus khusus:
• Bedah saraf  Status mini neurologis
• Pemeriksaan neurologis sesuai lesi yang dicurigai
• Kasus spine  ASIA Score
Adjuncts to primary survey, secondary survey, or related
Bickley, Lynn S., et al. 2021. Bate’s Guide to Physical Examination and History Taking, ed 13th. Philadelphia: Wolters Kluwer
ATLS Subcommittee. 2018. Advanced trauma life support (ATLS®) Student Course Manual, ed. 10th. Chicago: American college of surgeon

5. O)
HR : 100 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36.8 C
SpO2 : 99 % on room air
BB : 29 kg
K/L :
konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), ubun ubun kecil dan besar datar
Thorak:
Ins: bentuk dan gerak napas simetris (+/+), retraksi (-/-), jejas (-/-)
Pal: krepitasi (-/-)
Per: sonor (+/+)
Aus: vesikuler (+/+) rh (-/-) wh (-/-)
S1S2 tunggal murmur (-) gallop (-)
Abdomen :
I : distensi (+) venektasi (-) darm contour (+) darm steifung (-) scar post op (+) transverse
infraumbilikal
A: BU (+) meningkat
P: timpani (+)
P : NT (+), H/L/M sulit dievaluasi
Eks : akral hangat, CRT < 2", sianosis (-/-)
DRE:
I: massa (-) bleeding (-)
P: TSA menjepit, ampula recti kolaps, mukosa licin, massa (-), nyeri tekan (-)
HS: feses (+) berwarna coklat dengan konsistensi cair disertai ampas (+), darah (-)

6. A = Assessment
• Initial diagnosis/Working diagnosis
• Differential diagnosis

7. A)
Total mechanical bowel obstruction susp. ASBO (Adhesive Small
Bowel Obstruction) + Imbalance elektrolit (Hyponatremia 134)
+ Hypokalemia (3.4)

8. P = Planning
• Planning therapy
 Medikamentosa
 Non Medikamentosa
• Planning diagnostic

9. P)
Terapi RS Ts Pediatri
- IVFD D51/2 NS 1450 cc/24 jam
- Installed DC
- Inj. Ceftriaxone 2x750mg
Bedah Anak :
- NPO
- Total parenteral Nutrition
- Pasang NGT >> Produksi kuning keruh
- Optimalisasi KU
- Pro Laparatomy Eksplorasi k/p ileostomy

10. Daftar pustaka
• Bickley, Lynn S., et al. 2021. Bate’s Guide to Physical Examination and History Taking. Ed 13th. Philadelphia:
Wolters Kluwer
• ATLS Subcommittee. 2018. Advanced trauma life support (ATLS®) Student course manual, ed. 10th. Chicago:
American college of surgeon