Intervento della dott.ssa Giorgia Carradori al 5 Convegno Nazionale Autismi organizzato dal Centro Studi Erickson (Rimini, 14 e 15 ottobre 2016)

1. Dott.ssa Giorgia Carradori
STEREOTIPIE:
CAUSA E STRATEGIE DI
FRONTEGGIAMENTO ABA-VB

2. COSA SONO LE STEREOTIPIE?
• La stereotipia viene definita come una serie di
movimenti ripetitivi del corpo senza un apparente
significato adattivo nel contesto ambientale in cui si
verifica (La Grow e Repp, 1984). È l’emissione costante
e per lunghi periodi di tempo, di comportamenti non
finalizzati (come agitare le mani, dondolarsi
ritmicamente, ciondolare il capo, girare su se stessi,
manipolare oggetti e pezzetti di carta o plastica, etc).
• Questi comportamenti sono dominanti nel repertorio
comportamentale dell'individuo.

3. SEGUE..
• Le caratteristiche della stereotipia sono (Berkson, 1983):
ü il comportamento è di tipo operante, implica una
volontarietà da parte della persona che lo mette in atto
ü tende a non modificarsi
ü persiste nel tempo
ü non varia di fronte ai cambiamenti ambientali
ü non corrisponde a quanto ci si aspetta in base all'età
cronologica della persona

4. LE STEREOTIPIE:
PREVALENZA NELLA DISABILITÀ
• I comportamenti stereotipati si manifestano
approssimativamente nel 40% degli individui con severa
disabilità intellettiva e/o dello sviluppo (Schroeder, 1991)
• Più del 72% dei bambini con diagnosi di Disturbo dello
Spettro Autistico esibisce alcune forme di stereotipie
(Matson, 2009). La stereotipia è uno dei principali
problemi comportamentali associati al Disturbo dello
Spettro Autistico ed è anche uno dei suoi criteri
diagnostici (DSM-V, American Psychiatric Association;
ICD-10, World Health Organization).

5. DSM-V:
DISTURBO DELLO SPETTRO AUTISTICO
• Diade di compromissione:
ü A: deficit persistente nella comunicazione sociale e
nell’interazione sociale.
ü B: comportamenti e/o interessi e/o attività ristrette e
ripetitive:

6. SEGUE...
• Livelli di gravità criterio B:
ü Livello 3: Interessi ristretti e comportamenti ripetitivi:
Preoccupazioni, rituali fissi e/o comportamenti
ripetitivi che interferiscono marcatamente con il
funzionamento in tutte le sfere. Stress marcato
quando i rituali o le routine sono interrotte; è molto
difficile ridirigere dall’interesse fissativo o ritorna
rapidamente ad esso.

7. SEGUE...
ü Livello 2: Preoccupazioni, rituali fissi e/o
comportamenti ripetitivi appaiono abbastanza di
frequente da essere ovvi all’osservatore casuale ed
interferiscono con il funzionamento in diversi contesti.
Stress o frustrazione appaiono quando sono interrotti
ed è difficile ridirigere l’attenzione.
ü Livello 1: Rituali e comportamenti ripetitivi causano
un’interferenza significativa in uno o più contesti.
Resiste ai tentativi da parte degli altri di
interromperli.

8. LE STEREOTIPIE NELLO SVILUPPO TIPICO
• Le stereotipie possono essere riscontrate anche in persone
senza alcuna diagnosi e far parte del repertorio
comportamentale di un individuo dall'infanzia all'età adulta
(attorcigliare i capelli tra le dita, far molleggiare la gamba o
giocare con gli oggetti). Tuttavia la non pervasività di
questi comportamenti non li rende spesso oggetto di alcun
tipo di intervento.
• Inoltre in bambini piccoli con sviluppo tipico che presentano
alcune stereotipie si assiste ad una loro spontanea estinzione
(dai 5 anni), o comunque il comportamento ripetitivo può
essere facilmente interrotto e direzionato in attività
alternative.

9. STEREOTIPIE:
COMPORTAMENTO PROBLEMA?
• Le stereotipie in genere non creano danni o lesioni
alla persona o ad altri individui o all’ambiente, ma
vengono considerati come comportamenti
problema perché costituiscono un ostacolo, anche
grave, allo sviluppo, all’apprendimento e alla
socializzazione. La persona è assorbita all’interno di
tali comportamenti autostimolatori, piacevoli e
nell’immediato molto gratificanti, che la distolgono
dal ricevere ed elaborare stimoli dall’ambiente e
dall’eseguire altri tipi di risposte.

10. QUALITÀ DI VITA DELLA PERSONA E
DELLA FAMIGLIA
• Le stereotipie comportano un peggioramento della
qualità della vita dell'individuo, e della sua famiglia:
interferiscono con le opportunità di apprendimento, con il
funzionamento quotidiano, oltre a danneggiare l’immagine
sociale (stigma) di quella persona.
• Nei genitori aumentano i livelli di stress, e le sensazioni di
disagio, nel portare il proprio figlio in determinati
contesti, per via dei comportamenti stereotipati e
fortemente stigmatizzanti da lui messi in atto. Questo può
comportare una riduzione delle possibilità, dell'individuo e
della sua famiglia, di scambi sociali.

11. STEREOTIPIE,
QUALE FUNZIONE ASSOLVONO?
• È necessario comprendere il “significato” del
comportamento stereotipato, lo scopo, la sua funzione.
• L’assessment funzionale fornisce indicazioni sulle
dinamiche che attualmente mantengono attivo quel
determinato comportamento problema e precisamente:
1. Che funzione svolge? (comunicativa verso altre persone
oppure autostimolatoria?)
2. In quali occasioni è più frequente?
3. Quali comportamenti alternativi positivi potrebbero
essere usati dalla persona per svolgere le stesse funzioni?

12. QUALI SONO LE FUNZIONI DEL
COMPORTAMENTO?
• Ottenere oggetti o attività (rinforzo positivo)
• Ottenere l’attenzione dell’altro (rinforzo positivo)
• Evitamento del compito (rinforzo negativo)
• Evitamento dell’attenzione dell’altro (rinforzo negativo)
• Fuga (rinforzo negativo)
ü Funzioni comunicative del comportamento problema
• Ottenere stimolazione sensoriale (rinforzo automatico
positivo)
• Evitare stimolazione sensoriale (rinforzo automatico
negativo)

13. COSA CI DICE LA LETTERATURA SULLA
FUNZIONE DELLE STEREOTIPIE
• Vi sono prove empiriche che le stereotipie possono essere
legate a situazioni di richiesta (Mace, 1987) e che sono
quindi mantenute da conseguenze sociali (Kennedy, 2000).
La risposta stereotipata può far accedere a qualcosa di
gradito (rinforzamento positivo), o evitare qualcosa di
sgradito (rinforzamento negativo).
• L’individuo può anche mettere in atto la stereotipia perché
ottiene una forma di attenzione (fisica o verbale) da parte
dell’altro (rinforzo sociale positivo) (Kennedy, 2000); oppure
in quanto capace di interrompere un contatto con l’altro non
gradito (evitamento dell’attenzione) o una richiesta
(rinforzo sociale negativo) (Mace, 1990).

14. • Berkson (1962) ha trovato che i comportamenti
stereotipati possono essere di carattere autostimolatorio.
• Koegel, (1974) definisce il comportamento stereotipato
come una risposta motoria o vocale altamente
idiosincratica e autostimolatoria che sembra procurare
all’individuo input sensoriali, in assenza di un’evidente
conseguenza sociale.
• Lovaas, (1987) sostiene l’ipotesi del rinforzo percettivo
come fattore di acquisizione e mantenimento dei
comportamenti autostimolatori.
SEGUE...

15. • “I comportamenti autostimolatori costituiscono una classe
di comportamenti operanti appresi per i quali i rinforzatori
sono gli stimoli percettivi automaticamente prodotti dal
comportamento stesso (come ad esempio la stimolazione
prodotta dallo sfarfallamento delle mani davanti al viso).
Questi stimoli possono essere generati direttamente dai
movimenti coinvolti nel comportamento o il risultato di una
particolare organizzazione degli stimoli esterni prodotta dal
comportamento in interazione con il suo ambiente”.
• Tali comportamenti forniscono alla persona uno stimolo
sensoriale, rilasciano beta-endorfine nel corpo (sostanze
oppiacee endogene) e procurano quindi alla persona una
forma di piacere.
ASSOLVONO UNA FUNZIONE
AUTOSTIMOLATORIA

16. SEGUE...
• La stereotipia avviene pertanto in assenza di alcuna
mediazione dell'ambiente sociale, e i rinforzi che
derivano dalla sua messa in atto sono controllati
direttamente dall'individuo. L'ambiente sociale può solo
indirettamente controllare le condizioni in grado di
potenziare o attivare i rinforzi percettivi.
• Tuttavia le ricerche sperimentali spesso indicano che le
stereotipie o sono rinforzate dalle conseguenze sensoriali
derivanti dalla messa in atto del comportamento o sono
controllate da più fonti di rinforzo (rinforzo positivo o
negativo, funzioni multiple), comprese le conseguenze
sensoriali (Iwata, 1994).

17. QUALI SONO LE CONSEGUENZE
PERCETTIVE? POSSONO ESSERE SPECIFICHE
• A l c u n i c o m p o r t a m e n t i s e m b r a n o p r o d u r r e
principalmente STIMOLI VISIVI (Fissare le luci, battere
le palpebre ripetutamente, muovendo le dita davanti agli
occhi, o agitando le mani)
• In alcuni casi la stimolazione è principalmente
VESTIBOLARE (dondolare avanti e indietro, dondolare
da un lato all'altro)
• A l c u n i c o m p o r t a m e n t i g e n e r a n o u n i n p u t
TATTILE (Strofinare la pelle con una mano o con altri
oggetti, graffiare)

18. QUALI SONO LE CONSEGUENZE PERCETTIVE?
POSSONO ESSERE SPECIFICHE
• Altri comportamenti stimolano la produzione di
risposte sensoriali gustative (Mettere in bocca parti
del corpo o parti di oggetti, leccare oggetti)
• In altri casi la stimolazione UDITIVA sembra essere
la principale fonte di feedback (Tapparsi le orecchie,
schioccare le dita, emettere suoni con la voce)
• O produrre stimolazioni sensoriali MULTIPLE

19. …E QUALI SONO LE LORO
CARATTERISTICHE?
• Le conseguenze percettive sono spazialmente e
t e m p o r a l m e n t e c o n t i g u e a l c o m p o r t a m e n t o
autostimolatorio, fattori noti per aumentare la potenza di
qualsiasi rinforzo.
• I rinforzi percettivi non sono mediati dall’ambiente
sociale ma invece sono mediati dall’individuo
• I rinforzi percettivi sono rinforzi primari in quanto la loro
capacità di rinforzare un comportamento non è basata su
un precedente condizionamento ma su una funzione
organica di stimolazione del SNC.

20. • Un’altra funzione delle stereotipie è ridurre la tensione e
lo stress. Possono essere messe in atto durante un
cambiamento di routine, in una situazione caotica o dopo
una negazione, un fallimento o un errore. Le stereotipie
possono manifestarsi quindi quando la persona deve
calmarsi.
• Oppure l’ambiente potrebbe essere troppo ricco di stimoli
graditi e non e la persona si trova in uno stato di
sovraccarico sensoriale. Conseguentemente emette tali
comportamenti per bloccare gli stimoli esterni e spostare
la sua attenzione verso l’ambiente interno.
QUALE ALTRA FUNZIONE ASSOLVONO?

21. ASSOLVONO QUINDI UNA FUNZIONE
AUTOREGOLATORIA
• L’individuo cerca di raggiungere un livello di
stimolazione ottimale (omeostasi) per cui le stereotipie
sarebbero comportamenti di compensazione, tramite i
quali accrescere o diminuire il grado di stimolazione
dell’ambiente, al fine di ripristinare uno stato di
equilibrio interno ideale.
• Assolvono quindi una funzione di autoregolazione del
flusso di stimolazioni e di sensazioni

22. STEREOTIPIE E PROGNOSI
• I dati su come le precoci manifestazioni delle stereotipie
possano influenzare e predire le acquisizioni durante il
trattamento dei bambini che le manifestano, non
risultano ancora univoci.
• Alcuni studi dimostrano che bambini in età prescolare che
evidenziano meno stereotipie all’inizio dell'intervento,
mostrano maggiori miglioramenti delle competenze
sociali; e bambini che hanno un miglioramento delle
stereotipie, durante i primi mesi fino all'anno
dell'intervento, mostrano un incremento del Q.I.,
maggiori successi nelle acquisizioni delle capacità di
linguaggio e nelle attività quotidiane (Bopp, 2005).

23. STEREOTIPIE E PROGNOSI
• Altri studi che hanno coinvolto bambini con disturbo dello
spettro autistico, non evidenziarono alcuna relazione
predittiva tra stereotipie, abilità linguistiche e grado di
funzionamento (Charman et al., 2005).
• Mettere in atto le stereotipie in maniera prolungata,
durante fasi cruciali per lo sviluppo (secondo e terzo anno di
vita), può interferire con le possibilità di apprendimento, ed
esercitare un effetto negativo sullo sviluppo del bambino. La
precocità dell'intervento e un intervento basato sulle
funzioni della stereotipia, potrà incrementare un uso
funzionale degli oggetti e incrementare i comportamenti
adattivi del bambino (Watt, 2008).

24. TECNICHE DI INTERVENTO
• La procedura di trattamento dei comportamenti
stereotipati per poter essere efficace deve fondarsi sulla
causa/funzione del comportamento stesso, pertanto non
può prescindere dall’assessment funzionale.
• Le procedure cognitivo-comportamentali possono essere
singolarmente applicate o usate in maniera combinata,
comunque possono essere suddivise in interventi basati
sugli antecedenti, sui conseguenti o basati sulla
combinazione di entrambi.

25. • Gli interventi basati sugli antecedenti, implicano
manipolazioni delle variabili ambientali prima che si
inneschi la stereotipia, prevenendo il suo verificarsi.
• Le tecniche applicate per prevenire la comparsa del
comportamento problema sono:
ü Arricchimento ambientale
ü Il rinforzo differenziale dei comportamenti diversi (DR)
ü Il rinforzo non contingente (NCR)
ü Esercizio fisico
TECNICHE DI INTERVENTO SUGLI
ANTECEDENTI

26. ARRICCHIMENTO AMBIENTALE
• Creare un ambiente ricco di stimoli fornisce
all'individuo fonti di stimolazione alternativa. Gli
stimoli vengono selezionati e individualizzati in base a
specifiche caratteristiche eo in base alla loro capacità
di favorire comportamenti alternativi grazie al fatto di
essere stati semplicemente resi disponibili (Piazza et
al., 2000).
• Gli stimoli devono essere selezionati tramite
l’assessment delle preferenze.

27. • È necessario identificare la specifica fonte di stimolazione
che mantiene il comportamento al fine di stabilire altre
forme di accesso a una stimolazione sensoriale simile può
essere applicata per ridurre il comportamento
indesiderato (stimoli in grado di elicitare la stessa
sensazione sensoriale evocata dalla stereotipia).
• Per favorire il mettere in atto una risposta alternativa in
presenza di un ambiente arricchito può essere necessario
fornire prompt all'individuo (Brintton, 2002) eo impedire
che la stereotipia venga messa in atto (blocco della
risposta) (Lindberg, 1999).
ARRICCHIMENTO AMBIENTALE

28. PROCEDURE DI RINFORZAMENTO
DIFFERENZIALE (DR)
• Il rinforzo differenziale di altri comportamenti (DRO)
è una procedura comunemente usata per ridurre il
comportamento stereotipato, nella quale il rinforzo è
dato se la risposta target non si presenta durante un
dato intervallo di tempo, e nell’omissione o
interruzione di tale rinforzo in concomitanza della
comparsa del comportamento medesimo. Si determina
in tal modo una contingenza tra l’assenza di una
risposta e la consegna del rinforzo (Thompson, Iwata,
2003).

29. PROCEDURE DI RINFORZAMENTO
DIFFERENZIALE (DR)
• Il rinforzo differenziale di comportamenti
incompatibili (DRI) richiede che vengano rinforzati
quei comportamenti adeguati, già presenti nel
repertorio del bambino, che non possono verificarsi
simultaneamente con il comportamento stereotipato.

30. PROCEDURE DI RINFORZAMENTO
DIFFERENZIALE (DR)
• Le procedure di rinforzamento differenziale hanno
l'obiettivo di ridurre la stereotipia promuovendo i
comportamenti adeguati. Se l'individuo impiega il suo
tempo in altri comportamenti avrà meno possibilità di
attuare la stereotipia. Le procedure di rinforzo
differenziale hanno il vantaggio di ampliare il repertorio
comportamentale dell'individuo e rafforzare quei
comportamenti adeguati che si manifestano a bassa
frequenza.

31. RINFORZO NON CONTINGENTE (NCR)
• La procedura di rinforzo non contingente consiste nel
consentire alla persona di accedere costantemente al
rinforzatore specifico che mantiene il comportamento
problema.
• Alcuni studi (Piazza, 2000) dimostrano che interventi volti a
ridurre le stereotipie sono più efficaci quando contengono un
accesso a stimoli combacianti con le specifiche conseguenze
sensoriali che si ipotizza mantengano la stereotipia L’accesso
a oggetti che combaciano con le conseguenze sensoriali
ipotizzate del comportamento problema risulta essere un
metodo più efficace rispetto a una selezione di stimoli
arbitraria o basata soltanto sui risultati delle valutazioni delle
preferenze.

32. ESERCIZIO FISICO
• L’attività fisica intensa, fare sport, può avere effetti
positivi sulla riduzione dei comportamenti
autostimolatori.
• Alcuni studi dimostrano in seguito all’attività fisica
intensa una riduzione dei comportamenti
autostimolatori e un incremento dei comportamenti
adattivi nei partecipanti agli studi (Kern e Koegel,
1984). Risultati non confermati in modo univoco ad
oggi in letteratura.
• È possibile che l’attività fisica produca una certa
stanchezza in grado di agire in modo soppressivo sulle
autostimolazioni; l’attività motoria agendo sull’arousal
modifica i meccanismi di base dell’autostimolazione.

33. • Gli interventi basati sulle conseguenze implicano la
manipolazione delle variabili, che si verificano in seguito al
verificarsi stereotipia, e che sono capaci di ridurne la
frequenza eo portare ad una sua remissione.
• Le tecniche applicate sono:
ü Estinzione sensoriale
ü Ipercorrezione
ü Interruzione della risposta e re-direzionamento, (RIRD)
ü Costo della Risposta
ü Responce Effort
ü Stimolo Avversativo
ü Blocco della Risposta
TECNICHE DI INTERVENTO SULLE
CONSEGUENZE

34. ESTINZIONE SENSORIALE
• L'estinzione sensoriale, implica una attenuazione o
interruzione del rinforzo sensoriale innescato dalla
stereotipia; pertanto anche se la persona mette in atto la
stereotipia, quest'ultima non avrà più quel valore
rinforzante e l'individuo perderà la motivazione ad
attuarla (uso di guanti per autostimolazione sensoriale
tattile; tappeti o coprire il tavolo per impedire il rumore
della caduta di oggetti o del battere i piedi a terra).
• Alcune ricerche suggeriscono che bloccando la
conseguenza di rinforzo della risposta utilizzando
l’estinzione sensoriale, si può produrre la riduzione dei
comportamenti mantenuti da rinforzo automatico
(Kennedy, 1995).

35. IPERCORREZIONE
• In contingenza con l’emissione del comportamento
stereotipati alla persona viene richiesto di eseguire
movimenti funzionali o attività che coinvolgono parti
del corpo interessate all’autostimolazione. Funzionali
perché i movimenti sono prodotti in risposta a stimoli
esterni (istruzione dell’altro) piuttosto che in forma
autostimolatoria.
• Le attività possono includere sia l’appropriata pulizia di
una parte del corpo, che la corretta interazione con
oggetti.

36. INTERRUZIONE DELLA RISPOSTA E
REDIREZIONAMENTO, (RIRD)
• L'interruzione della stereotipia e il re-direzionamento del
comportamento verso forme alternative (RIRD) risulta un
tipo di intervento efficace nella riduzione delle stereotipie.
• Il comportamento viene interrotto e l'individuo viene
direzionato, in maniera contingente alla stereotipia, verso
forme adeguate di comportamento; nel caso ad esempio di
stereotipie motorie che prevedono l’uso delle mani,
l'individuo viene sollecitato ad un utilizzo funzionale delle
mani ad esempio prendendo un gioco o manipolando
correttamente degli oggetti. Tale comportamento dovrà
essere già presente nel suo repertorio, o comunque
appreso nel corso del trattamento (Ahearn, 2007).

37. RESPONCE EFFORT
• Studi in letteratura dimostrano che un trattamento
efficace nella riduzione dei comportamenti abberranti
mantenuti da rinforzo automatico, sia quello di
incrementare lo sforzo necessario per metterli in atto
(Hanley et al., 1998)
• Rappresenta l’utilizzo di dispositivi che aumentano lo
sforzo necessario per mettere in atto il comportamento
stereotipato, ovvero il comportamento richiede uno
sforzo maggiore del solito.

38. COSTO DELLA RISPOSTA
• Il costo della risposta consiste nel far sostenere alla
persona un costo rispetto all’emissione del
comportamento disadattivo. Può avvenire in termini di
perdita di un rinforzatore (o di un certo numero di token)
ad esempio togliere una patatina mentre le sta
mangiando, o di riparazione del danno o del disturbo
ambientale prodotto con il comportamento (come ad
esempio pulire la superficie che ha leccato).

39. STIMOLO AVVERSATIVO
• Gli stimoli avversativi sono stimoli che evocano in
modo innato e automatico, o dopo condizionamento,
esperienze spiacevoli e indesiderabili (non
dolorifiche), generando fastidio o interferenza con
l’espletamento dell’autostimolazione.
ü Stimoli avversativi condizionati: rimprovero verbale o
gestuale (dire no o dare “un’occhiataccia”)
ü Stimoli uditivi avversativi
ü Stimoli gustativi avversativi

40. BLOCCO DELLA RISPOSTA
• Il blocco della risposta prevede l’inibizione motoria delle
parti del corpo coinvolte nell’autostimolazione. Viene
sempre applicata in contingenza con l’emissione del
comportamento autostimolatorio interrompendo gli
effetti di rinforzo e facendo assumere alla persona una
posizione non compatibile con l’autostimolazione,
generando molto spesso fastidio.

41. DIFFICOLTÀ NEL TRATTAMENTO
• La valutazione e il trattamento dei comportamenti non
mediati socialmente rappresenta una sfida per gli
studiosi del comportamento perché richiede la
manipolazione di un rinforzo che spesso è intrinseco
all’azione stessa (non possiamo agire sulle
contingenze).
• Il comportamento stereotipato viene emesso con
elevata frequenza
• I bambini mettono in atto comportamenti stereotipati
principalmente quando sono da soli

42. RIFLESSIONI…
• La ricerca sul trattamento dei comportamenti stereotipati
ad elevata frequenza si dovrebbe inoltre focalizzare sul
tentativo di potenziare quei comportamenti alternativi,
considerati più accettabili, sia dal punto di vista sociale che
funzionale per l’individuo (Hanley et al., 2000).
• In molti individui con disabilità risulta, difficile trovare
rinforzatori efficienti per incrementare i comportamenti
adeguati, sia perché presentato spesso interessi
estremamente limitati, sia perché i rinforzatori debbano
essere fortemente motivanti per l'individuo, entrando in
competizione rispetto a quelli ottenuti tramite stereotipie.
• Necessità di studiare pacchetti di intervento integrati.

43. Ed ora in particolare, parliamo dell’ecolalia differita
ed immediata…