Om vaksiner og vaksinasjon, vårmøte 2019

1. Lisbeth Meyer Næss
Ellen Furuseth
Margrethe Greve-Isdahl
Are S. Berg
Vaksiner og vaksinasjon
Vårmøtet Tønsberg 2019
Avdeling for vaksineforebyggbare sykdommer
Folkehelseinstituttet

2. Dagens tema
• Vaksiner og vaksinasjonsprogram Are S. Berg
• Vaksineimmunologi Lisbeth Næss
• Vaksinebivirkninger og kontraindikasjoner Margrethe Greve-Isdahl
• Meslinger - kan vi bli tatt på senga? Are S. Berg
• 0945-1005 KAFFE
• Vaksinasjon av immunsupprimert, premature og gravide Margrethe Greve-Isdahl
• RSV-vaksine og andre vaksiner under utvikling Are S. Berg
• Myter og fakta om vaksiner – vaksineskepsis og oss som rollemodeller Ellen Furuseth

3. Vaksiner og
vaksinasjonsprogram
- bare for spesielt interesserte?
Are S. Berg

4. Vaksinekunnskap
hos barneleger?
Lite i grunnutdanningen
Knapt noe i
spesialistutdanningen
Vi befatter oss lite med
vaksiner i det daglige
Vi ser sjelden sykdommene vi
vaksinerer mot

5. Ok, trenger vi vite så mye?
Vi blir rådspurt/får henvist når problemer ved vaksinasjon:
Bivirkninger
Vaksinasjon og sykdom
Kontraindikasjoner
Økende antall immunsupprimerte
Juridisk:
Helsesykepleierne forvalter vaksinene i Barnevaksinasjonsprogrammet
Leger må ordinere utenfor/ved sykdom/ved avvik
Vi er viktige meningsbærere

6. Og kanskje er kunnskap stadig viktigere…

7. Hvorfor vaksinerer vi?
Beskytte den som vaksineres
Vaksinasjonsprogram: endre sykdommens
utbredelse
Utrydde sykdommen
Redusere eller fjerne sykdommen
Kontrollere sykdommen
Vaksinasjonsprogram: redusere risikoen for
sykdom hos ikke-vaksinerte - Flokkbeskyttelse
meslinger
polio
difteri

8. Barnevaksinasjon gjennom 100 år
Ref: Hanne Nøkleby i Paidos’ jubileumsnummer
1919 20191948: BCG
1952: DTP
START BVP
1956: Polio 1969
Meslinger
1978
Rubella
jenter
1983
MMR til alle
1992
Hib

9. 2006:
Pneumokokk-konjugatvaksine
(13-valent fra 2011)
2009:
BCG kun til risikogrupper
HPV-vaksine til jenter
2014:
Rotavirusvaksine
2017:
Hepatitt B-vaksine til alle
(heksavalent kombivaksine)
2018:
HPV-vaksine til gutter
Barnevaksinasjons-
programmet

10. Forebyggingsparadokset
Barnevaksinasjonsprogram = suksess
VI SER (NESTEN) IKKE SYKDOMMENE VI VAKSINER MOT
Unntak: kikhoste, men ser lite alvorlig sykdom/sykdom hos de minste
Konsekvenser:
Eventuelle negative sider av vaksiner mer synlige
Og vi som barneleger får mindre erfaring

11. Dødsfall av vaksineforebyggbare sykdommer i Europa 2012

12. Så hvor finne informasjon og kunnskap
fhi.no
21 07 70 00
( 13-14.30 alle hverdager, ved hast hele kontortiden)
vaksine@fhi.no

13. Vaksineimmunologi
Lisbeth Meyer Næss

14. Prinsippet for vaksinasjon
syk Ikke syk– immunitet ved vaksinasjon
Immunologisk hukommelse

15. Primær respons vs sekundær respons
IgM
IgG
IgG
IgM

16. Antigen (Ag) = antistoff generator
Substans som gjenkjennes av immunsystemet og som
kan indusere en immunrespons
mikroorganisme (bakterie, virus, sopp, parasitt)
makromolekyl - protein, polysakkarid (DNA, RNA, lipid)
hemagglutinin
svært immunogene
= stor evne til å indusere en immunrespons
Hva er et antigen?
influensavirus
Vaksineantigen = Substans i vaksine som kan indusere en immunrespons

17. Medfødt forsvar (naturlig immunitet,’innate immunity’)
Ervervet forsvar (spesifikk immunitet, ‘adaptive immunity’)
Immunforsvaret inndeles i:
Komplement, fagocytter, dendrittiske celler, NK celler
B-celle T-celle
antistoff

18. Cellulære immunresponser (CMI)
Hva er det som gir beskyttelse ved vaksinasjon?
Antistoff
T-celle
antistoff
B-celle Plasmacelle
TcR
CD4+
CD8+
T-hjelpe celler
Cytotoksisk

19. = Immunglobuliner
- grunnlaget for beskyttelse ved de fleste vaksinasjoner
- 5 klasser (isotyper): IgM, IgD, IgE, IgA, IgG
- hovedoppgave: gjenkjenne og binde seg til mikroorganismer (antigen)
eliminering av mikroorganismen
Antistoffer
Mest relevante for vaksiner:
IgG1, IgG2, IgG3 (ikke IgG4)

20. Antistoffer kan virke på flere måter
nøytralisasjon

21. Cellulære immunresponser (CMI)
Hva er det som gir beskyttelse ved vaksinasjon?
Antistoff
T-celle
antistoff
B-celle Plasmacelle
TcR
CD4+
CD8+
T-hjelpe celler
Cytotoksisk

22. Modifisert figur fra https://courses.lumenlearning.com
T-celler hjelper B-celler med å produsere antistoff
CD4+ T-hjelpecelle
AntistoffHukommelsesceller

23. MHC – Major Histocompatibility Complex
HLA (Human Leukocyte Antigens), ”vevsforlikelighetsantigener”
Må ’matche’ ved transplantasjoner
MHC presenterer antigen (peptider) for T-cellerFunksjon:

24. MHC klasse I
Finnes på overflaten av alle
MHC klasse II
antigen-presenterende celler (APC)
Finnes på overflaten av immunceller -
Dendrittiske celler, makrofager, B-celler
Peptid 15-17 aa ( 40 aa)
Peptid 8-10 aa
celler unntatt røde blodceller
Presenterer antigen (peptid) til
cytotoksiske T-celler (CD8+)
Presenterer antigen (peptid) til
hjelpe T-celler (CD4+)

25. MHC molekylene finnes i mange varianter (allotyper)
men ett individ har bare noen få ulike MHC molekyler
Hvert MHC molekyl kan binde mange ulike peptider (relativt uspesifikk binding)
MHC molekylene binder peptider (fremmed peptid fra Ag)
og presenterer de for T-cellene
MHC
mor far
Kromosom 6
Immunresponsen er genetisk bestemt

26. Hva består vaksiner av?
• Antigen (vaksineantigen)
• Adjuvans
• Konserveringsmidler Tilsetningsstoffer
• Løsningsmiddel (væske)
• Stabilisatorer
• Rester etter stoffer fra vaksineproduksjonen
Virkestoff (aktiv komponent)
• Smaksforbedrer

27. Hva slags antigen (Ag) vi har i vaksinen
Type vaksine
• Levende, attenuert vaksine (levende virus/bakterie som Ag)
• Ikke-levende (drept (inaktivert)) vaksine (drept virus/bakterie som Ag)
• Subenhetvaksine (deler av viruset/bakterien som antigen)

28. Levende, attenuert bakterie eller virus som Ag
formerer seg i kroppen
• vanligvis god beskyttelse etter bare 1 dose
• Adjuvans vanligvis ikke nødvendig
• Kan ikke uten videre gis til gravide eller immunsupprimerte
+
antistoffer T-celler
• Svært god immunrespons
• Minimumsintervall mellom to ulike levende injeksjonsvaksiner –
ofte 4 uker (hvis ikke gitt samtidig)

29. Inaktiverte (ikke-levende) vaksiner og subenhetvaksiner
Subenhet – basert på proteiner
Helcellevaksiner
- virus (IPV, hepatitt A)
- bakterie (kolera)
- protein (hepatitt B, kikhoste-aP)
- toksoid (difteri, tetanus)
- virus-liknende partikkel (HPV)
Subenhet - basert på karbohydrat (polysakkarid)
- kapselpolysakkarid alene (pneumokokkvaksine)
- konjugat (Hib, pneumokokk, meningokokk A,C,W,Y)

30. Renset polysakkarid fra bakteriekapsel
Polysakkaridvaksiner
- Vaksine mot pneumokokksykdom
vaksine
• Lite immunogene i barn < 2 år
dårlig immunologisk hukommelse
T-celler er ikke aktivert
Begrensninger for polysakkaridvaksiner:
• IgM antistoffrespons (noe IgG)
• Relativt kortvarig immunitet

31. Milt
Marginal zone
B-celler
Barn < 2 år mangler en type B-celler som er viktig for
antistoffrespons mot polysakkarid

32. Konjugatvaksiner
Hvordan aktivere T-cellene for å få en bedre immunrespons mot karbohydrat?
• Haemophilus influenzae type b (Hib)
Første konjugatvaksine (1980-tallet)
• Meningokokksykdom (A,C,Y, W)
• Pneumokokksykdom
1990- og 2000-tallet:
T-celler gjenkjenner bare protein..
protein karbohydrat (polysakkarid)
Bærerprotein
• difteri toksoid
• CRM – difteriprotein
• meningokokkprotein
• tetanus toksoid
- Effektive vaksiner
- Immunitet i barn < 2 år
- Immunologisk hukommelse

33. Egenskaper til inaktiverte/subenhetvaksiner
• Ikke-levende, kan ikke formere seg i kroppen
• Kan ikke gi infeksjon/sykdom
kan gis til immunsupprimerte og gravide
• Intervall mellom to ulike inaktiverte/subenhetvaksiner ikke kritisk

34. Egenskaper til inaktiverte/subenhetvaksiner
• Krever vanligvis flere doser
Modifisert fra Mims' Pathogenesis of Infectious Disease 4th edition
Primær vaksinasjon med flere doser
• Boosterdoser kan være nødvendig

35. Immunrespons til inaktiverte/subenhetvaksiner
• Stimulerer hovedsakelig dannelse av antistoffer
• Adjuvans er ofte nødvendig (særlig for subenhetvaksiner)
Mindre kraftig immunrespons sml med levende, attenuerte
vaksiner

36. Adjuvans
= substans som kan øke den spesifikke immunresponsen til en vaksine
Celle-medierte
immunresponser (CMI)
Antistoffer
Aktiverer det medfødte immunforsvaret
• kraftigere spesifikk immunrespons
• styre immunresponsen
T-celle
fagocytter

37. Aluminiumsalter – adjuvans i vaksiner > 80 år
• liten stimulering av cellemedierte immunresponser (CMI)
Aluminium – suverent mest brukte adjuvans
• Økning av ANTISTOFFER mot Ag

38. Hvordan virker aluminium som adjuvans?
• Aktiverer monocytter og makrofager
• Økt lokalreaksjon ved injeksjonsstedet
• Trekker til seg inflammatoriske monocytter
• Depot effekt – langsom frigiving av antigen fra stikkstedet?
Betennelse

39. Aluminium adjuvans – mengde
Effektiv
immunrespons
Sikkerhet – uspesifikke effekter

40. Aluminiummengde i barnevaksiner i Norge
Totalt alle doser: 2,175 mg aluminium
Øistein Riise, FHI

41. «Ingen assosiasjon mellom vaksiner med aluminium
adjuvans og alvorlige, uønskede hendelser»
Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) , WHO 2012
Kelso et al. 2012 Systematic review, J Allergy Clin Immunol, 2012
Willhite CC, Systematic review, Critical reviews in toxicology, 2014
GODE SIKKERHETSDATA!

42. Ulike stabilisatorer
• Aminosyrer/salter av aminosyrer
(Glycin, MSG – monosodium glutamat, L-fenylalanin)
• Fenoksyetanol
• Sukker (laktose, sukrose)
• Serum albumin
• Gelatin – delvis hydrolysert kollagen fra gris eller storfe
- HSA – Humant serum albumin (blod)
- BSA – Bovint serum albumin (blod fra storfe)
• Sorbitol, mannitol
- Rekombinant humant albumin (produsert i f.eks gjærceller)
• Urea (karbamid)
• Detergent (eks Polysorbat 80 (Tween 80))

43. Konserveringsmidler finnes i noen vaksiner
• Flerdosebeholdere trenger konserveringsmiddel
• Thiomersal (Thimerosal, Mertiolat) - etylkvikksølvforbindelse
NB! Ikke tilsatt i noen vaksiner med markedsføringstillatelse i Norge
• Bruk av éndose beholdere har vesentlig redusert behovet
for konserveringsmidler
• Fenoksyetanol
• Fenol

44. Smaksforbedrer
=
Stoff som tilsettes orale vaksiner for at de skal
smake bedre
Rotavirusvaksinene er tilsatt sukrose

45. Oppløsningsvæske
• Vann (WFI – Water for injection)
- Salter
• Stoffer som regulerer pH
- Histidin
• Natriumklorid (NaCl)

46. Reststoffer = ørsmå mengder av stoffer som er brukt under
produksjonen av vaksinen
• Proteiner fra egg (ovalbumin)
- Influensavaksine – virus dyrkes i hønseegg
- MMR vaksine – virus dyrkes i celler fra kylling
Gir ikke allergiske reaksjoner – kan gis til eggallergikere
allergisk reaksjon
Noen av disse stoffene kan gi allergiske reaksjoner:
• Antibiotika
- Spormengder i vaksiner der antibiotika har vært brukt under
produksjon/lagring av vaksinen
(neomycin, streptomycin, polymycin B, gentamicin, kanamycin)
• Rester fra cellekulturmedium
• Gjær

47. Takk for oppmerksomheten!
Vaksine

48. Vaksinesikkerhet
Margrethe Greve-Isdahl
Bivirkning av vaksine
Uønsket hendelse etter
vaksinasjon

49. Vaksinebivirkninger - tidspunkt
Levende vs ikke-levende vaksiner
Ikke-levende vaksiner: debut 1-2 døgn etter vaksinasjon
Levende vaksiner: inkubasjonstid for vaksinevirus/bakterie

50. Vaksinebivirkninger - tidspunkt
Forskjell på tid for vanlig bivirkninger for levende vs ikke-levende vaksiner
Ikke-levende vaksiner: debut 1-2 døgn etter vaksinasjon
Levende vaksiner: inkubasjonstid for vaksinevirus/bakterie
Dager etter vaksinasjon 6 uker
Vaksine
1-3 døgn: ikke-levende vaksiner
1-7 døgn: Rotavirusvaksine
5-12 dager: MMR 5-26 dager: Varicellavaksine
> 6 uker:
sannsynligvis
annen årsak
(unntak:
narkolepsi)
BCG

51. Vaksinebivirkninger
Ikke straksallergiske reaksjoner
• Lokalreaksjon
• Aluminiumsgranulomer
• Discolored leg syndrome
• Hypoton hyporesponsiv episode
(HHE)
• Vasovagal reaksjon
Straksallergiske reaksjoner

52. Lokalreaksjon
Hevelse, rødhet, varme, smerte
Debut i.l.a. 1-2 dager
Sjelden > 1 uke varighet
Ingen straksallergisk reaksjon el infeksjon
Konsekvens: ikke kontraindikasjon
Foto: Melbourne Vaccine Education centre

53. Aluminiumsgranulom
Persisterende kløende noduli
Harde, kløende noduli ved stikkstedet
Kløen kan forverres ved infeksjoner/feber
Debut: uker etter vaksinasjon
Hovedsakelig hos barn
Varighet: måneder/år men god prognose
Ingen straksallergisk reaksjon
Konsekvens: avvente nye aluminiumsholdige vaksiner til
symptomfrihet
Bergfors E et al. Eur J Pediatr (2013) og Eur J Pediatr (2014)

54. Discolored leg syndrome
Symptomer:
• Kortvarig fargeforandring av underekstremitene
• marmorert hud, illrød eller rødflammet
• Hevelse
• Symmetrisk
• Smerter, uttalt gråt
• Oftest etter 1. vaksinedose
Debut: minutter/timer etter vaksinasjon
Ufarlig, går over av seg selv
Ikke straksallergiske reaksjon
Konsekvens: ikke kontraindikasjon
Kemmeren JM et al. Eur J Pediatr. 2009

55. Hypoton hyporesponsiv episode (HHE)
Barn < 2 år
Plutselig slapphet
Dårlig kontaktbarhet
Blekhet/cyanose
Varer fra få minutter til en times tid
Debut: i.l.a. 1-2 døgn
Går over av seg selv uten sekvele
Ikke risiko for gjentagelse
Konsekvens: Ikke kontraindikasjon
Buettcher et al, The Brighton Collaboration HHE Working Group, Vaccine 2007
Zafak J G et al, Pediatrics 2017

56. Vaksinebivirkninger
Ikke straksallergiske reaksjoner
Lokalreaksjon
Aluminiumsgranulomer
Discolored leg syndrome
Hypoton hyporesponsiv episode (HHE)
Vasovagal reaksjon
Straksallergiske reaksjoner
• IgE-medierte (type I) reaksjoner:
urtikaria – angioødem – anafylaksi
• Vaksine som årsak:
Debut > 1 døgn: lite sannsynlig
Debut > 3 døgn: usannsynlig

57. Vasovagal Anafylaksi
Tid fra vaksinasjon til
symptomer
Før/under/kort tid etter Få - 30 minutter
Respirasjon Normal- eller hyperventilering Hvesende respirasjon, stridor
Kardiovaskulært Bradykardi
Hypotensjon –selvbegrensende
Tydelig karotispuls
Takykardi
Hypotensjon – eskalerer uten
behandling
Svak/fraværende karotispuls
Hud Blek, kaldsvett, klam Urtikaria, flushing, kløende utslett
Angioødem
Gastrointestinalt Kvalme, oppkast Abdominale kramper
Nevrologi Bevissthetstap
– normaliseres i liggende stilling
Bevissthetstap
– ingen bedring i liggende stilling
Konsekvenser for neste
vaksinasjon
Bør få ligge ved neste vaksine
(uavh av vaksine)
Kontraindikasjon samme vaksine
Basert på tabeller fra Green Book August 2013, kap 8 og Nilsson et al. Pediatr Allergy Immunol
2017; 1-13

58. Hvordan finne ut om det er en sammenheng
mellom symptomer og vaksine?
Før markedsføringstillatelse:
Studier (RCT):
sammenligne vaksinerte med
uvaksinerte/placebo
Etter markedsføringstillatelse:
1. Spontanrapportering:
Internasjonalt samarbeid
Signal
2. Studier (case-control,
register): sammenligne
vaksinerte med uvaksinerte

59. Signaler reist etter spontanrapportering
1998-99 (USA): Rotashield® - tarminvaginasjon bekreftet
1999 (Frankrike): hepatitt B-vaksine – MS avkreftet
2010 (Finland/Sverige): pandemivaksine – narkolepsi bekreftet
2013 (Danmark): HPV-vaksine - autonome dysfunksjoner avkreftet

60. Meldeskjema eller kopi av epikrise
https://www.fhi.no/publ/skjema/melding-om-vaksinebivirkning/
Må inneholde:
- Navn på pasient
- Fødselsdato
- Vaksine
- Mistenkt bivirkning/tid
- Navn på melder

61. Meslinger
- kan vi bli tatt på senga?
(med takk til Øystein Riise)

62. Ekstremt smittsomt: Luftsmitte (fjerndråpesmitte) og kontaktsmitte
Indeks
1 2
3
4
5
6
7
8
91011
12
13
14
15
16
17
18

63. Globalt: mål om eliminasjon
På 80- tallet døde mer enn 2 mill. barn hvert år
I dag vaksineres 85% av barn i verden – 100 000 dødsfall/år
Meslinger sirkulerer i alle verdensdeler bortsett fra det Amerikanske
kontinentet
- Venezuela er nå endemisk, spredning til Columbia og Brasil
- Pågående utbrudd i USA

64. Europa

65. Meslinger i Norge før
1969: en dose meslingevaksine (12 mnd)
1983: To doser MMR (15 md. og i 6.
klasse)

66. Og nå
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
3 39 4 8 3 14 - 1 12 13
Meslinger i Norge skyldes importert
smitte
Vaksinasjonsdekning 2018:
2 år: 1 dose 96 %
9 år: 1 dose 96 %
16 år: 1 dose 98 %, 2 doser 93%

67. Moss, Lancet 2017
Smitteførende fra 4 dager før til 4 dager etter debut av utslett
UpToDate
10-14 dager

68. Diagnostikk
Vanskelig å stille diagnosen utenom utbrudd
Diff: rubella, parvovirus B19 (5. barnesykdom), humant herpes virus 6 og 7 (6.
barnesykdom), dengue-feber, skarlagensfeber, EBV, CMV, mycoplasma, juvenil
artritt, lupus
Alltid samtidig
• serologiske prøver og
• spyttprøver (PCR)
Informer om vaksinasjonsstatus, reise, mulig kontakt med andre tilfeller
Ofte behov for serologisk oppfølgingsprøve
Varslingspliktig sykdom

69. Komplikasjoner
• Hemmer immunforsvaret:
• Økt mottagelighet for bakterielle og
virale infeksjoner
• Svekker immunforsvarets hukommelse?!
Komplikasjoner hos 20%
Vanlige: ørebetennelse, diare,
lungebetennelse
Sjeldne:
- encefalitt (ADEM) 1:1000
- measles inclusion body
encephalitis (alvorlig
immunsupprimerte)
- subakutt skleroserende
panencefalitt 1:10 000-1:100 000

72. Tiltak for å unngå utbrudd
Høy vaksinasjonsdekning generelt, helsepersonell spesielt
Tiltak i helsevesenet:
• Tenk tanken tidlig - Unngå smitte på venterom
• Luftsmitteregime til 5 døgn etter utslett
• Helsepersonell med usikker immunstatus må unngå kontakt
Post-eksponeringsprofylakse hos uvaksinerte/ ikke-immune nærkontakter
• MMR-vaksine innen 72 timer
• Normal immunglobulin kan gis innen 5-6 dager hvis
• for sent med vaksine (>72 t)
• vaksine kontraindisert

73. Hvem bør vaksineres?
Alle barn: 15 mnd og 12 år
Barn 9-15 mnd ved økt risiko
Ikke-immune vokse
For de som er oppvokst i Norge:
Født før 1960: sanns immun
Født 1960-70: kan ha unngått meslinger
Født etter 1970: sannsynlig vaksinert
Helsepersonell ekstra viktig
Beskytte seg selv
Beskytte andre

74. Oppsummering:
• Meslinger smittsom sykdom med feber og utslett. Reise?
• Allmenfarlig smittsom sykdom som kan utryddes gjennom
vaksinasjon
• Rask og god diagnostikk og effektiv håndtering ved mistanke
• Barn bør følge barnevaksinasjonsprogrammet.
• Voksne som ikke har hatt meslinger bør være vaksinert-
spesielt viktig for personer i helsetjenesten

75. Pause

76. Vaksinasjon av spesielle grupper
De immunsupprimert, de minste og de gravide

77. De immunsupprimerte

78. Hva er nyttig? Hva er trygt?
Sikkerhet og effekt • Levende, svekkede vaksiner: Sikkerhet>effekt
Vaksinen påfører en svekket infeksjon
Kan være alvorlig for immunsupprimerte
Kontraindisert som oftest
• Inaktiverte* vaksiner: Sikkerhet<Effekt
Respons kan være svak
Ikke grunnlag for å unnlate vaksinering
• Timing av vaksinasjon for best effekt/sikkerhet
*Inaktivert = ikke-levende

79. Rotavirusvaksine
MMR
BCG
***
Varicella-zoster (VZV)
Herpes zoster (HZV)
Influensa NASAL
Gulfeber
Tyfoid ORAL
(Polio ORAL* (OPV))
DTP – i alle kombinasjonsvaksiner
Hemophilus influenzae type b (Hib)
Polio INJEKSJON (IPV)
Hepatitt B
Pneumokokk
Humant papillomavirus (HPV)
***
Influensa INJEKSJON
Meningokokk
Hepatitt A
Skogflåttencefalitt (TBE)
Rabies
Japansk encefalitt
Kolera
Tyfoid INJEKSJON
…og hva er levende og ikke-levende igjen?

80. Planlagt immunsuppresjon (IS)
Oppstart immunsuppresjon og før organtransplantasjon
Levende vaksiner:
• Tar 1-2 uker for replikasjon 
immunrespons
• Vent 4 uker etter vaksinasjon til
oppstart IS (obs BCG)
• Hvis IS er startet:
behandlingspause før trygg
vaksinasjon
Inaktiverte vaksiner:
• Kan gis ved IS
• Hvis mulig: før oppstart IS
• Kan være behov for
antistoffmåling for noen
vaksiner (hepatitt B)
HUSK NÆRKONTAKTER

81. Behandlingspause/’Vaksinasjonsvindu’
(inaktiverte vaksiner: kreves ikke behandlingspause)
Levende vaksine Levende vaksine
4 uker pause
Behandling
Før
oppstart
4 uker pause3 måneder pause
Behandling
Prednisolon 1 md
Rituximab 6 md
Øvrige 3 md
OBS: Gjelder ikke BCG

82. Hva regnes som
immun-
supprimerende
doser?

83. Hva gjør du når pasienten er IS
og behandlingspause ikke er mulig?

84. Immunglobuliner
Husk at det er en mulighet
Post-eksponeringsprofylakse ved:
Spesifikke Ig: Hepatitt B, tetanus, rabies, evt varicella
Normalt Ig: Hepatitt A, meslinger
Reise?

85. Immunsvikt og levende vaksiner
SCID (ubehandlet)
Annen medfødt immunsvikt
Mødre på
immunsupprimerende
behandling
(nye biologiske legemidler
brukt i svangerskapet frem
til fødsel)
SAMHANDLING!!!
Gi beskjed til helsetasjon!

86. HIV hos barn
BCG-vaksine kontraindisert
Andre levende vaksiner ok:
Rotavirusvaksine, MMR, Varicellavaksine
Anbefales når normalt CD4-tall og barnet er asymptomatisk
Trenger ikke vente på avklart HIV-status i situasjoner der mor er HIV+

87. Post-organtransplantasjon
Begrenset data for levende vaksiner, små studier
Inaktiverte vaksiner når IS er i vedlikeholdsfase
Evt flere doser
Måle antistoffer der det har betydning
Mulig å gi levende vaksine til pediatriske pasienter post-leverTx?
Men: ingen retningslinjer anbefaler vaksinasjon med levende vaksiner
(Evt Varicellavaksine?)

88. Generell veileder i pediatri
Oppdatert vaksinekapittel 2018

89. Varicellavaksine
Før start IS:
Måle antistoffer mot Varicella
Seronegativ: minst 1 dose Varicellavaksine
Helst to doser med 6-ukers intervall (til nød 4 uker).
Husk nærkontakter
Smitte fra vaksinert nærkontakt mulig, men aldri vist å gi sykdom til IS
Vaksineviruset er sensitivt for acyclovir

90. Scroll helt ned!

91. Vaksinasjon etter kreftbehandling
Tidligere oppnådd immunitet er ikke helt tapt etter kjemoterapi
Starte 3-6(-12) måneder etter avsluttet behandling:
Ikke nødvendig med antistoffmåling etter vaksinasjon
Obs barn med kreft i første leveår: egne anbefalinger
Tid etter kreftbehandling
Influensavaksine 3 mnd - i influensasesong
Ikke-levende vaksiner 3-6 måneder
Levende vaksiner 6(-12) måneder
Aspleni? Husk vaksiner mot Pneum/Mening/Hib

92. Vaksinasjon etter stamcelletransplantasjon
Eget vaksinasjonsskjema basert på internasjonal konsensus (EBMT)
Regnes som immunologisk naïv = alle vaksiner skal gis på nytt
Høy risiko for alvorlig infeksjon tidlig etter SCTx
Skal ordineres av behandlende lege – spesialistoppgave!
Samarbeid/praktisk gjennomføring vha fastlege og helsestasjon
Tid etter stamcelletransplatasjon
Influensavaksine 3 måneder – alltid 2 doser til barn
Pneumokokkvaksine 3 måneder (konjugat)
12 måneder (polysakkarid)
Andre inaktiverte vaksiner 6 måneder
Levende vaksiner 24 måneder

93. De minste:
hvem skal ha hepatitt B-vaksine?

94. Vaksinasjon av nyfødte
Hepatitt B-vaksine i BVP 1.nov 2016:
Nå kun barn av hepB+ mødre som
skal ha hepB vaksine < 24 t
Hva er hepB+ mor?
Sjekk smittevernveilederen på www.fhi.no
HBsAg+ Alltid smitteførende
Anti-HBc+ Bare denne = kan være svakt smitteførende
HBeAg+ Svært smitteførende
Anti-HBs+ Betyr beskyttende immunitet!!!

95. De minste: beskytte mot kikhoste

96. Tiltak for å hindre kikhoste hos spedbarn
Mest aktuelt for barneleger:
1. Vaksinasjon av premature
2. Maternell vaksinasjon

97. FHI -FHI -
Premature barn blir oftere forsinket med spedbarnsvaksinene
enn barn født til termin
Helsepersonell og foreldre:
Premature barn er små og svake, tåler ikke injeksjoner, har
nok intervensjoner
Frykt for bivirkninger – apnoe
De minste premature blir ofte lenge på sykehus
Vaksinasjon overlates til helsestasjon etter utskrivelse

98. FHI -FHI -
Vaksinasjon beskytter mot kikhoste og alvorlig/invasiv pneumokokksykdom
Første dosen kikhostevaksine beskytter mot kikhoste-assosiert død (Tiwari 2015, Nilsson 2012)
Norske tall: Lavere GA øker risiko for alvorlig kikhoste (Riise 2017)
Premature barn er ekstra sårbare for infeksjoner

99. NIPH -
Umodent immunforsvar hos premature
Premature eksponeres tidlig for usterilt miljø
Immunsystemet modnes fortere
Premature har mindre grad av antistoffoverføring fra mor
– mindre forstyrrelser av immunrespons
Kan premature barn nyttiggjøre seg vaksiner like tidlig som
fullbårne?
÷
+

100. NIPH -
Konklusjoner
Litteraturgjennomgang FHI/FHM 2018
07/03/2018
Effekt • Kikhoste- og pneumokokkonjugatvaksine gir
effekt hos premature barn
• Vaksinasjon kan startes ved ca 8-ukers
kronologisk alder
Bør ikke forsinkes
Sikkerhet Kardiorespiratorisk overvåking i 48t etter
vaksinasjon når
• GA under 30+0 uker
• Også ved høyere GA hvis signifikant
lungesykdom, tidligere sepsis,
kardioresp.ustabile
• Ikke funnet sammenheng mellom
vaksinasjon og død

101. Seksvalent vaksine
(DTaP-IPV-HB-Hib)
Dose 0
Seksvalent vaksine
(DTaP-IPV-HB-Hib)
Dose 1
Seksvalent vaksine
(DTaP-IPV-HB-Hib)
Dose 2
Seksvalent vaksine
(DTaP-IPV-HB-Hib)
Dose 3
6 – 8 uker 3 måneder 5 måneder 12 månederALDER
VAKSINE
Pneumokokkvaksine
(PKV13)
Dose 1
Pneumokokkvaksine
(PKV13)
Dose 2
Pneumokokkvaksine
(PKV13)
Dose 3
Rotavirus vaksine
Dose 1
Ev.
BCG vaksine
Rotavirus vaksine
Dose 2
Ekstra dose (dose 0) kikhoste-holdig seksvalent vaksine til premature født før gestasjonsuke 32+0
Barnevaksinasjonsprogrammet
1.mai 2019: Ekstra dose heksavalent vaksine til
premature ≤ GA 32+0

102. Overvåking på sykehus
etter vaksinasjon
Vaksinasjon på
helsestasjon
Økt risiko for apnø og bradykardi hos følgende:
Premature med < GA 30+0 uker
Premature med < GA 32+0 uker med komorbidetet
Barnet utskrevet før dose 0
Overvåking i sykehus:
Saturasjonsmåling el tilsvarende
Minst 48 timer etter første vaksinedose
Ved apnø/bradykardi etter første vaksinedose,
vurdere behov for reinnleggelse eller utvidet
observasjon ved neste vaksinedose
Individuell vurdering:
Barnet vurderes til ikke å ha behov for observasjon
utover 30 min
Vurdering gjøres av behandlende lege
Dokumenteres i journal/epikrise
Observasjon

103. De gravide: beskytte mot kikhoste

104. FHI -
Sårbarhetsperiode for kikhoste og barnets vaksinasjonsskjema
24.06.2019
Sårbarhetsperiode for alvorlig kikhoste hos
spedbarn
Svangerskap/fosterliv Nyfødtperiode/Spedbarnsperiode
Trimester 1 2 3 Alder i måneder 3 5 12
1. 2. 3.

105. FHI -
Vaksinasjon av gravide integreres i barnets vaksinasjonsskjema
24.06.2019
Sårbarhetsperiode for alvorlig kikhoste hos
spedbarn
Svangerskap/fosterliv Nyfødtperiode/Spedbarnsperiode
Trimester 1 2 3 Alder i måneder 3 5 12
1. 2. 3.
Maternelle
antistoffer
2 for 1:
Mor smitter ikke barnet
Barnet har passivt overført Ig

107. Kikhostevaksine til gravide uke 28-36
Effekt:
• 69-93% beskyttelse mot
kikhoste hos barnet
første 2-3 levemåneder
• 90-94% mot
hospitalisering
• 95% mot dødsfall
forårsaket av kikhoste
Sikkerhet:
• Ikke vist økt risiko for
lokale eller systemiske
bivirkninger hos mor
• Ikke vist økt forekomst
av negative
svangerskapsforløp
eller fosterskade
Immunpåvirkning:
• Barna har økt
antistoffnivå første
levemåneder
• Barna har noe lavere
antistoffrespons på
egne vaksiner gitt ved
2-3-4-månedersalder
• Usikker om det har
praktisk betydning

108. RS-virus vaksine
Gruppe B-streptokokkvaksine
Maternell
vaksinasjon gir nye
muligheter:

109. RSV-vaksiner (og andre
vaksiner under utvikling)

111. Noen utvalgte nye vaksiner

112. The global RSV burden in children
1 Shi et al. Lancet, 2017
4 Bont et al. Infect Dis Ther, 2016
5 Jain et al, NEJM, 2015
6 Berg et al. Pediatric Inf Dis J, 2016
7 Howie et al., presentation at WSPID 2017, Shenzhen, China
Children < 5yrs1
 33 million cases
 90% in low income countries,
 > 100 000 deaths
RS virus major cause of X-ray
confirmed pneumonia5,6,7
Western countries:
 20-80% of all respiratory infections
hospitalisations2

113. RSV vaccine – why not before?
Formalin-inactivated whole virus vaccine was developed in the 1960’s
No effect
Enhanced RSV disease in vaccinated sero-negative children
Incomplete immunity to natural infection
Primary target population difficult targets

115. RSV immunization strategies
Maternal versus pediatric immunization
Separate strategies for vaccines for the
elderly

116. Pediatric AND/OR maternal immunization
-9 MONTHS 9 MONTHS
BIRTH
MATERNAL IMMUNIZATION
PEDIATRIC IMMUNIZATION
Interference /blunting

117. Different approaches
Live attenuated vaccines - LAV
Whole virus inactivated vaccines
Subunit vaccines:
Protein based
Particle based (nanoparticles, VLP)
Nucleic acid based
Gene-based vectors - adenovirus
Pediatric
Maternal
Pediatric
Elderly
Elderly
Pediatric

119. 6/24/2019

123. Monoclonal Ab prophylaxis
6/24/2019
• Targeting prefusion F ->
neutralizing RSV
• For prophylaxis in high risk infants
• Expensive, monthly
• New mAb also targeting prefusion F
• 50-fold higher activity than Palivizumab
• Extended half life , 85-117 days
• POTENTIAL: ONE SHOT FOR ONE SEASON

124. WHO: vaccines available in the next 5-10 years
Ok, we’ll see
Many in the pipeline
Extended half life mAb maybe first?
Where are we?

125. Myter og fakta om vaksiner –
vaksineskepsis og oss som rollemodeller
Ellen Furuseth

126. VG 27. januar 2019
Aftenposten 1. mars 2019:
Faktisk.no, 24.05.2019. tall fra ECDC

128. Faktorer som påvirker vaksinasjonsdekningen
Strukturelle faktorer
• Organisering og ressurser
• Registrering
• Tilgjengelighet
Individuelle faktorer
• Holdninger
• Kunnskap
• Erfaringer
• Tilgjengelighet
• Kommunikasjon

129. Myte Fakta
Vaksinasjonsdekningen i
Norge er fallende den siste
tiden
«Norge ligger i verdenstoppen når det gjelder
andel barn som er vaksinert gjennom barne-
vaksinasjonsprogrammet. Det er ikke noe som
tyder på at oppslutningen er fallende de siste
årene»*
Myter og fakta
*Nettsak FHI 11.04.2019 i forbindelse med publisering av
vaksinasjonsdekningen i barnevaksinasjonsprogrammet for 2017 og 2018

130. Myte Fakta
Obligatorisk
vaksinasjon gir
høyere
vaksinasjonsdekning
En europeisk studie finansiert av EU* gir ingen holdepunkter
for at land med obligatorisk vaksinasjon (EU/EEA) generelt har
høyere vaksinasjonsdekning enn land med frivillig tilbud.
Tvert imot kan man se en svært høy vaksinasjonsdekning i
land der tilbudet er frivillig, som i Norge.
Myter og fakta
*Action plan on Science in Society related issues in Epidemics and Total pandemics (ASSET)

131. Myte Fakta
Foreldre til
uvaksinerte barn i
Norge er
vaksinemotstandere
Myter og fakta
Reell vaksineskepsis utgjør bare en liten del av gruppen som
ikke er registrert som vaksinerte. Viktigste årsaker er:
1. Tekniske problemer med registreringen
2. Ikke oppdaterte folkeregisterdata
3. Manglende etterregistrering
I tillegg: medisinske kontraindikasjoner
Fra FHI-nyhetssak 11.04.2019 ved publisering av vaksinasjonsdekningen for 2017 og 2018

132. Ser bra ut i Norge,
-så da er det bare å slappe av?

133. Det er på sin plass å minne om vaksineprogrammenes
sårbarhet, slik vi så det med autismefrykt etter
Wakefield-skandalen.
Ole-Erik Iversen, Tidsskr Nor Legeforen 2017;
137: 430-1 HPV-vaksinen ti år – hva er status?

134. Tillit er sårbart
5 av 20 norske foreldre er/var i tvil om de skulle takke ja til en eller
flere barnevaksiner
Hvis tvilerne sier nei takk, er vaksinasjonsdekningen i fare
Vaksineskeptikerne er få, men høylytte
Sosiale medier - rask spredning av informasjon

135. Norge og UK* tidlig på 2000-tallet: Wakefield-effekten
82
84
86
88
90
92
94
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
2-åringer
Norge: Vaksinasjonsdekning MMR-vaksine (%)
hos 2-åringer
UK: measles vaccination rates (%)
*Samme effekt samtidig også i mange andre land

136. BMC Public Health201818:1360https://doi.org/10.1186/s12889-018-6268-x
Danmark 2015:
Tillitskrise etter TV-dokumentaren
“De vaccinerede piger” - uforklarlige
symptomer etter HPV-vaksine.
Granskning av det europeiske legemiddelkontoret
(EMA) og WHO i 2015: Ikke grunnlag for å mistenke
årsakssammengeng med HPV-vaksinen

137. Type motforestillinger og bekymring
Konspira-
sjons-
teorier
Redde for
bivirkninger/
innholdsstofferOver-
bevisning
Unød-
vendigUnaturlig

138. Ingen røyk uten ild?
Poliovaksineskandalen 1955 – vaksinerte ble påførte polio
Forfalsket vaksine i Kina 2018 – virket ikke
Denguevaksine på Filippinene 2016 - økt risiko for alvorlig sykdom
CIA – vaksinasjon som dekkoperasjon for å ta bin Laden i 2010
Narkolepsi etter svineinfluensavaksinen
Folkehelseinstituttets bindinger til Rockefeller Foundation

139. Spennet mellom sunn skepsis og vaksinemotstand

140. Din betydning
• I samfunns-
debatten
• Som informa-
sjonskilde og
rådgiver for
foreldre
Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 7

141. Tips til samtale ved bekymring
Lytt og forstå
• Hva er de bekymret for og hvorfor? Ta det på alvor
• Hva er dere begge enige om? Begge ønsker det beste for barnet
Fortell hva du vet
• Bakgrunn i vitenskap, hva du kan om sykdommen og vaksinen
• Mangler du kunnskap, si at du vil sjekke opp! Sett opp ny time
Forklar og gi råd
• Vær ærlig om risiko, uten å skremme
• Tilpass informasjonen, enkelt språk
• Vær tilgjengelig, lov å ombestemme seg!
• Å avstå fra vaksinasjon innebærer også risiko

142. Scanne Lunch-stripe
Det finnes mer mellom himmel og jord enn fakta..

143. TAKK!