SlideShare a Scribd company logo
No Formulir :
Nama KK : Kecamatan :
Nama Responden : Desa/Kelurahan :
Jenis Kelamin : Umur : Kelompok Dasawisma :
Pekerjaan : Pendidikan :
1. Apakah anda memiliki bayi dirumah (usia 0-6 bulan)?
a. Ya
b. Tidak  lanjut no 4
2. Apakah persalinannya ditolong oleh tenaga kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah diberikan ASI Ekslusif?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda memiliki balita dirumah (usia 12-59 bulan)?
a. Ya
b. Tidak  lanjut no 6
5. Apakah balita anda ditimbang setiap bulan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda dan keluarga menggunakan air bersih dalam kehidupan sehari-
hari?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda selalu mencuci tangan sebelum makan atau menyusui bayi?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah wc anda menggunakan Safety Tank?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah sekitar rumah / kamar mandi anda bebas dari jentik nyamuk?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah dirumah anda tiap hari mengkonsumsi Buah dan Sayur?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah anda dan keluarga selalu melakukan aktifitas fisik setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anda dan keluarga Tidak Merokok di dalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
No Formulir :
Nama KK : Kecamatan :
Nama Responden : Desa/Kelurahan :
Jenis Kelamin : Umur : Kelompok Dasawisma :
Pekerjaan : Pendidikan :
1. Apakah anda memiliki bayi dirumah (usia 0-6 bulan)?
a. Ya
b. Tidak  lanjut no 4
2. Apakah persalinannya ditolong oleh tenaga kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah diberikan ASI Ekslusif?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda memiliki balita dirumah (usia 12-59 bulan)?
a. Ya
b. Tidak  lanjut no 6
5. Apakah balita anda ditimbang setiap bulan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda dan keluarga menggunakan air bersih dalam kehidupan sehari-
hari?
c. Ya
d. Tidak
7. Apakah anda selalu mencuci tangan sebelum makan atau menyusui bayi?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah wc anda menggunakan Safety Tank?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah sekitar rumah / kamar mandi anda bebas dari jentik nyamuk?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah dirumah anda tiap hari mengkonsumsi Buah dan Sayur?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah anda dan keluarga selalu melakukan aktifitas fisik setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anda dan keluarga Tidak Merokok di dalam rumah?
a. Ya
b. Tidak

More Related Content

Similar to Kousiner PHBS.docx

Remaja-Sehat-Peduli-Sesama-PMR.pdf
Remaja-Sehat-Peduli-Sesama-PMR.pdfRemaja-Sehat-Peduli-Sesama-PMR.pdf
Remaja-Sehat-Peduli-Sesama-PMR.pdf
AbdulKadirMuhammadBa
 
Stase 5
Stase 5Stase 5
Stase 5
muhammad reza
 
PHBS.ppt
PHBS.pptPHBS.ppt
PHBS.ppt
ssuserd0c47f
 
Lpj asi ekslusif
Lpj asi ekslusifLpj asi ekslusif
Lpj asi ekslusif
Ir Ir Khairiyah
 
Lembar Balik PHBS.pdf
Lembar Balik PHBS.pdfLembar Balik PHBS.pdf
Lembar Balik PHBS.pdf
desi541699
 
Pengkajian data pada balita, dan Anak Prasekolah
Pengkajian data pada balita, dan Anak PrasekolahPengkajian data pada balita, dan Anak Prasekolah
Pengkajian data pada balita, dan Anak Prasekolah
pjj_kemenkes
 
Editan asli komunitas tutut lamaeo
Editan asli komunitas tutut lamaeoEditan asli komunitas tutut lamaeo
Editan asli komunitas tutut lamaeo
Septian Muna Barakati
 
Kb ikha
Kb ikhaKb ikha
Booklet phbs rumah tangga
Booklet phbs rumah tanggaBooklet phbs rumah tangga
Booklet phbs rumah tanggaIrene Susilo
 
Tugas pertemuan 8 Pentingnya hidup sehat dan menjaga pola makan anak (Nursa...
Tugas  pertemuan 8 Pentingnya hidup sehat dan menjaga pola makan anak  (Nursa...Tugas  pertemuan 8 Pentingnya hidup sehat dan menjaga pola makan anak  (Nursa...
Tugas pertemuan 8 Pentingnya hidup sehat dan menjaga pola makan anak (Nursa...
nursantisimamoradebt
 
Kuesioner hipertensi pada lansia
Kuesioner hipertensi pada lansiaKuesioner hipertensi pada lansia
Kuesioner hipertensi pada lansia
Daisha Vika Audina
 
270622 Pembinaan PHBS rev.pptx
270622 Pembinaan PHBS rev.pptx270622 Pembinaan PHBS rev.pptx
270622 Pembinaan PHBS rev.pptx
fira43401
 
CONTOH_ASKEB_KEHAMILAN_SOAP.doc
CONTOH_ASKEB_KEHAMILAN_SOAP.docCONTOH_ASKEB_KEHAMILAN_SOAP.doc
CONTOH_ASKEB_KEHAMILAN_SOAP.doc
PKMTUNGGANGRI
 
PPT PHBS SEKOLAH.ppt
PPT PHBS SEKOLAH.pptPPT PHBS SEKOLAH.ppt
PPT PHBS SEKOLAH.ppt
HaniAriFadhilah1
 
PPT Musyawarah Masyarakat Kelurahan dan HARBUTMAS
PPT Musyawarah Masyarakat Kelurahan dan HARBUTMASPPT Musyawarah Masyarakat Kelurahan dan HARBUTMAS
PPT Musyawarah Masyarakat Kelurahan dan HARBUTMAS
Tiara316221
 
Survey kepuasan Masyarakat Puskesmas Alalak Selatan Tahun 2022.pptx
Survey kepuasan Masyarakat Puskesmas Alalak Selatan Tahun 2022.pptxSurvey kepuasan Masyarakat Puskesmas Alalak Selatan Tahun 2022.pptx
Survey kepuasan Masyarakat Puskesmas Alalak Selatan Tahun 2022.pptx
keuanganalsel
 
Kuesioner05
Kuesioner05Kuesioner05
Kuesioner05
Ocha Caca
 

Similar to Kousiner PHBS.docx (20)

Remaja-Sehat-Peduli-Sesama-PMR.pdf
Remaja-Sehat-Peduli-Sesama-PMR.pdfRemaja-Sehat-Peduli-Sesama-PMR.pdf
Remaja-Sehat-Peduli-Sesama-PMR.pdf
 
Stase 5
Stase 5Stase 5
Stase 5
 
PHBS.ppt
PHBS.pptPHBS.ppt
PHBS.ppt
 
Lpj asi ekslusif
Lpj asi ekslusifLpj asi ekslusif
Lpj asi ekslusif
 
Kb ikha
Kb ikhaKb ikha
Kb ikha
 
Lembar Balik PHBS.pdf
Lembar Balik PHBS.pdfLembar Balik PHBS.pdf
Lembar Balik PHBS.pdf
 
Pengkajian data pada balita, dan Anak Prasekolah
Pengkajian data pada balita, dan Anak PrasekolahPengkajian data pada balita, dan Anak Prasekolah
Pengkajian data pada balita, dan Anak Prasekolah
 
Editan asli komunitas tutut lamaeo
Editan asli komunitas tutut lamaeoEditan asli komunitas tutut lamaeo
Editan asli komunitas tutut lamaeo
 
Kb ikha
Kb ikhaKb ikha
Kb ikha
 
Booklet phbs rumah tangga
Booklet phbs rumah tanggaBooklet phbs rumah tangga
Booklet phbs rumah tangga
 
Tugas pertemuan 8 Pentingnya hidup sehat dan menjaga pola makan anak (Nursa...
Tugas  pertemuan 8 Pentingnya hidup sehat dan menjaga pola makan anak  (Nursa...Tugas  pertemuan 8 Pentingnya hidup sehat dan menjaga pola makan anak  (Nursa...
Tugas pertemuan 8 Pentingnya hidup sehat dan menjaga pola makan anak (Nursa...
 
Kuesioner hipertensi pada lansia
Kuesioner hipertensi pada lansiaKuesioner hipertensi pada lansia
Kuesioner hipertensi pada lansia
 
Indikator phbs
Indikator phbsIndikator phbs
Indikator phbs
 
270622 Pembinaan PHBS rev.pptx
270622 Pembinaan PHBS rev.pptx270622 Pembinaan PHBS rev.pptx
270622 Pembinaan PHBS rev.pptx
 
CONTOH_ASKEB_KEHAMILAN_SOAP.doc
CONTOH_ASKEB_KEHAMILAN_SOAP.docCONTOH_ASKEB_KEHAMILAN_SOAP.doc
CONTOH_ASKEB_KEHAMILAN_SOAP.doc
 
8 lampiran
8  lampiran8  lampiran
8 lampiran
 
PPT PHBS SEKOLAH.ppt
PPT PHBS SEKOLAH.pptPPT PHBS SEKOLAH.ppt
PPT PHBS SEKOLAH.ppt
 
PPT Musyawarah Masyarakat Kelurahan dan HARBUTMAS
PPT Musyawarah Masyarakat Kelurahan dan HARBUTMASPPT Musyawarah Masyarakat Kelurahan dan HARBUTMAS
PPT Musyawarah Masyarakat Kelurahan dan HARBUTMAS
 
Survey kepuasan Masyarakat Puskesmas Alalak Selatan Tahun 2022.pptx
Survey kepuasan Masyarakat Puskesmas Alalak Selatan Tahun 2022.pptxSurvey kepuasan Masyarakat Puskesmas Alalak Selatan Tahun 2022.pptx
Survey kepuasan Masyarakat Puskesmas Alalak Selatan Tahun 2022.pptx
 
Kuesioner05
Kuesioner05Kuesioner05
Kuesioner05
 

Recently uploaded

Kebijakan Orientasi PIN Polio Putaran k2pptx
Kebijakan Orientasi PIN Polio Putaran k2pptxKebijakan Orientasi PIN Polio Putaran k2pptx
Kebijakan Orientasi PIN Polio Putaran k2pptx
HestyGrariwa2
 
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ABORTUSABORTUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ABORTUSABORTUSASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ABORTUSABORTUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ABORTUSABORTUS
maya746072
 
MATERI IMUNISASI_PEMBINAAN KADER POSYANDU 2024.pptx
MATERI IMUNISASI_PEMBINAAN KADER POSYANDU 2024.pptxMATERI IMUNISASI_PEMBINAAN KADER POSYANDU 2024.pptx
MATERI IMUNISASI_PEMBINAAN KADER POSYANDU 2024.pptx
lidyanimargareth23
 
Pencegahan Penyakit_Rizkiyah Novianti.ppt
Pencegahan Penyakit_Rizkiyah Novianti.pptPencegahan Penyakit_Rizkiyah Novianti.ppt
Pencegahan Penyakit_Rizkiyah Novianti.ppt
Rizkiyahnovianti
 
Manajemen keuangan puskesmas xxxxxxxxxxxx
Manajemen keuangan puskesmas xxxxxxxxxxxxManajemen keuangan puskesmas xxxxxxxxxxxx
Manajemen keuangan puskesmas xxxxxxxxxxxx
AdheaPriyanka1
 
439016357-1-KONSEP-PELAYANAN-KEBIDANAN-KOMUNITAS-DAN-KELUARGA-pptx.pptx
439016357-1-KONSEP-PELAYANAN-KEBIDANAN-KOMUNITAS-DAN-KELUARGA-pptx.pptx439016357-1-KONSEP-PELAYANAN-KEBIDANAN-KOMUNITAS-DAN-KELUARGA-pptx.pptx
439016357-1-KONSEP-PELAYANAN-KEBIDANAN-KOMUNITAS-DAN-KELUARGA-pptx.pptx
AyuMustika17
 

Recently uploaded (6)

Kebijakan Orientasi PIN Polio Putaran k2pptx
Kebijakan Orientasi PIN Polio Putaran k2pptxKebijakan Orientasi PIN Polio Putaran k2pptx
Kebijakan Orientasi PIN Polio Putaran k2pptx
 
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ABORTUSABORTUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ABORTUSABORTUSASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ABORTUSABORTUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ABORTUSABORTUS
 
MATERI IMUNISASI_PEMBINAAN KADER POSYANDU 2024.pptx
MATERI IMUNISASI_PEMBINAAN KADER POSYANDU 2024.pptxMATERI IMUNISASI_PEMBINAAN KADER POSYANDU 2024.pptx
MATERI IMUNISASI_PEMBINAAN KADER POSYANDU 2024.pptx
 
Pencegahan Penyakit_Rizkiyah Novianti.ppt
Pencegahan Penyakit_Rizkiyah Novianti.pptPencegahan Penyakit_Rizkiyah Novianti.ppt
Pencegahan Penyakit_Rizkiyah Novianti.ppt
 
Manajemen keuangan puskesmas xxxxxxxxxxxx
Manajemen keuangan puskesmas xxxxxxxxxxxxManajemen keuangan puskesmas xxxxxxxxxxxx
Manajemen keuangan puskesmas xxxxxxxxxxxx
 
439016357-1-KONSEP-PELAYANAN-KEBIDANAN-KOMUNITAS-DAN-KELUARGA-pptx.pptx
439016357-1-KONSEP-PELAYANAN-KEBIDANAN-KOMUNITAS-DAN-KELUARGA-pptx.pptx439016357-1-KONSEP-PELAYANAN-KEBIDANAN-KOMUNITAS-DAN-KELUARGA-pptx.pptx
439016357-1-KONSEP-PELAYANAN-KEBIDANAN-KOMUNITAS-DAN-KELUARGA-pptx.pptx
 

Kousiner PHBS.docx

  • 1. No Formulir : Nama KK : Kecamatan : Nama Responden : Desa/Kelurahan : Jenis Kelamin : Umur : Kelompok Dasawisma : Pekerjaan : Pendidikan : 1. Apakah anda memiliki bayi dirumah (usia 0-6 bulan)? a. Ya b. Tidak  lanjut no 4 2. Apakah persalinannya ditolong oleh tenaga kesehatan? a. Ya b. Tidak 3. Apakah diberikan ASI Ekslusif? a. Ya b. Tidak 4. Apakah anda memiliki balita dirumah (usia 12-59 bulan)? a. Ya b. Tidak  lanjut no 6 5. Apakah balita anda ditimbang setiap bulan? a. Ya b. Tidak 6. Apakah anda dan keluarga menggunakan air bersih dalam kehidupan sehari- hari? a. Ya b. Tidak 7. Apakah anda selalu mencuci tangan sebelum makan atau menyusui bayi? a. Ya b. Tidak 8. Apakah wc anda menggunakan Safety Tank? a. Ya b. Tidak 9. Apakah sekitar rumah / kamar mandi anda bebas dari jentik nyamuk? a. Ya b. Tidak 10. Apakah dirumah anda tiap hari mengkonsumsi Buah dan Sayur? a. Ya b. Tidak 11. Apakah anda dan keluarga selalu melakukan aktifitas fisik setiap hari? a. Ya b. Tidak 12. Apakah anda dan keluarga Tidak Merokok di dalam rumah? a. Ya b. Tidak No Formulir : Nama KK : Kecamatan : Nama Responden : Desa/Kelurahan : Jenis Kelamin : Umur : Kelompok Dasawisma : Pekerjaan : Pendidikan : 1. Apakah anda memiliki bayi dirumah (usia 0-6 bulan)? a. Ya b. Tidak  lanjut no 4 2. Apakah persalinannya ditolong oleh tenaga kesehatan? a. Ya b. Tidak 3. Apakah diberikan ASI Ekslusif? a. Ya b. Tidak 4. Apakah anda memiliki balita dirumah (usia 12-59 bulan)? a. Ya b. Tidak  lanjut no 6 5. Apakah balita anda ditimbang setiap bulan? a. Ya b. Tidak 6. Apakah anda dan keluarga menggunakan air bersih dalam kehidupan sehari- hari? c. Ya d. Tidak 7. Apakah anda selalu mencuci tangan sebelum makan atau menyusui bayi? a. Ya b. Tidak 8. Apakah wc anda menggunakan Safety Tank? a. Ya b. Tidak 9. Apakah sekitar rumah / kamar mandi anda bebas dari jentik nyamuk? a. Ya b. Tidak 10. Apakah dirumah anda tiap hari mengkonsumsi Buah dan Sayur? a. Ya b. Tidak 11. Apakah anda dan keluarga selalu melakukan aktifitas fisik setiap hari? a. Ya b. Tidak 12. Apakah anda dan keluarga Tidak Merokok di dalam rumah? a. Ya b. Tidak