1. BUPATI INDRAMAYU
SURAT KETERANGAN
NOMOR ........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ....................................................................
b. Jabatan : ....................................................................
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : ......................................./ NIP......................
b. Pangkat/Gol. : ......................................./ ............................
c. Jabatan : .....................................................................
Maksud : .....................................................................
.....................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Indramayu, ..........................
BUPATI INDRAMAYU,
NAMA JELAS