Keputusan Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Indramayu menetapkan beberapa poin termasuk tanggal mulai berlakunya keputusan ini setelah mempertimbangkan beberapa hal dan mengingat peraturan terkait.

1. PROVINSI JAWA BARAT
KEPUTUSAN PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR ..... TAHUN …..
TENTANG
(Judul Keputusan Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah)
PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU,
Menimbang : a. bahwa …;
b. bahwa …;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. …;
2. …;
3. dan seterusnya.
Memperhatikan : 1. …;
2. …;
3. dan seterusnya
(jika diperlukan)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : …;
KEDUA : …;
KETIGA : …;
KEEMPAT : …;
KELIMA : Keputusan Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah ini
mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Indramayu
pada tanggal ...
KETUA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT
DAERAH (ATAU WAKIL KETUA DPRD)
KABUPATEN INDRAMAYU,
NAMA JELAS
(tanpa gelar dan pangkat)
Salinan sesuai dengan aslinya
SEKRETARIS DEWAN
PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN INDRAMAYU,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.