1. FOTO
NOMBRE DEL PATINADOR/A : FECHA DE ALTA :
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APELLIDOS :
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FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: DNI :
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NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE/MADRE O TUTOR :
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DOMICILIO : C.P. :
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TELÉFONO FIJO : MÓVIL :
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E-MAIL :
............................................................ GRUPO Y HORARIO :.........................
ENFERMEDADES O DATOS DE INTERÉS :
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DATOS BANCARIOS :
NOMBRE Y APELLIDOS DEL TITULAR DE LA CUENTA :
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NÚMERO DE CUENTA :.............................................................................................
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FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR