NATIONAL PERINATAL ASSOCIATION CONFERENCE 2014 - Medications and Lactation: Principles for Safe Practice for the Clinician – Evelyn Fulmore, Pharm.D., McLeod Regional Medical Center

1. Medications and Lactation: Principles
for Safe Practice for the Clinician
Evelyn Fulmore, Pharm.D.
McLeod Regional Medical
Center
Florence, SC

2. Disclosures
 No financial relationships or duality of
interest to disclose
 I will be discussing use of agents to improve
milk supply (galactagogues)

3. Learning Objectives
 Basic physiology of lactation and
mechanisms of medication entry into
mother’s breast milk
 Factors to consider when selecting
medications during lactation
 Role of galactagogues in lactation induction
 Tips in utilizing and interpreting available
lactation drug information resources

4. PPhhyyssiioollooggyy ooff LLaaccttaattiioonn
 SSuucckklliinngg ssttiimmuullaatteess
nniippppllee ® ppiittuuiittaarryy ggllaanndd
sseeccrreetteess ooxxyyttoocciinn ® lleett
ddoowwnn rreefflleexx rreessuullttss iinn
mmiillkk eejjeeccttiinngg cceellllss
ccoonnttrraacctt ffoorrcciinngg mmiillkk
ffrroomm mmiillkk cceellllss iinnttoo mmiillkk
dduuccttss..

5. PPhhyyssiioollooggyy ooff LLaaccttaattiioonn
 MMiillkk ppoooollss iinn llaacciiffeerroouuss
ssiinnuusseess uunnddeerr tthhee
aarreeoollaa.. SSuucckklliinngg
ssttiimmuullaatteess mmiillkk ttoo ccoommee
ffrroomm tthhee nniippppllee..

6. CCoommppoossiittiioonn ooff BBrreeaassttmmiillkk
 CCoolloossttrruumm ((DDaayyss ##33--55))
hhiigghh pprrootteeiinn, iimmmmuunnoogglloobbuulliinnss, mmiinneerraallss, llooww iinn
llaaccttoossee aanndd ffaatt
 TTrraannssiittiioonnaall mmiillkk ((DDaayyss ##66--1100))
hhiigghh iinn ffaatt, llaaccttoossee;; lloowweerr iinn pprrootteeiinn aanndd mmiinneerraallss
 MMaattuurree mmiillkk ((DDaayy ##1144))
6600--8800%% wwhheeyy pprrootteeiinn, 5500%% ffaatt, 4400%% llaaccttoossee, ggrroowwtthh
ffaaccttoorr, llooww iinn VViittaammiinn DD

7. Factors Affecting Amount of Drug
Received by the Infant
 Milk yield
 Colostrum versus Mature milk
 Concentration of drug in the milk
 How well the breast was emptied during the
previous feeding
 Infants ability to absorb, detoxify, and excrete
the drug

8. TTrraannssffeerr ooff MMeeddiiccaattiioonnss iinnttoo
BBrreeaasstt MMiillkk
 CCoonncceennttrraattiioonn ggrraaddiieenntt
– PPaassssiivvee ddiiffffuussiioonn ooff nnoonn--iioonniizzeedd aanndd ffrreeee ((nnoonn--
pprrootteeiinn bboouunndd)) mmeeddss
– MMaatteerrnnaall sseerruumm ddrruugg ccoonncceennttrraattiioonn
vvoolluummee ooff ddiissttrriibbuuttiioonn ((VVdd)) aanndd hhaallff--lliiffee
- RReettrrooggrraaddee ddiiffffuussiioonn ooff ddrruugg ffrroomm bbrreeaasstt mmiillkk ttoo
ppllaassmmaa
SSppeenncceerr JJPP eett..aall.. MMeeddiiccaattiioonnss iinn tthhee BBrreeaasstt--FFeeeeddiinngg MMootthheerr.. AAFFPP 22000011;;
6644::111199

9. TTrraannssffeerr ooff MMeeddiiccaattiioonnss iinnttoo
BBrreeaasstt MMiillkk
11.. LLiippiidd ssoolluubbiilliittyy
22.. MMoolleeccuullaarr wweeiigghhtt
33.. MMaatteerrnnaall ppllaassmmaa lleevveellss
44.. MMaatteerrnnaall pprrootteeiinn bbiinnddiinngg
55.. OOrraall bbiiooaavvaaiillaabbiilliittyy, hhaallff lliiffee
66.. IIoonn ttrraappppiinngg ((ppKKaa))

10. LLiippiidd SSoolluubbiilliittyy
 DDrruuggss tthhaatt aarree hhiigghhllyy lliippiidd ssoolluubbllee ppeenneettrraattee
mmiillkk iinn hhiigghheerr ccoonncceennttrraattiioonnss
 AAvvooiidd eexxttrreemmeellyy lliippiidd ssoolluubbllee ddrruuggss..
 EExxaammpplleess:: DDiiaazzeeppaamm, pphheennoobbaarrbbiittaall

11. MMoolleeccuullaarr WWeeiigghhtt
 TThhee lloowweerr tthhee mmoolleeccuullaarr wweeiigghhtt ((<<220000 DD)), tthhee
ggrreeaatteerr ppeenneettrraattiioonn iinnttoo mmiillkk
 MMoolleeccuullaarr wweeiigghhttss <<330000 DD :: ((eegg.. AAllccoohhooll,
aammpphheettaammiinneess, ddiieett ppiillllss))
 MMoolleeccuullaarr wweeiigghhttss ≥≥ 660000 DD :: ((eegg.. HHeeppaarriinn,
EEnnooxxaappaarriinn, IInnssuulliinn, RReemmiiccaaddee))
 LLaarrggeerr tthhee mmoolleeccuullaarr wweeiigghhtt//ssiizzee ((pprreeffeerrrreedd))

12. MMaatteerrnnaall PPllaassmmaa lleevveell
 TThhee mmoosstt iimmppoorrttaanntt ddeetteerrmmiinnaanntt ooff ddrruugg
ppeenneettrraattiioonn iinnttoo mmiillkk
 AAss mmaatteerrnnaall ppllaassmmaa lleevveellss rriissee, tthhee
ccoonncceennttrraattiioonn iinn mmiillkk rriisseess
 DDrruugg ddeelliivveerryy ssyysstteemmss tthhaatt rreessuulltt iinn llooww
mmaatteerrnnaall ppllaassmmaa lleevveellss aarree pprreeffeerrrreedd iinn
bbrreeaasstt ffeeeeddiinngg mmootthheerr ((eegg.. IInnhhaalleerr mmeedd,
ttooppiiccaallss))

13. MMaatteerrnnaall PPrrootteeiinn BBiinnddiinngg
 MMoosstt iimmppoorrttaanntt ppaarraammeetteerr iinn cchhoooossiinngg aa
ssaaffee ddrruugg ffoorr aa nnuurrssiinngg mmootthheerr
 MMoosstt ddrruuggss cciirrccuullaattee iinn tthhee mmaatteerrnnaall
ppllaassmmaa bboouunndd ttoo aallbbuummiinn
 ““FFrreeee”” oorr ““UUnnbboouunndd”” ddrruugg ttrraannssffeerrss iinnttoo
mmiillkk
 DDrruuggss tthhaatt aarree hhiigghhllyy pprrootteeiinn bboouunndd
rreemmaaiinn iinn tthhee mmaatteerrnnaall ppllaassmmaa aanndd ddoonn’’tt
ppeenneettrraattee ttiissssuueess oorr bbrreeaasstt mmiillkk

14. OOrraall BBiiooaavvaaiillaabbiilliittyy
 TThhee aammoouunntt ooff ddrruugg tthhaatt iiss aabbssoorrbbeedd bbyy tthhee
iinnffaanntt’’ss GGII ttrraacctt aanndd rreeaacchheess tthhee cciirrccuullaattiioonn
 LLooww oorraall bbiiooaavvaaiillaabbiilliittyy:: aammiinnooggllyyccoossiiddeess,
hheeppaarriinn, iinnssuulliinn, oommeepprraazzoollee
 AAccttiioonn ooff aa ddrruugg iinn tthhee GGII ttrraacctt mmaayy pprroodduuccee
SSEE:: ddiiaarrrrhheeaa, ccoonnssttiippaattiioonn, PPMMCC

15. IIoonn TTrraappppiinngg ((ppKKaa))
 IIoonn ttrraappppiinngg –– ddrruugg bbeeccoommeess ttrraappppeedd iinn mmiillkk
ccoommppaarrttmmeenntt ((dduuee ttoo llooww ppHH mmiillkk))
 ppKKaa iiss tthhee ppHH wwhheerree aa ddrruugg iiss eeqquuaallllyy iioonniicc oorr
nnoonniioonniicc ((tthhee mmoorree iioonniicc, lleessss ttrraannssffeerr ffrroomm
mmiillkk ttoo ppllaassmmaa))
 DDrruuggss wwiitthh hhiigghh ppKKaa ((>>77..22)), hhaavvee hhiigghheerr
MMiillkk//PPllaassmmaa rraattiioo ((eegg..PPhheennoobbaarrbbiittaall,
iiooddiinnaatteedd ddrruuggss))
 CChhoooossee ddrruuggss wwiitthh aa llooww ppKKaa

16. DDrruuggss TThhaatt DDeeccrreeaassee MMiillkk SSuuppppllyy
 NNiiccoottiinnee
 AAllccoohhooll
 SSeeddaattiinngg AAnnttiihhiissttaammiinneess ((eegg.. DDiipphheennhhyyddrraammiinnee))
 EEssttrrooggeenn ccoonnttaaiinniinngg oorraall ccoonnttrraacceeppttiivveess
 PPrrooggeesstteerroonnee ccoonnttrraacceeppttiivveess ((iiff ssttaarrtteedd eeaarrllyy
ppoossttppaarrttuumm bbeeffoorree mmiillkk ssuuppppllyy eessttaabblliisshheedd))
 BBrroommooccrriippttiinnee ((PPaarrllooddeell))

17. Drugs That Aid in Milk Production:
Galactagogues
 Herbals: Fenugreek
 Metoclopramide (Reglan)
 Domperidone (Motillium)
 Synthetic Oxytocin nasal spray

18. Galactagogues
 Used to increase breast milk supply
 Need to determine the etiology of low milk
supply
 Ensure proper breastfeeding technique
 Only use with adequate milk removal
 Must evaluate for medical co-morbidities
(e.g. hypothyroidism, retained placenta)

19. Herbal: Fenugreek
 Trigonella foenum graecum
 MOA: stimulate sweat production;
Phytoestrogen and Diosgenin - increase
milk flow
 Tea (bitter taste), capsule or tablet
 Sweat and urine (maple syrup smell)
 Caution use in Asthma or diabetes
 Contains coumarin (interact with
NSAIDS)
 No scientific data

20. Domperidone (Motillium)
 Not approved for use in the US
 MOA: increase prolactin ® milk production
 Maternal safety has not been established
 FDA warning concerning reports of QT
interval prolongation, cardiac arrest, sudden
death (IV formulation)
 Clinical trial showed increase breastmilk
volume without affecting nutrient composition
Campbell-Yeo M. Effect of Domperidone on Compositiono of Preterm Human
Breast Milk. Pediatrics 2010; 125 (1):e107-e114

21. Metoclopramide (Reglan)
 Most commonly used
 MOA: increase prolactin
 Caution: clearance of metoclopramide in the
neonate is prolonged can result in side
effects (methemoglobinemia)
 Short term use recommended (1-3 weeks)
 Common dosing: 1st day – 10 mg, 2nd day – 10
mg bid, thereafter 10 mg tid

22. Synthetic Oxytocin Nasal Spray
 Hormone (synthetically derived)
 MOA: causes release of milk from milk
glands to the ducts (helps empty the breast)
 Prepared by compounding Rx (10 unit/ml)
 Dose: 1-2 sprays each nostril before breast
feeding or pumping

23. Synthetic Oxytocin Nasal Spray:
Mean Daily Milk Production
Fewtrell MS. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006 May; 91(3): F169–F174.

25. SSaaffeettyy DDaattaa aanndd BBrreeaasstt FFeeeeddiinngg
 BBrreeaasstt ffeeeeddiinngg llaacckkss ssttaannddaarrddiizzeedd rriisskk
ccaatteeggoorriieess
 MMoosstt ooff tthhee ddaattaa oonn mmeeddss aanndd bbrreeaasstt ffeeeeddiinngg
aarree ffrroomm sscciieennttiiffiicc lliitteerraattuurree
 GGiivveenn tthhee llaacckk ooff ssttaannddaarrddiizzaattiioonn, ootthheerr
rreeccoommmmeennddaattiioonnss ffoorr uussiinngg mmeeddss wwhhiillee
bbrreeaasstt ffeeeeddiinngg hhaavvee bbeeeenn uusseedd bbyy hheeaalltthh
ccaarree pprroovviiddeerrss
MMaasstteerr KKPP eett..aall.. BBrreeaasstt FFeeeeddiinngg aanndd OOTTCC mmeeddiiccaattiioonnss.. UUSS PPhhaarrmm 22000077;; 3322 ((77)):: 88--1122

26. LLaaccttaattiioonn RReessoouurrcceess
 BBooookkss
– GGeerraalldd GG.. BBrriiggggss.. ““DDrruuggss
iinn PPrreeggnnaannccyy aanndd
LLaaccttaattiioonn:: AA rreeffeerreennccee
GGuuiiddee ttoo FFeettaall aanndd
NNeeoonnaattaall RRiisskk””,, 99tthh
eeddiittiioonn;; 22001122

27. Definitions of Breast Feeding
Recommendations
 Compatible
 Hold Breast Feeding
 No (limited) Human Data – Probably Compatible
 No (limited) Human Data – Potential Toxicity
 No (limited) Human Data – Potential Toxicity
(Mother)
 Contraindicated
Briggs GG et. al. Drugs iinn PPrreeggnnaannccyy aanndd
LLaaccttaattiioonn,, 22000088;; 88tthh eeddiittiioonn

28. LLaaccttaattiioonn RReessoouurrcceess
 BBooookkss
– TThhoommaass WW.. HHaallee..
““MMeeddiiccaattiioonnss aanndd
MMootthheerrss’’ MMiillkk”” 22001122,, 1155tthh
eeddiittiioonn

29. Dr. Hale’s Lactation Risk Category
 L1 Safest
 L2 Safer
 L3 Moderately Safe
 L4 Potentially Hazardous
 L5 Contraindicated
Hale TW. Medications and MMootthheerrss'' MMiillkk,, 22001100;;
1144tthh eeddiittiioonn..

30. DDrr.. HHaallee’’ss LLaaccttaattiioonn RRiisskk CCaatteeggoorryy
 LL11 SSaaffeesstt:: DDrruugg ttaakkeenn bbyy llaarrggeerr ## ooff bbrreeaasstt
ffeeeeddiinngg wwoommeenn wwiitthhoouutt aannyy oobbsseerrvveedd
aaddvveerrssee eeffffeeccttss iinn iinnffaanntt
 LL22 SSaaffeerr:: DDrruugg ssttuuddiieedd iinn aa lliimmiitteedd ## ooff
bbrreeaasstt ffeeeeddiinngg wwoommeenn wwiitthhoouutt aannyy oobbsseerrvveedd
aaddvveerrssee eevveennttss iinn iinnffaannttss
 LL33 MMooddeerraatteellyy SSaaffee:: NNoo ccoonnttrroolllleedd ttrriiaallss iinn
bbrreeaasstt ffeeeeddiinngg wwoommeenn, bbuutt rriisskk ooff uunnttoowwaarrdd
eeffffeeccttss iiss ppoossssiibbllee

31. DDrr.. HHaallee’’ss LLaaccttaattiioonn RRiisskk CCaatteeggoorryy
 LL33 MMooddeerraatteellyy SSaaffee:: NNoo ccoonnttrroolllleedd ttrriiaallss iinn
bbrreeaasstt ffeeeeddiinngg wwoommeenn,, bbuutt rriisskk ooff uunnttoowwaarrdd
eeffffeeccttss iiss ppoossssiibbllee OORR ccoonnttrroolllleedd ssttuuddiieess
sshhooww oonnllyy mmiinniimmaall nnoonn--tthhrreeaatteenniinngg aaddvveerrssee
eeffffeeccttss
 LL44 PPootteennttiiaallllyy HHaazzaarrddoouuss:: PPoossiittiivvee
eevviiddeennccee ooff rriisskk ttoo tthhee bbrreeaassttffeedd iinnffaanntt OORR ttoo
tthhee bbrreeaasstt mmiillkk pprroodduuccttiioonn bbuutt bbeenneeffiitt
oouuttwweeiigghhss tthhee rriisskk

32. DDrr.. HHaallee’’ss LLaaccttaattiioonn RRiisskk CCaatteeggoorryy
 LL55 CCoonnttrraaiinnddiiccaatteedd:: SSttuuddiieess iinn
bbrreeaassttffeeeeddiinngg wwoommeenn hhaavvee ddeemmoonnssttrraatteedd
ssiiggnniiffiiccaanntt aanndd ddooccuummeenntteedd rriisskk ttoo tthhee iinnffaanntt..
RRiisskk cclleeaarrllyy oouuttwweeiigghhss bbeenneeffiittss ooff bbrreeaasstt
ffeeeeddiinngg..

33. Values Used to Estimate Infant Drug
Exposure
 Milk to Plasma Ratio (M/P)
– Ratio of the concentration of drug in mother’s milk divided by the
concentration in the mother’s plasma
– M/P <1 is preferred
 Theoretical Infant Dose (TID)
– Multiply the milk concentration x daily milk intake of the infant
– Compared to the usual maintenance pediatric dose
 Relative Infant Dose (RID)
– Divide the infant’s dose via milk (mg/kg/day) by the mother’s dose
(mg/kg/day)
– Assumes daily milk intake of 150 ml/kg/day
– RID<10% is considered safe
– Exception: fluconazole, metronidazole (have a high RID but are
non toxic)

34. LLaaccttaattiioonn RReessoouurrcceess
 IInntteerrnneett
– DDrr.. HHaallee’’ss BBrreeaassttffeeeeddiinngg
PPhhaarrmmaaccoollooggyy ppaaggee ((
hhttttpp::////wwwwww..nneeoonnaattaall..ttttuuhhsscc..eedduu//ffaacctt))

35. LLaaccttaattiioonn RReessoouurrcceess
 IInntteerrnneett
– UU..SS.. NNaattiioonnaall LLiibbrraarryy ooff
MMeeddiicciinnee.. LLaaccttMMeedd
((hhttttpp::////ttooxxnneett..nnllmm..nniihh..ggoovv//ccggii--
bbiinn//ssiiss//hhttmmllggeenn??))//LLAACCTT))

36. LactMed

37. LactMed

38. Linezolid (Zyvox)

39. The Transfer of Drugs and Other Chemicals Into Human Milk
Committee on Drugs
Pediatrics 2001;108;776
CLINICAL REPORT
The Transfer of Drugs and Therapeutics Into Human
Breast Milk: An Update on Selected Topics
Hari Cheryl Sachs, MD, FAAP* and COMMITTEE ON DRUGS
Pediatrics; originally published online August 26, 2013;
DOI: 10.1542/peds.2013-1985

40. BBeeffoorree PPrreessccrriibbiinngg DDrruugg TThheerraappyy iinn tthhee
LLaaccttaattiinngg WWoommaann
11.. IIss ddrruugg tthheerraappyy rreeaallllyy nneecceessssaarryy??
22.. TThhee ssaaffeesstt ddrruugg sshhoouulldd bbee cchhoosseenn..
33.. IIff tthheerree iiss aa ppoossssiibbiilliittyy tthhaatt aa ddrruugg mmaayy
pprreesseenntt aa rriisskk ttoo tthhee iinnffaanntt,, tthheenn ccoonnssiiddeerr
mmeeaassuurriinngg bblloooodd lleevveellss
44.. DDrruugg eexxppoossuurree iinn tthhee iinnffaanntt mmaayy bbee lliimmiitteedd
bbyy ttiimmiinngg ooff mmeedd aanndd bbrreeaassttffeeeeddiinngg
AAAAPP CCoommmmiitttteeee oonn DDrruuggss.. TThhee ttrraannssffeerr ooff ddrruuggss aanndd ootthheerr cchheemmiiccaallss
iinnttoo hhuummaann mmiillkk.. PPeeddiiaattrriiccss 22000011;;110088 ((33))::777777

41. AAnnaallggeessiiccss
 AAcceettaammiinnoopphheenn ((TTyylleennooll)) iiss ccoommppaattiibbllee wwiitthh bbrreeaasstt
ffeeeeddiinngg
 NNoonnsstteerrooiiddaall aannttiiiinnffllaammmmaattoorryy ddrruuggss ((NNSSAAIIDDSS)) ––
iibbuupprrooffeenn iiss pprreeffeerrrreedd
– NNaapprroossyynn,, ssuulliinnddaacc,, ppiirrooxxiiccaamm sshhoouulldd bbee aavvooiiddeedd
 NNaarrccoottiicc//OOppiiaatteess –– mmoorrpphhiinnee,, ccooddeeiinnee,, ooxxyyccooddoonnee,,
aanndd hhyyddrrooccooddoonnee aarree ccoommppaattiibbllee wwiitthh bbrreeaasstt ffeeeeddiinngg
– MMeeppeerriiddiinnee ((DDeemmeerrooll)) sshhoouulldd bbee aavvooiiddeedd

42. Narcotics/Opiates
 Case controlled studies evaluating long term
developmental outcomes are needed
 Breastfeeding should be supported if:
– “stable” and compliant with methadone or
buprenorphine +/- naloxone (Subutex®, Suboxone®)
– negative maternal urine toxicology test at delivery
except for prescribed medications
– plan to continue substance abuse treatment in the
postpartum period
– do not have medical contraindication to breastfeeding
Breastfeeding Medicine 2009; 4(4):225-228

43. AAnnttiibbiioottiiccss
 PPeenniicciilllliinnss aanndd cceepphhaalloossppoorriinnss aarree ccoommppaattiibbllee wwiitthh bbrreeaasstt
ffeeeeddiinngg
– MMoonniittoorr iinnffaanntt ffoorr ddiiaarrrrhheeaa ((cchhaannggee iinn gguutt fflloorraa))
 TTeettrraaccyycclliinnee iiss ccoommppaattiibbllee wwiitthh bbrreeaasstt ffeeeeddiinngg
– CCaallcciiuumm iinn bbrreeaasstt mmiillkk lliimmiittss aabbssoorrppttiioonn ;; aavvooiidd ddooxxyyccyylliinnee aanndd
mmiinnooccyycclliinnee
 QQuuiinnoolloonneess hhaavvee nnoott bbeeeenn rraatteedd bbyy AAAAPP
– LLeevvaaqquuiinn iiss ccoommppaattiibbllee wwiitthh bbrreeaasstt ffeeeeddiinngg
 TTrriimmeetthhoopprriimm--ssuullffaammeetthhooxxaazzoollee ((BBaaccttrriimm)) iiss ccoommppaattiibbllee wwiitthh
bbrreeaasstt ffeeeeddiinngg
– NNoott rreeccoommmmeennddeedd iinn iinnffaannttss << 22 mmoonntthh ((ddeeppllaacceemmeenntt ooff bbiilliirruubbiinn))

44. AAnnttiiddeepprreessssaannttss
 TTrriiccyycclliicc aannttiiddeepprreessssaannttss –– lliittttllee oorr nnoo eeffffeecctt oonn bbrreeaasstt ffeeeeddiinngg
iinnffaanntt
– AAAAPP lliissttss aass ppoossssiibbllee ccoonncceerrnn wwiitthh eexxppoossuurree lloonngg--tteerrmm
 SSeelleeccttiivvee sseerroottoonniinn rreeuuppttaakkee iinnhhiibbiittoorrss ((SSSSRRIIss)) –– ggeenneerraallllyy 11sstt
cchhooiiccee
– PPaarrooxxeettiinnee ((PPaaxxiill)) oorr SSeerrttrraalliinnee ((ZZoolloofftt)) pprreeffeerrrreedd ttoo
FFlluuooxxeettiinnee ((PPrroozzaacc))
 SSeerroottoonniinn NNoorreeppiinneepphhrriinnee RReeuuppttaakkee IInnhhiibbiittoorrss ((SSNNRRIIss))
– VVeennllaaffaaxxiinnee ((EEffffeexxoorr))
 TTaakkee ddoossee aatt bbeeddttiimmee ttoo lliimmiitt eexxppoossuurree ttoo iinnffaanntt

45. Antidepressants:
SSRIs and SNRIs
 Limited to small case studies
 Paroxetine and sertraline produced low RID 0.5-3%
 Fluoxetine, citalopram, venlafaxine have variable
RID near to equal 10%
 Preference hierarchy: sertraline, paroxetine,
citalopram, venlafaxine, fluoxetine
 Watch for uneasy sleep, colic, irritability, poor
feeding, drowsiness
Breastfeeding Medicine 2008; 3 (1): 44-52

46. Relative Infant Dose (RID) of Commonly
Prescribed Antidepressants
Antidepressant Relative Infant Dose (%)
Buproprion (Wellbutrin) 2
Citalopram (Celexa) 3-10
Desvenlafaxine (Khedezla) 5.5-8.1
Duloxetine (Cymbalta) <1
Escitalopram (Lexapro) 3-6
Fluoxetine (Prozac) <12
Fluvoxamine (Luvox) <2
Mirtazapine (Remeron) 0.5-3
Paroxetine (Paxil) 0.5-3
Sertraline (Zoloft) 0.5-3
Venlafaxine (Effexor) 6-9
Chad L et.al. Update on antidepressant use during breastfeeding. Canadian Fam Physician 2013; 59: 633-634.

47. AAnnttiieeppiilleeppttiicc MMeeddss
 PPhheennyyttooiinn,, CCaarrbbaammaazzeeppiinnee,, aanndd VVaallpprrooiicc aacciidd aarree
ccoommppaattiibbllee wwiitthh bbrreeaasstt ffeeeeddiinngg
– CCaauuttiioonn iinn uussee dduuee ttoo rriisskk ffoorr hheeppaattoottooxxiicciittyy
((VVaallpprrooaattee))
 LLaammoottrriiggiinnee ((LLaammiiccttaall)),, PPrriimmaaddoonnee ((MMyyssoolliinnee)),,
PPhheennoobbaarrbbiittaall aarree ccoommppaattiibbllee wwiitthh bbrreeaasstt ffeeeeddiinngg
– nnoott pprreeffeerrrreedd dduuee ttoo ssllooww mmeettaabboolliissmm iinn tthhee iinnffaanntt
rreessuullttiinngg iinn sseeddaattiioonn
 LLeevveettiirraacceettaamm ((KKeepppprraa)) aanndd TTooppiirraammaattee ((TTooppaammaaxx))
aappppeeaarr ccoommppaattiibbllee wwiitthh bbrreeaassttffeeeeddiinngg

48. Antiepileptic meds:
Topiramate and Levetiracetam
 5 mother child pairs on Topiramate
– mean milk:plasma ratio 0.86
– Topiramate concentrations in infant were low
– 4 of 5 mothers also taking carbamazepine (inducer)
 8 women on Levetiracetam
– Milk and plasma concentration equal
– Levetiracetam concentrations in infants were low
Ohman I et.al. Topiramate kinetics during delivery and lactation. Epilepsia 2002; 43:
1157-1160
Johannasen SI et.al. Levetiracetam concentrations in serum and breast milk at birth and
during lactaction. Epilepsia 2005; 46: 775-777

49. AAnnttiihhiissttaammiinneess
 AAllll sseeddaattiinngg aannttiihhiissttaammiinneess hhaavvee tthhee
ppoossssiibbiilliittyy ooff ccaauussiinngg sseeddaattiioonn iinn tthhee iinnffaanntt
 SSeeddaattiinngg aannttiihhiissttaammiinneess ((eesspp.. wwiitthh
ddeeccoonnggeessttaanntt)) ccaann ddeeccrreeaassee mmiillkk ssuuppppllyy
 NNoonnsseeddaattiinngg aannttiihhiissttaammiinneess aarree ccoommppaattiibbllee
wwiitthh bbrreeaasstt ffeeeeddiinngg
– LLoorraattaaddiinnee ((CCllaarriittiinn)) pprreeffeerrrreedd

50. BBlloooodd PPrreessssuurree MMeeddss
 DDiiuurreettiiccss aarree ccoommppaattiibbllee wwiitthh bbrreeaasstt ffeeeeddiinngg
– AAvvooiidd hhiigghh ddoosseess
 BBeettaa bblloocckkeerrss aarree ccoommppaattiibbllee wwiitthh bbrreeaasstt ffeeeeddiinngg
– PPrroopprraannoollooll,, mmeettoopprroollooll,, aanndd llaabbeettaallooll pprreeffeerrrreedd
– AAtteennoollooll,, nnaaddoollooll,, aanndd ssoottaallooll ccaann lleeaadd ttoo SSEE ((hhyyppootteennssiioonn,,
bbrraaddyyccaarrddiiaa,, ttaacchhyyppnneeaa))
 CCaallcciiuumm cchhaannnneell bblloocckkeerrss ((CCCCBBss)) aarree ccoommppaattiibbllee
wwiitthh bbrreeaasstt ffeeeeddiinngg
– NNiiffeeddiippiinnee ((PPrrooccaarrddiiaa)) iiss pprreeffeerrrreedd
 AACCEE iinnhhiibbiittoorrss aanndd AARRBBss mmuusstt uussee wwiitthh ccaauuttiioonn

51. DDiiaabbeetteess MMeeddss
 IInnssuulliinn iiss ccoommppaattiibbllee wwiitthh bbrreeaasstt ffeeeeddiinngg
 22nndd GGeenneerraattiioonn ssuullffoonnyylluurreeaass ((eegg.. ggllyybbuurriiddee,,
gglliippiizziiddee,, gglliimmeeppeerriiddee)) aarree ccoommppaattiibbllee wwiitthh bbrreeaasstt
ffeeeeddiinngg
 MMeettffoorrmmiinn iiss ccoommppaattiibbllee wwiitthh bbrreeaasstt ffeeeeddiinngg
 LLiimmiitteedd ddaattaa wwiitthh uussee ooff tthhiioogglliittaazzoonneess ((eegg..
AAvvaannddiiaa®,, AAccttooss®))
 MMoonniittoorr iinnffaannttss ffoorr ssyymmppttoommss ooff hhyyppooggllyycceemmiiaa

52. Diabetes Meds:
Glyburide and Glipizide
 Nonrandomized controlled study
 Single dose of glyburide (5 or 10 mg, n=8)
 Daily dose of glyburide or glipizide (5 mg; n=5)
 No glyburide was found in milk
 Mean infant exposure < 1.5%
 Blood glucose levels were normal
 Glyburide and glipizide compatible with
breastfeeding
Feig DS et.al. Transfer of glyburide and glipizide into
breast milk. Diabetes Care 2005; 28:1851-5

53. DDiiaabbeetteess MMeeddss:: MMeettffoorrmmiinn
 PPrroossppeeccttiivvee ssttuuddyy
 6611 bbrreeaasstt ffeedd,, 5500 ffoorrmmuullaa ffeedd iinnffaannttss
 EEvvaalluuaattee ggrroowwtthh,, mmoottoorr--ssoocciiaall ddeevveellooppmmeenntt oorr
iillllnneessss
 MMeeddiiaann mmeettffoorrmmiinn ddoossee 22..5555 ggrraammss ppeerr ddaayy
 66 mmoonntthhss ooff lliiffee -- nnoo ddiiffffeerreennccee iinn wweeiigghhtt,, hhtt,, mmoottoorr--
ssoocciiaall ddeevveellooppmmeenntt,, iillllnneessss ((pp ≥≥ 00..0066))
 MMeeaann iinnffaanntt eexxppoossuurree 00..2288--11..0088%%
 MMeettffoorrmmiinn ssaaffee iinn 11sstt 66 mmoonntthhss ooff lliiffee
Glueck CJ et.al. J Pediatrics 2006; 148 (5): 628-632

54. MMeeddiiccaattiioonnss CCoonnttrraaiinnddiiccaatteedd iinn
BBrreeaasstt FFeeeeddiinngg
 AAnnttiinneeooppllaassttiiccss
 IImmmmuunnee ssuupppprreessssaannttss
 EErrggoott aallkkaallooiiddss
 GGoolldd
 IIooddiinnee//RRaaddiiooccoonnttrraasstt mmeeddiiaa
 LLiitthhiiuumm ccaarrbboonnaattee
 CCeerrttaaiinn aannttiibbiioottiiccss
 SSoocciiaall ddrruuggss aanndd ddrruuggss ooff aabbuussee

55. Minimizing PPootteennttiiaall RRiisskk ttoo NNuurrssiinngg
IInnffaannttss ffrroomm MMaatteerrnnaall MMeeddiiccaattiioonnss
 GGeenneerraall CCoonnssiiddeerraattiioonnss
– AAvvooiidd ddrruugg tthheerraappyy wwhheenn ppoossssiibbllee
– UUssee ttooppiiccaall tthheerraappyy wwhheenn ppoossssiibbllee
– MMeeddss tthhaatt aarree ssaaffee ffoorr uussee iinn tthhee iinnffaanntt AARREE ggeenneerraallllyy ssaaffee
ffoorr tthhee bbrreeaasstt--ffeedd mmootthheerr
– MMeeddss tthhaatt aarree ssaaffee iinn pprreeggnnaannccyy aarree NNOOTT aallwwaayyss ssaaffee iinn
bbrreeaasstt--ffeeeeddiinngg
– UUssee rreelliiaabbllee rreeffeerreenncceess ffoorr oobbttaaiinniinngg iinnffoo oonn mmeeddss iinn bbrreeaasstt
mmiillkk
SSppeenncceerr JJPP eett.. aall.. MMeeddiiccaattiioonnss iinn tthhee BBrreeaasstt--FFeeeeddiinngg MMootthheerr.. AAFFPP
22000011,,6644::112200

56. MMiinniimmiizziinngg PPootteennttiiaall RRiisskk ttoo NNuurrssiinngg
IInnffaannttss ffrroomm MMaatteerrnnaall MMeeddiiccaattiioonnss
 MMeeddiiccaattiioonn ddoossiinngg
– AAddmmiinniisstteerr ssiinnggllee ddaaiillyy ddoossee mmeeddss jjuusstt bbeeffoorree tthhee
lloonnggeesstt sslleeeepp iinntteerrvvaall ffoorr tthhee iinnffaanntt,, uussuuaallllyy aafftteerr
tthhee bbeeddttiimmee ffeeeeddiinngg
– BBrreeaassttffeeeedd iinnffaanntt iimmmmeeddiiaatteellyy bbeeffoorree mmeedd ddoossee
wwhheenn mmuullttiippllee ddaaiillyy ddoosseess aarree nneeeeddeedd
SSppeenncceerr JJPP.. MMeeddiiccaattiioonnss iinn tthhee BBrreeaasstt--FFeeeeddiinngg MMootthheerr..AAFFPP,, 22000011::
6644::112200

57. CCoonncclluussiioonn
 HHeeaalltthhccaarree pprroovviiddeerrss sshhoouulldd eennccoouurraaggee
mmootthheerrss ttoo bbrreeaasstt ffeeeedd
 EEvviiddeennccee ssuuppppoorrttss mmoosstt ccoommmmoonnllyy
pprreessccrriibbeedd mmeeddss iinn bbrreeaasstt ffeeeeddiinngg mmootthheerrss
ccaann bbee ttaakkeenn ssaaffeellyy
 UUttiilliizzee aavvaaiillaabbllee llaaccttaattiioonn rreeffeerreenncceess
 FFuurrtthheerr hheellpp ccaann bbee pprroovviiddeedd bbyy yyoouurr
llaaccttaattiioonn ccoonnssuullttaanntt aanndd cclliinniiccaall pphhaarrmmaacciisstt

58. References
1. Buck, ML. Drugs in Pregnancy and Lactation: Literature an Resource Update. Pediatric
Pharm., 2010;16 (1): 1-5.
2. Burkey BW. Evaluating Medication Use in Pregnancy and Lactation: What Every
Pharmacist Should Know. J Pediatric Pharmacol Ther 2013; 18(3):247-258.
3. Chad L et.al. Update on Antidepressant Use During Breastfeeding. Canadian Family
Physician, 2013; 59: 633-634.
4. Feig DS et. al. Oral Antidiabetic Agents in Pregnancy and Lactation: A Paradigm Shift?
The Annals of Pharmacotherapy, 2007:41(7): 1174-1180.
5. Glatstein MM et. al. Use of Hypoglycemic Drugs During Lactation. Canadian Family
Physician, 2009; 55: 371-373.
6. Glueck CJ et.al. Growth, Motor, and Social Development in Breast and Formula-fed
Infants of Metformin-treated Women with Polycystic Ovarian Syndrome. J Pediatrics,
2006; 148(5):628-32.
7. Sachs et.al. AAP Committee on Drugs: The Transfer of Drugs and Therapeutics Into
Human Breast Milk: An Update on Selected Topics. Pediatrics, 2013; 132 (3): e796-
e809.
8. Mathhew JL. Effect of Maternal Antibiotics on Breast feeding Infants. Postgrad Med
Journal, 2004; 80:196-200.

59. References
9. Mortel M and Mehta SD. Systematic Review of the Efficacy of Herbal Galactogogues.
Journal of Human Lactation,2013;29(2):154-162.
10. Pack AM. Therapy Insight: Clinical Management of Pregnant Women with Epilepsy. Nat
Clin Pract Neurol, 2006; 2(4):190-200.
11. Wagner CL. Human Milk and Lactation. Medscape, 2012.
12. The Academy of Breastfeeding Medicine (ABM) Protocol Committee. ABM Clinical
Protocol #18: Use of Antidepressants in Nursing Mothers. Breast Feeding Medicine,
2008;3(1):44-52.
13. The Academy of Breastfeeding Medicine (ABM) Protocol Committee. ABM Clinical
Protocol #21: Guidelines for Breastfeeding and the Drug-Dependent Woman. Breast
Feeding Medicine, 2009;4(4):225-228.
14. The Academy of Breastfeeding Medicine (ABM) Protocol Committee. ABM Clinical
Protocol #9. Use of Galactogogues in Initiating or Augmenting the Rate of Maternal Milk
Secretion. Breast Feeding Medicine, 2011;6(1):41-49.

60. Medications and Lactation: Principles
for Safe Practice for the Clinician
Evelyn Fulmore, Pharm.D.
McLeod Regional Medical
Center
Florence, SC