Surgery (Croatian language)

1. Ozljede tetiva na rukama
Domina Petrić

2. Uvod
• Ozljede tetiva najčešće nastaju djelovanjem vanjske
penetrantne sile.
• Do njih može doći i spontanom rupturom zbog
degenerativnih promjena u samoj tetivi ili opetovanim
trenjem o koštanu izbočinu (reumatoidni artritis).
• Postoje avulzijske ozljede kod kojih se tetiva istrgne, sa ili
bez koštanog fragmenta, iz njezina koštanog hvatišta.
• Avulzijske ozljede nastaju zbog prekomjerne kontrakcije
fleksora ili ekstenzora kojima se suprostavlja vanjska sila
suprotnog djelovanja.
• ˝Jersey finger˝ je istrgnuće tetive dubokog fleksora iz
distalnog članka.
• ˝Jersey finger˝ najčešće nastaje na 4. prstu.

3. Uvod
• ˝Mallet finger˝ je istrgnuće hvatišta
ekstenzora s distalnog članka pa nastaje
čekićasti prst.
• ˝Boutonnière˝ deformacija je istrgnuće
hvatišta ekstenzora sa srednjeg članka pa
nastaje deformacija nalik na rupicu za
dugme.
• Ozljede fleksornih tetiva dijelimo na 5 zona.

4. Zone ozljede fleksornih tetiva
• Zona I: od insercije dubokog do insercije površinskog
fleksora. U toj zoni dolazi do ozljede tetive dubokog
fleksora ili avulzije njezina hvatišta.
• Zona II: od insercije površinskog fleksora do
proksimalne granice A1 fibroznih držača.
• U zoni II može doći do ozljede tetive površinskog i
dubokog fleksora.
• Zona III: od A1 fibroznog držača do distalne granice
karpalnog tunela.
• Zona IV: u karpalnom kanalu.
• Zona V: proksimalno od proksimalne granice
karpalnog kanala.

5. Podjela istrgnuća hvatišta duboke
tetive pregibača
• Tip I: tetiva je retrahirana u dlan, ozljeda se
može primarno zbrinuti u roku od 10 dana.
• Tip II: tetiva zadržana unutar prsta dugim
vinkulumom, primarno zbrinjavanje je
moguće u roku od 3 mjeseca.
• Tip III: tetiva je zadržana unutar prsta velikim
koštanim fragmentom koji ne može proći kroz
tetivnu ovojnicu, primarno zbrinjavanje je
moguće i nakon 3 mjeseca.

6. Klinička procjena
• Bitni su anamnestički podaci o načinu
ozljeđivanja te mogućim drugim bolestima,
primjerice reumatoidnom artritisu.
• Potrebno je obratiti pozornost na izgled uda u
mirovanju i na možebitno odstupanje od
normalnog stepeničastog položaja prstiju.
• Gleda se izgled i položaj vanjske rane.
• Nužno je posebno evaluirati funkcije površinskih
i dubokih fleksora prstiju.
• Od dijagnostičkih pretraga bitni su RTG snimka,
MRI i UZV.

7. Preporuke za liječenje djelomičnih ozljeda
tetiva
• Manje od 25% poprečnog presjeka:
uklanjanje oštrih rubova koji bi mogli ometati
klizanje tetiva unutar ovojnice.
• 25-50% poprečnog presjeka: periferni
kontinuirani šav.
• Više od 50% poprečnog presjeka: centralni
šav i periferni kontinuirani šav.

8. Primarna rekonstrukcija
• Može se učiniti neposredno poslije ozljede ili nakon kraćeg
vremenskog razdoblja (i do nekoliko tjedana) od ozljede.
• Najčešće je moguće koristiti direktni šav bataljka tetive.
• Iznimno se kod primarne rekonstrukcije može upotrijebiti i
transplantat tetive (naročito kod ozljeda ekstenzora).
• Za direktno spajanje bataljka tetive najčešće se koristi
središnji i produžni obodni šav.
• Moguće je korištenje dvostrukih ili trostrukih središnjih
šavova čime se omogućuje ranija mobilizacija u
postoperacijskom razdoblju.
• Kod avulzijskih ozljeda dubokog fleksora tetiva se fiksira
kroz distalni članak ili se učvršćuje s koštanim dijelom.

9. Sekundarna rekonstrukcija
• Radi se ako direktni šav nije moguće napraviti zbog
defekta tetive, zagađenosti rane ili retrakcije proksimalnog
bataljka.
• Defekt tetive se nadomješta transplantatom tetive.
• Većina autora preporuča rekonstrukciju u 2 faze.
• U prvoj fazi se postavlja silikonski štapić na mjesto tetive,
a nakon 3 do 6 mjeseci se postavlja transplantat tetive.
• Transplantati su najčešće tetive m. palmaris, a ako njega
nema onda tetive s dorzuma ili tabana stopala.
• Umjesto šava, radi se upletanje krajeva tetive ili Pulvertaft
šav.
• Transpozicija tetiva ili ukočenje zgloba se radi ako
sekundarna rekonstrukcija nije izvediva.

10. Zone i metode liječenja ekstenzornih tetiva po Verdanu
Zona Lokacija Deformacija Liječenje
I Distalni IF
zglob
Čekićasti prsti,
hiperekstenzija proksimalnog
IF zgloba
Otvorene: šav, fiksacija
distalnog IF zgloba K
žicom. Zatvorene:
imobilizacija u ekstenziji.
II Srednji članak Oba lateralna kraka: čekićasti
prsti
Kao zona I
III Proksimalni IF
zglob
Deformacija rupice za dugme,
fleksija proksimalnog IF
zgloba
Otvorene: šav, fiksacija
proksimalnog IF zgloba K
žicom; i zatvorene kao I.
IV Proksimalni
članak
Ozljeda centralnog ili
lateralnih krakova
Kao zona III
V MKF zglob Ozljeda vanjskog ekstenzora Centralni i periferni šav,
za ugriz posebna obrada
VI Dorzum šake Ozljeda vanjskog ekst. Kao zona V
VII Ekstenzorni
retinakulum
Ozljeda vanjskog ekst. Kao zona V
VIII Podlaktica Ozljeda vanjskog ekst. Kao zona V, mobilizacija
MKF zgloba nakon 2 tj.

11. Komplikacije rekostrukcije tetiva
• opetovana ruptura
• adhezije tetive koje smanjuju opseg
kretnji
• fleksijska kontraktura
• ˝bowstringing˝ zbog ozljede fibroznih
držača
• ozljede živaca prstiju i arterija

12. Vrste protokola za rehabilitaciju
fleksornih tetiva
• kontrolirana pasivna fleksija uz limitiranu
ekstenziju (Duran i Houser)
• aktivna ekstenzija uz pasivnu fleksiju
(Kleinert)
• aktivna fleksija uz ograničenu ekstenziju

13. Prognoza
• Najlošija je prognoza za ozljede fleksornih
tetiva u II. zoni.
• Negativni čimbenici su prijelomi te ozljede s
oštećenjem tkiva.
• Rezultati liječenja poslije sekundarnih
rekonstrukcija su obično lošiji.