..

1. PERJANJIAN KERJA SAMA
antara
PUSKESMAS PLANDAAN
dengan
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
KABUPATEN JOMBANG
tentang
PENYEBALUASAN INFORMASI KEBENCANAAN, PENANGANAN
KEDARURATAN BENCANA DAN KEBAKARAN SERTA PENGEMBANGAN
SUMBERDAYA MANUSIA DI BIDANG KEBENCANAAN DAN PENCEGAHAN
BAHAYA KEBAKARAN
Nomor : 415.4/703.1/415.46/2023
Nomor : 445/5381/415.17.15/2023
Pada hari ini Selasa tanggal Satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga bertempat di Puskesmas Plandaan, yang bertandatangan di
bawah ini :
1. drg. RR. SITI NUR
HIDAJATI FIL LAILI
: Selaku Kepala Puskesmas Plandaan,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Puskesmas Plandaan Kabupaten
Jombang, yang berkedudukan di Jln.
Bangsri Gebang No.9 Bangsri, Kecamatan
Plandaan, Kabupaten Jombang, untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KESATU.
2. BAMBANG DWIJO
PRANOWO, ST., MT.
: Selaku Kepala Pelaksana Badan
Penanggulangan Bencana Daerah
Kabupaten Jombang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Badan
Penanggulangan Bencana Daerah
Kabupaten Jombang, yang berkedudukan
di Jln. KH. Wahid Hasyim No. 141
Jombang, untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersama-sama
dalam Perjanjian Kerja Sama ini disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan dan mendasari Perjanjian Kerja
Sama ini melalui hal-hal sebagai berikut:
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41), sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 2730);

2. 2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan
Bencana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 105,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6687);
3. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesaia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah kedua kalinya dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2008 tentang Penyelenggaraan
Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4828);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 35 Tahun 2019 tentang Wahana
Pendidikan Bidang Kesehatan (Berita Negara Republik Indonoesia Tahun
2019 Nomor 1171);
7. Peraturan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana Nomor 4
Tahun 2016 tentang Pendidikan Dan Pelatihan Penanggulangan
Bencana (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1836);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 1 Tahun 2011 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Badan Penanggulangan Bencana Daerah
Kabupaten Jombang (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun
2011 Nomor 1/D Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Jombang
Nomor 1/D);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 1 Tahun 2023 tentang
Penanggulangan Bencana (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang
Tahun 2023 Nomor 1/E, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Jombang Nomor 1/E);
10. Peraturan Bupati Jombang Nomor 18 Tahun 2011 tentang Tugas Pokok
dan Fungsi Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten
Jombang (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2011 Nomor
18/D, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Nomor 18/D);
sepakat melakukan perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan sebagaimana
tertuang dalam pasal-pasal sebagai berikut:
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud Perjanjian Kerja Sama ini adalah sebagai landasan dan pedoman
bagi PARA PIHAK dalam pelaksanaan kegiatan penyebarluasan
informasi kebencanaan, penanganan kedaruratan dan peningkatan
sumber daya manusia di bidang kebencanaan dan pencegahan bahaya
kebakaran;

3. 2. Tujuan Perjanjian Kerja Sama ini adalah untuk mengefektifkan fungsi
dan peran PARA PIHAK dalam penyebarluasan informasi kebencanaan,
penanganan kedaruratan dan peningkatan sumber daya manusia di
bidang kebencanaan dan pencegahan bahaya kebakaran.
PASAL 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Perjanjian Kerja Sama ini meliputi:
1. Percepatan penyebaran informasi kebencanaan dan pencegahan bahaya
kebakaran;
2. Pengintegrasian dan percepatan penanganan kedaruratan bencana dan
kebakaran;
3. Peningkatan kualitas sumber daya manusia di bidang kebencanaan dan
pencegahan bahaya kebakaran melalui sosialisasi, simulasi, pendidikan
dan pelatihan.
PASAL 3
PELAKSANAAN
1. Percepatan penyebaran informasi kebencanaan dan pencegahan bahaya
kebakaran, berupa:
a. PIHAK KESATU menerima informasi tentang kebencanaan dan
pencegahan bahaya kebakaran yang disampaikan oleh PIHAK
KEDUA baik secara langsung maupun melalui media yang tersedia;
b. PIHAK KESATU menyebarluaskan informasi kebencanaan dan
pencegahan bahaya kebakaran yang disampaikan oleh PIHAK
KEDUA baik secara langsung maupun melalui media yang dimilliki.
2. Pengintegrasian dan percepatan penanganan kedaruratan bencana dan
kebakaran, berupa:
a. Penanganan awal kejadian bencana dan/atau kebakaran dapat
dilaksanakan secara mandiri oleh PIHAK KESATU;
b. Penanganan kejadian bencana dan/atau kebakaran selanjutnya akan
dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
3. Peningkatan kualitas sumber daya manusia di bidang kebencanaan dan
kebakaran melalui sosialisasi, simulasi, pendidikan dan pelatihan,
berupa:
a. PIHAK KESATU sebagai tempat pelaksanaan kegiatan sosialisasi,
simulasi, pendidikan dan pelatihan oleh PIHAK KEDUA;
b. PIHAK KEDUA dapat melaksanakan sosialisasi, simulasi, pendidikan
dan pelatihan kebencanaan atau kebakaran melalui penyuluhan dan
transfer pengetahuan serta ketrampilan kepada PIHAK KESATU;
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN
Hak PIHAK KESATU:
1. Menerima informasi tentang kebencanaan dan pencegahan bahaya
kebakaran dari PIHAK KEDUA;

4. 2. Mendapatkan bantuan penanganan darurat bencana dan kebakaran;
3. Memperoleh penyediaan sarana dan prasarana pada saat pelaksanaan
kegiatan sosialisasi, simulasi, pendidikan dan pelatihan yang
dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
4. Memperoleh data yang diperlukan dalam pelaksanaan percepatan
penyebaran informasi kebencanaan dan pencegahan bahaya kebakaran,
pengintegrasian dan percepatan penanganan kedaruratan bencana dan
kebakaran, dan peningkatan kualitas sumber daya manusia di bidang
kebencanaan dan pencegahan bahaya kebakaran melalui sosialisasi,
simulasi, pendidikan dan pelatihan;
5. Memperoleh surat keterangan dari PIHAK KEDUA;
6. Memperoleh tenaga pengajar dan fasilitator dalam pelaksanaan kegiatan
sosialisasi, simulasi, pendidikan dan pelatihan.
Kewajiban PIHAK KESATU:
1. Memberikan dukungan sumber daya manusia dan sarana/prasarana
yang dimiliki dalam pelaksanaan percepatan penyebaran informasi
kebencanaan dan pencegahan bahaya kebakaran, pengintegrasian dan
percepatan penanganan kedaruratan bencana dan kebakaran, dan
peningkatan kualitas sumber daya manusia di bidang kebencanaan dan
pencegahan bahaya kebakaran melalui sosialisasi, simulasi, pendidikan
dan pelatihan sesuai kompetensi dan ketersediaan yang dimiliki;
2. Memberikan laporan atas pelaksanaan seluruh kegiatan percepatan
penyebaran informasi kebencanaan dan pencegahan bahaya kebakaran,
pengintegrasian dan percepatan penanganan kedaruratan bencana dan
kebakaran, dan peningkatan kualitas sumber daya manusia di bidang
kebencanaan dan pencegahan bahaya kebakaran melalui sosialisasi,
simulasi, pendidikan dan pelatihan yang melibatkan PIHAK KEDUA.
Hak PIHAK KEDUA:
1. Mendapatkan dukungan sumber daya manusia dan sarana/prasarana
yang dimiliki dalam pelaksanaan percepatan penyebaran informasi
kebencanaan dan pencegahan bahaya kebakaran, pengintegrasian dan
percepatan penanganan kedaruratan bencana dan kebakaran, dan
peningkatan kualitas sumber daya manusia di bidang kebencanaan dan
pencegahan bahaya kebakaran melalui sosialisasi, simulasi, pendidikan
dan pelatihan sesuai kompetensi dan ketersediaan yang dimiliki sesuai
kompetensi PIHAK KESATU;
2. Menerima laporan atas pelaksanaan pelaksanaan seluruh kegiatan
percepatan penyebaran informasi kebencanaan dan pencegahan bahaya
kebakaran, pengintegrasian dan percepatan penanganan kedaruratan
bencana dan kebakaran, dan peningkatan kualitas sumber daya
manusia di bidang kebencanaan dan pencegahan bahaya kebakaran
melalui sosialisasi, simulasi, pendidikan dan pelatihan yang melibatkan
PIHAK KEDUA.
Kewajiban PIHAK KEDUA:
1. Memberikan informasi tentang kebencanaan dan pencegahan bahaya
kebakaran kepada PIHAK KESATU;
2. Membarikan bantuan penanganan darurat bencana dan kebakaran;

5. 3. Memperoleh penyediaan sarana dan prasarana pada saat pelaksanaan
kegiatan sosialisasi, simulasi, pendidikan dan pelatihan yang
dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA
4. Memberikan penyediaan sarana dan prasarana pada saat pelaksanaan
kegiatan sosialisasi, simulasi, pendidikan dan pelatihan yang
dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA
5. Memperoleh data yang diperlukan dalam pelaksanaan percepatan
penyebaran informasi kebencanaan dan pencegahan bahaya kebakaran,
pengintegrasian dan percepatan penanganan kedaruratan bencana dan
kebakaran, dan peningkatan kualitas sumber daya manusia di bidang
kebencanaan dan pencegahan bahaya kebakaran melalui sosialisasi,
simulasi, pendidikan dan pelatihan;
6. Memberikan surat keterangan yang diperlukan oleh PIHAK KESATU;
7. Menyediakan tenaga pengajar dan fasilitator profesional dalam
pelaksanaan kegiatan sosialisasi, simulasi, pendidikan dan pelatihan.
PASAL 5
PEMBIAYAAN
Biaya yang timbul dalam pelaksanaan kegiatan Perjanjian Kerja Sama ini
akan dibebankan pada anggaran PARA PIHAK sesuai dengan kesepakatan
dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
PASAL 6
JANGKA WAKTU
Perjanjian Kerja Sama ini berlaku selama 5 (lima) tahun sejak tanggal
ditandatangani oleh PARA PIHAK.
PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan Kerja Sama ini, PARA
PIHAK bersepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah untuk
mencapai mufakat.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam
angka 1, PARA PIHAK bersepakat untuk menyerahkan penyelesaian
perselisihan ini kepada Kejaksaan Negeri Jombang.
PASAL 8
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Keadaan memaksa yang selanjutnya disebut Force Majuere adalah suatu
keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan dan/atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan tidak terlaksananya
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajiban dalam Perjanjian kerja
sama ini. Force Majuere tersebut meliputi terjadinya bencana alam, non
alam dan sosial, kebakaran, pemogokan umum serta kebijakan
pemerintah yang berpengaruh langsung terhadap pelaksanaan
Perjanjian Kerja Sama ini.

6. 2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majuere, maka PIHAK yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh
PIHAK lainnya. PIHAK yang terdampak kejadian Force Majuere wajib
memberitahukan adanya peristiwa tersebut kepada PIHAK lainnya
secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya
Force Majuere tersebut. PIHAK yang terdampak kejadian Force Majuere
wajib mengupayakan agar pelaksanaan atas kewajiban tetap dapat
dilaksanakan sebagaimana diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini
segera setelah peristiwa Force Majuere berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majuere tersebut berlangsung terus menerus
atau diduga akan terjadi melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari,
maka PARA PIHAK bersepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu
Perjanjian Kerja Sama ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majuere terhadap pelaksanaan
Perjanjian Kerja Sama ini merupakan tanggung jawab PARA PIHAK.
PASAL 9
PENGAKHIRAN KERJA SAMA
Perjanjian Kerja Sama ini berakhir apabila:
1. Jangka waktu Perjanjian Kerja Sama ini telah berakhir;
2. Atas kesepakatan PARA PIHAK untuk mengakhiri Kerja Sama sebelum
jangka waktu Perjanjian Kerja Sama berakhir;
3. Dalam hal salah satu PIHAK bermaksud mengakhiri perjanjian Kerja
Sama ini, maka PIHAK yang bersangkutan harus memberitahukan
secara tertulis kepada PIHAK lainnya, paling lambat diterima 6 (enam)
bulan sebelum jangka waktu perjanjian Kerja Sama ini berakhir;
4. Perjanjian Kerja Sama ini dapat berakhir atau batal dengan sendirinya
apabila:
a. Terdapat ketentuan perundang-undangan yang secara khusus
mengatur dan bertentangan dengan ruang lingkup perjanjian Kerja
Sama; dan
b. Tidak tercapainya maksud dan tujuan para pihak sesuai ketentuan
pasal 1.
PASAL 10
MONITORING DAN EVALUASI
PARA PIHAK melakukan monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan
Perjanjian Kerja Sama ini paling sedikit 1 (satu) tahun sekali yang
pelaksanaannya dilakukan secara bersama oleh PARA PIHAK.
PASAL 11
KETENTUAN LAIN-LAIN
Perubahan atau hal teknis lainnya yang belum diatur dalam Perjanjian
Kerja Sama ini akan dituangkan dalam Addendum atas Perjanjian Kerja
Sama ini berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan Perjanjian Kerja Sama ini.

7. PASAL 12
PENUTUP
Perjanjian Kerja Sama ini disusun dan ditandatangani di Jombang pada
hari dan tanggal sebagaimana disebutkan pada awal Perjanjian KERJA
SAMA ini dan dibuat dalam rangka 2 (dua) bermaterai cukup dan masing-
masing berkekuatan hukum yang sama.
PIHAK KESATU
Kepala Puskesmas Plandaan Kabupaten
Jombang
drg. RR. SITI NUR HIDAJATI FIL LAILI
PIHAK KEDUA
Kepala Pelaksana Badan
Penanggulangan Bencana Daerah
Kabupaten Jombang
BAMBANG DWIJO PRANOWO, ST., MT.