Netty Herawati mengajukan permohonan untuk menjadi calon penyuluh agama Islam non PNS tahun 2017 di Kabupaten Cianjur. Dia melampirkan berkas persyaratan seperti KTP, ijazah, surat keterangan kesehatan, CV, surat keterangan dari kelompok binaan, dan surat pernyataan tidak berstatus sebagai PNS atau pegawai honorer.

1. Lampiran 1 : Format Permohonan
Cianjur, 01 November 2016
Perihal : Permohonan menjadi Calon Penyuluh Agama Islam
Non PNS Tahun 2017
Kepada Yth.
Bapak Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Cianjur
c.q. Kepala Seksi Bimas Islam
di –
T e m p a t
Assalamu’alaikum Wr. Wb.,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Netty Herawati
NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir : Cianjur, 04 Mei 1978
Pendidikan : S2 Program Studi Ilmu-ilmu Agama Islam
Nomor Telepon/HP : 081320351066
Alamat : KP. Sadewata RT 03/ RW 01
Desa Sabandar Kecamatan Karangtengah
denganini bermaksudmengajukanpermohonanmenjadi CalonPenyuluh AgamaIslamNon PNS
Tahun 2017 Kecamatan Karangtengah di lingkungan Kantor Kementrian Agama Kabupaten
Cianjur dan bersedia mengikuti seleksi dan memenuhi segala ketentuan sebagaimana yang
disyaratkan. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi e-KTP;
2. Fotokopi Ijazah Terahir;
3. Surat Keterangan Dokter Pemerintah dari Puskesmas/RSUD;
4. Daftar Riwayat Hidup;
5. Surat Keterangan Dari Binaan Kelompok Penyuluhan;
6. Surat pernyataan tentang tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, pensiunan PNS/BUMN,
dan bukan sebagai pegawai honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD;
7. Surat pernyataan tentang tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus organisasi
terlarang;
8. Surat pernyataantentangtidakberkedudukansebagai anggotaataupenguruspartai politik;
9. Surat Keterangan MUI Kecamatan;
10. Pas Foto Ukuran 3x4 cm;
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perkenan Bapak kami ucapkan terima
kasih.
Wassalam
Pemohon,
Netty Herawati
*) untuk pendaftar sebagaimana syarat khusus poin d

2. Lampiran 2 : Format Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. Data Diri
Nama Lengkap : Netty Herawati
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 04 Mei 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Nikah
Alamat : KP. Sadewata RT 03/ RW 01
Desa Sabandar Kecamatan Karangtengah – Cianjur
Nomor Telepon : 081320351066
e-mail :
II. Riwayat Pendidikan Formal
1. SD : SDN Sayang III Cianjur (1985-1991) Lulus Tahun 1991
2. SLTP : SMPN 4 Cianjur (1991-1994) Lulus Tahun 1994
3. SLTA : SMKN 2 Cianjur (1994-1997) Lulus Tahun 1997
4. S1 : IAIN SGD Bandung (1997-2001) Lulus Tahun 2001
5. S2 : IAIN SGD Bandung (2001-2005) Lulus Tahun 2005
III. Riwayat Pendidikan Non Formal
1. Bimbingan Bahasa Arab dan Bahasa Inggris Tahun 2000
2. Pendidikan Bahasa Aran Al-Irsyad Tahun 2001
3. Kursus Bahasa Inggris Tahun 2003
4. Ma’had Imarat Bandung Level Mustawa Tsalis Tahun 2005
5. Pusat Pendidikan dan Pengobatan Holistik Tahun 2012
IV. Riwayat Organisasi
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................
4. .........................................................................................................
5. .........................................................................................................
V. Kelompok Binaan Penyuluhan
1. MT Hauna Alamat Kp. Sabandar Hilir-Karangtengah
2. Guru PG-RA Hauna Alamat Kp. Sabandar Hilir-Karangtengah
3. MT Assa’diyyah Alamat Kp. Sabandar Hilir-Karangtengah
Cianjur, 01 November 2016
Saya yang bersangkutan,
Netty Herawati

3. Lampiran 3 : Surat Keterangan Kelompok Binaan Penyuluhan
Kop surat
Lembaga Kelompok Binaan Penyuluhan
SURAT KETERANGAN
Nomor: .....................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Netty Herawati
Tempat dan Tanggal Lahir : Cianjur 04 Mei 1978
Jabatan *) :
Alamat : KP. Sadewata RT 03/ RW 01
Desa Sabandar Kecamatan Karangtengah – Cianjur
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Netty Herawati
Tempat dan Tanggal Lahir : Cianjur 04 Mei 1978
Pendidikan : S2 Program Studi Ilmu-ilmu Agama Islam
Alamat : KP. Sadewata RT 03/ RW 01
Desa Sabandar Kecamatan Karangtengah – Cianjur
Yang bersangkutantelahmelaksanakanBimbingandanPenyuluhandi lembagayang saya pimpin secara
aktif mulai dari tahun ....... sampai dengan sekarang dengan frekuensi penyuluhan sebanyak ..... kali
dalam satu minggu.
Keteranganini sebagai salahsatusyaratpendaftaran Rekrutmen Penyuluhan Agama Islam Non
PNS Tahun 2017 di lingkungan Kantor Kementrian Agama Kabupaten Cianjur.
Demikian, keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Cianjur, 01 November 2016
Pimpinan,
*)Jabatan adalah pimpinan lembaga
Kelompok Binaan Penyuluhan

4. Lampiran 4 : Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Netty Herawati
NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir : Cianjur, 04 Mei 1978
Pendidikan : S2 Program Studi Ilmu-ilmu Agama Islam
Nomor Telepon/HP : 081320351066
Alamat : KP. Sadewata RT 03/ RW 01
Desa Sabandar Kecamatan Karangtengah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak berkedudukan sebagai
CPNS/PNS,pensiunanPNS/BUMN,danbukansebagai pegawai honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD
pada Instansi danwilayahmanapun.Apabiladikemudianhari dapat dibuktikan bahwa pernyataan yang
saya buat tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Pernyataan ini untuk dipergunakan sebagai salah satu syarat pendaftaran Rekrutmen
Penyuluhan Agama Islam Non PNS Tahun 2017 di lingkungan Kantor Kementrian Agama Kabupaten
Cianjur.
Demikian. Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh rasa tanggung jawab, dalam
keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Cianjur, 01 November 2016
Yang membuat pernyataan,
Netty Herawati

5. Lampiran 5 : Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Netty Herawati
NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir : Cianjur, 04 Mei 1978
Pendidikan : S2 Program Studi Ilmu-ilmu Agama Islam
Nomor Telepon/HP : 081320351066
Alamat : KP. Sadewata RT 03/ RW 01
Desa Sabandar Kecamatan Karangtengah
Denganini menyatakandengansesungguhnyabahwasayatidakberkedudukansebagai anggota
pengurus organisasi terlarang di wilayah manapun. Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa
pernyataan yang saya buat tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Pernyataan ini untuk dipergunakan sebagai salah satu syarat pendaftaran Rekrutmen
Penyuluhan Agama Islam Non PNS Tahun 2017 di lingkungan Kantor Kementrian Agama Kabupaten
Cianjur.
Demikian. Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh rasa tanggung jawab, dalam
keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Cianjur, 01 November 2016
Yang membuat pernyataan,
Netty Herawati

6. Lampiran 6 : Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Netty Herawati
NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir : Cianjur, 04 Mei 1978
Pendidikan : S2 Program Studi Ilmu-ilmu Agama Islam
Nomor Telepon/HP : 081320351066
Alamat : KP. Sadewata RT 03/ RW 01
Desa Sabandar Kecamatan Karangtengah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak berkedudukan sebagai
pengurus partai politik di wilayah manapun. Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa
pernyataan yang saya buat tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Pernyataan ini untuk dipergunakan sebagai salah satu syarat pendaftaran Rekrutmen
Penyuluhan Agama Islam Non PNS Tahun 2017 di lingkungan Kantor Kementrian Agama Kabupaten
Cianjur.
Demikian. Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh rasa tanggung jawab, dalam
keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Cianjur, 01 November 2016
Yang membuat pernyataan,
Netty Herawati