PROGRAM LATIH DIRI PJBI 2014 Pabbajjā Sāmaṇera & Sikkhavati Sementara Chan Forest, Mega Mendung - Cipayung 25 Desember 2014 s/d 04 Januari 2015 Diselenggarakan PJBI Didukung KBI

1. PROGRAM LATIH DIRI PJBI 2014
Pabbajjā Sāmaṇera & Sikkhavati Sementara
Chan Forest, Mega Mendung - Cipayung
25 Desember 2014 s/d 04 Januari 2015
FORM PENDAFTARAN
DATA PRIBADI
Nama :
No KTP :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tempat/tgl. Lahir :
Alamat tempat tinggal :
No. Tlp HP :
Email :
Pendidikan : SD SMP SMA D3 S1 Lainnya:
Pekerjaan :
Status :
DATA PENUNJANG
Apakah Anda telah mengambil visuddhi Tisarana/ Upasaka-Upasika (centang salah satu)
Belum Sudah, nama Buddhis saya: Guru saya:
Apakah Anda pernah mengikuti Pabbajja sebelumnya
Belum Sudah, tahun: Penyelenggara:
Apakah Anda pernah mengikuti retret seperti bina widya, latihan Vipassana/Zen/Chan sebelumnya
Belum Sudah, tahun: Penyelenggara:
Apakah motivasi Anda mengikuti kegiatan ini:
Apakah anda mempunyai cukup pengetahuan tentang Pañcakkhandha (nāma-rūpa)
Belum Cukup Memadai
Apakah anda ingin lanjut menjadi anggota sangha setelah program ini?
Ya Tidak
DATA YANG DAPAT DIHUBUNGI SAAT KEADAAN DARURAT
Nama Hubungan No HP/Tlp
1.
2.
Dengan bertanda tangan dibawah ini, saya menyatakan bahwa keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan saya
bersedia mengikuti seluruh kegiatan hingga selesai dengan mematuhi seluruh peraturan yang berlaku.
___________________, __________________ 2014
Pemohon,
(Tandatangan sesuai KTP)
Nama:
Keterangan Ketentuan:
1. Formulir yang telah diisi dengan lengkap dan disertai pasfoto 3x4 cm, dan diserahkan ke PJBI, Prasadha Jinarakkhita, lt 3, Jl. Kembangan
Raya Blok JJ, Jakarta Barat 11610 atau di email ke: yayasanpjbi@gmail.com. Hubungi no Tel: 0812-85-304050 / 0813-16913166
2. Formulir lampiran Fotokopi KTP harus telah diterima oleh panitia selambat-lambatnya tanggal 15 Desember 2014
3. Calon Peserta akan dihubungi panitia sebagai informasi kelanjutannya dan peserta berusia antara 18 s.d 50 tahun bersedia dicukur
4. Program ini tidak dipungut biaya. Bila anda ingin berpartisipasi / kirim Dāna, silahkan hubungi langsung panitia atau transfer
ke BCA 335 307 8999 a/n Yayasan Prasadha Jinarakkhita Buddhist Institute dengan menambahkan angka 8
Pasfoto
3 x 4
(ditempel di
sini)