Tải khóa luận tốt nghiệp ngành dược với đề tài: Tổng quan hệ thống về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điểm sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. ZALO/TELEGRAM 0917 193 864

1. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
LIÊN HỆ TẢI BÀI KẾT BẠN ZALO:0917 193 864
DỊCH VỤ VIẾT KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
WEBSITE: VIETKHOALUAN.COM
ZALO/TELEGRAM: 0917 193 864
MAIL: BAOCAOTHUCTAPNET@GMAIL.COM

2. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ DIỆP ANH
MÃ SINH VIÊN: 1501018
CANHGIACDUO
C
TỔNG QUAN HỆ THỐNG
và
faceboo
k
VỀ ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH
u
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI
TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
T
à
i
l
i
ệ
c
g
i
a
-
1. ThS. Cao Thị Thu Huyền
2. NCS. ThS. Nguyễn Thu Minh Q
u
ố
DI&
AD
R
Nơi thực hiện:
1. Trung tâm DI&ADR Quốc gia
t
â
m
T
r
u
n
g
2. Bệnh viện Mạch Mai
HÀ NỘI, 2020

3. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến ThS. Cao
Thị Thu Huyền – Chuyên viên Trung tâm DI & ADR Quốc gia, người đã tận tâm dìu
dắt tôi những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học. Chị đã dành rất
nhiều thời gian, tâm huyết để hỗ trợ, lắng nghe, giúp tôi giải quyết từ những vấn đề
nhỏ nhất.
Tôi xin chân thành cảm ơn NCS.ThS. Nguyễn Thu Minh - Phó trưởng khoa
Dược, Bệnh viện Bạch Mai, chị đã luôn nhiệt tình chỉ bảo, hướng dẫn, giúp đỡ tôi
trong suốt thời gian thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh - Giảng
viên bộ môn Dược lực, Giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia, người thầy đã định
hướng và cho tôi những lời khuyên quý báu trong suốt thời gian thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn tới các cán bộ của tổ Dược Lâm Sàng - Khoa Dược,
Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành khóa luận này.
Đồng thời, tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn tới các cán bộ Trung tâm DI &
ADR Quốc gia đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi. Nơi đây luôn tạo cho tôi cảm giác gần
gũi, thân thiện và gắn bó với tôi trong suốt thời gian thực hiện khóa luận.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè tôi, những người đã
luôn ở bên, động viên và khích lệ giúp tôi vượt qua những lúc chán nản, khó khăn
trong suốt 5 năm đại học cũng như quá trình thực hiện khóa luận này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 6 năm 2020
Sinh viên
Nguyễn Thị Diệp Anh
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

4. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................. 22
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ...................................................................................... 24
1.1. Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính................................ 24
1.1.1. Định nghĩa...................................................................................................... 24
1.1.2. Dịch tễ bệnh ................................................................................................... 24
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh................................................................................... 25
1.1.4. Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng ............................................................ 26
1.1.5. Quản lý và điều trị đợt cấp BPTNMT............................................................ 27
1.2. Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .......... 29
1.2.1. Vai trò của kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT............................................... 29
1.2.2. Các nghiên cứu trên thế giới về sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT29
1.2.3. Hướng dẫn điều trị về đợt cấp BPTNMT....................................................... 33
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................ 37
2.2. Nguồn dữ liệu..................................................................................................... 37
2.3. Chiến lược tìm kiếm.......................................................................................... 37
2.4. Quy trình lựa chọn nghiên cứu ........................................................................ 38
2.4.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................................... 38
2.4.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................................... 38
2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu ....................................................................................... 39
2.6. Chiết xuất và xử lý dữ liệu............................................................................ 39
2.6.1. Chiết xuất dữ liệu ........................................................................................... 39
2.6.2. Xử lý dữ liệu................................................................................................... 40
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 41
3.1. Kết quả lựa chọn nghiên cứu............................................................................ 41
3.2. Tổng quan hệ thống về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính............................................................................................. 43
3.2.1. Đặc điểm các nghiên cứu được lựa chọn ....................................................... 43
3.2.2. Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong các nghiên cứu .......... 28
3.2.3. Các yếu tố nguy cơ trong phân loại bệnh nhân sử dụng kháng sinh.............. 33
3.2.4. Lựa chọn kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT............................................ 37
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tạ
i
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

5. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................... 47
4.1. Đặc điểm của nghiên cứu trong tổng quan hệ thống ..................................... 47
4.2. Đặc điểm bệnh nhân cần chỉ định kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT...... 48
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng......................................................................................... 48
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................................. 50
4.2.3. Đặc điểm khác (vi sinh, tuổi, bệnh mắc kèm, thuốc dùng kèm/can thiệp) .... 51
4.3. Các yếu tố nguy cơ trong phân loại bệnh nhân sử dụng kháng sinh............ 52
4.3.1. Yếu tố nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp............................................................. 52
4.3.2. Yếu tố nguy cơ dự đoán nhiễm P.aeruginosa................................................. 53
4.4. Lựa chọn kháng sinh chỉ định trong đợt cấp BPTNMT................................ 54
4.4.1. Đặc điểm vi sinh của đợt cấp BPTNMT........................................................ 54
4.4.2. Kháng sinh được chỉ định trong đợt cấp BPTNMT....................................... 55
4.5. Sơ đồ phân tầng bệnh nhân để chỉ định kháng sinh trong đợt cấp
BPTNMT ..................................................................................................................... 56
4.6. Ưu điểm, hạn chế của đề tài ............................................................................. 60
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.................................................................................... 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

6. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AECOPD Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Acute Exacerbation of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
ATS/ERS Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp châu Âu (American
Thoracic Society/ European Respiratory Society)
BN Bệnh nhân
BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary
Disease)
CRP Protein phản ứng C (C-reactive protein)
ER Tác dụng kéo dài (Extended release )
FENO Nồng độ NO trong hơi thở (Fraction of exhaled NO)
FEV1 Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (Forced Expiratory
Volume in One Second)
FQ Kháng sinh nhóm Fluoroquinolon
FVC Dung tích sống gắng sức (Force vital capacity)
GOLD Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)
HDĐT Hướng dẫn điều trị
ICU Khoa hồi sức tích cực (Intensive care unit)
IR Tác dụng nhanh (Immediated Release)
IV Đường tĩnh mạch (Intravenous)
KS Kháng sinh
mMRC Thang điểm đánh giá mức độ khó thở (modified Medical
Research Council)
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

7. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin resistant S.aureus)
NC Nghiên cứu
NICE Viện Chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (National Institute for
Health and Care Excellence)
PCT Procalcitonin
PO Đường uống (Per Os)
RCT Thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng (Randomized controlled
trial)
SABA Thuốc cường beta2 tác dụng ngắn (Short-acting beta2-agonists)
TL Tài liệu
TMP-SMX Trimethoprim/sulfamethoxazol (co-trimoxazol)
Trung tâm DI&ADR Trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có
Quốc gia hại của thuốc
VK Vi khuẩn
WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)
YTNC Yếu tố nguy cơ
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

8. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Quản lý đợt cấp BPTNMT của GOLD 2020………………………………..7
Bảng 1.2. Khuyến cáo về kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT của NICE ………..….15
Bảng 3.1. Đặc điểm các nghiên cứu can thiệp trong tổng quan hệ thống……………..22
Bảng 3.2. Đặc điểm các nghiên cứu quan sát trong tổng quan hệ thống………………25
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh……………...28
Bảng 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh………….30
Bảng 3.5. Một số đặc điểm khác của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh……………32
Bảng 3.6. Đặc điểm của bệnh nhân có nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp………………...34
Bảng 3.7. Yếu tố nguy cơ dự đoán nhiễ m P.aeruginosa……………………………... .36
Bảng 3.8. Đặc điểm vi sinh của đợt cấp BPTNMT…………………………………....37
Bảng 3.9. Các kháng sinh được chỉ định trong đợt cấp BPTNMT…………………....42
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

9. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình theo Bộ
Y tế (Việt Nam) năm 2018…………………………………………………………14
Hình 1.2. Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT nhập viện theo Bộ Y tế
(Việt Nam) năm 2018…………………………………………………………………15
Hình 3.1. Quy trình lựa chọn nghiên cứu để đưa vào tổng quan hệ thống……………21

10. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý mạn tính, tiến triển, là một
thách thức quan trọng đối với sức khỏe cộng đồng toàn cầu cũng như tại Việt Nam.
Hàng năm, trên toàn thế giới có khoảng 3 triệu người tử vong do BPTNMT và theo dự
đoán của tổ chức Y tế thế giới WHO đây cũng là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 trên
thế giới vào năm 2030 [121], [186]. Ngoài ra, BPTNMT cũng gây nên một gánh nặng
kinh tế nặng nề. Khi bệnh tiến triển đồng nghĩa với việc sử dụng đáng kể các nguồn
lực chăm sóc sức khỏe dẫn đến tổng chi phí chăm sóc tăng cao. Chi phí y tế liên quan
đến BPTNMT được ước tính khoảng hơn 32,1 tỷ đô la trong năm 2010 và các chi phí
này dự kiến sẽ tăng lên 49,0 tỷ đô la vào năm 2020 [59]. Với tỷ lệ hút thuốc ngày càng
tăng ở các nước đang phát triển và tình trạng già hóa dân số ở các nước thu nhập cao,
tỷ lệ mắc BPTNMT dự kiến sẽ tăng trong 40 năm tới và đến năm 2060, có thể có hơn
5,4 triệu ca tử vong hàng năm do BPTNMT và các tình trạng liên quan [185], [188].
Đợt cấp BPTNMT được coi là một biến cố quan trọng trong diễn biến tự nhiên
của bệnh. Đợt cấp BPTNMT là tình trạng hô hấp của bệnh nhân xấu đi cấp tính và đòi
hỏi phải thay đổi phác đồ điều trị hàng ngày của bệnh nhân mắc BPTNMT [66]. Đây
cũng là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân phải nhập viện, tàn phế, tử vong và tăng
gánh nặng về kinh tế, y tế cho xã hội. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhập viện do đợt cấp
lên tới 50%, đặc biệt ở những trường hợp cần hỗ trợ thở máy [74]. Hơn 50% chi phí để
điều trị BPTNMT được sử dụng để điều trị trong các đợt cấp [135]. Do đó, tối ưu hóa
điều trị trong đó có sử dụng thuốc là vô cùng quan trọng để giảm thiểu ảnh hưởng của
đợt cấp lên bệnh nhân và ngăn ngừa tái phát các đợt cấp.
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, phác đồ hiện tại để điều trị đợt cấp BPTNMT
chủ yếu bao gồm: thuốc giãn phế quản, glucocorticoid và kháng sinh. Các nghiên cứu cho
thấy khoảng 50-70% nguyên nhân đợt cấp BPTNMT là do nhiễm vi khuẩn [53]. Do đó,
việc điều trị bằng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT có khả năng giúp cải thiện triệu
chứng, bảo tồn chức năng phổi và phòng ngừa biến chứng nhiễm khuẩn toàn thân
[84]. Một tổng quan hệ thống đã chỉ ra rằng kháng sinh làm giảm 77% nguy cơ tử vong,
53% nguy cơ thất bại điều trị và 44% đờm mủ ở bệnh nhân gặp đợt cấp [137]. Tuy nhiên,
chỉ định kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT vẫn còn là vấn đề được tranh luận trong thời
gian dài bởi những khó khăn trong việc xác minh đợt cấp do căn nguyên vi khuẩn.
22
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

11. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
Ngoài ra, việc lựa chọn kháng sinh nào, cho đối tượng bệnh nhân nào cũng đang là câu
hỏi lớn được đặt ra. Một số bằng chứng đã cho thấy việc sử dụng kháng sinh không
hợp lý có thể dẫn đến hiệu quả điều trị kém, tăng nguy cơ tái phát đợt cấp, gia tăng
tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn và tăng chi phí điều trị [8]. Hiện nay, thay vì sử
dụng cùng một loại kháng sinh kinh nghiệm cho tất cả đợt cấp, việc phân tầng bệnh
nhân có tính đến các yếu tố nguy cơ dẫn đến hiệu quả điều trị hạn chế và khả năng
nhiễm vi khuẩn kháng thuốc để lựa chọn loại kháng sinh phù hợp với từng đối tượng
bệnh nhân đang được ủng hộ [154].
Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tổng quan hệ thống về đặc điểm
sử dụng kháng sinh trong điểm sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính” với mục tiêu:
Tổng quan hệ thống về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi sinh định
hướng chỉ định và lựa chọn kháng sinh cho bệnh nhân trong đợt cấp BPTNMT.
Chúng tôi hy vọng đề tài này có thể cung cấp thông tin một cách toàn diện và hệ
thống về các đặc điểm và xu hướng chỉ định kháng sinh trong điều trị đợt cấp
BPTNMT từ các nghiên cứu trên thế giới, qua đó, định hướng cho các nghiên cứu
trong tương lai để làm rõ các vấn đề còn tranh cãi liên quan đến việc sử dụng kháng
sinh trong quản lý đợt cấp.
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệ
u
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC
23

12. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1. Định nghĩa
* Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và
điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí,
là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm
với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ
chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây
BPTNMT. Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh [1].
* Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT)
Hiện nay, có nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT. Các định nghĩa được sử
dụng phổ biến bao gồm:
Theo Anthonisen và cộng sự (1987): “Đợt cấp BPTNMT được biểu hiện bởi ba
triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ” [16].
Theo Hiệp Hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp châu Âu (American Thoracic
Society/ European Respiratory Society - ATS/ERS) (2017): “Đợt cấp BPTNMT là một
sự thay đổi cấp tính các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những
diễn biến hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân” [180].
Theo định nghĩa của Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) (2020): “Đợt cấp
BPTNMT là tình trạng tình trạng hô hấp của bệnh nhân xấu đi cấp tính và đòi hỏi phải
thêm thuốc điều trị” [66].
Nhìn chung, các định nghĩa về đợt cấp BPTNMT trên đều thể hiện hai đặc điểm
chính: (1) diễn biến xấu đi so với bình thường của triệu chứng BPTNMT và (2) cần có
sự thay đổi so với điều trị hàng ngày của bệnh nhân.
1.1.2. Dịch tễ bệnh
Theo một nghiên cứu tại Mỹ, đợt cấp BPTNMT là nguyên nhân dẫn đến 1,5
triệu ca cấp cứu, 762.000 trường hợp nhập viện và 119.000 ca tử vong trong năm 2000
[104]. Tại Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT điều
trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai chiếm 25,1% [1].
24
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

13. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
Trung bình mỗi năm một bệnh nhân BPTNMT gặp từ 0,5 đến 3,5 đợt cấp/năm
[152]. Nghiên cứu của Seemungal và cộng sự theo dõi trên 101 bệnh nhân trong 2,5 năm
cho thấy trung bình mỗi bệnh nhân gặp 2,4 [1,32 - 3,84] đợt cấp/năm với 91 bệnh nhân
gặp ít nhất một đợt cấp [150]. Ngoài ra, chưa kể đến một lượng lớn các đợt cấp (có thể
lên tới 2/3 tổng số đợt) không được ghi nhận và thống kê do chủ quan của bệnh nhân
hoặc do đợt cấp có thể tự chữa khỏi tại nhà [89], [151].
Tần suất của các đợt cấp có xu hướng tăng lên theo độ tuổi và mức độ tắc nghẽn
đường thở của bệnh nhân [50], [80], [112], [123]. Theo dõi đợt cấp của một nhóm 132
bệnh nhân trong 3 năm, Donaldson và cộng sự phát hiện bệnh nhân BPTNMT mức độ
nặng (FEV1 < 30%) thường xuyên gặp đợt cấp hơn so với bệnh nhân mức độ trung
bình (30% < FEV1 < 80%), với lần lượt 3,43 và 2,68 đợt/năm [50]. Nghiên cứu sau đó
của Hurst trên 2.138 bệnh nhân cũng khẳng định, bệnh nhân có chức năng phổi kém có
nguy cơ thường xuyên xuất hiện đợt cấp hơn [80]. Ngoài ra, trong nghiên cứu của
Garcia-Aymerich và cộng sự, bệnh nhân được theo dõi 4 năm sau lần nhập viện đầu
tiên do đợt cấp BPTNMT cũng cho kết quả tương tự với nhóm bệnh nhân có giới hạn
luồng khí nghiêm trọng phải nhập viện do đợt cấp nhiều lần nhất, ngoài ra nhóm này
có tỷ lệ tử vong cao nhất [62].
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh
Nguyên nhân do nhiễm trùng: Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất,
chiếm tới 70 - 80% nguyên nhân gây đợt cấp [1]. Nhiễm trùng trong đợt cấp BPTNMT
thường do vi khuẩn hoặc virus. Các nghiên cứu cho thấy khoảng 50 - 70% nguyên
nhân đợt cấp BPTNMT là do vi khuẩn, trong đó thường gặp nhất là Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas
aeruginosa [21], [53], [119], [162]. Nghiên cứu từ dữ liệu thực tế tại cộng đồng của
Bathoorn và cộng sự năm 2017 trên 3.638 mẫu bệnh phẩm đờm cho thấy vi khuẩn
phân lập được nhiều nhất trong đợt cấp BPTNMT là H. influenzae, S. pneumoniae và
M. catarrhalis chiếm tỷ lệ 19%. Bên cạnh đó, 31% mẫu bệnh phẩm phát hiện được các
căn nguyên khác như S. aureus, P. aeruginosa, E. cloacae, Candida spp,…[23]
Tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, kết quả nghiên cứu của Nguyễn
Hương Giang năm 2013 cho thấy tỷ lệ gặp A. baumannii chiếm 54,6% trường hợp có
kết quả cấy đờm dương tính của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT, K. pneumoniae chiếm
22,7%, P. aeruginosa chiếm 18,2%, A. junnii chiếm 4,5% [2]. Nghiên cứu của Nguyễn
25
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệ
u
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

14. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
Mạnh Thắng năm 2017 cũng cho thấy kết quả tương tự, với tỷ lệ phân lập được các vi
khuẩn ở đờm bệnh nhân đợt cấp BPTNMT là P. aeruginosa (24,4%), H. influenzae
(21,9%), S. pneumoniae (14,6%) và A. baumanii (12,2%) [3]. Kết quả của Trần Thúy
Hường (2019) khi phân tích bệnh án của bệnh nhân điều trị đợt cấp BPTNMT tại Bệnh
viện Bạch Mai cũng ghi nhận kết quả P. aeruginosa, A. baumannii, S. maltophilia, K.
pneumoniae là các chủng vi khuẩn phân lập được nhiều nhất trong đợt cấp BPTNMT,
tuy nhiên chiếm tỷ lệ rất thấp lần lượt là 4,3%, 2,0%, 1,5% và 1,1% do chỉ có 14,5%
mẫu bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn hoặc vi nấm [5].
Vai trò gây bệnh của các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae và Legionella spp. trong đợt cấp BPTNMT
hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi. Nghiên cứu của Beaty và cộng sự (1991) chỉ ra
Mycoplasma pneumoniae và Legionella hầu như không phải là nguyên nhân gây đợt
cấp và Chlamydophila pneumoniae tỷ lệ phân lập được chỉ chiếm 4 – 5% [24].
Nhiễm virus đường hô hấp cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ra
đợt cấp BPTNMT. Virus phân lập được nhiều nhất là rhinovirus và có thể phát hiện
sau một tuần khởi phát đợt cấp. Đợt cấp gây ra do virus thường có mức độ nặng hơn,
thời gian kéo dài hơn và tăng khả năng nhập viện của bệnh nhân [67].
Nguyên nhân không do nhiễm trùng: Các nguyên nhân không do nhiễm trùng
có thể gây đợt cấp BPTNMT bao gồm: ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói
bụi nghề nghiệp, ozôn…) [1]; thời gian phơi nhiễm ngắn hạn với các hạt bụi mịn
đường kính nhỏ hơn 2,5 µm có thể làm gia tăng tỷ lệ nhập viện bởi đợt cấp BPTNMT
và tăng tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân [67]; thay đổi nhiệt độ môi trường (trong và ngoài
nhà) đột ngột; viêm có tăng bạch cầu ái toan; sử dụng thuốc điều trị không đúng, bỏ
điều trị đột ngột; dùng thuốc an thần, thuốc ngủ [1].
1.1.4. Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng
* Chẩn đoán
Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT và có triệu chứng đợt cấp theo tiêu
chuẩn Anthonisen (1987):
- Khó thở tăng.
- Khạc đờm tăng.
- Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ [1].
* Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn
Anthonisen: 26
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

15. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
- Mức độ nặng (nhóm I): khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành
đờm mủ.
- Mức độ trung bình (nhóm II): có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng.
- Mức độ nhẹ (nhóm III): có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu
chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn
đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng >20% so với ban đầu [1],
[16].
* Phân loại mức độ nặng theo GOLD 2020:
- Mức độ nhẹ: điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn SABA
- Mức độ trung bình: điều trị bằng SABA k ết h ợp với kháng sinh và/hoặc corticoid.
- Mức độ nặng: bệnh nhân cần nhập viện hoặc phòng cấp cứu, có thể liên quan đến
suy hô hấp cấp [66].
1.1.5. Quản lý và điều trị đợt cấp BPTNMT
1.1.5.1. Mục tiêu điều trị
Theo hướng dẫn của GOLD 2020, mục tiêu điều trị đợt cấp BPTNMT bao gồm
giảm thiểu ảnh hưởng tiêu cực của đợt cấp hiện tại, đồng thời ngăn ngừa xuất hiện các
biến chứng [66]. Đây là những mục tiêu điều trị quan trọng nhất trong điều trị. Tuy
nhiên, hiện nay có những tài liệu khuyến cáo cần thiết lập những mục tiêu chi tiết hơn
do đã có những phát hiện mới về vai trò của đợt cấp đối với tiến triển của BPTNMT
như vai trò của nhiễm trùng trong đợt cấp, tỷ lệ bệnh nhân tái phát cao mặc dù đã có
đáp ứng lâm sàng ban đầu đầy đủ và vai trò của nhiễm trùng mạn tính trong sinh bệnh
học của BPTNMT. Siddiqi và cộng sự đề xuất một số mục tiêu điều trị quan trọng
khác, cả về lâm sàng và sinh học, bao gồm [160]:
− Mục tiêu lâm sàng:
+ Triệu chứng lâm sàng được giải quyết hoàn toàn
+ Ngăn ngừa tái phát
+ Kéo dài khoảng cách đến lần xuất hiện đợt cấp tiếp theo
+ Thời gian hồi phục ngắn
+ Duy trì chất lượng cuộc sống
− Mục tiêu sinh học:
+ Loại trừ vi khuẩn hoàn toàn
+ Không còn viêm đường hô hấp
27
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

16. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
+ Không còn viêm toàn thân
+ Phục hồi chức năng phổi về giá trị cơ sở
+ Bảo tồn chức năng phổi.
Việc loại trừ vi khuẩn hoàn toàn sau đợt cấp BPTNMT đã được nhiều nghiên cứu
chứng minh sẽ kéo dài khoảng cách mắc đợt cấp tiếp theo [39], [181], [182]. Để đạt
mục tiêu này cần điều trị kháng sinh trong thời gian dài hơn so với chỉ cần đạt mục
tiêu bệnh nhân hồi phục sau đợt cấp [38], [108]. Có những bệnh nhân hồi phục về mặt
lâm sàng dù vẫn còn vi khuẩn cư trú trong đường hô hấp. Ngược lại, nếu điều trị để
bệnh nhân sạch khuẩn thì thời gian cần thiết để vi khuẩn nhân lên vượt ngưỡng sẽ lâu
hơn, từ đó khoảng cách giữa các đợt cấp sẽ kéo dài hơn [27].
1.1.5.2. Điều trị đợt cấp BPTNMT
Bảng 1.1. Quản lý đợt cấp BPTNMT của GOLD 2020 [66]
Liệu pháp điều trị Khuyến cáo
SABA dạng hít
Thuốc kháng cholinergic Là thuốc giãn phế quản ban đầu trong điều trị đợt cấp
tác dụng ngắn
Corticoid toàn thân
Giúp cải thiện chức năng phổi (FEV1), oxy hóa, rút ngắn thời gian hồi
phục và thời gian nằm viện. Thời gian điều trị không nên quá 5 – 7 ngày
Kháng sinh
Có thể rút ngắn thời gian hồi phục, giảm nguy cơ tái phát sớm, thất bại
điều trị và thời gian nằm viện. Thời gian điều trị nên từ 5 - 7 ngày
Methylxathin Không khuyến cáo do tăng tác dụng không mong muốn
Là chế độ thông khí đầu tiên cần sử dụng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT
Thở máy không xâm lấn
có suy hô hấp khi không có chống chỉ định, giúp cải thiện trao đổi khí,
giảm nhu cầu đặt nội khí quản, thời gian nằm viện và cải thiện khả năng
sống sót
Dựa vào mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT hoặc mức độ nặng của các bệnh lý
nền, bệnh nhân có thể được quản lý bệnh tại nhà hoặc cần nhập viện. Các đợt cấp
BPTNMT nhẹ và trung bình có thể được kiểm soát ở bệnh nhân ngoại trú, trong khi đó
các đợt cấp nặng phải được quản lý tại bệnh viện hoặc khoa cấp cứu. Đối với những
bệnh nhân mắc bệnh lý nghiêm trọng (như suy tim, rối loạn nhịp tim,…), suy hô hấp
cấp tính, hỗ trợ tại nhà không đủ và những người thất bại trong điều trị ban đầu cũng
nên được quản lý nội trú. Ngoài ra, những bệnh nhân có thay đổi trạng thái tâm thần;
huyết động không ổn định; hoặc đang bị khó thở nặng, thiếu oxy kéo dài, và/hoặc
nhiễm toan hô hấp nặng mặc dù đã được điều trị ban đầu bằng oxy bổ sung và thở máy
không xâm lấn nên xem xét điều trị tại khoa hồi sức tích cực. Mức độ nghiêm trọng
của bệnh nhân nhập viện nên được đánh giá dựa trên các dấu hiệu lâm sàng [66].
28
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

17. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
Điều trị tiêu chuẩn cho đợt cấp BPTNMT bao gồm: thuốc giãn phế quản (SABA,
thuốc kháng cholinergic), corticoid và kháng sinh [1], [66], [155], [166]. Liệu pháp oxy
cũng nên được sử dụng để duy trì SpO2 ở mức 88-92% [66]. Những khuyến cáo chính
trong quản lý đợt cấp BPTNMT của GOLD 2020 được trình bày trong bảng 1.1.
1.2. Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2.1. Vai trò của kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT
Việc kê đơn kháng sinh để điều trị đợt cấp BPTNMT đã và đang tiếp tục gây
tranh cãi [88]. Tranh luận này chủ yếu dựa trên dữ liệu cho thấy rằng khoảng một nửa
số đợt cấp có nguồn gốc từ vi khuẩn, còn lại do các nguyên nhân khác bao gồm nhiễm
virus, các yếu tố kích thích từ môi trường [130], [153], [155]. So với giai đoạn ổn đị
nh, trong đợt cấp, tỷ lệ bệnh nhân cấy đờm dương tính cao hơn nhiều, thêm vào đó là
sự tăng lên đáng kể của lượng vi khuẩn trong đường thở [119]. Điều trị bằng kháng
sinh thích hợp làm giảm đáng kể tải lượng vi khuẩn, từ đó giảm thất bại điều trị và
giảm nguy cơ tiến triển thành nhiễm trùng nặng hơn như viêm phổi [97], [124].
Các nghiên cứu cũ không tìm thấy sự khác biệt giữa tỷ lệ vi khuẩn phân lập
trong đờm trong BPTNMT ở giai đoạn ổn định và đợt cấp [73]. Tuy nhiên, nhiều
nghiên cứu gần đây đã tìm thấy mối liên quan giữa đợt cấp và vi khuẩn phân lập được
[157]. Ngoài ra, hiệu quả trong giảm tần suất đợt cấp được báo cáo của việc điều trị
bằng kháng sinh macrolid dài ngày có thể gợi ý rằng vi khuẩn có liên quan đến việc
gây ra các đợt cấp mặc dù đây còn là vấn đề gây tranh cãi [11].
Nghiên cứu thuần tập được thực hiện bởi nhóm nghiên cứu của Rothberg trên
84621 bệnh nhân đợt cấp nhập viện đã cho thấy hiệu quả vượt trội của việc sử dụng
kháng sinh sớm, làm giảm đáng kể tỉ lệ tái nhập viện, thất bại điều trị, tử vong, thở
máy sau ngày 2 so với không dùng kháng sinh hoặc dùng kháng sinh muộn [142].
Tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Dobler và cộng sự được thực hiện vào năm
2019 cũng cho thấy hiệu quả của kháng sinh qua việc giải quyết các triệu chứng của
đợt cấp khi kết thúc điều trị và giảm thất bại điều trị ở cả bệnh nhân nội trú, ngoại trú,
không phụ thuộc vào mức độ nặng của đợt cấp [49].
1.2.2. Các nghiên cứu trên thế giới về sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT
1.2.2.1. Đối tượng bệnh nhân cần chỉ định kháng sinh
Những năm gần đây, đề kháng kháng sinh đã trở thành một vấn đề sức khỏe cộng
đồng đáng quan ngại trên thế giới và cần có những nỗ lực quốc tế để hạn chế tối đa mối
29
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

18. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
hiểm họa này. Lạm dụng kháng sinh và sử dụng kháng sinh không phù hợp được ghi
nhận là nguyên nhân chính của tình trạng kháng thuốc [68]. Do đó, việc xác định các
đặc điểm của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có thể hưởng lợi từ kháng sinh cũng như
những đối tượng không cần dùng kháng sinh mà vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị là vô
cùng quan trọng.
Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp do nhóm nghiên cứu của Vollenweider
thực hiện năm 2018 đã tổng hợp 19 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để đánh giá hiệu
quả của kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT. Kết quả nghiên cứu này cho thấy
kháng sinh mang lại lợi ích lớn cho những bệnh nhân nhập ICU, nhưng hiệu quả của
kháng sinh còn chưa cao trên bệnh nhân điều trị ngoại trú và nội trú, và không thấy khác
biệt trên tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện so với không sử dụng kháng sinh. Từ những kết
quả này, nhóm nghiên cứu đã đề xuất cần phải phân tích về các dấu hiệu lâm sàng và dấu
ấn sinh học để xác định bệnh nhân nào được hưởng lợi từ kháng sinh, bệnh nhân nào có
khả năng gặp phải các vấn đề liên quan đến kháng sinh (tác dụng không mong muốn, giá
thành cao và nguy cơ kháng thuốc) thì nên tránh chỉ định [178].
Năm 2010, Daniels và cộng sự tiến hành một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng
đánh giá hiệu quả của doxycyclin cùng với corticoid toàn thân so với nhóm placebo trong
điều trị đợt cấp BPTNMT cần nhập viện [43]. Kết quả nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ thành
công trên lâm sàng vào ngày 30 ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng doxycyclin không
vượt trội so với nhóm placebo, tuy nhiên kháng sinh vẫn cho thấy hiệu quả vượt trội (về
điều trị khỏi, thành công trên lâm sàng, cải thiện triệu chứng, khả năng diệt khuẩn) vào
ngày 10 và ở nhóm bệnh nhân có nồng độ CRP ≥ 50mg/L vào ngày 30 [43]. Những kết
quả hạn chế này của doxycyclin được quan sát vào ngày 30 có thể được giải thích bằng
hoạt phổ của kháng sinh chưa phù hợp và mô hình kháng thuốc tại địa phương, cần xác
định rõ nhóm bệnh nhân được hưởng lợi từ kháng sinh [43].
Trong trường hợp bệnh nhân gặp đợt cấp nhẹ đến trung bình, việc không có
đờm và nồng độ CRP huyết thanh thấp có liên quan đến tỷ lệ thành công trên lâm sàng
cao mà không cần dùng kháng sinh [116]. Một nghiên cứu khác ở bệnh nhân đợt cấp
nhập viện đã báo cáo kết quả ngắn hạn và dài hạn tương tự nhau ở nhóm bệnh nhân có
đờm mủ được điều trị bằng kháng sinh so với bệnh nhân không có đờm mủ không điều
trị bằng kháng sinh. Những dữ liệu này cho thấy, các bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng
dấu hiệu lâm sàng về màu sắc đờm để quyết định kê đơn kháng sinh [163].
30
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

19. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
Các tài liệu gần đây về procalcitonin (PCT) đã cho thấy những kết quả tích cực
theo đó PCT đặc hiệu hơn cho nhiễm khuẩn và làm giảm việc kê đơn kháng sinh trong
đợt cấp mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị [36], [41], [106], [148], [149],
[168]. Hướng dẫn điều trị của GOLD đã đề nghị xem xét sử dụng xét nghiệm nồng độ
PCT huyết thanh để chỉ định kháng sinh vì các nghiên cứu đã cho thấy lợi ích khi dùng
dấu ấn sinh học này [66].
CRP không đặc hiệu cho nhiễm khuẩn và lợi ích khi định hướng chỉ định kháng
sinh còn gây tranh cãi. Các nghiên cứu trước đây về CRP đã đưa ra những phát hiện mâu
thuẫn [127], [171]. Tuy nhiên, một số thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây đã cho thấy chỉ định
kháng sinh cho bệnh nhân đợt cấp điều trị ngoại trú dựa vào nồng độ CRP huyết thanh
làm giảm kê đơn kháng sinh mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị [134],
[169]. Những kết quả này cho thấy cần phải nghiên cứu sâu hơn trước khi đưa ra khuyến
cáo sử dụng phương pháp này.
1.2.2.2. Lựa chọn kháng sinh
Sau khi xác định được đối tượng bệnh nhân cần điều trị kháng sinh, việc lựa chọn
kháng sinh theo kinh nghiệm cần được cân nhắc. Tỷ lệ tái phát đợt cấp được báo cáo trên
bệnh nhân mắc đợt cấp BPTNMT dao động từ 17% đến 32% và khác nhau tùy theo kháng
sinh được chỉ định [8], [117]. Một nghiên cứu đa trung tâm so sánh moxifloxacin với
amoxicillin/clavulanat được sử dụng ở bệnh nhân BPTNMT trung bình đến nặng (FEV1
trung bình (%) = 39%) cho kết quả nhóm dùng moxifloxacin có tỷ lệ thất bại trên lâm
sàng thấp hơn đáng kể và khả năng diệt khuẩn tốt hơn amoxicillin/clavulanat
[182]. Những kết quả này cho thấy, ở đợt cấp nhiễm khuẩn, đặc biệt ở những bệnh nhân
nặng, việc lựa chọn kháng sinh có thể dẫn đến những kết quả khác nhau, ủng hộ cho
việc lựa chọn kháng sinh dựa vào mô hình kháng thuốc của địa phương và tình trạng
bệnh nhân.
Vẫn còn nhiều bàn luận xoay quanh vấn đề lựa chọn kháng sinh, đặc biệt là điều trị
kinh nghiệm ban đầu trong đợt cấp BPTNMT. Cách tiếp cận truyền trống vẫn được một số
chuyên gia ưa chuộng là sử dụng kháng sinh phổ hẹp đầu tiên (amoxicillin, ampicillin,
cotrimoxazol, doxycyclin), với các kháng sinh phổ rộng hơn (cephalosporin, macroclid,
amoxicillin/clavulanat, fluoroquinolon) chỉ được sử dụng khi thất bại điều trị. Một phân
tích gộp gồm 12 RCT so sánh các kháng sinh ưu tiên (phổ hẹp) với kháng sinh phổ rộng
hơn trên 2261 bệnh nhân gặp đợt cấp cho thấy kháng sinh ưu tiên có liên
31
Trung
tâm
DI&ADR
Quố
c
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

20. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
quan đến điều trị thành công thấp hơn kháng sinh phổ rộng [47]. Mặc dù chỉ định
kháng sinh phổ rộng sẽ cho kết quả lâm sàng tốt hơn và loại bỏ vi khuẩn tối ưu hơn,
nhưng việc lạm dụng kháng sinh phổ rộng sẽ làm tăng nguy cơ kháng kháng sinh,
nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị. Do đó, việc phân
tầng bệnh nhân để lựa chọn kháng sinh phù hợp là thực sự cần thiết [81].
Phương pháp phân tầng nguy cơ để xác định loại kháng sinh chỉ định cho từng đối
tượng bệnh nhân đã và đang được ủng hộ [158]. Những người có nguy cơ tiên lượng xấu
(thất bại điều trị, tái phát sớm, nhập viện và tử vong) sẽ được hưởng lợi từ liệu pháp kháng
sinh tích cực từ sớm. Việc trì hoãn sử dụng kháng sinh thích hợp cho bệnh nhân đợt cấp
có thể dẫn đến tăng nhập viện, tái phát sớm và thất bại trên lâm sàng [160].
1.2.2.3. Các yếu tố nguy cơ trong phân tầng bệnh nhân sử dụng kháng sinh
Công nghệ hiện tại chưa cho phép chẩn đoán nhanh nguyên nhân chính xác của
nhiều bệnh nhiễm trùng. Do đó, phân tầng nguy cơ để quyết định theo kinh nghiệm
xem bệnh nhân nào cần điều trị bằng kháng sinh và sử dụng loại kháng sinh nào đã và
đang được ủng hộ trong nhiều bệnh lý như viêm phổi, viêm tai giữa cấp tính, nhiễm
trùng đường tiết niệu. Trong đợt cấp BPTNMT, phương pháp phân tầng bệnh nhân
dựa vào các yếu tố nguy cơ liên quan bắt đầu được quan tâm, nghiên cứu và hứa hẹn
nhiều tiêm năng trong tối ưu hóa sử dụng kháng sinh. Có hai loại nguy cơ liên quan
đến chỉ định kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT đang được nhiều nghiên cứu, y văn
đề cập là yếu tố nguy cơ tiên lượng kết quả điều trị kém và yếu tố nguy cơ nhiễm vi
khuẩn kháng thuốc [159].
Một số nghiên cứu đã xác định các yếu tố nguy cơ tiên lượng kết quả điều trị kém
là thất bại điều trị, biến chứng hoặc tái phát sớm. Trên cơ sở những yếu tố nguy cơ này,
tình trạng đợt cấp ở bệnh nhân có thể được đánh giá và phân loại theo đợt cấp phức tạp
hoặc đợt cấp không phức tạp. Trong nghiên cứu của Kahn và cộng sự, bệnh nhân gặp đợt
cấp phức tạp khi có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ sau: FEV1 dự đoán <50%, có ≥4 đợt
cấp/năm trước, có bệnh mắc kèm nặng (bệnh gan, thận mạn, đái tháo đường, suy tim sung
huyết); đợt cấp không phức tạp khi không có các yếu tố trên [83]. Trong nghiên cứu được
thực hiện bởi nhóm nghiên cứu của Roche, áp dụng hướng dẫn điều trị của Pháp, yếu tố
nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp bao gồm: có ≥4 đợt cấp/năm, COPD nặng (FEV1 <30%,
PaCO2 <60mmHg), có bệnh mắc kèm, dùng corticoid kéo dài [139]. Ở
32
Trung
tâm
DI&ADR
Quố
c
gia
-
Tài
liệ
u
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

21. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
những bệnh nhân này, tỷ lệ thất bại điều trị hoặc tái phát rất cao và thường được nhận
kháng sinh phổ rộng hơn nhóm đợt cấp không phức tạp.
Trong số những bệnh nhân gặp đợt cấp phức tạp, nhóm nghi nhiễm P.aeruginosa
cũng cần được xác định. Những yếu tố nguy cơ nhiễm P.aeruginosa được nhiều nghiên
cứu chứng minh gồm: FEV1 < 35% [12], [99]; tiền sử sử dụng corticosteroid toàn thân
[99], [118]; tiền sử sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó [99], [118]; đã từng
phân lập được P. aeruginosa trước đó [1], [63]; đã từng nhập viện trong năm trước [1],
[63]. Một mô hình dự đoán được xây dựng bởi Lode chỉ ra, nếu bệnh nhân không có cả
3 yếu tố: FEV1< 35%, tiền sử dùng corticoid toàn thân và tiền sử dùng kháng sinh 3
tháng trước đó thì khả năng bệnh nhân không có nguy cơ nhiễm P.aeruginosa lên đến
89% [99]. Phân tích đa biến trong nghiên cứu của Monso và cộng sự cũng phát hiện
nguy cơ nhiễm P. aeruginosa của bệnh nhân có tiền sử dùng kháng sinh trong vòng 3
tháng tăng gấp 6 lần so với bệnh nhân không có yếu tố tiền sử này (OR=6,06; 95%CI:
1,29 - 28,44), ngược lại, tiêm phòng vaccin cúm lại là một yếu tố bảo vệ (OR = 0,15
95%CI; 0,03-0,67) [118]. Các yếu tố khác như đã từng phân lập được P. aeruginosa
trước đó hoặc đã từng nhập viện trong năm trước cũng được Garcia-Vidal chứng minh
làm tăng nguy cơ nhiễm P.aeruginosa với OR lần lượt là 23,1 (95%CI: 5,7-94,3) và
1,65 (95%CI: 1,13-2,43) [63].
Nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc (ngoài nguy cơ mắc P.aeruginosa) được
dự đoán tốt nhất khi bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây bởi bất
kỳ lý do nào. Khi đó, cần chỉ định kháng sinh khác nhóm với thuốc đã sử dụng [45].
1.2.3. Hướng dẫn điều trị về đợt cấp BPTNMT
Các tổ chức quốc tế khác nhau như GOLD, ATS/ERS, Viện Chăm sóc sức khỏe
quốc gia Anh (NICE) đã biên soạn các hướng dẫn điều trị trong đó đều đề cập đến vấn
đề sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT [66], [122], [180]. Tại Việt Nam, năm
2018, Bộ Y tế cũng đã ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT [1].
Ngoài ra, các tổ chức ở nhiều quốc gia cũng quan tâm và có hướng dẫn điều trị riêng
để phù hợp với đặc điểm dịch tễ tại nước mình [7], [93], [167], [187].
1.2.3.1. Đối tượng bệnh nhân cần chỉ định kháng sinh
Các hướng dẫn hiện tại không khuyến khích sử dụng kháng sinh cho tất cả đợt
cấp nhưng đa số đều thống nhất khuyến cáo sử dụng kháng sinh khi bệnh nhân có tăng
tiết đờm mủ, đợt cấp mức độ trung bình và nặng theo thang điểm của Anthonisen (có ít
33
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

22. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
nhất 2 trong 3 triệu chứng chính: tăng khó thở, tăng tiết đờm, tăng đờm mủ) hoặc bệnh
nhân suy hô hấp cần thở máy (xâm lấn hoặc không xâm lấn) [1], [66], [93], [167], [180],
[187]. Riêng Hướng dẫn NICE 2018 khuyến cáo thêm điều trị kháng sinh cần cân nhắc
các yếu tố bệnh: mức độ nặng của triệu chứng, tiền sử gặp đợt cấp và nhập viện, nguy
cơ gặp biến chứng, kết quả vi sinh trước đó và tiền sử sử dụng kháng sinh nhiều lần
[122].
Tuy nhiên, theo GOLD 2020, việc sử dụng kháng sinh trong đợt cấp vẫn còn
gây tranh cãi do các nghiên cứu chưa loại trừ được viêm phế quản (cấp và mạn tính),
không có nhóm đối chứng hoặc không có xét nghiệm chụp X-quang để loại trừ viêm
phổi [66]. Hướng dẫn của ERS/ATS 2017 cũng đã chỉ ra nh ững điểm còn bất đồng
liên quan đến quyết định sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân BPTNMT ngoại trú [180].
Việc sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT ngoại trú giúp làm giảm tỷ lệ
thất bại điều trị và chậm xuất hiện đợt cấp tiếp theo. Tuy nhiên, một nghiên cứu đã cho
thấy tỷ lệ bệnh nhân điều trị placebo không gặp thất bại điều trị là 58%. Điều này gợi ý
rằng không phải tất cả đợt cấp đều cần được chỉ định kháng sinh. Các chỉ số sinh học
liên quan đến nhiễm khuẩn có thể cho phép ra quyết định chính xác hơn [116], [180],
Vì vậy, cần thực hiện thêm các nghiên cứu khác để xác định nhóm bệnh nhân cần điều
trị kháng sinh. Hiện tại chưa có các bằng chứng chất lượng cao nào hỗ trợ các hướng
dẫn này cho điều trị triệu chứng hoặc phân tầng nguy cơ dùng kháng sinh. Ngoài ra,
việc quyết định chỉ định kháng sinh chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng vẫn cần được
cân nhắc do không phải lúc nào cũng có thể được quan sát được tình trạng đờm và
những mô tả của bệnh nhân có thể không chính xác.
1.2.3.2. Lựa chọn kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT
Các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo lựa chọn kháng sinh cần cân nhắc đến
mô hình dịch tễ tại địa phương, ưu tiên sử dụng kháng sinh đường uống trừ khi bệnh
nhân không thể uống thuốc hoặc đợt cấp nghiêm trọng cần dùng kháng sinh đường
tiêm. Thời gian điều trị kháng sinh cũng tương đối đồng nhất giữa các hướng dẫn là
khoảng 5 ngày [1], [7], [66], [93], [122], [180], [187].
Nhiều hướng dẫn chưa có khuyến cáo chi tiết về lựa chọn kháng sinh cho đợt cấp,
đồng thời chưa chú ý đến lựa chọn kháng sinh căn cứ theo mức độ nặng của đợt cấp và
tình trạng bệnh nhân [7], [66], [180], [187]. GOLD phân loại bệnh nhân thành 3 nhóm
theo 3 mức độ nhẹ, trung bình và nặng nhưng việc khuyến cáo sử dụng kháng sinh không
34
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

23. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
dựa vào phân loại này mà chỉ đưa ra khuyến cáo chung cho tất cả đối tượng bệnh nhân
đợt cấp là dùng aminopenicillin/clavulanat, macrolid hoặc tetracyclin [66]. ATS/ERS
2017 cũng không đưa khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh, liều dùng, đường dùng cụ
thể [180].
Tuy nhiên, một số hướng dẫn điều trị đã quan tâm đến việc phân tầng bệnh
nhân để chỉ định kháng sinh dựa vào mức độ nặng của đợt cấp, nguy cơ biến chứng,
thất bại điều trị, nhiễm vi khuẩn kháng thuốc và lựa chọn kháng sinh phù hợp cho từng
đối tượng [1], [122]. Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế 2018 đã phân tầng bệnh nhân
theo nguy cơ biến chứng và yếu tố nguy cơ nhiễm P.aeruginosa để lựa chọn kháng
sinh [1]. Trong khi đó, NICE lại có cách phân tầng khác dựa trên yếu tố nguy cơ thất
bại điều trị, tình trạng bệnh và đáp ứng của bệnh nhân với điều trị kháng sinh [122].
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
li
ệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC
Hình 1.1. Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình
theo Bộ Y tế (Việt Nam) năm 2018 [1]
35

24. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
Hình 1.2. Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT nhập viện
theo Bộ Y tế (Việt Nam) năm 2018 [1]
Chú thích: Carbapenem nhóm 1 (etarpenem) dùng cho nhiễm khuẩn không do Pseudomonas. Nếu
không loại trừ Pseudomonas thì nên dùng carbapenem nhóm 2 (imipenem, meropenem)
Bảng 1.2. Khuyến cáo về kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT của NICE [122]
Kháng sinh Liều dùng và thời gian
Kháng sinh đường uống đầu tay (điều trị kinh nghiệm hoặc dựa trên kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ gần nhất)
Amoxicilin 500 mg, 3 lần/ngày x 5 ngày
Doxycyclin 200 mg ngày đầu, sau đó 100 mg 1 lần/ngày x 5 ngày
Clarithromycin 500 mg, 2 lần/ngày x 5 ngày
Kháng sinh đường uống thay thế (khi không cải thiện triệu chứng sau khi sử dụng kháng sinh đầu tiên 2-3 ngày, hoặc
dựa trên kháng sinh đồ (nếu có))
Sử dụng kháng sinh khác trong số các lựa
Như trên
chọn đầu tay trên
Kháng sinh đường uống khác (trường hợp bệnh nhân có nguy cơ thất bại điều trị cao1 hoặc dựa trên kháng sinh đồ
(nếu có))
Amoxicilin/acid clavulanic 500/125 mg 3 lần/ngày x 5 ngày
Levofloxacin 500 mg 1 lần/ngày x 5 ngày
Co-trimoxazol 960 mg 2 lần/ngày x 5 ngày
Kháng sinh đường tĩnh mạch: lựa chọn đầu tiên (trường hợp bệnh nhân không thể uống, tình trạng bệnh
nghiêm trọng hoặc dựa trên kháng sinh đồ (nếu có))
Amoxicilin 500 mg 3 lần/ngày
Amoxicilin/acid clavulanic 1,2 g 3 lần/ngày
Clarithromycin 500 mg 2 lần/ngày
Co-trimoxazol 960 mg 2 lần/ngày
Piperacilin/tazobactam 4,5 g 3 lần/ngày
Kháng sinh đường tĩnh mạch lựa chọn thay thế
Dựa trên kháng sinh đồ hoặc hội chẩn chuyên gia vi sinh.
Ghi chú: 1 Bệnh nhân có nguy cơ thất bại điều trị cao: tiền sử sử dụng kháng sinh nhiều lần, tiền sử trước đó/
hiện tại mắc vi khuẩn kháng thuốc, hoặc nguy cơ cao có biến chứng.
36
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

25. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các dữ liệu về đặc điểm sử dụng kháng sinh để điều trị đợt cấp BPTNMT trong
các nghiên cứu, bao gồm dữ liệu về đặc điểm (lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh, tuổi,
tiền sử, bệnh mắc kèm, thuốc dùng kèm/can thiệp) của bệnh nhân được chỉ định kháng
sinh, các yếu tố nguy cơ giúp phân nhóm bệnh nhân để chỉ định kháng sinh cho phù
hợp, các kháng sinh được lựa chọn chỉ định cho đợt cấp.
2.2. Nguồn dữ liệu
Cơ sở dữ liệu Pubmed (bao gồm toàn bộ dữ liệu từ tháng 11/2019 trở về trước)
2.3. Chiến lược tìm kiếm
Nhóm nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi PICO để xác định các từ khóa của câu
lệnh tìm kiếm:
 P (population/bệnh nhân): AECOPD

 I (intervention/phác đồ điều trị): Antibiotic

 C (comparison/phác đồ đối chứng): không có

 O (outcome/ kết quả đầu ra): Stratification, characteristic, risk factor.
Từ các từ khóa tìm được, câu lệnh được xác định thông qua hai chiến lược tìm
kiếm dựa theo hệ thống MeSH (Medical Subject Headings) và tìm kiếm dựa trên từ
ngữ trong bài (textword). Việc kết hợp hai phương pháp trên làm tăng độ nhạy và độ
chính xác cho kết quả tìm kiếm cuối cùng [82].
Xác định các từ khóa cho câu hỏi nghiên cứu trên: AECOPD, COPD, Chronic
Bronchitis, Exacerbation, Antibiotic, Stratification, Characteristic, Risk factor. Với
mỗi từ khóa trên, tiếp tục tìm các subject headings và textwords (từ đồng nghĩa) được
trình bày trong Phụ lục 1.
Nối các subject headings và textword của mỗi từ khóa bằng toán tử “OR”.
- Cú pháp (1) cho P (population/bệnh nhân): AECOPD được xây dựng như sau:
Nối cụm subject headings và textword của các từ khóa COPD, Chronic Bronchitis với
nhau bằng toán tử “OR” sau đó nối với cụm của từ khóa Exacerbation bằng toán tử
“AND”. Cuối cùng, tất cả cụm trên được nối với cụm subject headings và textword
của từ khóa AECOPD bằng toán tử “OR”.
- Cú pháp (2) cho I (intervention/can thiệp): Antibiotic là cụm subject headings và
textword của từ khóa Antibiotic được nối với nhau bằng toán tử “OR”
37
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

26. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
- Cú pháp (3) cho O (Outcome/dữ liệu đầu ra): Stratification, Characteristic, Risk
factor được xây dựng như sau: Nối tất cả cụm subject headings và textword của 3 từ
khóa trên với nhau bằng toán tử “OR”
Cuối cùng, nối 3 cú pháp (1), (2) và (3) với nhau bằng toán tử “AND” thu được
câu lệnh để đưa vào ô tìm kiếm trong cơ sở dữ liệu Pubmed. Thời điểm tìm kiếm trên
cơ sở dữ liệu Pubmed vào tháng 11/2019.
2.4. Quy trình lựa chọn nghiên cứu
Quá trình lựa chọn nghiên cứu được thực hiện bởi hai thành viên trong nhóm
nghiên cứu. Mỗi thành viên sẽ làm việc một cách độc lập để lựa chọn các nghiên cứu,
việc đánh giá được dựa trên các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đã được
thống nhất từ trước. Sau quá trình đọc tiêu đề và tóm tắt kết thúc, hai thành viên của
nhóm nghiên cứu sẽ thống nhất chọn lựa các tóm tắt nghiên cứu để tiếp tục đọc bản
đầy đủ (dựa trên khả năng cho phép của nguồn thông tin mà nhóm có thể tham khảo).
Với các lựa chọn không thống nhất, ý kiến của một thành viên thứ ba sẽ được tham
khảo để đưa ra quyết định.
2.4.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Nghiên cứu về kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT.
- Đối tượng tham gia nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán bệnh chính là
BPTNMT và được sử dụng kháng sinh để điều trị đợt cấp hoặc một trong số đối
tượng tham gia nghiên cứu có bệnh nhân đợt cấp BPTNMT và có nội dung đánh
giá riêng cho nhóm bệnh nhân này.
- Nghiên cứu có nội dung đề cập đến đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh, bệnh
mắc kèm, tiền sử, liệu pháp điều trị của bệnh nhân và các YTNC liên quan đến chỉ
định kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT.
- Lấy được bản đầy đủ (fulltext).
- Ngôn ngữ: Tiếng Anh.
2.4.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trước nhập viện
- Các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh dự phòng đợt cấp
- Không phải tài liệu cấp 1
- Các báo cáo ca đơn lẻ/chuỗi
- Nghiên cứu in vitro, nghiên cứu trên động vật
38
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệ
u
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

27. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
- Nghiên cứu trùng lặp, protocol của các bài đã chọn.
2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu

Đặc điểm bệnh nhân cần chỉ định kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT:


Lâm sàng: triệu chứng (tình trạng đờm, ho, khó thở, sốt), mức độ nặng (phân loại
theo Anthonisen).



Cận lâm sàng: Chức năng hô hấp, nồng độ PCT, CRP huyết thanh, kết quả chụp
X-quang ngực, số lượng bạch cầu trung tính, nồng độ bạch cầu ái toan, nồng độ
NO trong hơi thở, nồng độ H2S trong máu, điểm BAP-65



Vi sinh: các vi khuẩn, vi khuẩn kháng thuốc thường gặp trong đợt cấp



Đặc điểm khác:

- Độ tuổi
- Tiền sử: đợt cấp, sử dụng thuốc, hút thuốc, can thiệp
- Bệnh mắc kèm
- Liệu pháp điều trị khác ngoài kháng sinh:
+ Can thiệp: liệu pháp oxy, đặt nội khí quản, thở máy
+ Thuốc dùng đồng thời

Các yếu tố nguy cơ giúp phân tầng bệnh nhân:

- Đặc điểm của bệnh nhân có nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp
- Yếu tố nguy cơ dự đoán nhiễm P.aeruginosa

Đặc điểm kháng sinh lựa chọn cho từng nhóm đối tượng bệnh nhân:


Phân nhóm dược lý, hoạt chất



Cách dùng (đường dùng, liều lượng, thời gian sử dụng)



Hiệu quả lâm sàng, hiệu quả vi sinh của phác đồ kháng sinh được chỉ định

2.6. Chiết xuất và xử lý dữ liệu
2.6.1. Chiết xuất dữ liệu
Một mẫu chiết xuất dữ liệu được xây dựng để ghi nhận tối đa thông tin phù hợp
với các chỉ tiêu nghiên cứu. Mẫu thu dữ liệu được trình bày ở Phụ lục 2. Mẫu này sẽ
được trao đổi và thống nhất giữa các thành viên trong nhóm nghiên cứu. Nội dung
được ghi nhận bao gồm: thông tin về nghiên cứu, thông tin về bệnh nhân, thông tin về
kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT.
- Thông tin về nghiên cứu gồm có: tên tác giả chính, tên tạp chí, trang, năm xuất bản,
địa điểm nghiên cứu, cỡ mẫu, loại hình nghiên cứu, thời gian tiến hành nghiên cứu,
39
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

28. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu (tuổi, giới tính, hút thuốc, FEV1 dự
đoán), thời gian theo dõi, can thiệp của nghiên cứu (đối với nghiên cứu can thiệp).
- Thông tin về bệnh nhân gồm có: đặc điểm bệnh nhân (lâm sàng, cận lâm sàng, vi
sinh, tuổi, bệnh mắc kèm, tiền sử, thuốc dùng kèm/can thiệp) cần chỉ định kháng
sinh trong các nghiên cứu; các yếu tố nguy cơ giúp phân tầng bệnh nhân (đặc điểm
bệnh nhân có nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp, yếu tố nguy cơ dự đoán nhiễm
P.aeruginosa).
- Thông tin về kháng sinh gồm có: tên hoạt chất/nhóm dược lý, cách dùng (liều
dùng, đường dùng, thời gian dùng), hiệu quả lâm sàng/vi sinh của kháng sinh.
2.6.2. Xử lý dữ liệu
Sau khi thông tin từ các nghiên cứu được thu thập trên mẫu giấy, phần mềm
Microsoft Excel 2013 được sử dụng để nhập dữ liệu chiết được và sắp xếp vào các
bảng kết quả phù hợp. Trong các bảng kết quả, dữ liệu được trình bày dưới nhiều dạng
như số lượng, tỷ lệ phần trăm (%), trung bình ± SD (độ lệch chuẩn) hoặc trung vị
[khoảng tứ phân vị].
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC
40

29. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Kết quả lựa chọn nghiên cứu
Kết quả quá trình tìm kiếm và lựa chọn nghiên cứu để đưa vào tổng quan hệ
thống được trình bày ở sơ đồ theo hình 3.1.
Sau khi tìm kiếm trên cơ sở dữ liệu Pubmed, nhóm nghiên cứu thu được 895 bài
báo. Khi đã khảo sát tiêu đề và tóm tắt của 895 bài, 405 bài báo thỏa mãn tiêu chuẩn
được lựa chọn. Có 490 bài báo bị loại (mỗi bài có thể bị loại do nhiều hơn một tiêu
chuẩn) bao gồm: 45 bài không phải là nghiên cứu về đợt cấp BPTNMT hoặc lựa chọn
bệnh nhân không được chẩn đoán mắc bệnh chính là BPTNMT; 115 bài không phải là
nghiên cứu về kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT; 27 nghiên cứu về kháng sinh dự
phòng đợt cấp BPTNMT; 261 bài không phải tài liệu cấp 1; 25 bài là nghiên cứu in
vitro, nghiên cứu trên động vật và 17 bài là các báo cáo ca đơn lẻ, báo cáo chuỗi.
Sau đó, 399 bản đầy đủ trong 405 bài báo còn lại tiếp tục được rà soát. Sau khi
đọc bản đầy đủ, có 299 bài báo không đạt tiêu chuẩn lựa chọn, bao gồm: 4 bài không
phải là nghiên cứu về đợt cấp BPTNMT hoặc lựa chọn bệnh nhân không được chẩn
đoán mắc bệnh chính là BPTNMT; 4 bài không phải là nghiên cứu về kháng sinh điều
trị đợt cấp BPTNMT; 99 nghiên cứu không có nội dung đề cập đến đặc điểm bệnh
nhân và các yếu tố nguy cơ liên quan đến chỉ định kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT;
13 nghiên cứu có lựa chọn bệnh nhân đợt cấp BPTNMT thuộc đối tượng nghiên cứu
nhưng không có đánh giá riêng cho đối tượng bệnh nhân này; 3 nghiên cứu về kháng
sinh dự phòng đợt cấp BPTNMT; 3 nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trước nhập
viện; 83 bài không phải tài liệu cấp 1; 2 bài là nghiên cứu in vitro, nghiên cứu trên
động vật; 83 nghiên cứu có ngôn ngữ không phải Tiếng Anh và 5 nghiên cứu trùng lặp
hoặc là protocol của các bài đã chọn.
Cuối cùng, nhóm nghiên cứu ghi nhận được 100 bài báo phù hợp với tiêu chuẩn
lựa chọn và loại trừ trên để đưa vào phân tích trong tổng quan hệ thống.
41
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

30. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
Hình 3.1. Quy trình lựa chọn nghiên cứu để đưa vào tổng quan hệ thống
Chú thích: NC: nghiên cứu; KS: kháng sinh; BN: bệnh nhân; YTNC: yếu tố nguy cơ; BPTNMT: bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính; TL: tài liệu.
42
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

31. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
3.2. Tổng quan hệ thống về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính
3.2.1. Đặc điểm các nghiên cứu được lựa chọn
3.2.1.1. Đặc điểm các nghiên cứu can thiệp
Đặc điểm chung của các nghiên cứu can thiệp trong tổng quan hệ thống được
trình bày trong bảng 3.1. Nội dung chi tiết được trình bày tại Phụ lục 3
Bảng 3.1. Đặc điểm các nghiên cứu can thiệp trong tổng quan hệ thống
Giới
Số BN hoặc
CANH
GIACD
UOC
Cỡ mẫu đợt cấp
Tên tác giả, Loại Quốc gia/ vùng Giai đoạn Loại Tuổi ¶ tính
STT (BN hoặc được chỉ
năm công bố NC lãnh thổ NC BN (năm) (Nam,
đợt cấp) định KS
%)
(Tỷ lệ, %)
Kristina
297
1 Vermeersch, RCT Bỉ 2014 - 2017 301 Nội trú - 56,1
(99)
fac
eb
oo
k
2 Ejiofor, 2017 RCT Anh - 233 - 53,8 ± 9,65 65,2 -
2019 [177]
Stanley I
[52]
và
CA
N
HGI
A
CD
UOC
.OR
G.V
N
Jin-Xiang
95
3 Wang, 2016 RCT Trung Quốc 2014 - 2015 191 Nội trú - 71,7
(49,7)
[179]
4
S.Sethi, 2016
RCT Hoa Kỳ - 1352
Ngoại
- -
1352
[156] trú (100)
5
Brusse-Keizer
RCT Hà Lan 2005 - 2007 35
Ngoại
- 60
18
M, 2014 [32] trú (51,4)
F.Blasi, 2013
Áo, Đức, Italia,
Ngoại 346
6 RCT Ba Lan, Bồ Đào 2008 - 2010 357 - 62,2
[28] trú (100)
Nha, Ukraine
i
ẻ
tạ
7 Carl Llor, RCT Tây Ban Nha 2007 - 2010 310 Ngoại - 81 158
2012 [97] trú (51)
s
chia
Châu Á-Thái
u
Robert Bình Dương,
Ngoại 1372
li
ệ
8 Wilson, 2012 RCT Châu Âu, Nam - 1372 - 78,9
trú (100)
T
ài
[182] Phi, Châu Mỹ
-
Latinh, Canada
gia
Johannes 95
c
9 M.A.Daniels, RCT Hà Lan 2002 - 2008 205 Nội trú - 58,5
(46,3)
ố
2010 [42]
Q
u
D
I
&
A
D
R
[147]
Philipp
10 Schuetz, 2009 RCT Thụy Sỹ 2006 - 2008 228 Nội trú 73 [59-82] - - tâm
11 R.Wilson, RCT - - 730 Ngoại 63,2 ± 9,8 - 730
2006 [183] trú (100)
Trun
g
Mario 30
12 Cazzola, 2005 RCT Italia - 30 61,4 ± 10,8 73
(100)
[34]
13
F.J.Martinez,
RCT Hoa Kỳ - 763
Ngoại
- -
763
2005 [105] trú (100)
Mark
485
14 Gotfried, 2005 RCT Hoa Kỳ 2002 - 2004 485 Nội trú 61,9 ± 11,8 48,5
(100)
[69]
15
H.Lobe, 2004
RCT Đức - 504
Ngoại
59,7 ± 11,1 55
504
[100] trú (100)
Robert Anh, Italia,
Ngoại 730
16 Wilson, 2004 RCT Pháp, Tây Ban - 730 63,2 ± 9,8 67,9
trú (100)
[181] Nha, Đức
43

32. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
Mirjam
38
17 Christ-Crain, RCT Thụy Sỹ - 60 Nội trú - 58,3
(63,3)
2004 [41]
Shawn
Ngoại 147
18 D.Aaron, RCT Canada - 147 - 57,1
trú (100)
2003 [6]
Guy
Ngoại 235
19 W.Amsden, RCT Hoa Kỳ 1999 - 2000 235 - 49,4
trú (100)
2003 [14]
Wilfried
51
20 Hauke, 2002 RCT Đức 1999 - 2000 52 - - -
(98)
[76]
8 quốc gia
(Argentina,
M.Aubier, Australia, Bỉ, Ngoại 320
CANH
GIAC
DUO
C
21 RCT 1998 - 1999 320 - 61,6
2002 [19] Pháp, Đức, trú (100)
Ireland, Nam
Phi, Anh)
22
Semir Nouira,
RCT Tunisia 1996 - 1999 93 ICU - 90,3
47
2001 [124] (50,5)
I.S
Ngoại 40
23 Woolhouse, RCT Anh - 63 - 58,7
face
book
trú (63,5)
2001 [184]
T.Schaberg,
12 quốc gia: chủ
575
24 RCT yếu ở Đức, 1998 - 1999 575 ICU - 60,7
2001 [146] (100)
và
Pháp, Anh
i
C
A
N
H
G
I
A
C
D
U
O
C
.
O
R
G
.
V
N
Ronald
25
Jay L.Adler,
RCT Hoa Kỳ, Canada 1998 - 1999 620
Ngoại
- 43,5
620
2000 [9] trú (100)
26
G.J. de Klerk,
RCT Hà Lan 1995 - 1996 29 Nội trú - -
29
1999 [85] (100)
27
M.Cazzola,
RCT Italia - 80
Ngoại
58,3 ± 9,3 76,3
80
1999 [35] trú (100)
Antonio
Ngoại 2180
28 Anzueto, 1998 RCT Hoa Kỳ 1996 - 1997 2180 62,6 46,2
trú (100)
[18]
29 Grossman, RCT Canada - 222
Ngoại
- 43,7
222
tạ
trú (100)
sẻ
1998 [71]
30 RCT Anh - 51 Nội trú 46-91 66,7
c
h
i
a
C.J.Trigg, 51
1991 [172] (100)
liệu
James
763
Tà
i
31 B.Kahn, 2007 RCT Hoa Kỳ - 763 - - 47,4 (100)
[83]
-
gia
Daiana Stolz, 117
32 RCT Hà Lan 2003 - 2005 208 Nội trú - 45,2
c
2007 [168] (56,3)
ố
Q
u
33
Janine Bates, RCT
Anh - 650 - - - - DI&
AD
R
Tetsuya
2017 [22] protocol
34 Homma, 2019
Can
Nhật Bản 2015 - 2016 10 Nội trú 74,5 20ͣ
10
tâm
thiệp (100)
[77]
Trun
g
Seung Won
Can Ngoại 342
35 Ra, 2018 Hàn Quốc - 342 - 89,9
thiệp trú (100)
[136]
36
W.A.Biernack Can
Anh - 21
Ngoại
66±8 52,4
21
i, 2003 [25] thiệp trú (100)
Antonio
Can Ngoại 2512
37 Anzueto, 2002 Hoa Kỳ - 2512 59,1 ± 15,8 44,1
thiệp trú (100)
[17]
Ngoại
Tổng: 37 nghiên cứu - 1995 - 2017 10 - 2512
trú, nội
53,8 - 74,5
20 – 46,3 -
trú, 90,3 100%
ICU
Chú thích: ¶: trình bày dưới dạng trung bình ± SD hoặc trung vị [min-max]; BN: Bệnh nhân; KS: kháng sinh;
NC: nghiên cứu; RCT: thử nghiệm lâm sàng sàng ngẫu nhiên, có đối chứng; ICU: khoa hồi sức tích cực
44

33. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
Nhận xét: Trong 100 bài báo được lựa chọn, có 37 nghiên cứu can thiệp. Trong
số đó, đa số là các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT). Ngoài ra, có 4
nghiên cứu là thử nghiệm lâm sàng không có nhóm đối chứng, 1 bài là protocol của
RCT.
Thời gian thực hiện nghiên cứu nằm trong khoảng từ năm 1995 đến 2017. Các
nghiên cứu đã được thực hiện tại nhiều quốc gia và châu lục khác nhau như châu Á
(Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản), châu Âu (Anh, Hà Lan, Áo, Đức, Italia, Tây Ban
Nha..), châu Mỹ (Hoa Kỳ, Argentina), châu Phi (Nam Phi, Tunisia) và châu Đại Dương
(Autralia). Cỡ mẫu của các nghiên cứu có sự dao động từ 10 đến 2512 bệnh nhân.
Bệnh nhân được lựa chọn tham gia nghiên cứu bao gồm cả bệnh nhân điều trị
ngoại trú, nội trú và tại khoa hồi sức tích cực. Bệnh nhân gặp đợt cấp BPTNMT có độ
tuổi tương đối cao, trung bình dao động từ 53,8 đến 74,5 tuổi. Trong số 30 nghiên cứu
có thống kê về giới tính bệnh nhân, nam giới chiếm đa số với tỷ lệ từ > 50% đến
90,3% trong 21 nghiên cứu. Tất cả các nghiên cứu đều sử dụng kháng sinh để điều trị
cho bệnh nhân mắc đợt cấp BPTNMT, tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dao
động từ 46,3 đến 100%.
3.2.1.2. Đặc điểm các nghiên cứu quan sát
Trong 100 bài báo được lựa chọn, có 63 nghiên cứu không can thiệp. Các nghiên
cứu được tiến hành trong khoảng từ năm 1981 đến 2017 tại các khu vực như Châu Á
(Trung Quốc, Hàn Quốc, Ấn Độ, Đài Loan,…), Châu Âu (Anh, Pháp, Hà Lan, Tây Ban
Nha, Na-Uy,...), Châu Mỹ (Hoa Kỳ, Argentina, Canada) và Châu Đại Dương (Autralia).
Cỡ mẫu của các nghiên cứu có sự dao động lớn (từ 15 đến 84621 bệnh nhân).
Bệnh nhân được lựa chọn tham gia nghiên cứu bao gồm bệnh nhân điều trị ngoại
trú, nội trú và tại khoa hồi sức tích cực. Tuổi của bệnh nhân gặp đợt cấp BPTNMT tương
đối cao, tuổi trung bình dao động từ 57,8 đến 76,6 tuổi. Trong số 54 nghiên cứu có thống
kê về giới tính bệnh nhân, nam giới chiếm đa số với tỷ lệ >50% đến 100% trong 47 nghiên
cứu. Kháng sinh được sử dụng là một liệu pháp điều trị cho bệnh nhân gặp đợt cấp
BPTNMT ở tất cả nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định kháng sinh dao động từ 23
đến 100%. Đặc điểm chung của các nghiên cứu quan sát trong tổng quan hệ thống được
trình bày tóm tắt trong bảng 3.2. Nội dung chi tiết được trình bày tại Phụ lục 4.
24
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
li
ệu
chia
sẻ
tạ
i
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

34. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
Bảng 3.2. Đặc điểm các nghiên cứu quan sát trong tổng quan hệ thống
Giới
Số BN
hoặc
Cỡ mẫu đợt cấp
Tên tác giả, Quốc gia/ vùng Giai đoạn Loại tính
STT (BN hoặc Tuổi ¶ (năm) được chỉ
năm công bố lãnh thổ NC BN (Nam,
đợt cấp) định KS
%)
(Tỷ lệ, %)
1
Jian Lin, 2019
Trung Quốc 2011 - 2012 515 Nội trú 73,31 ± 7,657 79,8 -
[94]
2
Robert J Ulrich,
Hoa Kỳ 2013 - 2014 238 Nội trú - 48
171
2019 [173] (71,8)
3
Juwhan Choi,
Hàn Quốc 2011 - 2017 736 Nội trú - 70,4 -
2019 [40]
Aleksandr M
-
CANH
GIAC
DUOC
4 Tichter, 2018 Hoa Kỳ, Quatar 2009 - 2014 - Nội trú - 41,7
(39,07)
[170]
5
Laura J.Spece,
Hoa Kỳ 2005-2011 2391 Nội trú 68,0 ± 10,4 97
-
2018 [164] (74)
Ana Rodrigo-
6 Troyano, 2018 Tây Ban Nha 2012 - 2015 207 Nội trú 72,2 ± 8,5 83 -
[140]
v
à
f
a
c
e
b
o
o
k
AshokKuwal,
Cristina
163
7 Estirado, 2018 Tây Ban Nha 2009 - 2015 195 Nội trú - -
(88)
[54]
8
2018 [87]
Ấn Độ 2012 - 2012 72 Nội trú 59 ± 9,6 91,66 -
tạiCANHGI
ACDUO
C.O
RG.VN
Miguel A.Ponce
562
9 González, 2017 Tây Ban Nha 2013 - 2015 562 Nội trú 75 ± 11,45 79
(100)
[133]
Marloes E.van
Anh, Hà Lan,
10 der Maas, 2017 - - Nội trú - - -
Đức
[103]
11
D.J.Brownridge,
Australia 2014-2014 130 Nội trú - 47,05
130
2017 [30] (100)
12 Alexis Gerber, Australia 2014 289 Nội trú 71±12 59
ẻ
217
2018 [65] (75)
s
ch
ia
G-J.M.Van De
13 Hà Lan 2010 - 2013 45 - - 51,1 -
u
Geijn, 2016 [64]
l
i
ệ
-
T
à
i
Ana Rodrigo- 35
14 Troyano, 2016 Tây Ban Nha 2013 - 2014 54 Nội trú 76,6 ± 7,5 88,8
(64,8)
gi
a
[141]
ố
c
López-Campos 13 quốc gia 13773
15 16018 Nội trú 70,7 ± 10,7 67,8 Q
u
JL, 2015 [101] Châu Âu 2010 - 2011 (86)
D
I
&
A
D
R
David F trú (81,5)
Ngoại 878
16 Strykowski, Tây Ban Nha 2008-2009 1077 - -
2015 [169]
tâ
m
17
Salwan Al-ani,
Na-uy 2009 - 2010 43
Ngoại
- 37,2
-
T
r
u
n
g
2015 [144] trú (34,9)
Benjamin
111
18 Planquette, Pháp 2000 - 2010 111 ICU 72 [59–78] 68
(100)
2015 [132]
Yusuf Aydemir,
Ngoại
19 Thổ Nhĩ Kỳ 2012 - 2013 114 trú, 65±9 86 -
2014 [20]
nội trú
20
Oren Fruchter,
Israel - 28 - 63 ± 1,2 75
28
2014 [60] (100)
21
Miguel Gallego,
Tây Ban Nha 2005 - 2008 118
Ngoại
69,5 ± 8,2 - -
2014 [61] trú
22
B Antus, 2013
Hungary - 101 Nội trú - 62,1 -
[15]
25

35. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
Marc
Ngoại 224
23 Miravitlles, Tây Ban Nha 2009 - 2012 260 68,3 ± 10,5 76,9
trú (86,2)
2013 [111]
Angelika
14 quốc gia 35
24 Reissig, 2013 2007 - 2011 57 Nội trú - -
Châu Âu (61)
[138]
6 quốc gia (Đan
Carl Llor, 2013
Mạch, Thụy
970
25 Điển, Litva, 2008 - 2008 1233 - 64,5 ± 16 58,6
[96] (78,7)
Nga, Tây Ban
Nha, Argentina)
Daniel Drozdov, Hà Lan, Pháp,
Nội trú,
26 2009 - 2010 301 ngoại - - -
2013 [51] Hoa Kỳ
trú
Ann R Falsey,
27 Hoa Kỳ 2008-2010 184 Nội trú - 52,7 -
C
A
N
H
G
I
A
C
D
U
O
C
2012 [57]
28
Xue-Jun Li,
Trung Quốc 2007 - 2008 586 Nội trú 75,3 ± 8,4 71,3
586
2011 [90] (100)
Châu Á: Hồng
Kông, Thái Lan,
David S.HUI, Đài Loan, Hàn
f
a
c
e
b
o
o
k
29 2006 - 2008 447 Nội trú 71,2 ± 9,9 91,7 -
Philippin
2011 [78] Quốc, Malaysia,
Indonesia,
và
Erik WMA
Ngoại 141
30 Bischoff, 2011 Canada 2004 - 2005 217 65,4 ± 9,2 53,8
t
ạ
i
C
A
N
H
G
I
A
C
D
U
O
C
.
O
R
G
.
V
N
trú (65)
[26]
8 quốc gia Châu
Michael
19608
31 B.Rothberg, Hoa Kỳ 2001 - 2001 19608 Nội trú - 40
(100)
2010 [143]
Michael
67229
32 B.Rothberg, Hoa Kỳ 2006- 2007 84621 Nội trú 69 [60-78] 39,4
(79,4)
2010 [142]
33
Beste Özben,
Thổ Nhĩ Kỳ - 30
Ngoại
64,2 ± 10,9 73,3
30
2010 [128] trú (100)
sẻ
Marc
Âu: Áo, Croatia,
Đức, Hungary, Ngoại 6808
chi
a
34 Miravitlles, 2004 - 2006 9225 62,2 ± 12,6 55,6
Hà Lan, Ba Lan, trú (73,8)
2009 [109]
Slovenia,Thụy
u
ệ
Sỹ
l
i
T
à
i
Ya-Hong 32
-
35 CHEN, 2009 Trung Quốc 2006 - 2007 59 Nội trú 73,9 ± 8,3 72,9
(54,2)
g
i
a
[37]
ố
c
C.Garcia-Vidal,
36 Tây Ban Nha 2003 - 2005 188 Nội trú 72,1 ± 10,0 94,7 -
Q
u
2009 [63] DI&
ADR
M.G.J.Brusse-
5
37 Keizer, 2009 Hà Lan 2007 - 2007 22 Nội trú 68±10 45
(23)
[31]
tâ
m
Georgios
Ngoại
T
r
u
n
g
38 S.Papaetis, 2008 Hy Lạp 2004 - 2005 75 70,2 ±10,5 90,6 -
trú
[129]
39
Saad Nseir,
Pháp 2004 - 2006 92 ICU - 71,4 -
2008 [125]
40
Jettie Bont,
Hà Lan 1997 - 2003 1523
Ngoại
75 ± 6,6 51
777
2007 [29] trú (53)
41
Andrés Canut,
Tây Ban Nha - 335 - - - -
2007 [33]
42
H.Lobe, 2007
- 1997 - 2001 193
Ngoại
- 57,5 -
[99] trú
Omer
Ngoại
43 S.Alamoudi, Ả Rập Xê-út - 139 66,9 ± 11,4 71 -
trú
2007 [10]
26

36. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
Marc
Ngoại 1007
44 Miravitlles, Tây Ban Nha 2004 - 2005 1007 67,6 ± 11,1 72,1
trú (100)
2007 [113]
45
Sheng- Hsiang
Đài Loan 2000 - 2004 398 Nội trú 76,3 ± 9,4 83,2 -
LIN, 2007 [95]
46
Saad Nseir,
Pháp 1996 - 2001 857 ICU - 76,8
857
2006 [126] (100)
47
Néstor Soler,
Tây Ban Nha 2002 - 2004 40 Nội trú 69 [43–83] 100
40
2007 [161] (100)
48
X.Ding, 2006
Trung Quốc 2003 - 2004 51 ICU 72,3 ± 7,6 88,2
51
[48] (100)
49
N.Roche, 2007
Pháp - 118 Nội trú 68,4 ± 12,1 73,7
118
[139] (100)
C
A
N
H
G
I
A
C
D
U
O
C
50
Federico Pea,
Italia 2004 - 2004 15 Nội trú 75 [68–86] 60
15
2006 [131] (100)
Marc
1147
51 Miravitlles, Tây Ban Nha 2001 - 2002 1147 Nội trú 68,7 ± 9,4 81
(100)
2005 [114]
52
C.Llor, 2004
Tây Ban Nha 2001 - 2002 1456
Ngoại
68,2 ± 9,8 80
f
a
c
e
b
o
o
k
1456
[98] -
(100)
Paul van der
53 Valk, 2004 Hà Lan - 116
trú
- 78,4 -
v
à
[175]
C
A
N
H
G
I
A
C
D
U
O
C
.
O
R
G
.
V
N
E.Monsó, 2003
54 Tây Ban Nha - 90 Nội trú 67,5 ± 9,9 95,6 -
[118]
Karin H, 2003
55 Hà Lan 1999 - 1999 171 Nội trú 70,6 ± 8,6 60,8 -
[70]
David
56 Lieberman, Israel 1997 - 1999 240 Nội trú - 84,2 -
2002 [92]
Robert
Ngoại 89
57 A.Stockley, Anh - 121 - 57
trú (73,6)
t
ạ
i
2000 [165]
Sandra
s
ẻ
Ngoại 270
58 G.Adams, 2000 Colombia 1995 - 1997 173 - 98,9
c
h
i
a
trú (74,6)
[8]
liệ
u
Naresh
Ngoại 107
59 A.Dewan, 2000 Hoa Kỳ 1995 - 1997 107 66,9 ± 9,5 100
-
Tà
i
trú (100)
[46]
g
i
a
Marc 792
60 Miravitlles, Tây Ban Nha 1994 - 1995 886 Nội trú - -
c
(89)
1999 [115]
ố
Q
u
Marc
DI
&A
D
R
61 Miravitlles, Tây Ban Nha 1996 - 1997 91 - 69 [44–90] 89 -
1999 [110]
Luigi
561
tâ
m
62 Guglielmo, Italia 1989-1990 561 Nội trú - -
(100)
1993 [72]
Tr
un
g
Jean-Yves 54
63 Fagon, 1990 Pháp 1981 - 1985 54 ICU 70±9 70,4
(100)
[56]
Ngoại
Tổng: 63 nghiên cứu - 1981-2017
15 - trú, nội
57,8 – 76,6
37,2 -
23 - 100%
84621 trú, 100
ICU
Chú thích: ¶: trình bày dưới dạng trung bình ± SD hoặc trung vị [min-max]; BN: Bệnh nhân; KS:
kháng sinh; NC: nghiên cứu; ICU: khoa hồi sức tích cực
27

37. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
3.2.2. Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong các nghiên cứu
3.2.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong các nghiên
cứu được trình bày trong bảng 3.3.
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh
Số nghiên cứu
NC can thiệp NC quan sát
Đặc điểm bệnh nhân Không đề
Không Không
cập
Chỉ định Chỉ định
nên chỉ nên chỉ
KS* KS*
định KS** định KS**
Chỉ nhóm I 5 5
Phân nhóm
theo Nhóm I và II 14ᵝ 2 10ᵝ 56
Anthonisen
Cả 3 nhóm
2ᵃ 7 2ᵇ
I, II và III
Đờm mủ (đờm xanh/nâu)/ thay
8 11 81
đổi màu sắc đờm ᵈ
Đờm trắng, trong 1 99
Tăng lượng đờm 3 97
Khó thở nặng 1 99
Tăng ho 1ᵉ 1 98
Không sốt 1 99
Sốt 1ᶜ 1 3 95
Chú thích: BN: bệnh nhân, KS: kháng sinh, NC: nghiên cứu;
*: Đặc điểm BN được chỉ định KS trong nghiên cứu/ có xu hướng được chỉ định KS trên lâm sàng/ có yếu tố dự
đoán nhiễm khuẩn
**: Đặc điểm BN có xu hướng không được chỉ định KS trên lâm sàng/ dự đoán không nhiễm khuẩn/ sử dụng KS
trong NC không hiệu quả/ được nghiên cứu chỉ rõ là không nên dùng kháng sinh
ᵝ: 6 NC can thiệp, 2 NC quan sát dùng KS trên BN nhóm I và II Anthonisen có kèm theo đờm mủ
ᵃ: 3 NC có Anthonisen nhóm III là có 1 triệu chứng chính (tăng khó thở, tăng lượng đờm, tăng đờm mủ) và có ≥1
dấu hiệu sau: Dấu hiệu của nhiễm trùng hô hấp trên: đau họng và chảy mũi trong 5 ngày trước đó, sốt không
rõ nguyên nhân, tăng hắt hơi, thở khò khè, tăng ho, tăng nhịp thở, nhịp tim.
ᵇ: 1 NC chỉ rõ không dùng KS trên BN nhóm III, 1 NC không dùng KS trên BN nhóm II, III
ᶜ: 1 NC có sốt kèm nhiễm khuẩn hô hấp cấp (viêm phổi, viêm phế quản, viêm họng, viêm amidan)
ᵈ: 1 NC chỉ ra đờm mủ không có khả năng phân biệt đợt cấp nhiễm khuẩn và nhiễm virus
ᵉ: Dùng KS trên BN tăng ho và đờm mủ
28
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

38. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
Nhận xét: Trong 100 nghiên cứu được lựa chọn vào tổng quan hệ thống, có 59
nghiên cứu quyết định chỉ định kháng sinh hoặc đánh giá nhiễm khuẩn dựa trên đặc
điểm lâm sàng của bệnh nhân. Yếu tố được nhiều nghiên cứu quan tâm và ảnh hưởng
đến việc chỉ định kháng sinh nhất là đặc điểm lâm sàng phân loại theo tiêu chuẩn của
Anthonisen và tình trạng đờm mủ.
10 nghiên cứu (5 nghiên cứu can thiệp, 5 nghiên cứu quan sát) chỉ sử dụng kháng
sinh cho bệnh nhân nhóm I, 26 nghiên cứu (16 nghiên cứu can thiệp, 10 nghiên cứu quan
sát) dùng kháng sinh cho bệnh nhân nhóm I và II. Tuy nhiên, có 2 nghiên cứu can thiệp
cho kết quả về hiệu quả của kháng sinh không vượt trội hơn nhóm placebo [32], [42]. Có
2 nghiên cứu chỉ rõ không dùng kháng sinh trên bệnh nhân typ III [37], [169]. Các nghiên
cứu còn lại dùng kháng sinh cho cả 3 nhóm hoặc phân nhóm Anthonisen không phải yếu
tố cân nhắc khi chỉ định kháng sinh cho bệnh nhân đợt cấp BPTNMT.
20 nghiên cứu cho rằng màu sắc của đờm là yếu tố để chỉ định kháng sinh. Trong
đó, 19 nghiên cứu (8 nghiên cứu can thiệp, 11 nghiên cứu quan sát) chỉ định kháng
sinh khi bệnh nhân xuất hiện đờm mủ, 1 nghiên cứu quan sát chỉ rõ không dùng kháng
sinh nếu bệnh nhân có đờm trắng hoặc trong [165], 8 nghiên cứu (2 nghiên cứu quan
sát, 6 nghiên cứu can thiệp) dùng kháng sinh trên bệnh nhân nhóm I, II Anthonisen có
kèm theo đờm mủ, 1 nghiên cứu chỉ ra đờm mủ không có khả năng trong việc xác định
đợt cấp do nguyên nhân nhiễm khuẩn [31].
Các đặc điểm lâm sàng khác như tăng lượng đờm, khó thở nặng, tăng ho,
sốt/không sốt cũng là yếu tố cân nhắc khi chỉ định kháng sinh trong 11 nghiên cứu, đa
số là các nghiên cứu quan sát ghi nhận khách quan trên thực tế lâm sàng.
3.2.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong các
nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.4.
Nhận xét: Có 54 nghiên cứu cân nhắc đến đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân
khi chỉ định kháng sinh. Các yếu tố được nhiều nghiên cứu quan tâm và ảnh hưởng
đến việc chỉ định kháng sinh là FEV1 dự đoán, nồng độ CRP, PCT huyết thanh.
29
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

39. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
Bảng 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh
Số nghiên cứu
Đặc điểm bệnh nhân
NC can thiệp NC quan sát
Không đề
Chỉ định
Không
Chỉ định
Không
nên chỉ nên chỉ cập
KS* KS*
định KS** định KS**
≥50% 1 99
FEV1 Thấp (<50%) 2 11 87
Chức
năng FEV1 giảm ≥200ml và
phổi 1 1 98
≥12% so với bình thường
FEV1/FVC Thấp (<60%) 1 2 97
[CRP] >50mg/L 2 6 92
[CRP]ᵃ 20≤[CRP]≤40 mg/L nếu có đờm mủ 1 99
[CRP] < 20 mg/L 1 3 96
[PCT] ≥0,25µg/L 3 6 91
[PCT]ᵇ [PCT] <0,25µg/L 2ᶜ 3 4 91
Với [PCT] ban đầu >5ng/ml: khi triệu
1 1 98
chứng cải thiện, [PCT] giảm >80%
X-quang ngực thấy hình ảnh thâm nhiễm/ đông
3 97
đặc ở phổi
Giãn phế quản 3 97
[Bạch cầu trung tính] cao (≥12) 3 97
Mức albumin thấp 1 99
[Bạch cầu ái toan] <2% 1 99
[FENO] (nồng độ NO trong hơi thở) thấp
1 99
(<27ppb)
Nồng độ H2S trong máu thấp 1 99
Điểm BAP-65 cao ᵈ (điểm dự đoán nguy cơ tử
1 99
vong/cần thở máy)
Chú thích: BN: bệnh nhân; KS: kháng sinh; NC: nghiên cứu; [X]: nồng độ của X trong huyết thanh
*: Đặc điểm BN được chỉ định KS trong nghiên cứu/ có xu hướng được chỉ định KS trên lâm sàng/ có yếu tố
dự đoán nhiễm khuẩn
**: Đặc điểm BN có xu hướng không được chỉ định KS trên lâm sàng/ dự đoán không nhiễm khuẩn/ sử dụng
KS trong NC không hiệu quả/ được nghiên cứu chỉ rõ là không nên dùng kháng sinh
ᵃ: 1 NC: [CRP] có khả năng dự đoán nhiễm khuẩn tốt hơn [PCT], có thể dùng làm marker [42]. 1 NC: dùng
KS chỉ có lợi nếu có [CRP]>40mg/L kèm theo đờm mủ/nguy cơ biến chứng (COPD nặng (FEV1<50%), tiền
sử đợt cấp nặng cần nhập viện, bệnh mắc kèm nghiêm trọng như suy tim, đái tháo đường kiểm soát kém, ung
thư phổi) [22]. 1 NC: xét nghiệm [CRP] làm giảm đáng kể kê đơn kháng sinh [144]
ᵇ: 1 NC: [PCT] không phân biệt được nhiễm vi khuẩn và virus [57].
ᶜ: 1 NC: có thể dùng KS ở BN có 0,1≤[PCT]< 0,25µg/L nếu lâm sàng không ổn định [168]
ᵈ: Điểm mức độ nặng của đợt cấp, dự đoán nguy cơ tử vong/ cần thở máy, được đánh giá dựa trên các thông
số: BUN, trạng thái tinh thần, nhịp tim, tuổi
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC
30

40. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
FEV1 là thông số để cân nhắc chỉ định kháng sinh cho bệnh nhân đợt cấp ở nhiều
nghiên cứu, trong đó có 13 nghiên cứu (2 nghiên cứu can thiệp, 11 nghiên cứu quan sát)
dùng kháng sinh cho bệnh nhân có FEV1<50%, 1 nghiên cứu can thiệp dùng kháng sinh
cho bệnh nhân có FEV1≥50%. Trong 13 nghiên cứu có đề cập đến giá trị FEV1 <50%, có
6 nghiên cứu chứng minh FEV1 thấp là yếu tố nguy cơ dự đoán nhiễm khuẩn.
Nồng độ CRP, PCT huyết thanh là những chỉ dấu sinh học có nhiều tiềm năng
trong định hướng chỉ định kháng sinh, được sử dụng trong nhiều nghiên cứu. Nồng độ
CRP, PCT huyết thanh cao ([CRP] >50mg/L, [PCT] ≥0,25µg/L ) thường là yếu tố
quyết định chỉ định kháng sinh hoặc dự đoán nhiễm khuẩn trong nhiều nghiên cứu (8
nghiên cứu chỉ định kháng sinh khi [CRP] cao, 9 nghiên cứu chỉ định khi [PCT] cao).
Ngược lại, giá trị [CRP] < 20 mg/L, [PCT] <0,25µg/L dự đoán là không nhiễm khuẩn,
không chỉ định kháng sinh (4 nghiên cứu về CRP, 7 nghiên cứu về PCT). Trong số đó,
6 nghiên cứu cho thấy việc dùng chỉ dấu sinh học là CRP. PCT giúp giảm đáng kể kê
đơn kháng sinh mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.
Ngoài ra, các đặc điểm cận lâm sàng khác như giãn phế quản, hình ảnh X-quang
ngực thấy thâm nhiễm, nồng độ bạch cầu ái toan, nồng độ H2S trong huyết thanh,…
cũng được một số ít các nghiên cứu đề cập, đa số là các nghiên cứu quan sát.
3.2.2.3. Đặc điểm khác
Các đặc điểm khác của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong các nghiên
cứu như vi sinh, tuổi, tiền sử, bệnh mắc kèm, thuốc dùng kèm/can thiệp được trình bày
trong bảng 3.5.
Nhận xét: Có 45 nghiên cứu cân nhắc đến các đặc điểm về vi sinh, tiền sử, tuổi,
bệnh mắc kèm, thuốc dùng kèm/ can thiệp khi chỉ định kháng sinh cho bệnh nhân đợt cấp
BPTNMT. Yếu tố được nhiều nghiên cứu quan tâm và ảnh hưởng đến việc chỉ định kháng
sinh nhất là can thiệp đặt nội khí quản hoặc thở máy (xâm lấn/ không xâm lấn) cho bệnh
nhân suy hô hấp, cần nhập khoa ICU (được đề cập ở 10 nghiên cứu: 1 nghiên cứu can
thiệp, 9 nghiên cứu quan sát) và tiền sử đợt cấp trong năm trước (được đề cập 16 nghiên
cứu: 8 nghiên cứu can thiệp, 7 nghiên cứu quan sát). Tuy nhiên, bệnh nhân được chỉ định
kháng sinh có tiền sử đợt cấp thường đi kèm với các yếu tố trên lâm sàng (đờm mủ, phân
nhóm Anthonisen) và cận lâm sàng (FEV1) (9/16 nghiên cứu).
31
Trung
tâm
DI&ADR
Quốc
gia
-
Tài
liệu
chia
sẻ
tại
CANHGIACDUOC.ORG.VN
và
facebook
CANHGIACDUOC

41. DỊCH VỤ VIẾT THUÊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
ZALO/TELEGRAM 0917 193 864
VIETKHOALUAN.COM
Bảng 3.5. Một số đặc điểm khác của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh
Số nghiên cứu
NC can thiệp NC quan sát
Đặc điểm bệnh nhân
Chỉ định
Không
Chỉ định
Không
Không đề cập
nên chỉ nên chỉ
KS* KS*
định KS**
định
KS**
Tuổi ≥65 tuổi 3 4 93
Phân lập ra P.aeruginosa trước đó 6 94
Dữ liệu vi sinh từ cộng đồng cho
C
A
N
H
G
I
A
C
D
U
O
C
Vi Gặp ≥2 đợt cấp trong năm trước 8 1 7 85
sinh
thấy nhiễm ít nhất 1 chủng vi 1 99
khuẩn kháng thuốc
Nhuộm Gram đờm kết quả dương
1 2 96
tính
face
book
Nhập viện do đợt cấp trong năm
6 94
trước
Sử dụng corticoid toàn thân 4 96
v
à
t
ạ
i
C
A
N
H
G
I
A
C
D
U
O
C
.
O
R
G
.
V
N
1 99
Tuân thủ liệu pháp thuốc hít kém ᵝ
Sử dụng kháng sinh trong vòng 1 6 94
Tiền tháng trước đó
sử
Thất bại với kháng sinh để điều
1 99
trị đợt cấp trong 2-4 tuần trước đó
Thở oxy dài ngày 1 99
Hút thuốcᵝ 1 99
s
ẻ
Có bệnh mắc kèm nặng (Đái tháo
c
h
i
a
Bệnh
đường, suy tim sung huyết, bệnh
5 2 1 93
ệ
u
gan, thận mạn, bệnh tim phổi,
mắc
bệnh động mạch vành,..)
l
i
kèm
T
à
i
Điểm Charlson ≥4 1 1 98
-
ố
c
g
i
a
Đợt cấp nặng, cần nhập ICU, suy
Q
u
Liệu hô hấp, cần đặt nội khí quản hoặc 1 9 90
D
I
&
A
D
R
pháp thở máy xâm lấn/ không xâm lấn
điều
Thuốc kháng cholinergic 1 99
trị
t
â
m
khác
Liệu pháp oxy 1 99
ngoài
T
r
u
n
g
kháng Corticoid toàn thân 3 97
sinh
Thuốc giãn phế quản 1 1 98
Chú thích: BN: bệnh nhân; KS: kháng sinh; NC: nghiên cứu; ICU: khoa hồi sức tích cực;
*: Đặc điểm BN được chỉ định KS trong nghiên cứu/ có xu hướng được chỉ định KS trên lâm sàng/ là yếu tố dự đoán
nhiễm khuẩn
**: Đặc điểm BN có xu hướng không được chỉ định KS trên lâm sàng/ dự đoán không nhiễm khuẩn/ sử dụng KS trong
NC không hiệu quả/ được nghiên cứu chỉ rõ là không nên dùng kháng sinh
ᵝ: Xu hướng chỉ định KS trên bệnh nhân tăng lượng đờm và/hoặc khó thở [118].
32