ATLS gyvybei pavojingu sužalojimų atveju

1. Traumų vertinimas ir gydymas
Gyvybei pavojingi sužalojimai
Autoįvykių sąlygotos traumos
Andrius Sadauskas
Ortopedas-traumatologas
VUL SK Ortopedijos-traumatologijos skyrius

2. Pirminis traumų vertinimas pagal ATLS
Antrinis traumų vertinimas pagal ATLS
Gyvybei pavojingi sužalojimai
Autoįvykių metu patirtos traumos

3. Mirtingumo dėl traumų ir laiko sąsaja
1 val. įvyksta 50% visų mirčių.
Smegenų, smegenų kamieno, aortos, nugaros smegenų, širdies pakenkimai
Pirmos valandos / kelios dienos - įvyksta ~30% mirčių (ankstyvos mirtys)
Ekstradurinė, subdurinė hematoma, hemo/pneumotoraksas, dubens ar ilgųjų kaulų
lūžiai, pilvo sužalojimai
3 dienos - 4 sav. (vėlyvos mirtys) ~20% mirčių
Dėl sepsio ir DODS (dauginio organų nepakankamumo)

4. Pirminio traumų vertinimo seka
1. Pasiruošimas bei rūšiavimas
2. Pirminis vertinimas-ABCDE
3. Gaivinimo veiksmai
4. Patikslinama ABCDE, koreguojami gaivinimo
veiksmai
5. Antrinis vertinimas (apžiūra nuo galvos iki pėdų)
6. Patikslinamas antrinis vertinimas
7. Tęsiamas monitoravimas ir pakartotinis vertinimas
po gaivinimo
8. Galutinis gydymas (traumų centre)
https://www.slideshare.net/aViVian/atls-2324966
ATLS for doctors. American college of surgeons. Committee on Trauma. 2009

5. Rūšiavimas – masinių traumų atveju
Dauginiai sužalojimai – pacientų kiekis ir sužalojimų
sunkumas neviršija įstaigos/traumos komandos
galimybių ribos. Gydomi pirmiausia sunkiausiai
sužaloti pacientai ir patyrę daugybines traumas
Masiniai sužalojimai - pacientų kiekis ir sužalojimų
sunkumas viršija įstaigos/traumos komandos galimybių
ribas. Gydomi didžiausią šansą išgyventi turintys pacientai,
reikalaujantys mažiausiai personalo pastangų, medicininių
priemonių, operacinio laiko

6. Traumų pirminis vertinimas
ATLS (Advanced trauma life support)
Nukentėjusiojo apžiūros veiksmų seka
A – airway – kvėpavimo takų praeinamumo palaikymas,
kaklinės dalies stabilizavimas
B – breathing – kvėpavimo uūtikrinimas
C – circulation – kraujotakos palaikymas, kraujavimo
stabdymas
D – disability - neurologinės būklės vertinimas, vyzdžiai
E – exposure/environment – nurengti rūbus, vertinti
pažeidimus, aplinkos poveikio mažinimas (temperatūros
kontrolė)
F – Foley catheter - šlapimo takų sistemos vertinimas
G – gastric catheter – skrandžio zondas, virškinamasis
traktas

7. ATLS pirminio vertinimo
formos pavyzdys

8. Papildomas pirminis ištyrimas
EKG
Pulsoksimetrija
AKS
Krūtinės ląstos Ro
Dubens kaulų Ro
Šlapimo takų kateterizacija
Skrandžio zondas

9. Traumų antrinis vertinimas
Vertinimas nuo galvos iki pėdų
GKS (Glasgow komos skalė)
Fizinė apžiūra
Laboratoriniai tyrimai
Anamnezė
A – allergies - alergija
M – medikamentai, kuriuos pacientas vartoja
P – past ilnesses – praeityje buvusios ligos, nėštumas
L - last meal - kada paskutinį kartą valgė
E - event/environment – traumos mechanizmas, jos
aplinkybės

10. Išsamus antrinis ištyrimas
Galūnių rentgenogramos
Viso kūno Ro (pvz. LODOX)
KT tyrimai
Tyrimai su kontrastu
Endoskopija
UG tyrimai

11. Pavojingi gyvybei sužalojimai
Stiprus arterinis kraujavimas
Stambiųjų kaulų lūžiai
(dubens, šlaunikaulių)
Suspaudimo sindromas
(crush, raumenų guolių sindromas)

12. Stiprus arterinis kraujavimas
Požymiai – aiškiai matomas išorinis kraujavimas
galūnėje, galūnė šalta, nėra apčiuopiamo arterijos
pulso, greitai didėjanti hematoma
Gydymas – stabdyti kraujavimą + i/v skysčiai
(stacionare kraujo perpylimas)
Nerekomenduojama skubios pagalbos skyriuje mėginti užspausti
kraujagysles giliai žaizdoje – naudokite spaudžiamą tvarstį,
reponuokite ypač dislokuotus lūžgalius + taikykite imobilizaciją

13. Dubens kaulų lūžiai su kraujavimu
Pavojingiausi, kai suardomas užpakalinis dubens
kaulų ir raiščių kompleksas
Kraujavimas iš veninių rezginių, a. iliaca interna
šakų
Traumos mechanizmas – autoįvykis (automobilio,
motociklo vairuotojai), partrenktas pėstysis,
katatrauma-kritimas iš aukščiau kaip 2,5-3 m
Mirštamumas siekia 5-30%

14. Dubens kaulų lūžiai su kraujavimu
Ištyrimas
Hipotenzija, progresuojantis juosmens, kapšelio,
tarpvietės tinimas, hematomos
Galimas kojos sutrumpėjimas, išorinė rotacija
Dubens kaulų paslankumas, pvz. klubakaulio sparno:
- Horizontalus („atviros knygos“ tipo) ar vertikalus nestabilumas
Pokyčiai rentgenogramose

15. Nestabilūs dubens lūžiai
Vertikalus nestabilumas Horizontalus nestabilumas

16. Dubens kaulų lūžiai su kraujavimu
Gydymas
„Užversti knygą“ (sumažinti dubens tūrį)
Stabilizavimas – paklode, įtvaru, „C-clamp“
Spaudžiantis tvarstis, jei yra žaizda

17. Dubens stabilizavimas lūžių atveju

18. Suspaudimo sindromas
(raumenų guolių sindromas, crush sindromas)

19. Suspaudimo sindromas
Pažeidžiami raumenys
Dažniausios lokalizacijos – blauzda, dilbis, pėda, plaštaka,
sėdmenys, šlaunis
Priežastys – viduje (pvz. tinimas po traumos, užsitęsusios
išemijos) ar išorėje (spaudžiantis tvarstis, gipsas ir pan.)
Negydant - vystosi ūminis IFN (auga kreatininas,
mioglobinas)
Šlaunies ar blauzdos suspaudimo sindromas – realus
pavojus gyvybei

20. Suspaudimo sindromo klinika
Stiprėjantis skausmas (!), dažnai
intensyvesnis negu galima tikėtis pagal išorinius
apžiūros duomenis
Įtempti audiniai
Sutrikęs lokalus jutimas
Stiprus skausmas pasyviai ištempiant pažeistos
srities raumenis
Problematiška – jeigu pacientas be sąmonės

21. Suspaudimo sindromas-gydymas
Atpalaiduoti tvarsčius, įtvarus, gipsą
Nepagerėjus per 30-60 min – VISŲ TOS SRITIES
GUOLIŲ (KOMPARTMENTŲ) FASCIOTOMIJOS

22. Atramos–judamojo aparato sužalojimai
Kaulų sužalojimai – lūžiai
Sąnarių sužalojimai - išnirimai

23. Sąnarių sužalojimai – klinika, gydymas
Skausmas – VAS skalė
Anamnezė – traumos mechanizmas
Objetyvus vertinimas - tinimas, hemartrozė,
nestabilumas, suspaudimo sindromas?
Pirma pagalaba - imobilizacija, analgetikai
Intrumentiniai tyrimai – ro-grafija, echoskopija, KT,
MRT
Ortopedo traumatologo konsultacija

24. Kaulų lūžiai - klinika
Antrinis klausimynas /detali viso paciento apžiūra nuo
galvos iki pėdų
Skausmas
Patinimas
Deformacija
Krepitacija
Patologinis judrumas
Kraujotaka (pulsas)
Neurologinė būklė – jutimai, motorika
Intrumentiniai tyrimai - Ro tyrimas, KT, MRT
Žaizdų vertinimas – atviras lūžis

25. Pirmoji pagalba kaulų lūžių atveju
Imobilizacija
Įvertinti galūnės kraujotaką, neurologiją
Nuskausminimas - analgetikai

26. Galūnių imobilizacija

27. Imobilizacijos principai
Įtvaras apima
proksimaliau ir
distaliau esančius
sąnarius
Po imobilizacijos
pakartotinai
vertinama galūnės
kraujotaka ir
inervacija

28. Imobilizacija stuburo traumų atveju

29. Imobilizacija įtariant kaklo traumą

30. Autoįvykiai

31. Autoįvykio aplinkybės, sukėlusios traumas
Kada vežti į traumos centrą?
Išmetimas iš automobilio
Įvykusi mirtis tame pačiame keleivių skyriuje
Pėstysis nusviestas automobilio ar pervažiuotas
Didelio greičio sąlygoti autoįvykiai:
Pradinis greitis > 64 km/h
Automobilio deformacija > 50 cm
Įspaudimas į keleivių skyrių > 30 cm
Nukentėjusiojo ištraukimo laikas > 20 min
Kritimas iš 6 m aukščio (pvz. nuo tilto)
Automobilio vertimasis,kai neprisisegę diržų keleiviai
Automobilio-pėsčiojo kontaktas, esant smūgiui > 8 km/h
Motociklo autoįvykis > 32 km/h arba nukritus vairuotojui

32. Gyvybinių funkcijų, sąmonės vertinimas
Kada vežti į traumos centrą?
GKS (Glasgow koma skalė) < 14 balų
KD (kvėpavimo dažnis) <10 ar > 30 k/min
Sistolinis AKS < 90 mm Hg
RTS (revised trauma score) < 11 balų
PTS (pediatric trauma score) < 9 balų

33. Glasgow komos skalė

34. Revizuota traumos skalė
(revised trauma score)

35. Išgyvenamumo tikimybė
pagal RTS balus
IŠGYVENAMUMO
TIKIMYBĖ(Ps)
RTS

36. Pediatrinė traumos skalė ir GKS
(Monrealio vaikų ligoninė)
Mirtingumas siekia 100%, kai PTS ≤0 balų
Mirtingumas siekia apie 9%, kai PTS ≥8 balų
Min balų skaičius (-6), max balų skaičius 12

37. • Sužalojimo sunkumo skalė (Injury Severity Score [ISS])
• Naujoji sužalojimų sunkumo skalė (New Injury Severity
Score [NISS])
• Kiaurinių pilvo sužalojimų skalė (Penetrating
abdominal trauma index [PATI])
• Sužalotų galūnių vertinimo skalė (Mangled extremity
severityscore [MESS])
ANATOMINĖS
• Glasgow komos skalė (Glasgow coma scale –[GCS])
• Traumos skalė (Trauma Score-[TS])
• Revizuota traumos skalė (The Revised Trauma Score
[RTS])
FIZIOLOGINĖS
•Ūmus fiziologijos ir lėtinių ligų vertinimas (Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation [APACHE])
•Traumos sunkumo įvertinimas (A Severity
Characterization of Trauma [ASCOT])
•Jungtinė traumos skalė (Trauma and Injury Severity
Score [TRISS])
KOMBINUOTOS
TRAUMOS SUNKUMO vertinimo skalės

38. Anatominė sužalojimo sunkumo skalė
(Injury Severity Score [ISS])
Baker SP et al, "The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple
injuries and evaluating emergency care", J Trauma 14:187-196;1974

39. Kombinuota sužalojimo sunkumo
vertinimo skalė (Trauma revised ISS score)

40. Klinikiniai požymiai, rodantys traumų
rimtumą (vežti į traumos centrą)
Banguojanti krūtinė (flail chest)
2 ar daugiau proksimalinių ilgųjų kaulų lūžių
Amputacija proksimaliau riešo/čiurnos
Visi kiauriniai sužalojimai - galvos, kaklo, liemens
srityse ir galūnės proksimaliau alkūnės ir kelio
Atviras ir impresinis kaukolės lūžis
Galūnės/-ių paralyžius
Dubens kaulų lūžiai
Traumos ir nudegimų kombinacija
Didieji nudegimai (>20% kūno paviršiaus ploto)

41. Anamnezė, gretutiniai susirgimai,
rodantys traumų rimtumą
(vežti į traumos centrą)
Amžius <5 m. ar > 55 m.
Nėštumas
Imunosupresiniai pacientai
Išreikštos širdies ir kvėpavimo takų ligos
Nuo insulino priklausomas CD
Kepenų cirozė
Morbidinis nutukimas
Koaguliopatijos

42. Žinutės į namus
Pirminis traumos vertinimas, taikant ABCDE
principus
Svarbu atpažinti gyvybei pavojingus
sužalojimus, juos pradėti gydyti pirmiausia
Vertinant sužalojimo sunkumą reikia
atsižvelgti ne tik į anatominius, fiziologinius
faktorius, bet ir į traumos aplinkybes