Update on infusion therapy.

1. Infuzinė terapija: kas naujo?
Vytautas Karosas
Vilnaus Universiteto ligoninė
Santaros Klinikos

2. INTENSYVI TERAPIJA
DPV
INFUZINĖ TERAPIJA
ANTIBAKTERINĖ TERAPIJA
MITYBA
...keturi banginiai...

3. 1658m. Christopher Wren pagamino švirkštą

4. Infuzinė terapija: choleros epidemija
1832m. William O’Shaughnessy: druskos tirpalas
1832m. Thomas Latta: druskos tirpalas ligoniams

5. c
.. ligoniui sustiprėjo pulsas, pagerėjo
kvėpavimas....išnyko balso prikimimas
R. Lewins 1832m. London Medical Gazette 1832
Chloras, Na karbonatas, H20

6. 1885m. Sydney Ringer: rehidratacija druskos tirpalu vaikams
sergantiems gastroenteritu
1932m. Alexis Hartmann: patobulino Ringerio tirpalą

7. 1941m. Pearl Harbor ataka: albumino tirpalas
1971/74m. Eduard Fresenius panaudojo HEK tirpalus
1915m: želatinos tirpalas

8. Vanduo: funkcijos organizme
Maistinių medžiagų transportas
Apykaitos produktų pašalinimas
Terpė ląstelių metabolizmui
CKT palaikymas
Kūno t° palaikymas
Virškinimas, hidrolizė

9. Vandens pasiskirstymas organizme
Ląstelės membrana Kapiliaro sienelė

10. Vandens pasiskirstymas organuose
Plaučiai 79%
Kraujas 80%
Oda 70%
Raumenys 75%
Smegenys 70%
Kaulai 22%

11. Raumenyse yra daugiau vandens negu riebaliniame
audinyje, todėl: nutukę , moterys ir vyresnio amžiaus
žmonės turi mažiau vandens
Vandens pasiskirstymas organizme: ypatumai

12. H2O: transportas
Osmozė
Filtracija/reabsorbcija
per kapiliarą
H2O apykaita tarp sektorių

13. H2O: transportas
Osmosinis slėgis: ląstelės membrana Koloidinis –osmosinis slėgis: kapiliaro sienelė

14. Kraujagyslių endotelis: glikokaliksas
Išemija/reperfuzija
Sepsis
Hipervolemija
Makromolekulių ( proteoglikanai, glikoproteinai) tinklelis

15. H2O BALANSAS
VIDINIS IŠORINIS

16. Išorinis H2O balansas
1200ml
1000ml
300ml
1500ml
900ml
100ml

17. Vidinis H2O balansas
Dileep Lobo (2013). Basic Concepts of Fluid and Electrolyte Therapy

18. H2O balanso reguliacija: inkstai
Filtruoja 125ml/min H2O
124ml/min H2O reabsorbuoja proksimaliniuose kanalėliuose
Streso metu ↑renino, angiotenzino, ADH, reabsorbuojama ↑ H20

19. Oligurija – atsakas į operacinį stresą

20. Skysčių rūšys
Kristaloidai: H2O, mažos molekulinės masės druskos ir elektrolitai
Koloidai: didelės molekulinės masės dalelės

21. Kristaloidai 1000ml Koloidai 1000ml
250ml 750ml
750ml 250ml
Tirpalų kinetika

22. Kristaloidų tirpalai
Dileep Lobo. (2013). Basic Concepts of Fluid and Electrolyte Therapy

23. Statistika apie 0.9% NaCl:
35.000L kristaloidinių tirpalų suvartojama per metus: 55% 0.9% NaCl
McLusky. Anesth Analg 2013
Medical Center Rotterdam: 2012m. 11438L 0.9% NaCl ir tik 1630L Ringerio
laktato
Can Ince. Dept. of Intensive Care Medicine Erasmus Medical Center Erasmus University of Rotterdam

24. Plazma NaCl 0,9%
Na + 142mmol/L 154mmol/L
Cl- 103mmol/L 154mmol/L
Osmoliarškumas 280 mosmol/kgH20 308 mosmol/kgH20
Visa tiesa apie ,,fiziologinį "
.
...0.9% NaCl nei normalus, nei fiziologinis ...Jama. Wakim KG. 1970
.

25. 2l 0.9% NaCL infuzija sveikam žmogui
2l 0.9% NaCL infuzija sąlygoja inkstų žievinio sluoksnio perfuzijos sumažėjimą
Chowdhury AH. A randomized, controlled, double-blind crossover study on the effects
of 2-L infusions of 0.9% saline and plasma-lyte 148 on renal blood flow velocity and
renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers. Ann Surg. 2012

26. INKSTŲ KRAUJAGYSLIŲ VAZOKONSTRIKCIJA
Padidėjusi Cl− konc. → inkstų kraujagyslių rezistentiškumas ↑35%, GFG ↓20%
DILIUCINĖ ACIDOZĖ
Praskiedžiami kraujo HCO3→ aritmijos, ↓ atsakas į vazopresorius, hipotenzija
neurologinė simptomatika, raumenų silpnumas
IMUNINĖS SISTEMOS DISFUNKCIJA....in vitro
Cl 154mmol/l
Na 154mmol/l
Cl 154mmol/l
HCO3 − O mmol/l

27. Can Ince, Dept. of Intensive Care Medicine Erasmus medcal Center, Erasmus University of Rotterdam
Ar reikia tiek druskos?

28. Aaron Levenstein
Statistika yra kaip bikini kostiumelis – ką parodo, tai
suintriguoja, bet ką paslepia – esmė...
Studijos

29. 0.9 NaCl 30. 994lig.
Sol. Pasma-Lyte 926lig.
Mirštamumas: 5.6% vs 2.9% P < 0.001
Infekcijos rizika: P = 0.006
IFN: P < 0.001
Elektrolitų disbalansas: P= 0.046
Acidozė: P < 0.001
Išvados: balansuotų kristaloidų naudojimas mažesnis pooperacinis sergamumas
2012

30. Išvados: infuzinių tirpalų su < Cl konc. naudojimas sąlygoja mažesnį IFN dažnį ir PIT poreikį
1479 lig. kontrolinė gr. (Ringerio, Hartmann, Pasma-lyte, 20%
albuminas)
1518 lig. tiriamoji gr. (0.9% NaCl, 4% želatina, 4% albuminas)
2012

31. Balansuoti kristaloidai/0.9% NaCl
2278 lig.
99.1% 99.5%
ŪIFN (kreatininas>2k)
Inkstų pakaitinės terapijos dažnis
ŪIFN: 9.6% vs 9.2% IPK: 3.3% vs 3.4%
2015

32. Planinė chirurgija
1-2L
Sepsinis šokas?
2L saugus tirpalo kiekis
Hipochloreminė metabolinė alkalozė

33. 5% gliukozės tirpalas:
Indikacijos: vaistų skiedimas, H20 deficito korekcija

34. Koloidiniai tirpalai

35. 1996m.
69 donorai
1gr. 33ml/kg HEK tirpalo
2gr. želatinos tirpalas
8d. po transplantacijos:
33% ligonių hemodializė 1gr.
5% ligonių hemodializė 2gr.
Kreatinino konc. mažesnė 2gr. (p=0009)
Effect of hydroxyethylstarch in brain-dead kidney donors on
renal function in kidney-transplant recipients
Cittanova ML, Leblanc I, Legendre C, Mouquet C, Riou B, Coriat P.

36. HEK tirpalai: osmozinė nefrozė
HEK molekulės sąlygoja onkotinį gradientą,
intraląsteliniame tarpe susikaupia vanduo,
vystosi ląstelės paburkimas, lizosomų vakuolizacija
ląstelės vientisumo pažeidimas
Christian J. Wiedermann, Michael Joannidis. Intensive Care Med 2014
Pasikeičia ląstelės biologinis fenotipas ( požymių,
sandaros, stuktūrų ir funkcijų visuma)
Christian J Wiedermann. The official daily newsletter of the 34th
ISICEM Tuesday 18 March 2014

37. Christian J. Wiedermann, Michael Joannidis. Intensive Care Med (2014)
HEK tirpalų akumuliacija žmogaus ir gyvūno audiniuose:
sisteminė metaanalizė
Odoje: 17 studijų
Inkstai: 12 studijų
Kepenys: 8 studijos
Kaulų čiulpai: 5 studijos
Limfmazgiai, blužis, plaučiai, kasa, žarnynas
Didžiausia tirpalo koncentracija nustatyta inkstuose
48 studijos
37 su ligoniais
11 su gyvūnais

38. Studijos: 2008 – 2013m.
Studija Ligonių populiacija Studijos dizainas
VISEP: Intensive insulin therapy and
pentastarch resuscitation in severe sepsis
537
sepsis, sepsinis šokas
multicentrinė,
randomizuota
CRYSTMAS: Assessment of
hemodynamic efficacy and safety of 6%
hydroxyethylstarch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl
fluid replacement in patients with severe
sepsis
196
sunkus sepsis
multicentrinė, dvigubai
akla
6S: Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus
Ringer's Acetate in Severe Sepsis
804
sunkus sepsis
multicentrinė,
randomizuota
CHEST: Hydroxyethyl Starch or Saline
for Fluid Resuscitation in Intensive Care
7000
RITS gydomi ligoniai
multicentrinė,
randomizuota
CRISTAL: Effects of Fluid Resuscitation
With Colloids vs Crystalloids on Mortality in
Critically ill Patients Presenting With
Hypovolemic Shock
3000
RITS gydomi ligoniai
multinacionalinė,
randomizuota
BaSES: Basel Starch Evaluation in Sepsis 241
sepsis, sepsinis šokas
vienas centras, dvigubai
akla, randomizuota

39. HEK 140/0.42 tirpalas sepsio metu:
Didesnis inkstų pakaitinės
terapijos poreikis p 0.04
Didesnis 90d. mirštamumas p 0.03
Didesnis inkstų pakaitinės terapijos poreikis p 0.04
Didesnė kraujavimo rizika p 0.09
CHEST 7000 ligonių
6S 804 ligonių
50ml/kg
33ml/kg

40. Nevartoti ligoniams su sepsiu, po nudegimų ir kritinių būklių
ligoniams
Galima vartoti ūminio nukraujavimo sukeltai hipovolemijai gydyti
Vartojimo trukmė ne ilgiau 24val.
Maksimali leistina dozė (<30ml/kg/d)
Esant lėtinei inkstų ligai nevartoti

41. Ne sepsinės kilmės hipovolemija
Indikacijos HEK tirpalams:
Svarbu: dozė ir gydymo trukmė

43. 23 studijos
1419lig
23 studijos
1419lig
23 studijos
1419 lig.
Mirties rizika 1.49 hipovolemijos gr.
2.40 nudegimų gr.
1.69 hipoalbuminemijos gr.
1998m.

44. Albuminas: 16 studijų 2014m.

45. Sepsis
Sunkus sepsis
Sepsinis šokas
Išvados: mirštamumo ženkliai nesumažino
Bet.............................
KOS padidėjimas
Geresnis širdies atsakas į infuziją
Ankstyvesnis vasopresorių nutraukimas
Pagerėjusi organų f-ja
Antioksidacinė f-ja, stabili tiolų konc.

46. N Engl J Med 2014
1818
910 908
Albuminas Kristaloidai

48. Greiteisnė AS stabilizacija albumino gr.

49. Žemo lygio rekomendacija:
Albuminą naudoti tik kai HD stabilizacijai būtini dideli kristaloidinių tirpalų kiekiai

50. A1 lygio rekomendacija:
Didelio tūrio (>5l) paracentezė – 8g albumino 1l ascito

51. Albuminas: infuzijos greičio svarba
5% albumino tirpalas CKT 80% ↑
25% albumino tirpalas CKT 200-400% ↑
1gr. albumino sulaiko 18ml vandens
Veikmo trukmė 13-24val.
Infuzijos greitis ne>2ml/min

52. Želatinos tirpalai

53. Didesnis anafilaksijos dažnis Koaguliacijos sutrikimiai

54. Inkstų nepakankamumo rizika
1000ml – 120mmol/l Cl
Osmozinė nefrozė

55. HEK tirpalai Įrodytas nefrotoksinis poveikis, didesnis
mirštamumas vs kristaloidų tirpalai
Želatinos tirpalai Daugėja įrodymų dėl nefrotoksinio poveikio.
Įrodymų kokybė ir kiekybė žema
Kristaloidų tirpalai Tiriami kristaloidų tirpalų privalumai ir
trūkumai. Atliekamos didelės RKT
Albuminas Nenustatyta nefrotoksiškumo. Mirštamumo
nemažina
Tirpalų rūšys: IFN rizika, mirštamumas

56. Fluid physiology. UK now the world’s 2nd safest place for crystalloid fluid resuscitation! 05.2017
Tendencijos:

57. Hipervolemijos problema

58. Periferinės edemos – ne tik kosmetinė problema
Esant 2-3l skysčių pertekliui vystosi periferinės edemos
Pablogėja 02 difuzija iš kapiliaro į ląstelę
Limfos drenažo sutrikimas

59. Hipervolemija: organų problema
Smegenų edema
Delyras
IKS ↑
Plaučių edema
Hidrotoraksas
DPV trukmė ↑
Atjunkymo problemos
Miokardo edema
Skystis perikarde
Kontraktiliškumas ↓
Laidumo sutrikimai
Žarnyno edema
Ascitas
Žarnų nepraeinamumas
Kraujotaka↓
Bakterijų translokacija
Inkstų edema
Kraujotaka↓
Na ir H20 retencija

60. Ko ligoniui reikia:
Skubus deficito atsatymas
Einamųjų nuostolių kompensacija
Palaikomoji skysčių terapija

61. Gelbstinti
terapija
Optimizavimas Stabilizacija De-eskalavimas
Strategija Gyvybės
gelbėjimas
Organų f-jos
gelbėjimas
Organų f-jos
palaikymas
Organų f-jos
atstatymas
Tikslai Šoko korekcija Audinių
perfuzijos
palaikymas
0 arba
neigiamas SB
Skysčių
pertekliaus
pašalinimas
Laikas 0-24val. 24-72val. 72-96val. >96val.
Būklė Šokas Nestabili Stabili Sveikimas
Skysčių terapija Skubus boliusas Skysčių
titravimas
Minimalus
skyčių kiekis
Skysčių
pašalinimas
SOSD strategija
Salvage Optimisation Stabilisation De-escalation
JL Vincent

62. Idealus infuzinis tirpalas:
Nusakomas ir ilgalaikis intravaskulinio tūrio palaikymas
Gera farmakokinetika ir nesikaupimas audiniuose
Be neigiamo poveikio į elektrolitų ir š-r balansą
Be neigiamo poveikio į kraujo krešumo sistemą
Be infekcijos pernešimo rizikos, be imunosupresinio poveikio
Suderinamumas su kitais tirpalais

63. Balansas geriausia
Osmolality
(mosol/kg)
pH Na K HCO3 Cl Gl
Plasma 295 7.40 140 3.6-5.1 30 100 5
0.9% saline 308 5.0 154 0 154 0
Lactated
Ringer
274 6.5 130 4 30 110 0
Acetated
Ringer
270 6.0 130 4 30 110 0
Plasma Lyte A 294 7.4 140 5 27 98 0
Glucosae 5% 278 5.0 0 0 0 0 278

64. Skysčių balanso paradigma: laikas
sulašinti, laikas palaikyti, laikas pašalinti......

65. Infuzinė terapija kritinių būklių ligoniams turi būti individualizuota
Pirmenybė balansuotiems kristaloidų tirpalams
Nevartoti HEK tirpalų ligoniams su sepsiu, po nudegimų ir kritinių būklių ligoniams
Indikacijos albuminui sepsinis šokas, didelio tūrio paracentezė
Išvados