Dokumen tersebut merupakan laporan harian kegiatan fasilitator lapangan program Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS) tahun 2017 yang mencakup jadwal, lokasi, dan hasil kegiatan fasilitator selama sebulan beserta laporan permasalahan dan upaya penyelesaiannya.

1. BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
(BSPS) 2017
Laporan Harian Tenaga Fasilitator Lapangan
Nama Fasilitator : ..................................................
Bulan : ..............................................
No Waktu
(Hari,Tanggal)
Kegiatan dan Hasil kegiatan Tempat/Lokasi Paraf
1
2
3
4
5
Lampiran V - 1

2. No Waktu
(hari,tanggal)
Kegiatan dan Hasil kegiatan Tempat/Lokasi Paraf
6 -
7
8
9
10
11
12

3. No Waktu
(Hari,Tanggal)
Kegiatan dan Hasil kegiatan Tempat/Lokasi Paraf
13 -
14
15
16
17
18
19

4. No Waktu
(Hari,Tanggal)
Kegiatan dan Hasil kegiatan Tempat/Lokasi Paraf
20 -
21
22
23
24
25
26

5. No Waktu
(Hari,Tanggal)
Kegiatan dan Hasil kegiatan Tempat/Lokasi Paraf
27 -
28
29
30
31

6. BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
(BSPS) 2017
Laporan Permasalahan dan Upaya Penyelesaian Masalah
Bulan :..................................
No Lokasi Permasalahan Upaya Penyelesaian Masalah
Lampiran V - 2

7. BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
(BSPS) 2017
PROGRESS KEGIATAN LAPANGAN
Nama Fasilitator: ...............................................................
Periode : tgl...........s/d..........., .......................2016
Kecamatan
Desa/
Kelurahan
Data
Alokasi
Calon
Penerima
Bantuan
(Jumlah)
Sosialisasi
Peserta
(orang)
Pertemuan Warga
Kesepakatan hasil verifikasi
Jumlah
Kelompok
yang
terbentuk
(Kelompok)
Pemilihan katagori
(Unit)
Penetapan SK
Peserta
Pertemuan
(orang)
Kesepakatan
hasil verifikasi
Penerima
Bantuan
(Jumlah PB)
Bentuk
uang
Bentuk
bahan
bangunan
Bentuk
Rumah
Pembangunan
Baru (PB)
Peningkatan
Kualitas (PK)
Ringan
Peningkatan
Kualitas (PK)
Sedang
Peningkatan
Kualitas (PK)
Sedang
L P L P Unit Rupiah Unit Rupiah Unit Rupiah Unit Rupiah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Lampiran VI - 1

8. Laporan Kegiatan BSPS Berbentuk Bahan Bangunan
Nama Fasilitator : ...................................
Periode : ......................,s/d..........................2016 (Tanggal, Bulan)
No Kecamatan
Desa/
Kelurahan
Nama
Kelompok
No
BNBA
Nama
Penerima
Bantuan
Penyusunan
Proposal
(proses,
selesai)
Nilai sesuai Proposal dan
katagori pembangunan
Nilai sesuai SK PPK
Rupiah (000)
Nilai Proposal
Rp (000)
Katagori
pembangunan
(PB, PK
Ringan, PK
Sedang, PK
Berat)*
Pembangunan
Baru (PB)
Peningkatan
Kualitas
(PK) Ringan
Peningkatan
Kualitas (PK)
Sedang
Peningkatan
Kualitas (PK)
Berat
BSPS Swadaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Lampiran VI – 2.1

9. Pemanfaatan dan Pelaksanaan BSPS Berbentuk Bahan Bangunan
Nama Fasilitator : ...................................
Periode : ......................,s/d..........................2016 (Tanggal, Bulan)
No Kecamatan
Desa/
Kelurahan
Nama
Kelompok
No
BNBA
Nama
Penerima Bantuan
Pelaksanaan Pembangunan dan Pelaporan
Penerimaan bahan
bangunan
Proses
Pembangunan
Pembangunan 100%
Pelaporan 100%
(Proses, Selesai)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lampiran VI – 2.2

10. Laporan Kegiatan BSPS Berbentuk Bahan Rumah
Nama Fasilitator : ...................................
Periode : ......................,s/d..........................2016 (Tanggal, Bulan)
No Kecamatan
Desa/
Kelurahan
Nama
Kelompok
No
BNBA
Nama
Penerima Bantuan
Katagori pembangunan
(PB, PK Ringan, PK
Sedang, PK Berat)*
Nilai sesuai SK PPK
Rupiah (000)
Pembangunan
Baru (PB)
Peningkatan
Kualitas
(PK) Ringan
Peningkatan
Kualitas (PK)
Sedang
Peningkatan
Kualitas (PK)
Berat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Lampiran VI – 3.1

11. Pemanfaatan dan Pelaksanaan BSPS Berbentuk Rumah
Nama Fasilitator : ...................................
Periode : ......................,s/d..........................2016 (Tanggal, Bulan)
No Kecamatan
Desa/
Kelurahan
Nama Kelompok
No
BNBA
Nama
Penerima Bantuan
Pelaksanaan Pembangunan
Proses Pembangunan (....%) Pembangunan 100%
1 2 3 4 5 6 7 8
Lampiran VI – 3.2

12. Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator
Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator
Nama :___________________________
Lokasi pendampingan :
Desa/Kelurahan :___________________________
Kecamatan :___________________________
Kota/kabupaten :___________________________
Kegiatan yang dilakukan Bulan : MEI 2016
No Kegiatan Hasil yang dilakukan Ada (V)
1 Sosialisasi Berita acara Sosialisasi (Format IV.1)
2 Verifikasi penerima bantuan Penilaian kondisi rumah (format II.2)
Hasil verifikasi (format II.3)
3 Pertemuan Hasil verifikasi Berita acara hasil klarifikasi
4 Pembentukan Kelompok Lampiran pembentukan kelompok
5 Kesepakatan Sosial Lampiran kesepakatan sosial
6 Kegiatan harian Fasilitator - Laporan kegiatan fasilitator
- Laporan Permasalahan dan Upaya
Pemecahan Masalah
7 Proses kegiatan Laporan Progress
8
....................,.............................2016
Mengetahui,
Tim Teknis Kabupaten/Kota Verifikator oleh Koordiantor Fasilitator
(.................................) (........................................)
NIP_________________
Lampiran VII.1

13. Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator
Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator
Nama : ___________________________
Lokasi pendampingan :
Desa/Kelurahan : ___________________________
Kecamatan : ___________________________
Kota/kabupaten : ___________________________
Kegiatan yang dilakukan bulan : JUNI 2016
No Kegiatan Hasil yang dilakukan Ada (V)
1 Pendampingan Penyusunan
Proposal
Proposal Penerima Bantuan
2 Kegiatan harian Fasilitator - Laporan kegiatan fasilitator
- Laporan Permasalahan dan Upaya
Pemecahan Masalah
3 Proses kegiatan Laporan Progress
4
5
....................,.............................2016
Mengetahui,
Tim Teknis Kabupaten/Kota Verifikator oleh Koordiantor Fasilitator
(.................................) (........................................)
NIP_________________

14. Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator
Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator
Nama :___________________________
Lokasi pendampingan :
Desa/Kelurahan :___________________________
Kecamatan :___________________________
Kota/kabupaten :___________________________
Kegiatan yang dilakukan Bulan : JULI
No Kegiatan Hasil yang dilakukan Ada (V)
1
Pendampingan penyusunan
DRPB2 tahap 1 dan 2
Dokumen DRPB2 tahap 1 dan 2
2
Kegiatan harian Fasilitator - Laporan kegiatan fasilitator
- Laporan Permasalahan dan Upaya
Pemecahan Masalah
3 Proses kegiatan Laporan Progress
4
5
....................,.............................2016
Mengetahui,
Tim Teknis Kabupaten/Kota Verifikator oleh Koordiantor Fasilitator
(.................................) (........................................)
NIP_________________

15. Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator
Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator
Nama :___________________________
Lokasi pendampingan :
Desa/Kelurahan :___________________________
Kecamatan :___________________________
Kota/kabupaten :___________________________
Kegiatan yang dilakukan bulan : AGUSTUS
No Kegiatan Hasil yang dilakukan Ada (V)
1 Pelaksanaan tahap 1 dan
pelaporan 30%
Laporan Penggunaan dana (LPD) tahap 1
2 Kegiatan harian Fasilitator - Laporan kegiatan fasilitator
- Laporan Permasalahan dan Upaya
Pemecahan Masalah
3 Proses kegiatan Laporan Progress
4
5
....................,.............................2016
Mengetahui,
Tim Teknis Kabupaten/Kota Verifikator oleh Koordiantor Fasilitator
(.................................) (........................................)
NIP_________________

16. Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator
Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator
Nama :___________________________
Lokasi pendampingan :
Desa/Kelurahan :___________________________
Kecamatan :___________________________
Kota/kabupaten :___________________________
Kegiatan yang dilakukan bulan : SEPTEMBER
No Kegiatan Hasil yang dilakukan Ada (V)
1 Pelaksanaan tahap 1 dan
pelaporan 30%
Laporan Penggunaan dana (LPD)Tahap 1
2 Kegiatan harian Fasilitator - Laporan kegiatan fasilitator
- Laporan Permasalahan dan Upaya
Pemecahan Masalah
3 Proses kegiatan Laporan Progress
4
5
....................,.............................2016
Mengetahui,
Tim Teknis Kabupaten/Kota Verifikator oleh Koordiantor Fasilitator
(.................................) (........................................)
NIP_________________

17. Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator
Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator
Nama :___________________________
Lokasi pendampingan :
Desa/Kelurahan :___________________________
Kecamatan :___________________________
Kota/kabupaten :___________________________
Kegiatan yang dilakukan bulan : Oktober
No Kegiatan Hasil yang dilakukan Ada (V)
1 Pelaksanaan tahap 2 dan
pelaporan 100%
Laporan Penggunaan Dana (LPD)
Tahap 2
2 Kegiatan harian Fasilitator - Laporan kegiatan fasilitator
- Laporan Permasalahan dan Upaya
Pemecahan Masalah
3 Proses kegiatan Laporan Progress
4
5
....................,.............................2016
Mengetahui,
Tim Teknis Kabupaten/Kota Verifikator oleh Koordiantor Fasilitator
(.................................) (........................................)
NIP_________________

18. Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator
Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator
Nama :___________________________
Lokasi pendampingan :
Desa/Kelurahan :___________________________
Kecamatan :___________________________
Kota/kabupaten :___________________________
Kegiatan yang dilakukan bulan : NOVEMBER
No Kegiatan Hasil yang dilakukan Ada (V)
1 Pelaksanaan tahap 2 dan
pelaporan 100%
Laporan Penggunaan Dana (LPD)
Tahap2
2 Kegiatan harian Fasilitator - Laporan kegiatan fasilitator
- Laporan Permasalahan dan Upaya
Pemecahan Masalah
3 Proses kegiatan Laporan Progress
4
5
....................,.............................2016
Mengetahui,
Tim Teknis Kabupaten/Kota Verifikator oleh Koordiantor Fasilitator
(.................................) (........................................)
NIP_________________

19. Cara pengisian Format
Pengisian format berita acara dilakukan hanya saat dilakukan kegiatan sesuai
dengan tahapannya, sedangkan untuk laporan harian Fasilitator dan laporan
permasalahan dan upaya penyelesaian masalah dilakukan laporannya setiap bulan.
URAIAN CARA PENGISIAN
Berita Acara sosialisasi format IV -1
Desa :
Diisi sesuai desa/kelurahan
pelaksanaan sosialisasi
Kecamatan :
Diisi sesuai dengan kecamatan dari
desa/kelurahan pelaksanaan
Kabupaten :
Diisi sesuai dengan Kabupaten/kota
dari desa/kelurahan pelaksanaan
Provinsi :
Diisi sesuai dengan Provinsi dari
desa/kelurahan pelaksanaan
Waktu (pada hari ini....... ) :
Diisi hari, tanggal bulan dan tahun
pelaksanaan sosialisasi
Tempat : Lokasi tempat sosialisasi
Peserta : Banyaknya peserta
Materi :
Point 6 dan 7 diisi apabila ada materi
tambahan
Tanda tangan :
Pimpinan pertemuan ditanda tangani
oleh pemimpin pertemuan (bisa Tim
teknis/Koordinator Fasilitator)
Kepala desa/lurah atau yang
mewakili
Fasilitator yang mendampingi di
daerah tsb
Wakil peserta 3 orang yang mewakili
Kesimpulan :
Kesimpulan dari sosialisasi kalaupun
ada kesepakatan-kesepakatan ditulis
di kesimpulan
Daftar Hadir :
Daftar hadir diisi nama.
Jabatan/unsur (diisi peserta berasal
dari : CPB, Tokoh masy dll)
Alamat dan tanda tangan peserta
Dokumentasi : Dokumentasi min 2 dengan posisi
foto dari paling belakang peserta

20. URAIAN CARA PENGISIAN
menghadap ke pelaku sosialisasi
dan peserta sosialisasi
Penilaian Kondisi Rumah Format II-2
Nomor BNBA :
No BNBA dari calon penerima
bantuan sesuai data yang sudah ada
Nomor KTP :
Nomor KTP calon penerima bantuan
(diisi sesuai dengan nomor KTP di
KTP yang ditunjukkan dan harus
betul-betul benar)
Nama penerima bantuan : Nama penerima bantuan sesuai KTP
Alamat : Alamat diisi sesuai KTP
Desa/kelurahan : Desa/keluarahn sesuai KTP
Kecamatan dan kabupaten : Sesuai dengan KTP
Foto kondisi rumah/tanah :
Foto kondisi rumah/tanah 0% saat
awal dilakukan dengan memfoto dari
depan rumah dan terlihat secara
keseluruhan rumah. Diusahakan
untuk calon penerima bantuan foto di
depan rumahnya.
Komponen rumah dan tingkat layak huni :
Dalam kolom tingkat layak huni diisi
(V) sesuai kondisi yang ada
Keterangan :
Dalam keterangan diisi hal-hal yang
belum tersampaikan dalam format
biasanya dalam bentuk tulisan dan
juga diisi tentang kesediaan
swadaya dari penerima bantuan
atau keluarga, tetangga, kelompok
peduli.
Hasil penilaian :
Hasil penilaian adalah kesimpulan
dari hasil penilaian tingkat layak huni
dan akan mempengaruhi tingkat
bantuan.
Tanggal pelaksanaan : Ditulis hari tanggal, bulan dan tahun
Tanda tangan :
CPB menandatangani sebagai
persetujuan dari hasil verifikasi yang
dilakukan oleh fasilitator dengan
CPB
Fasilitator menandatangani sebagai
pelaku
Mengetahui dan menyetujui Kepala
desa/Lurah untuk

21. URAIAN CARA PENGISIAN
Hasil seleksi calon penerima bantuan format II-3
Hasil seleksi calon penerima bantuan :
Format II-3 ini merekap dari hasil
verifikasi disetiap CPB dan dibawa
untuk menjadi bahan rembug warga
untuk direkomendasikan atau tidak
dari setiap calon penerima bantuan
Tanda tangan :
Tanda tangan sebagai legalitas
bahwa rekapan merupakan hasil
rembug warga
Berita acara rembug warga/kelompok, format IV-2
Berita acara rembug warga/kelompok :
Seperti dalam sosialisasi pengisian
desa/kelurahan, kecamatan,
kabupaten/kota dan provinsi serta
waktu dan tempat diisi sesuai
dengan waktu dan tempat
pelaksanaan.
Isi hasil pertemuan diisi sesuai hasil
dari pertemuan warga/kelompok.
Catatan : Berita acara ini bisa
digunakan saat rembug warga hasil
verifikasi atau untuk pertemuan
kelompok misalnya membehas
tentang penyusunan proposal,
penyusunan LPD dll.
Berita acara ini dilengkapi dengan
daftar hadir dan dokumentasi
(ketentuan seperti sosialisasi)
Pembentukan Kelompok Penerima bantuan, Format IV-2.3
Pembentukan kelompok :
Pengisian waktu dan tempat seperti
yang lain. (bisa dilakukan saat
rembug verifikasi)
Nama KPB ditulis sesuai dengan
nama yang disepakati.
Dalam format dicantumkan nama,
No KTP, Alamat dan jabatan dalam
kelompok dan ditanda tangani oleh
Ketua KPB terpilih maupun fasilitator
sebagai pendamping.
Kesepakatan Sosial Kelompok, Format IV – 2.4
Kesepakatan sosial kelompok
Diisi nama KPB, kesepakatan di
point 11, 12 bisa ditambahkan
apabila ada kesepakatan KPB diluar

22. URAIAN CARA PENGISIAN
point 1-10.
Tanda tangan seperti farmat yang
lain.
Laporan harian TFL, Format V - 1
Nama Fasilitator : Nama fasilitator pembuat
Bulan : Bulan pembuatan
No : Nomor urut kegiatan
Waktu (hari,tanggal) : Hari, tanggal kegiatan
Kegiatan dan hasil kegiatan :
Kolom ini ditulis kegiatan yang
dilaksanakan dan hasil dari kegiatan
yang telah dilaksanakan (contoh
koordinasi dengan kepala desa
hasilnya adanya kesepakatan untuk
kegiatan sosialisasi
dilaksanakan......di......dll)
Tempat lokasi : Tempat terjadinya kegiatan
Paraf :
Yang memaraf adalah yang
fasilitator datangi saat kegiatan
(kepala desa, penerima bantuan,
ketua KPB atau tim teknis apabila
saat koordinasi dll)
Apabila kegaiatnnya menyusun
laporan maka dilakukan oleh Koord
Fasilitator
Laporan permasalahan dan Upaya penyelesaian Masalah, Format V - 2
Bulan : Bulan saat pembuatan laporan
No : Nomor urut
Lokasi : Lokasi desa/kelurahan
Permasalahan : Permasalahan yang terjadi
Upaya Penyelesaian Masalah :
Upaya yang sudah dilakukan oleh
Fasilitator atau pihak-pihak yang
terkait dalam penyelesaian masalah.
Cara pengisian format progress :
Pengisian format progress ini dilakukan oleh fasilitator secara terus menerus
sesuai progres kegiatan di lapangan. Format ini ada dua bagian yaitu pertama format
progress yang pengisiannya wilayah desa/kelurahan seperti progress sosialisasi
sampai dengan pembentukan kelompok dengan keluaran jumlah kelompok dalam satu

23. desa. Kedua format yang ditujukan kepada progress setiap penerima bantuan dari
proses proposal sampai dengan pelaporan 100%. Progres ini akan terus berubah dan
meningkat yang diharapkan selesai sesuai jadwal pelaksanaan BSPS 2016.
NO
Tabel
URAIAN CARA PENGISIAN
Cara pengisian lampiran VI – 1
Nama fasilitator : diisi sesuai dengan nama fasilitator
pembuat
Periode : periode waktu saat pelaporan
1 Nama Kecamatan : Nama Kecamatan dampingan
2 Nama Desa/Kelurahan : Nama Desa/ Kelurahan dampingan
3 Data Alokasi Calon Penerima
Bantuan (Jumlah)
: pengisiannya jumlah calon penerima
sesuai data sebelum adanya
verifikasi
4-5 Sosialisasi : peserta sosialisasi jumlah L: Laki-
laki, P : Perempuan
6-7
8
Pertemuan Warga kesepakatan
hasil verifikasi :
- Peserta
- Kesepakatan hasil verifikasi
Penerima Bantuan
:
:
peserta pertemuan warga jumlah
L: Laki-laki, P : Perempuan
Jumlah penerima bantuan hasil
verifikasi dan hasil rembug dalam
satu desa/kelurahan
9 Jumlah Kelompok yang terbentuk
(Kelompok)
: Jumlah kelompok yang terbentuk
dalam satu desa/kelurahan
10-12 Pemilihan katagori (Unit) bentuk
uang, bahan bangunan, dan rumah
: pengisian jumlah unit sesuai dengan
katagori dalam satu desa/kelurahan
13-20 Penetapan SK ( pembangunan
baru, Peningkatan kualitas ringan,
peningkatan kualitas sedang,
peningkatan kualitas berat
: Jumlah unit dan nilai Rupiah sesuai
SK dalam satu desa/kelurahan
Lampiran VI – 1.1 Laporan Kegiatan BSPS berbentuk Uang
Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping
Periode periode waktu saat penyusunan
1 No : Nomor urut

24. NO
Tabel
URAIAN CARA PENGISIAN
2 Kecamatan : Kecamatan dari penerima bantuan
3 Desa/kelurahan : Kelurahan dari penerima bantuan
4 Nama Kelompok : Nama Kelompok dari penerima
bantuan
5 No BNBA : Nomor BNBA dari penerima bantuan
6 Nama Penerima bantuan : Nama dari Penerima Bantuan
7 Penyusunan Proposal : Dalam pengisiannya setiap nama
penerima bantuan dalam
penyusunan proposal berproses
atau sudah selesai (memilih salah
satu sesuai progress masing-masing
penerima bantuan)
8-9
Nilai sesuai Proposal dan katagori
pembangunan
- Nilai proposal : Diisi setiap penerima bantuan sesuai
nilai RAB dalam proposal (nilai
BSPS dan Swadaya)
Ditulis dalam Rp (000)
10 Katagori pembangunan : Setiap penerima bantuan ditulis
katagori pembangunan
11-14 Nilai sesuai SK PPK : Ditulis nilai Rupiah dalam SK PPK di
masing-masing penerima bantuan
dipilih kolom sesuai katagorinya.
15 Nilai Transfer : Diisi Nilai Transfer bantuan dalam
Rupiah setiap penerima bantuan
Lampiran VI -1.2 Laporan Kegiatan BSPS berbentuk Uang
Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping
Periode periode waktu saat penyusunan
1 No : Nomor urut
2 Kecamatan : Kecamatan dari penerima bantuan
3 Desa/kelurahan : Kelurahan dari penerima bantuan
4 Nama Kelompok : Nama Kelompok dari penerima
bantuan
5 No BNBA : Nomor BNBA dari penerima bantuan
6 Nama Penerima bantuan : Nama dari Penerima Bantuan
Pelaksanaan Pembangunan dan
Pelaporan

25. NO
Tabel
URAIAN CARA PENGISIAN
7 DRPB2 tahap 1dan 2 : Dalam pengisiannya setiap nama
penerima bantuan dalam
penyusunan DRPB2 berproses atau
sudah selesai (ditulis salah satu
sesuai progress)
8 Penerimaan bahan bangunan tahap
1
: Pengisian dengan tanda (V) apabila
sudah dilakukan di masing-masing
penerima bantuan
9 Proses pembangunan tahap 1 : Dalam pengisiannya setiap nama
penerima bantuan dalam
pembangunan tahap 1 berproses
atau sudah selesai (ditulis salah satu
sesuai progress)
10 Pelaporan 30% : Dalam pengisiannya setiap nama
penerima bantuan pelaporan 30%
berproses atau sudah selesai (ditulis
salah satu sesuai progress)
11 Penerimaan bahan bangunan tahap
2
: Pengisian dengan tanda (V) apabila
sudah dilakukan di masing-masing
penerima bantuan
12 Proses pembangunan tahap 2 : Dalam pengisiannya setiap nama
penerima bantuan dalam
pembangunan tahap 2 berproses
atau sudah selesai (ditulis salah satu
sesuai progress)
13 Pelaksanaan pembangunan 100% : Pengisian dengan tanda (V) apabila
sudah dilakukan di masing-masing
penerima bantuan
14 Pelaporan 100% : Dalam pengisiannya setiap nama
penerima bantuan dalam pelaporan
100% berproses atau sudah selesai
(ditulis salah satu sesuai progress)
Tabel VI – 2.1 laporan kegiatan berbentuk barang bangunan
Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping
Periode periode waktu saat penyusunan
1 No : Nomor urut
2 Kecamatan : Kecamatan dari penerima bantuan
3 Desa/kelurahan : Kelurahan dari penerima bantuan
4 Nama Kelompok : Nama Kelompok dari penerima
bantuan

26. NO
Tabel
URAIAN CARA PENGISIAN
5 No BNBA : Nomor BNBA dari penerima bantuan
6 Nama Penerima bantuan : Nama dari Penerima Bantuan
7 Penyusunan Proposal : Dalam pengisiannya setiap nama
penerima bantuan dalam
penyusunan proposal berproses
atau sudah selesai (memilih salah
satu sesuai progress masing-masing
penerima bantuan)
8-9
Nilai sesuai Proposal dan katagori
pembangunan
- Nilai proposal : Diisi setiap penerima bantuan sesuai
nilai RAB dalam proposal (nilai
BSPS dan Swadaya)
Ditulis dalam Rp (000)
10 Katagori pembangunan : Setiap penerima bantuan ditulis
katagori pembangunan
11-14 Nilai sesuai SK PPK : Ditulis nilai Rupiah dalam SK PPK di
masing-masing penerima bantuan
dipilih kolom sesuai katagorinya.
VI – 2.2 Pemanfaatan dan Pelaksanaan BSPS Berbentuk Bahan Bangunan
Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping
Periode periode waktu saat penyusunan
1 No : Nomor urut
2 Kecamatan : Kecamatan dari penerima bantuan
3 Desa/kelurahan : Kelurahan dari penerima bantuan
4 Nama Kelompok : Nama Kelompok dari penerima
bantuan
5 No BNBA : Nomor BNBA dari penerima bantuan
6 Nama Penerima bantuan : Nama dari Penerima Bantuan
Pelaksanaan Pembangunan dan
Pelaporan
7 Penerimaan bahan bangunan : Pengisian dengan tanda (V) apabila
sudah dilakukan di masing-masing
penerima bantuan
8 Proses pembangunan : Dalam pengisiannya setiap nama
penerima bantuan dalam
pembangunan berproses (...%) atau
sudah selesai (ditulis salah satu

27. NO
Tabel
URAIAN CARA PENGISIAN
sesuai progress)
9 Pelaksanaan pembangunan 100% : Pengisian dengan tanda (V) apabila
sudah dilakukan di masing-masing
penerima bantuan
10 Pelaporan 100% : Dalam pengisiannya setiap nama
penerima bantuan dalam pelaporan
100% berproses atau sudah selesai
(ditulis salah satu sesuai progress)
VI-3.1 Laporan Kegiatan BSPS berbentuk rumah
Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping
Periode periode waktu saat penyusunan
1 No : Nomor urut
2 Kecamatan : Kecamatan dari penerima bantuan
3 Desa/kelurahan : Kelurahan dari penerima bantuan
4 Nama Kelompok : Nama Kelompok dari penerima
bantuan
5 No BNBA : Nomor BNBA dari penerima bantuan
6 Nama Penerima bantuan : Nama dari Penerima Bantuan
7 Katagori pembangunan : Setiap penerima bantuan ditulis
katagori pembangunan
8-11 Nilai sesuai SK PPK : Ditulis nilai Rupiah dalam SK PPK di
masing-masing penerima bantuan
dipilih kolom sesuai katagorinya.
VI–3.2 Pemanfaatan dan Pelaksanaan
BSPS Berbentuk Bahan Rumah
Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping
Periode periode waktu saat penyusunan
1 No : Nomor urut
2 Kecamatan : Kecamatan dari penerima bantuan
3 Desa/kelurahan : Kelurahan dari penerima bantuan
4 Nama Kelompok : Nama Kelompok dari penerima
bantuan
5 No BNBA : Nomor BNBA dari penerima bantuan
6 Nama Penerima bantuan : Nama dari Penerima Bantuan
Pelaksanaan Pembangunan dan
Pelaporan

28. NO
Tabel
URAIAN CARA PENGISIAN
7 Proses pembangunan : Dalam pengisiannya setiap nama
penerima bantuan dalam
pembangunan berproses (...%) atau
sudah selesai (ditulis salah satu
sesuai progress)
8 Pelaksanaan pembangunan 100% : Pengisian dengan tanda (V) apabila
sudah dilakukan di masing-masing
penerima bantuan

29. BIODATA FASILITATOR
1 Nama :
2 Alamat :
3 No Telp/HP :
4 Alamat Email :
5 Pendidikan Terakhir :
6 Pengalaman Kerja :
.....................................................
....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
........................,.......,........................2016
(.....................................................)