2. Поле зрения
Поле зрения - одна из основных составляющих
зрительного восприятия человека. Состояние поля зрения
обеспечивает ориентацию в пространстве и позволяет дать
функциональную характеристику зрительного анализатора
при выборе профессии, прохождении призывной
комиссии, экспертизе трудоспособности, а также при
научных исследованиях.
3. В литературе можно найти различные определения
понятия «поля зрения».
В американских источниках классическим считается
определение, данное H.M. Traquair (1875-1954): «Поле
зрения – это возвышающийся остров видения в море
тьмы».
S. Duke-Elder в многотомном руководстве по
офтальмологии определяет поле зрения как проекцию в
пространстве всех точек сетчатки, обладающих
зрительной чувствительностью.
4. Поле зрения
- пространство, одновременно воспринимаемое глазом
при неподвижном взоре и фиксированном положении
головы. Оно имеет определенные границы,
соответствующие переходу оптически деятельной
части сетчатки в оптически слепую.
- Более коротко – это видимое пространство,
воспринимаемое глазом при неподвижном взоре.
Измерение поля зрения — неотъемлемая часть любого,
как рутинного, так и специального, обследования
пациента в офтальмологии, поскольку нарушение
периферического зрения может быть ранним, а иногда
и единственным признаком многих глазных болезней.
5. Развитие клинической периметрии.
Альбрехт фон Грефе в 1855 г. первым стал исследовать поле
зрения с клинической целью, выполняя его измерения вначале на
плоскости. Для поиска и регистрации скотом, слепого пятна
великий ученый использовал обычную школьную доску и кусочек
мела.
Однако еще задолго до Грефе существовали представления о
границах поля зрения в норме и при патологии. Так, в трудах
древнегреческого врача Гиппократа (460-377 гг. до н.э.),
древнеримского врача Галена (ок. 130 – ок. 200 гг.) упоминается о
сужении периферических границ поля зрения. В 1553г. Б. Порто
исследовал границы поля зрения на листе белой бумаги, учитывая
яркость освещения экрана, его фон, но допустил ошибку, считая,
что границы поля зрения имеют вид круга.
6. Развитие клинической периметрии.
В 1668 г. Мариотт впервые описал так называемое слепое
пятно.
В 1825 г. Пуркинье первым отметил, что перемещение объекта
по дуге дает равные отрезки, а на плоскости они
увеличиваются к периферии.
В 1857 г. Ауберт и Ферстер создали первый дуговой
периметр,
а в 1889 г. Бьеррум вновь возвратился к кампиметру и, описав
характерную для глаукомы арочную скотому, показал
важность исследования центрального поля зрения (ЦПЗ) на
плоскости при этом заболевании.
7. С этого времени было предложено огромное количество разных
аппаратов для исследования поля зрения и методов его
исследования, от простых до очень сложных. Однако нужно
помнить, что аппаратура сама по себе еще не обусловливает
точности исследования. Результаты периметрии
определяются не конструкцией периметра, а знаниями и
искусством исследующего. Опытный исследователь,
применив самые простые приемы исследования и
приспособления, может получить более полные и точные
данные о состоянии поля зрения пациента, чем менее
опытный исследователь на сложно устроенном приборе.
8. Поле зрения искусственно ограничивается
выступающими частями лица — спинкой носа, верхним
краем глазницы. Кроме того, его границы зависят от
положения глазного яблока в глазнице. Поле зрения имеет
периферические и центральные отделы. Первые
соответствуют отделам сетчатки, более чувствительным к
прерывистым раздражениям, в частности к восприятию
движущихся предметов (периферическое зрение,
осуществляемое палочками). Центральные отделы
находятся в проекции желтого пятна и обеспечивают
центральное зрение, осуществляемое колбочками.
Выделяют также парацентральные отделы поля зрения. В
зависимости от участия в зрении одного или обоих глаз,
различают монокулярное и бинокулярное поле зрения. В
клинической практике обычно исследуют монокулярное
поле зрения.
9. Наиболее точные данные получают при инструментальном исследовании поля
зрения, основанном на фиксации момента появления движущегося или
неподвижного тест-объекта на дуге либо полусфере (кинетическая и
статическая периметрия) или на плоскости (кампиметрия). Периметрию
применяют в основном для изучения периферических отделов поля зрения, при
котором определяют границы поля зрения, выявляют дефекты зрительного
восприятия — скотомы, обусловленные расположенными впереди сетчатки
кровеносными сосудами (ангиоскотомы) или нарушениями зрительной
функции (патологической скотомы).
В норме наиболее широкие границы поля зрения получают при периметрии с
использованием белого тест-объекта, более узкие границы — при
использовании тест-объекта синего цвета, еще более узкие — при
использовании красного тест-объекта, наиболее узкие границы поля зрения —
при исследовании с помощью зеленого тест-объекта.
10. Оценка состояния поля зрения в динамике - критерий
течения заболевания, эффективности лечения; кроме того,
она имеет прогностическое значение. Исследованию поля
зрения придают существенное значение в нейрохирургии и
нейроофтальмологии при топической диагностике
заболеваний головного мозга и проводящих путей, так как
при этом возникают характерные дефекты,
свидетельствующие о повреждении различных участков
зрительного пути.
11. Показаниями к периметрии являются:
1. Глаукома.
2. Заболевания зрительного нерва (неврит, травма, ишемия).
3. Патология сетчатки (дистрофия, кровоизлияния, лучевой ожог,
отслойка,опухоль).
4. Гипертоническая болезнь.
5. Опухоли головного мозга.
6. Черепно-мозговые травмы.
7. Нарушения мозгового кровообращения.
8. Оценка зрения при профилактических осмотрах.
Противопоказания к проведению периметрии:
1. Психические заболевания пациента.
2. Алкогольное или наркотическое опьянение.
12. К основным методам диагностики относятся кинетическая
периметрия и статическая периметрия. Кинетическая
периметрия и ее разновидности (квантитативная,
хронопериметрия, разноэнерготическая периметрия)
основаны на сочетании различных комбинаций размеров и
яркости стимула, что позволяет определить границы
периферического поля зрения и границы скотом, однако не
устанавливает глубину выявленного дефекта.
13. Кинетическая периметрия
Позволяет выявить сужение поля зрения, определить
границы абсолютных скотом в условиях
стандартизированных освещения фона, величины и
яркости объектов
Предложено несколько периметров для исследования поля зрения по методу
кинетической периметрии; при этом тестируемый объект смещается по дуге
периметра от периферии к центру либо наоборот. Границу видения определяют
в момент появления объекта в поле зрения, иногда используют критерии его
исчезновения. Наиболее простым и до последнего времени распространенным
прибором для исследования поля зрения является периметр Ферстера
14. Основным достоинством
периметра Ферстера является
простота в обращении и
дешевизна, а недостатком —
непостоянство освещения дуги
и тестов. На нем трудно
обнаруживать небольшие
скотомы в поле зрения;
пигментные испытательные
объекты быстро пачкаются от
употребления и выходят из
строя.
Периметр настольный ПНР-03
15. На самой периферии сетчатки светоощущения нет,
крайняя периферия её воспринимает только белый свет, а
по мере продвижения к центру появляется ощущение
синего, жёлтого, красного и зелёного. В центральной
части сетчатки различаются все цвета. Таким образом,
поле зрения каждого глаза на белый объект
характеризуется следующими границами: кнаружи (к
виску) – 90, кверху кнаружи – 70, кверху – 50-55, кверху
кнутри – 60, кнутри (к носу) – 55, книзу кнутри – 50,
книзу – 65-70, книзу кнаружи – 90. Возможны небольшие
колебания в пределах 5-10 градусов.
16.
17. Абсолютный или относительный дефект в поле зрения
называется скотомой. Абсолютная скотома представляет
собой полную потерю зрения, при которой даже самый
яркий и крупный объект не воспринимается;
относительная скотома - это зона частичной потери
зрения, в которой некоторые объекты могут быть видны.
Скотома может иметь пологие края, так что ее
абсолютная часть оказывается окруженной
относительной скотомой. Выделяют положительные
скотомы, которые воспринимаются пациентом, и
отрицательные, которые обнаруживаются только при
исследовании.
18. Статическая
периметрия
Принцип статической периметрии — предъявление
светового стимула переменной величины и яркости в
фиксированной точке поля зрения. Методика дает
возможность не только выявить дефекты, но и определить
уровень светочувствительности сетчатки в заранее
обусловленных участках. Среди современных периметров
наиболее широкое распространение получил
автоматизированный анализатор поля зрения Humphrey.
19. Задачи периметрии:
Выявить возможные дефекты поля зрения
Определить характер выявленных изменений
Уточнить соответствие выявленных дефектов поля
изменения на сетчатке
Осуществлять динамическое наблюдение пациентов с
патологическими изменениями сетчатки и ЗН с целью
определения степени прогрессирования.
20. КОМПЬЮТЕРНАЯ ПЕРИМЕТРИЯ
Компьютерные анализаторы поля зрения предназначены в
мерную очередь для статической периметрии, но на большин-
стве из них может проводиться и кинетическая периметрия в
полном объеме или в пределах 60° от точки фиксации.
В современных компьютерных анализаторах поля зрения
приняты стандарты, рекомендованные Международным
периметрическим обществом в 1979 г. Они, в свою очередь,
базируются на стандартах, использованных Гольдманом в его
полусферическом периметре.
21. КОМПЬЮТЕРНАЯ ПЕРИМЕТРИЯ
Яркость поверхности полусферы, служащей фоном для
демонстрации тестовых объектов, должна составлять 31,5
апостильб, яркость тестовых объектов (стимулов) может
колебаться в пределах от 0,08 апостильб до 10 ООО
апостильб, диаметр — от 1 до 5 мм. Однако, в отличие от
периметров докомпьютерной эры, чувствительность сетчатки
в точке исследования оценивается не косвенно — в единицах
яркости различаемого стимула, а в единицах
чувствительности сетчатки, обратных яркости стимула. Такой
единицей чувствительности является Бел, соответствующий
1 логарифмической единице чувствительности. Это значит,
что изменение чувствительности на 1 Бел — это изменение
ее в 10 раз.
22. КОМПЬЮТЕРНАЯ ПЕРИМЕТРИЯ
При периметрии измерения производятся в
десятых долях Бела — децибелах
(сокращенное обозначение дБ). Каждый
децибел — это изменение чувствительности
на 0,1 логарифмическую единицу.
Соотношение между яркостью стимула в
апостильбах и чувствительностью на рисунке.
Если пациент не различает стимул яркостью
10000 апостильб, то прибор регистрирует 0
чувствительность сетчатки в данной точке.
При анализе поля зрения в ходе
статической периметрии изменяется
только яркость стимула, а не его
диаметр.
1000
24. Принципы исследования поля зрения на
компьютерном периметре.
Контроль точности фиксации (это
главное условие достоверности)
Наличие фиксационного объекта
Все исследования по всем
стратегиям по умолчанию
проводятся при размере
тестового объекта III (4 мм2).
Интервалы между отдельными
стимулами в ходе исследования
изменяются автоматически в
довольно широком диапазоне
времени.
25. Стратегии тестирования поля зрения
Во всех современных компьютерных периметрах
используется несколько способов тестирования поля,
которые по принятой на Западе терминологии
называют стратегиями. Основными из них являются:
пороговая стратегия;
скрининговая стратегия;
кинетическое тестирование.
26. Пороговая стратегия
используется для определения порога световой
чувствительности данной точки сетчатки. Порог
определяется минимальной яркостью стимула,
которую еще различает испытуемый. Исследование
порогов имеет первостепенное значение для ранней
диагностики депрессий в зоне Бьеррума и,
следовательно, для ранней диагностики глаукомы.
27. Тестированию по пороговой стратегии могут быть
подвергнуты разные участки сетчатки в зависимости
от цели исследования, так как тестирование каждый
раз всего поля зрения заняло бы слишком много
времени. В связи с этим разработчики предлагают
несколько «наборов», или «решеток». С полным
ассортиментом «наборов» стимулов можно
ознакомиться в инструкции к конкретному прибору. В
связи с тем, что наибольший интерес представляют
пороги чувствительности парацентральной зоны
сетчатки, большинство наборов преследуют именно
эту цель.
28. Использование специальных алгоритмов,
сокращающих время порогового исследования за счет
оптимизации многих его элементов. В периметре
Humphrey это алгоритмы SITA Standard и SITA Fast, в
периметре Octopus – алгоритм TOP. С учетом
значительного (в 3-4 раза) сокращения времени
исследования использование указанных алгоритмов
следует считать оправданным, несмотря на некоторое
снижение точности исследования.
29. Факторы, влияющие на результаты
компьютерной периметрии
Размер зрачка (особенно у пациентов с
катарактой, на фоне миотиков)
Помутнение оптических сред
Отсутствие или неправильная коррекция
аномалий рефракции
Загрязненные контактные линзы
30. Факторы, влияющие на результаты
компьютерной периметрии
Неправильно введенная дата рождения
Блефарохалазис. Птоз
Косой выход ДЗН
Первое в жизни исследование («эффект
обучения»)
31. Ошибки при компьютерной
периметрии
Ложноположительные (false positive)
Ложноотрицательные (false negative)
Достоверность исследования сомнительна, если количество ложноположительных и
ложноотрицательных ответов превышает 20%.
32. Ошибки при компьютерной периметрии
Ложноположительные и ложноотрицательные ответы на
стимулы заведомо высокой и заведомо низкой яркости,
которые компьютер периодически посылает в процессе
исследования. Если пациент не реагирует на стимул
надпороговой яркости, то прибор фиксирует
ложноотрицательный ответ, а если он среагировал на стимул
яркостью заведомо ниже порога — ложноположительный
ответ. Большое количество таких ответов, равно как и
случаев потери фиксации, указывает на низкую
достоверность полученных результатов.
33. Способы проверки достоверности
исследования
Периодическая подача сигналов в зону слепого пятна
для учета частоты ошибочно положительных ответов
пациента, свидетельствующих о нарушении фиксации
взора (метод Хейл-Крокау)
График отклонений взора
Определение количества ложноположительных и
ложноотрицательных ответов на стимулы.
35. 1-5 – информация о пациенте и условиях
проведения теста
6 – показатели достоверности теста
7 – цифровое выражение
светочувствительности
8 – изображение в режиме серо-белой
шкалы
9 – отклонение светочувствительности от
средней возрастной нормы со
статистической оценкой достоверности
(р <0,5%)
10 – отклонение в отдельных участках от
средней индивидуальной
светочувствительности
11 – показатель глаукомного
полуполярного теста
12 – MD и PSD
Основные периметрические индексы
36. Основные периметрические индексы
MD – (mean deviation) среднее отклонение или средний
дефект: общая разница между нормальной
светочувствительностью (с учетом возраста) и
светочувствительностью сетчатки у данного пациента
MD увеличивается при непрозрачности сред, диффузных или
выраженных локальных поражениях. Значения
чувствительности меньше нормальных отмечаются знаком
«-» в периметрах Humphrey (обозначает девиацию) и знаком
«+» в периметрах Octopus (обозначает наличие нарушений)
37. Основные периметрические индексы
PSD или LV (паттерн стандартное отклонение или
вариабельность дефектов): сравнивает результаты в
тестируемых точках между собой и отражает
выраженность очаговых поражений поля зрения
Может быть нормальным в случаях диффузных
поражений и не подходит для наблюдения в динамике
в продвинутые стадии глаукомы.
38. периметрические индексы
Значение «MS» - относится к средней
чувствительности, абсолютное измеренное среднее
значение.
«RF» является коэффициентом надежности
исследования. Производится контроль фиксации и
учет количества ложных положительных ответов.
Наибольшее возможное значение — 1.0, но значение
должно быть не ниже 0,7.
39. периметрические индексы
SF – short term fluctuation (краткосрочные флюктуации, только
Humphrey) – говорит о стабильности (повторяемости)
измерений светочувствительности в точках, которые
проверялись дважды в ходе исследования. SF>7,0 дБ
рассматривается как признак ненадежности полученных
результатов.
CPSD – corrected PSD / CLV – corrected LV –
скорректированные с учетом величины краткосрочных
флюктуаций значения PSD / LV
(При использовании алгоритмов SITA Standard и SITA Fast
индексы CF и CPSD не указываются)
40. периметрические индексы
На периметре Humphrey оценивается вероятность наличия
данной величины индексов в норме. Например, запись «MD -
9.96 dB P<0.5%» указывает, что снижение индекса MD на 9,96
дБ встречается реже, чем в 0,5% (то есть реже, чем у 1 из 200
здоровых лиц).
Суммарные индексы, особенно первые два из них,
используются преимущественно в научных исследованиях, а
также, у отдельных пациентов,– при оценке динамики
изменений. Однако в целом они намного менее
информативны, чем схемы «Pattern deviation» или «Corrected
probability».
41. периметрические индексы
Распечатка периметра Humphrey содержит также результат
GHT –Glaucoma Hemifield Test – Глаукомного теста полуполей
(сравнения верхнего и нижнего полуполей по 5
соответственным участкам) в виде сообщений: GHT within /
outside normal limits (в пределах / за пределами нормы) или
GHT borderline (на пограничном уровне).
42. Скрининговые стратегии
Надпороговые – проводятся при постоянной,
заведомо надпороговой яркости стимула и только
позволяет выявить есть или отсутствует дефект в
поле зрения.
43. Распечатка периметра Octopus включает кривую Bebie Curve,
называемую также Cumulative Defect Curve (кумулятивная
кривая дефектов). На кривой слева направо последовательно
отложена светочувствительность всех точек от наибольшей к
наименьшей. Данная кривая, если она равномерно снижена
относительно кривой нормы, указывает на наличие общего
(диффузного) снижения светочувствительности. При наличии
же локальных дефектов левый край кривой остается на
нормальном уровне, в то время, как правый край резко
отклоняется книзу.
44.
45. Пример ОКТ И КПЗ (макулярный тест 10-2)
пациента с дистрофическими изменениями
47. Пример КПЗ (центральный тест 30-2)
пациента с пигментной абиотрофией
Фото глазного дна и периметрия ребенок 10 лет. Уже
видны пигментные изменения пигментного пигмента
средней периферии сетчатки. Периметрия показывает
концентрическое сужение поля зрения у пациента
