form application

1. CONFIDENTIAL
PT SURYA MADISTRINDO
Jl Jend A Yani 79 Jakarta 10510 Form 003/TM/2011
FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN
Application Form
(Isilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar. Isilah dengan huruf balok.
Please fill the form completely with valid data & use the capital letter )
I. DATA DIRI KANDIDAT KARYAWAN (PERSONAL DATA)
Nama Lengkap (Full Name) Gamal Nasir
Tempat / Tgl & thn Lahir
(Place & Date of Birth) Banda Aceh / 19 Juli 1992
Alamat sekarang & Kode Pos
(Permanent Address)
Jalan Binjai KM. 10 Gang. Damai No.35 & 30352
Telepon & HP (Phone) 083198700873
Alamat E-mail (E-mail Address) Gamalnasir1992@gmail.com
Alamat Tinggal Orang Tua& Kode
Pos (Parents
Permanent Address)
Jalan Binjai KM. 10 Gang. Damai No.35 & 30352
Agama (Religion) Islam
No KTP/SIM/Passport (ID/Driving
License/Passport Number)
1207231907920002 Blood Type : O
Kewarganegaraan
(Nationality)
Indonesia Hobby/Minat (Hobby) : Baca Komik
Status Pernikahan (Marital
Status) □ Belum menikah /single
6
Pas Foto
3x4

2. CONFIDENTIAL
PT SURYA MADISTRINDO
Jl Jend A Yani 79 Jakarta 10510 Form 003/TM/2011
II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)
Data Tanggungan( Suami/Istri jika sudah menikah)/ (Dependent Data)
HUBUGAN KELUARGA
(Relationship)
NAMA
(Name)
L/P
(M/F)
TEMPAT/TGL LAHIR
(Place/Date of Birth)
PENDIDIKAN
(Education)
PEKERJAAN (Occupation)
Suami / Istri (Spouse)
Anak ke 1(Children)
Anak ke 2 (Children)
Anak ke 3 (Children)
Anak ke 4 (Children)
Anak ke 5 (Children)
Anggota keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaaan darurat (Emergency Information Data):
Nama (Name) : Bram Adha Hubungan dengan Anda (Relationship) : Adik Kandung
.
Alamat : Jalan Binjai KM. 10 Gang. Damai No.35 & 30352
(Adress)
Telp (Phone Number) : 087768797998 .
Susunan keluarga , termasuk anda (please describe your familiy member include yourself)
HUBUGAN KELUARGA
(Relationship)
NAMA
(Name)
L/P
(M/F)
TEMPAT/TGL LAHIR
(Place/Date of Birth)
PENDIDIKAN
(Education)
PEKERJAAN
(Occupation)
Ayah (Father) Indera Afkhar L Seruwai S-2 Pensiunan PNS
Ibu (Mother) Syahriza P Lhoksemawe SMA Ibu Rumah Tangga
Anak kandung ke 1
(Siblings number 1)
Ikhsan Saumil Akhir
L Lhoksemawe S-1 Pegawai Swasta
Anak kandung ke 2
(Siblings number 2) Gamal Nasir
L Banda Aceh S-1 Pegawai Swasta
Anak kandung ke 3
(Siblings number 3) Bram Adha
L Lhoksemawe S-1 Pegawai Swasta
Anak kandung ke 4
(Siblings number 4)
Anak kandung ke 5
(Siblings number 5)
Sebutkan nama 3 anggota keluarga & 2 teman anda yang dapat kami hubungi (please mention your contact person)
6

3. CONFIDENTIAL
PT SURYA MADISTRINDO
Jl Jend A Yani 79 Jakarta 10510 Form 003/TM/2011
KETERANGAN
(Notes)
NAMA
(Name)
L/P
(M/F
)
Alamat
(Address)
NO TELEPON
(Phone No)
HUBUNGAN
(Relationship)
PEKERJAAN
(Occupation)
Keluarga 1
(Family 1)
Dewi Ayu Pratami
P
Jl. Karya Tani 082167628910
Teman Dekat
Manajer Warung Wajik
Bahagia Berastagi
Keluarga 2
(Family 2) Bram Adha
L
Jalan Binjai KM. 10 Gang.
Damai No.35 & 30352
087768797998
Adik Kandung Pegawai Swasta
Keluarga 3
(Family 3)
M. Ichsan
L
Kelambir V 083197771202
Teman Dekat Pegawai Swasta
Teman 1
(Friend 1)
Teman 2
(Friend 2)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN / EDUCATIONAL BACKGROUND
JENJANG PENDIDIKAN
(Level of Education)
NAMA SEKOLAH
(Institution)
PERIODE (Period) JURUSAN (Major)
PERINGKAT
(Grade)
Sekolah Dasar (Elementary School)
SD 101731 2003
Sekolah Menengah Pertama
(Junior High School)
SMP Negeri 19 Medan 2006
Sekolah Menengah Atas (High
School)
SMA Negeri 15 Medan 2009 IPA
Diploma (Diplome)
Universitas (University)
USU
2014 Ilmu Komputer
Master (Master Degree)
Uraikan secara singkat dan jelas mengapa Anda memilih jurusan tersebut (Please describe why do choose your major) :
Karena memiliki prospek kerja yang lebih baik
Jelaskan karya ilmiah yang pernah Anda buat (skripsi, artikel, karya tulis dll) (Please describe one of the writing that you
have made before, e.g : thesis, article, essay etc.) :
Implementasi Harmonic Mean Filter pada citra digital menggunakan gausian noise dan salt and pepper noise
6

4. CONFIDENTIAL
PT SURYA MADISTRINDO
Jl Jend A Yani 79 Jakarta 10510 Form 003/TM/2011
IV. PENGALAMAN ORGANISASI/ORGANIZATIONAL EXPERIENCE
NAMA ORGANISASI
(Organization)
JABATAN DI DALAM ORGANISASI
(Title in Organization)
PERIODE MENJABAT
(Period)
IMILKOM (IKATAN
MAHASISWA S-1 ILMU
KOMPUTER
Ketua HUMAS 2011-2012
V. PENGALAMAN KURSUS & TRAINING/TRAINING & COURSES EXPERIENCE
NO
NAMA TRAINING
(Training & Course)
TAHUN
(Year)
PENYELENGGARA
(Held by)
PERINGKAT
(Grade)
1
2
3
VI. BAHASA ASING YANG DIKUASAI (Baik Sekali, Baik, Cukup, Kurang)/LANGUAGE(excellent,good,poor)
NO JENIS BAHASA
(Language)
MENDENGAR
(Listening)
MEMBACA
(Reading)
BERBICARA
(Speaking)
MENULIS
(Written)
1
2
3
VII. PENGALAMAN KERJA/WORKING EXPERIENCE
Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir
Nama Perusahaan (Company)
Yayasan Pendidikan Islam Al Munawwarah Murad
Periode Kerja (dari s/d) (Period)
2013 - Sekarang
Alamat Perusahaan (Company
Address) Jl. Beo Sei Sikambing
No Telepon Perusahaan (Company
Phone Number)
Jabatan Awal (First Role Title)
Administrasi
Jabatan Terakhir (Last Role Title)
Administrasi
Nama Atasan Langsung (Name of
Direct Supervisor) Drs. Miftahuddin Murad MBA
Alasan berhenti(Resignation Reason)
6

5. CONFIDENTIAL
PT SURYA MADISTRINDO
Jl Jend A Yani 79 Jakarta 10510 Form 003/TM/2011
Gaji Terakhir (Last Salary)
1.500.000
Nama Perusahaan (Company)
Periode Kerja (dari s/d) (Period)
Alamat Perusahaan (Company
Address)
No Telepon Perusahaan (Company
Phone Number)
Jabatan Awal (First Role Title)
Jabatan Terakhir (Last Role Title)
Nama Atasan Langsung (Name of
Direct Supervisor)
Alasan berhenti(Resignation Reason)
Gaji Terakhir (Last Salary)
Nama Perusahaan (Company)
Periode Kerja (dari s/d) (Period)
Alamat Perusahaan (Company
Address)
No Telepon Perusahaan (Company
Phone Number)
Jabatan Awal (First Role Title)
Jabatan Terakhir (Last Role Title)
Nama Atasan Langsung (Name of
Direct Supervisor)
Alasan berhenti(Resignation Reason)
Gaji Terakhir (Last Salary)
Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan yang terakhir(Please describe duties and
responsibilities in your current or last position):
Tugas dan Tanggung Jawab saya adalah membuat laporan keuangan yayasan dan mengatur keuangan yayasan
Gambarlah struktur organisasi pada posisi jabatan pekerjaan Anda yang terakhir (Please decribe the structure organization
which shown your current last position):
6

6. CONFIDENTIAL
PT SURYA MADISTRINDO
Jl Jend A Yani 79 Jakarta 10510 Form 003/TM/2011
VIII. LAIN-LAIN
No PERTANYAAN
(QUESTION)
YA
(YES)
TIDAK
(NO)
PENJELASAN
(REMARKS)
1 Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya. Kapan & sebagai apa? (Have
you previously applied to this company / group? If so when & what position?)
Tidak
2 Apakah saat ini anda melamar di perusahaan lain? Sebagai posisi apa? (Are you also aply to
other company? If yes please mention the company & in what position?)
Tidak
3 Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat bekerja anda saat ini? (Are you
under any contract agreement with other company ?)
Tidak
4 Apakah anda memiliki pekerjaan part time? Dimana dan sebagai apa? (Do you have any part
time job?Please specify the name of the company & position held?)
Ya Administrasi
5 Apakah anda keberatan bila kami meminta referensi pada perusahaan anda sebelumnya?
(Do you have any objection if we contact your previous employer for background
checking?)
Tidak 0618475185
6 Apakah anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di group / perusahaan ini?
Sebutkan nama dan hubungan dengan anda (Do you have any acquintance or relative
employed by our company or group? Please mention your relationship)
Tidak
7 Apakah anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di industri rokok dan distribusi
rokok atau sejenis? Sebutkan nama, nama perusahaan, jabatan dan hubungan dengan anda
(Do you have any acquintance or relative employed by other ciggarette company or group?
Please mention your relationship)
Tidak
8 Apakah anda pernah mengalami sakit keras atau menjalani perawatan yang intensif? Bila
ya, kapan dan sebutkan penyakitnya (Have you ever got serious illness or take intensive
care? If yes please mention the time and kind of illness)
Tidak
9 Apakah anda pernah mengalamai kecelakaan? Bila ya kapan dan apa akibat yang anda
rasakan sekarang?(Have you ever got accident or surgeries? If yes, when have you had it? Is
it affect to your health condition right now?)
Tidak
10 Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan Psikologis? Bilamana, dimana dan untuk tujuan
apa? (Have you ever undergone psychological examination before? If so, when, where, for
what purpose?)
Tidak
11 Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindakan tertentu? (Have you ever
been involved in any administrative civil or criminal case?)
Tidak
12 Bila diterima bersediakah anda bertugas ke luar kota? (If you accepted by this company do
you agree to out of Jakarta assignment?)
Ya
13 Bila diterima apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh daerah di Indonesia? (If you
accepted by this company do you agree to be located anywhere in Indonesia?Please
mention the preferred cities or regions?)
Ya
14 Macam pekerjaan atau jabatan apakah yang sesuai dengan cita cita anda?(Please describe
any kind of jobs that are in line with your career plan?)
Manajer
15 Macam pekerjaan atau jabatan yang tidak sesuai dengan cita cita anda? Please describe any
kind of jobs that do not fit to you?)
Hukum
16 Bila diterima, kapan anda dapat mulai berkerja? (If you accepted by this company when can
you start to work?)
Kapan
Saja
17 Besar gaji yang anda harapkan? (Please mention your expected salary) 5.000.00
0
18 Tambahkan informasi tambahan jika ada (Additional Information?)
19 Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar.
Bilamana terdapat ketidak benaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya
(Thereby certify the information given above is true & if under any circumstances any
misreprensentation of omission of information is tound, I understand that I shall fully be
held responsible)
Medan , 9 Febuari 2015
(Pelamar/Applicant)
Perlengkapan dokumen/ Supported Document (diisi oleh HR Department/ for HR only please mark X)
Copy KTP/SIM Copy Kartu Keluarga SKCK dari Kepolisian Copy Akte Kelahiran /Kenal Lahir
Copy Surat Nikah Copy Akte Kelahiran Anak Copy Ijazah dan Sertifikat (Certificate) Pas Foto Terbaru
6

7. CONFIDENTIAL
PT SURYA MADISTRINDO
Jl Jend A Yani 79 Jakarta 10510 Form 003/TM/2011
6