Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Viewers also liked (20)
Similar to Kli̇vus tümörleri̇ni̇n cerrahi̇si̇
Similar to Kli̇vus tümörleri̇ni̇n cerrahi̇si̇ (20)
More from Abdurrahman Şimşek
More from Abdurrahman Şimşek (20)
Kli̇vus tümörleri̇ni̇n cerrahi̇si̇
- 2. Klivus • Sfenoid kemik • Oksipital kemik
- 6. Klivus cerrahi bakımdan: • Üst klivus • Orta klivus • Alt klivus
- 7. Klivusun komşulukları: • Süperiorda: dorsum sellae, sella tabanı, sfenoid sinüs • İnferiorda: foramen magnum, atlas, dens • Ekstrakranyal-anterior: faringeal çatının mukozal döşemesi, nazofarinks ve orofarinksin posterior duvarı • İntrakranyal-posterior: intradural vertebrobaziler vasküler sistem, pons ve medulla oblongata • Süperolateral: petroz apeks, temporal fossa tabanı, tentoriyal açıklık • İnferolateral: CPA, foramen jugulare
- 8. KLİVUS BÖLGESİ PATOLOJİLERİ • Tümörler (meningiom, nörinom, kordoma, kondrosarkoma, epidermoid, paraganglioma, karsinoma,…) • Vasküler lezyonlar (VBS anevrizmaları, AVM’ler,…) • Travmatik lezyonlar
- 9. KLİVAL LEZYONLARIN UZANIM YERLERİ • Klivus • Tentoriyal açıklık • Kavernöz sinüs • Temporal fossa • Petroz apeks • Serebellopontin köşe • Juguler foramen • Foramen magnum • Ekstrakranyal alan • Komşu alanlardan klivusa
- 10. CERRAHİ TEKNİK • Kranyotomi/kranyektomiler • Kranyofasial osteotomiler • Kemik rezeksiyonu • ? Serebral revaskülarizasyon • Proksimal ve distal vasküler kontrol • Cerrahi tedavi • Gerekirse kranyal sinir/damar anastomozları • Kafa tabanının rekonstrüksiyonu
- 11. TEMEL CERRAHİ PRENSİPLER • BOS drenajı • Uygun cerrahi planın bulunması & izlenmesi • Benign-malign ayrımı • Uygun planda kalınarak keskin diseksiyon • Vital yapıların identifikasyonu & diseksiyonu • Tümörün devaskülarizasyonu • Tümör kitlesinin küçültülmesi • Nörovasküler yapıların korunması • Gerektiğinde vasküler/kranyal sinir anastomozları • Geçici klipleme gerekirse serebral koruma • Barbitürat • Hipertansiyon • Hipotermi
- 12. KAFA TABANI REKONSTRÜKSİYONU • Duranın sugeçirmez tarzda kapatılması • Açılmış paranazal sinüslerin oblitere edilmesi • Lateral ve posterior faringeal duvarların devamlılığının sağlanması • Ölü boşluk bırakılmaması • Üç tabakalı rekonstrüksiyon • (gerekirse rejyonal ya da serbest mikrovasküler flep rekonstrüksiyonu) • Vasküler yapıların septik ortamdan izole edilmesi • Yüksek BOS basıncının kontrol edilmesi
- 13. UYGUN YAKLAŞIMIN SEÇİMİNDE KRİTERLER • Lezyonun natürü & histopatolojisi • Lezyonun kompartımanı (intradural/ekstradural/intr a-ekstradural) • Lezyonun yerleşimi (orta hat/lateral uzanım/ekstansif) • Lezyonun büyüklüğü • Lezyonun nörovasküler yapılar ile ilişkisi • Vasküler anatomi • Nörolojik defisitler • Hastanın genel durumu, yaşı, beklentisi • Planlanan tedavi (palyatif/radikal,…) • Cerrahın deneyimi & tercihi
- 16. KLİVAL BÖLGEYE CERRAHİ YAKLAŞIMLAR 1. Anterior Ekstradural Yaklaşımlar(Transoral, transpalatal, trans-servikal, trans-sfenoidal, transetmoidal, transmaksiller, transbazal,… yaklaşımlar • ENDİKASYONLARI • AVANTAJLARI & DEZAVANTAJLARI 2. Konvansiyonel İntradural Yaklaşımlar ve Kombinasyonları(Pterional, subtemporal-transtentoriyal, suboksipital,… ve kombine yakl.) • ENDİKASYONLARI • AVANTAJLARI & DEZAVANTAJLARI 3. Lateral Yaklaşımlar(Translabirentin yaklaşım, infratemporal-Fisch ve Pillsbury- yaklaşım … ve kombine yakl.) • ENDİKASYONLARI • AVANTAJLARI & DEZAVANTAJLARI 4. Kafa Tabanı Yaklaşımları a) Anterior b) Lateral c) Posterolateral • ENDİKASYONLARI • AVANTAJLARI & DEZAVANTAJLARI
- 17. KLİVUSA CERRAHİ YAKLAŞIMLAR • Genişletilmiş frontal transbazal yaklaşım • Trans-sfenoidal (genişletilmiş transsfenoidal) yaklaşım • Trans- oral/maksiller/palatal/mandibül er/servikal yaklaşım • Fasial translokasyon yaklaşımı • Pterional yaklaşım • Kombine pterional ve pre(anterior)temporal yaklaşım • Orbitozigomatik frontotemporal yaklaşım • Subtemporal transkavernöz transpetroz apeks yaklaşımı • Zigomatik genişletilmiş temporal fossa yaklaşımı • Petrozal yaklaşım (Sekhar: Parsiyel labirentektomi petroz apisektomi –PLPA- yaklaşımı) • Ekstrem lateral transkondiler/retrokondiler transjuguler yaklaşım • Subtemporal-preauriküler infratemporal fossa yaklaşımı • Kombine yaklaşımlar
- 18. KLİVUSUN AÇIĞA KONMASI I. ÜST KLİVUS • Pterional yaklaşım • Kombine pterional ve pre(anterior)temporal yaklaşım • Orbitozigomatik frontotemporal yaklaşım • Subtemporal transkavernöz transpetroz apeks yaklaşımı • Zigomatik genişletilmiş temporal fossa yaklaşımı I. ÜST + ORTA KLİVUS • Petrozal yaklaşım (Parsiyel labirentektomi petroz apisektomi –PLPA- yakl.) • PLPA + Pterional yaklaşım • PLPA + OZO Frontotemporal yaklaşım • PLPA + Subtemporal transkavernöz transpetroz apeks yaklaşımı III. ORTA KLİVUS • Petrozal yaklaşım (Parsiyel labirentektomi petroz apisektomi –PLPA-) yakl. • Subtemporal transkavernöz transpetroz apeks yaklaşımı • Zigomatik genişletilmiş temporal fossa yaklaşımı • Subtemporal-preauriküler infratemporal fossa yaklaşımı • Genişletilmiş frontal transbazal yaklaşım III. ALT KLİVUS • Ekstrem lateral transkondiler/retrokondiler transjuguler yaklaşım • Genişletilmiş frontal transbazal yaklaşım
- 19. PTERİONAL YAKLAŞIM – teknik I • çivili başlık supin pozisyon • baş 30-40 karşı tarafa dönük, 20 verteks-aşağı, boyun rahat • preauriküler ensizyon, interfasyal diseksiyon – (STA ve FT sinirin korunması,…) • frontotemporoparyetosfenoidal kranyotomi • kemik rezeksiyonu (sfenoid kanat,…) • duranın açılması (semisirküler/…) • araknoidin açılması, subaraknoid diseksiyon, BOS drenajı
- 20. • Sylvian fisür diseksiyonu • subaraknoid eksplorasyon – identifikasyon – diseksiyon,… ? anterior klinoid - optik kanal çatısı rezeksiyonu + optik sinir durasının açılması ? posterior klinoid – dorsum sella rezeksiyonu ? tentoryum ensizyonu ?..... • cerrahi işlem • rekonstrüksiyon • kapatma PTERİONAL YAKLAŞIM – teknik II
- 21. PTERİONAL YAKLAŞIM – ekspojur • frontal & subfrontal bölge • orbital & retro-orbital bölge • sellar, parasellar bölge • kavernöz sinüs • kiazmatik bölge • tentoryum açıklığı • interpedünküler fossa & perimezensefalik alan • prepontin bölge • üst klivus & retroklival alan
- 22. KOMBİNE PTERİONAL VE PRETEMPORAL YAKLAŞIM – teknik I • çivili başlık • supin pozisyon • baş 30-40 karşı tarafa dönük, 20 verteks-aşağı, boyun rahat • posterior ve inferiora genişletilerek preauriküler ensizyon, interfasyal diseksiyon (STA ve FT sinirin korunması,…) • geniş frontotemporoparyetosfenoidal kranyotomi • kemik rezeksiyonu (sfenoid kanat, temporal fossa tabanı,…) • duranın açılması (semisirküler + /…) • araknoidin açılması, subaraknoid diseksiyon, BOS drenajı
- 23. KOMBİNE PTERİONAL VE PRETEMPORAL YAKLAŞIM – teknik II • Sylvian fisür diseksiyonu • subaraknoid eksplorasyon – identifikasyon – diseksiyon, … • temporal pol venlerinin koagülasyonu ve kesilmesi ile temporal lobun serbestleştirilmesi ve laterale ve posteriora alınması ve böylece interpedünküler ve perimezensefalik alanın daha geniş bir biçimde ortaya konması sağlanır – ? anterior klinoid - optik kanal çatısı rezeksiyonu + optik sinir durasının açılması – ? ICA dural ringlerinin açılması ve böylece ICA klinoidal segmentinin açığa konması – ? posterior klinoid – dorsum sella rezeksiyonu – ? tentoryum ensizyonu – ?..... • cerrahi işlem • rekonstrüksiyon • kapatma
- 24. KOMBİNE PTERİONAL VE PRETEMPORAL YAKLAŞIM – ekspojur • frontal & subfrontal bölge • orbital & retro-orbital bölge • sellar, parasellar bölge • kavernöz sinüs • kiazmatik bölge & retrokiazmatik bölge • tentoryum açıklığı • interpedünküler fossa & perimezensefalik alan • prepontin bölge • üst klivus & retroklival alan • orta klivus & petroklival alan
- 25. ORBİTOZİGOMATİK OSTEOTOMİ (OZO) • Orbitozigomatik osteotomi (OZO) yapılması ile anterior kranyal fossa, temporal kranyal fossa, kavernöz sinüs, kiazmatik & retrokiazmatik bölge, tentoryum açıklığı, interpedünküler fossa & perimezensefalik alan ve üst klivustaki bazal lezyonlar daha iyi bir şekilde ortaya konabilirler • OZO lezyona bakış açısını – subfrontal yaklaşımda %75 – pterionalal yaklaşımda %46 – subtemporal yaklaşımda %86 artırır.
- 26. ORBİTOZİGOMATİK FRONTOTEMPORAL YAKLAŞIM – teknik I • çivili başlık • supin pozisyon • baş 30-40 karşı tarafa dönük, 20 verteks-aşağı, boyun rahat • posterior ve inferiora genişletilerek preauriküler ensizyon, interfasyal diseksiyon (STA ve FT sinirin korunması,…) • geniş frontotemporoparyetosfenoidal kranyotomi • orbitozigomatik osteotomi (OZO) • kemik rezeksiyonu (sfenoid kanat, temporal fossa tabanı, …) • duranın açılması (semisirküler + /…) • araknoidin açılması, subaraknoid diseksiyon, BOS drenajı
- 27. ORBİTOZİGOMATİK FRONTOTEMPORAL YAKLAŞIM – teknik II • Sylvian fisür diseksiyonu • subaraknoid eksplorasyon – identifikasyon – diseksiyon,… ? temporal pol venlerinin koagülasyonu ve kesilmesi ile temporal lobun serbestleştirilmesi ve laterale ve posteriora alınması ve böylece interpedünküler ve perimezensefalik alanın daha geniş bir biçimde ortaya konması sağlanır ? anterior klinoid - optik kanal çatısı rezeksiyonu + optik sinir durasının açılması ? ICA dural ringlerinin açılması ve böylece ICA klinoidal segmentinin açığa konması ? posterior klinoid – dorsum sella rezeksiyonu ? tentoryum ensizyonu ?..... • cerrahi işlem • rekonstrüksiyon • kapatma
- 28. ORBİTOZİGOMATİK FRONTOTEMPORAL YAKLAŞIM – ekspojur • frontal & subfrontal bölge • orbital & retro-orbital bölge • sellar, parasellar bölge • kavernöz sinüs • temporal fossa tabanı • kiazmatik bölge & retrokiazmatik bölge • tentoryum açıklığı • interpedünküler fossa & perimezensefalik alan • prepontin bölge • üst klivus & retroklival alan • orta klivus & petroklival alan
- 29. SUBTEMPORAL TRANSKAVERNÖZ TRANSPETROZ APEKS YAKLAŞIMI – teknik I • çivili başlık • supin pozisyon • baş 40-60 karşı tarafa dönük, 20 tilt, boyun rahat • posterior ve inferiora genişletilerek preauriküler ensizyon, interfasyal diseksiyon (STA ve FT sinirin korunması,…) • geniş frontotemporoparyetosfenoidal kranyotomi • orbitozigomatik osteotomi (OZO) • ekstradural temporal fossa diseksiyonu (lateralden mediale, posteriordan anteriora doğru diseksiyon) (arkuat eminens, GSPN, petroz ICA’nın horizontal segmenti, foramen • spinozum, MMA, V3, V2,…) • kemik rezeksiyonu (sfenoid kanat, temporal fossa tabanı,…) • duranın açılması (semisirküler + /…) • araknoidin açılması, subaraknoid diseksiyon, BOS drenajı • Sylvian fisür diseksiyonu • subaraknoid eksplorasyon – identifikasyon – diseksiyon,… • posterior klinoid ve dorsum sellanın rezeksiyonu
- 30. SUBTEMPORAL TRANSKAVERNÖZ TRANSPETROZ APEKS YAKLAŞIMI – teknik II • tentoryum ensizyonu • trigeminal kök ve ganglionun identifikasyonu • petroz apeksin rezeksiyonu (anteromedialde trigeminal kök ve ganglion; lateralde petroz ICA’nın • horizontal segmenti; posteriorda internal akustik kanal ve koklea) ? temporal pol venlerinin koagülasyonu ve kesilmesi ile temporal lobun serbestleştirilmesi ve laterale ve posteriora alınması ve böylece interpedünküler ve perimezensefalik alanın daha geniş bir biçimde ortaya konması sağlanır ? anterior klinoid - optik kanal çatısı rezeksiyonu + optik sinir durasının açılması ? ICA dural ringlerinin açılması ve böylece ICA klinoidal segmentinin açığa konması ?.... • cerrahi işlem • rekonstrüksiyon • kapatma
- 31. SUBTEMPORAL TRANSKAVERNÖZ TRANSPETROZ APEKS YAKLAŞIMI – ekspojur • parasellar bölge • kavernöz sinüs • temporal fossa tabanı • tentoryum açıklığı • interpedünküler fossa & perimezensefalik alan • prepontin bölge • üst klivus & retroklival alan • orta klivus • petroz apeks & petroklival bölge
- 32. PETROZAL YAKLAŞIM • parsiyel labirentektomi ile petrozal yaklaşım • 1904’te Fraenkel ve Hunt • 1905’te Borchardt • 1939’da Bailey • Malis, Hakuba, Al-Mefty, Sami • Sekhar
- 33. PETROZAL YAKLAŞIM • serebellum ve temporal lopta daha az retraksiyon • cerrahi mesafe 3 cm daha kısa • beyinsapı ventrolateral yüzü çok iyi ekspoze olur • petroklival bölge, orta klivus çok iyi ekspoze olur • üst ve alt klivus çok iyi ekspoze olmaz • nöral ve otolojik yapılar korunur • sinüsler, büyük venler korunur/komplikasyonlar • tümörün erken devaskülarizasyonu mümkün • diseksiyon için pek çok açı • majör bir ameliyat
- 34. PETROZAL YAKLAŞIM - teknik • supin pozisyon • baş yaklaşık 75 karşı tarafa dönük • retroauriküler/preretroauriküler deri ensizyonu, interfasyal diseksiyon (STA ve FT sinir korunması) • frontotemporoparyetosfenoidal geniş kranyotomi • ZO/OZO • retrosigmoid kranyotomi • mastoidektomi • sigmoid sinüs skeletonizasyonu • parsiyel labirentektomi • gerekirse petroz apeks rezeksiyonu • dura açılışı • SPS ligasyonu & seksiyonu • tentoryum ensizyonu • diseksiyon • BOS drenajı • cerrahi işlem • rekonstrüksiyon
- 35. Olgu • 14 yaşında kız çocuk • bir yıldır baş ağrısı ve bulanık görme, bir aydır da kusma • sağda fasial parezi, bilateral papilla ödemi
- 37. • OZO + sağ pterional kranyotomi transsylvian ve anterior temporal yaklaşım • total kitle eksizyonu • erken postoperatif III.kranyal sinir parezisi kontrolde düzeldi • histopatolojik tanı: kordoma
- 38. • 49 yaşında, erkek • yirmi günlük baş ağrısı, baş dönmesi, bulanık görme • nörolojik muayene normal
- 39. • sağ paramedian suboksipital yaklaşım • total kitle eksizyonu • sağ VI.sinir paralizisi, BOS fistülü (lomber drenaj ile düzeldi) • histopatolojik tanı: schwannoma
- 40. • 70 yaşında, erkek • bir aydır baş dönmesi, dengesizlik, kusma • sağda VI. kranyal sinir paralizisi ve ataksi
- 41. • genişletilmiş sağ pterional kranyotomi, transsylvian yaklaşım • total kitle eksizyonu • sağda III. kranyal sinir paralizisi • histopatolojik tanı: epidermoid kist
- 42. • 22 yaşında, bayan • bir yıldır ses kısıklığı, yüzünde ve sol beden yarısında uyuşukluk • sol VI. sinir parezisi, sol trigeminal sinir alanında hipoestezi, sol kulakta sensorinöral işitme kaybı, öğürme refleksi ↓, solda XII. sinir paralizisi
- 44. • sol paramedian suboksipital yaklaşım • total eksizyon • VII. sinir paralizisi (grade 5) • 20 günlük nazogastrikle besleme süreci sonunda gag rekleksi normale döndü, sol göz kapağına altın plak yerleştirildi • histopatolojik tanı kondrosarkom
- 45. • 47 yaşında, bayan • üç yıldır baş ağrısı, altı aydır çift ve bulanık görme
- 46. • suboksipital CPA yaklaşımla total kitle eksizyonu • histopatolojik tanı epidermoid tümör
- 47. • 43 yaşında, bayan hasta • bir yıldır baş ve kulak ağrısı, sol kulaktan pürülan akıntı • sol periferik fasial paralizi, solda işitme kaybı
- 49. • retrosigmoid yaklaşımla total eksizyon • histopatolojik tanı schwannoma
- 50. • 59 yaşında, bayan • 3 yıldır baş ve bir yüz yarısında ağrı • normal nörolojik muayene
- 52. • sağ retrosigmoid yaklaşımla total eksizyon • sağ VII. sinir paralizisi → gözkapağına altın plak • sağ alt kranyal sinir paralizilerine bağlı minimal yutma güçlüğü ve SCM ve trapezius kaslarında hafif parezi (kontrolde düzeldi) • histopatolojik tanı transizyonel meningiom