BORANG PENGHANTARAN DOKUMEN PEMBERHENTIAN LLP #12

1. 1
BORANG INI HENDAKLAH DIPENUHI OLEH BAKAL-BAKAL PESARA
LLP ANGKATAN TENTERA MALAYSIA
(BORANG MAKLUMAT BAYARAN PENCEN)
1. Nama Penuh Pesara: JUHARI BIN IJUL
(seperti dalam Kad Pengenalan Awam dengan Huruf Besar)
2. No Tentera dan Pangkat: 1133510 - PW II
3. Nombor Kad Pengenalan Awam: 840508125587
4. Tarikh Tamat Perkhidmatan: 28 DIS 23
5. Alamat Tetap Selepas Bersara: NO 209 JALAN MURAI TAMAN BUKIT SIREH
18000 KUALA KRAI, KELANTAN
Dan nombor telefon (jika ada) 0179111852
6. Poskod: 18000
7. Pejabat Daerah yang berhampiran: KUALA KRAI, KELANTAN
8. Butir-butir mengenai isteri dan anak-anak dibawah umur 21 tahun:
Nama Isteri/Suami Tarikh Lahir No Kad Pengenalan Tarikh Kahwin
a. NUR HAFIZAH BINTI YUSOFF 30 SEP 85 850930035578 17 APR 07
Nama Anak Tarikh Lahir No Kad Pengenalan Jantina
a. HAFIZ HAIKAL 30 JAN 08 080130030527 LELAKI
b. NUR AFIFAH HUMAIRAH 02 OKT 11 111002030468 PEREMPUAN
c. NUR ATIQAH SYAMIMI 08 DIS 13 131208030250 PEREMPUAN
d. NUR AFINA IRDINA 27 NOV 17 171127030140 PEREMPUAN
e.
f.

2. 2
9. Butir-butir mengenai Ibu Bapa:
a. Nama Ibu dan: SARIDAH BINTI TAHIR No KP: 631212125712
Bapa: IJUL BIN ANDAU No KP: 601211125879
b. Alamat: KAMPUNG KAINGARAN PETI SURAT 76 89308, RANAU SABAH
c. Pejabat Daerah yang berhampiran: RANAU, Sabah
Tarikh:
Tandatangan Anggota
Tarikh:
TandatanganIsteri/Suami
Nota: Borang ini dipenuhi oleh anggota dengan lengkap dan majukan ke JRP dengan menyertakan
Fotostat Kad Pengenalan atau Sijil Kelahiran Isteri dan anak-anak.