Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Cancer pain พระนั่งเกล้า2
Similar to Cancer pain พระนั่งเกล้า2 (18)
Cancer pain พระนั่งเกล้า2
- 2. ความปวด ***** PAIN An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage ประสบการณ์ที่ไม่สบายกาย ไม่สบายใจ ที่เกิดจากการ บาดเจ็บของเนื้อเยื่อหรือศักยภาพที่จะทาให้มีการบาดเจ็บของ เนื้อเยื่อ หรือประหนึ่งว่ามีการบาดเจ็บ
- 3. FACTS ABOUT CANCER PAIN Frequency of occurrence varies with ; • stage of the disease • primary site of the tumor Moderate or severe pain occurs in 30 - 40% of the patients at the time of diagnosis and 60 - 100% with advanced cancer Most cancer patients have more than one pain
- 5. CAUSES OF PAIN 1. Due to tumor involvement 78% • bone, nerve, soft tissue, viscera 2. Associated with treatment 19% • diagnosis and staging procedures • surgery • chemotherapy; mucositis, phlebitis, tissue necrosis, myalgia, arthralagia • radiotherapy; mucositis, neuropathy, myelopathy
- 6. CAUSES OF PAIN 3. Due to general illness but not cancer (10%) • constipation • pressure • gastric distention • reflux esophagitis • bladder spasm (with catheterization) • musculoskeletal pain • thrombosis and embolism • mucositis • post herpetic neuralgia 4. Unrelated to cancer or its treatment(10%)
- 7. ความปวดจากมะเร็งมีผลเสียทางด้านความเป็นอยู่ จิตใจ อารมณ์ สังคม ของผู้ป่วยและผู้ใกล้ชิด
- 8. ASSESSMENT: REVIEW OF THE SYSTEMS 1. Systemic/constitutional • anorexia เบื่ออาหาร • weight loss น้าหนักลด • cachectic ผอมหนังหุ้มกระดูก • fatigue/weakness ความล้า / อ่อนแรง • insomnia นอนไม่หลับ 2. Neurologic • sedation ง่วงซึม • confusion มึนงง สับสน • hallucination ประสาทหลอน • headache ปวดศีรษะ • motor weakness กล้ามเนื้ออ่อนแรง • altered sensation การรับความรู้สึกเปลี่ยนแปลง • incontinence กลั้นไม่อยู่
- 9. ASSESSMENT: REVIEW OF THE SYSTEMS 3. Respiratory • dyspnea, cough, hiccough 4. Gastrointestinal • dysphagia - dehydration • nausea/vomiting - constipation/diarrhea 5. Psychological • irritability - depression • anxiety - dementia 6. Integument • decubitus • dry, sore mouth
- 10. Physical well-being Psychological well-being Social well-being Spiritual well-being Quality of life for cancer patients in pain
- 12. GETTING TO KNOW CANCER PAIN • Acute pain – Chronic pain • Nociceptive – Neuropathic • Somatic – Visceral • Basal – Breakthrough – Incidental pain • Biopsychosocial impact
- 13. Nociceptive pain Inflammatory pain Neuropathic pain Visceral pain Bone pain Existing suffering Cancer pain
- 14. KEY TO SUCCESSFUL PAIN MANAGEMENT • Comprehensive pain assessment and diagnosis • Formulate treatment plan • View the treatment as a dynamic process • Explanation • Rx of the underlying cause • Elevation of the pain threshold • Interruption/destruction/stimulation of the pain pathways • Change of life style
- 15. KEY TO SUCCESSFUL PAIN MANAGEMENT • WHO guidelines are the mainstay • But !!! Not the only solution • Talk to the patient and care- givers will • Reinforce patient autonomy • Increase pain tolerance • Improve coping skills • Allay misconceptions
- 16. HOW TO ACHIEVE MAXIMUM BENEFIT FROM ANALGESIC LADDER • Choose the drug according to severity of pain • Only one drug in a class • Combine one drug from each of different classes • Multimodal analgesia – polypharmacy • Use coanalgesics or adjuvants
- 17. HOW TO ACHIEVE MAXIMUM BENEFIT FROM OPIOIDS • For opioid naive patient with moderate pain • Codeine 90-120 mg/day • Tramadol 150-200 mg/day • Morphine 15-20 mg/day • Oxycodone 10 mg/day • Titration for patient with severe pain • Morphine immediate release (MIR) • Morphine sustained release (MST) • Big dose tramadol? • Fentanyl TTS
- 18. HOW TO ACHIEVE MAXIMUM BENEFIT FROM OPIOIDS • Start with any appropriate route of administration • Oral MIR 10 mg q 6 h (60 mg/day) • IV bolus titration • IV PCA • Rescue dose 16% of total daily dose • Increase dose by 33-50% or rescue dose + in suitable interval • Switch to oral dose of MST or Fentanyl TTS
- 19. BREAKTHROUGH PAIN, INCIDENTAL PAIN AND RESCUE ANALGESIC • Incidence 19-95% • Medications: • MIR: MSS, tablet • Tramadol • Dose 10-15% of total daily dose • Mismatch between breakthrough pain profile and opioid pharmacokinetics: • Methadone • Various routes of administration; IV, nasal, sublingual, effervescent morphine, oral transmucosal fentanyl
- 20. HOW TO ACHIEVE MAXIMUM BENEFIT FROM OPIOIDS • Aware of the inter- and intra-individual response to opioids • Problematic start!!!! • Sedation • Nausea • Patients with excruciating pain • Fast titration • Test dose IV morphine • Re-evaluate the pain syndrome
- 21. HOW TO ACHIEVE MAXIMUM BENEFIT FROM OPIOIDS • Patients with poor respond; • Wider opening therapeutic window by aggressive side effects treatment • Opioid rotation • Coanalgesics or adjuvants • Non-pharmacological approaches
- 23. PAIN ASSESSMENT • Location of all the pain • How the pain feels • Intensity of the pain • When, frequency, duration • What ease the pain, what worsen the pain • Medications taking • Side effects of pain medications • Quality of life issues •Pain diary!
- 25. PAIN ASSESSMENT • Chronicity: Acute vs Chronic pain • Pain intensity • Pathophysiology: somatic vs. visceral nociceptive vs. neuropathic • Course of the disease: continuous, breakthrough, incident pain. • Pain syndrome: brain metastasis, bone pain
- 26. CHRONICITY Acute pain Chronic pain Onset well-defined ill-defined Cause acute injury or illness chronic progress Duration days/weeks predictable months/years unpredictable Physiologic al sympathetic over activity no sympathetic over activity
- 27. Acute pain Chronic pain Affective anxiety depression Cognitive meaningful meaningless Behavioral inactivity until recovery changes in life style changes in functional ability withdrawn Treatment cause temporary analgesics supportive regular analgesics
- 28. CATEGORAL SCALES • Verbal rating scale (VRS) (verbal descriptor scale) • 2 – 7 words None Mild Moderate Severe • Pain relief None Slight Moderate Good Complete
- 29. Numerical rating scale (NRS) No pain 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Worse pain imaginable Visual analog scale (VAS) No pain ____________________ Worse pain imaginable
- 31. PAIN ASSESSMENT • Chronicity: Acute vs Chronic pain • Pain intensity • Pathophysiology: somatic vs. visceral nociceptive vs. neuropathic • Course of the disease: continuous, breakthrough, incident pain. • Pain syndrome: brain metastasis, bone pain
- 32. • รูปตุ๊กตา pain • ไฟล์ pdf cheop scales
- 33. PATHOPHYSIOLOGY • Nociceptive ( somatic and visceral ) • constant and well localized • aching, throbbing, gnawing • vague in distribution and quality, deep, dull, aching, dragging, squeezing, pressure-like • Neuropathic • may be constant, steady, and spontaneously maintained, intermittent, shock-like, shooting, lancinating, electrical, burning, tingling, numbing, pressing, squeezing, and itching • dysesthesia, hyperalgesia, allodynia, hyperesthesia, hyperpathia
- 34. NEUROPATHIC PAIN • Hardest mechanism to treat • Diagnose straightforward: nerve or dermatome distribution, no local tenderness but referred • Two types • Mixed: nociceptive/neuropathic due to tumor invasion or compression of nerve pathway; brachial, lumbosacral plexus, chest wall invasion, spinal cord compression • Pure (Deafferentation): no nociceptive element; PHN, post-thoracotomy syndrome, phantom pain
- 38. BONE PAIN • Most common cause of pain in advanced cancer • Most common malignancies metastasize to bone: breast, prostate, lung, kidney, thyroid • Common problems: chronic bone pain, pathologic fracture, hypercalcemia • Treatment includes: NSAIDs, opioids, radiotherapy, Strontium-89, bisphosphonate, corticosteroids, calcitonin. • Early Orthopedic consultation and treatment is important
- 39. PATTERN OF PAIN Constant pain Breakthrough and incident pain Intermittent pain
- 41. PRINCIPLE OF ANALGESIC USE • Define the nature of pain • Maximize the current regimen • Understand the drug Pharmacology • Speed of onset and duration of action • Management of side effects • Beware of the drug interactions • Emphasize patient education
- 42. CANCER PAIN MANAGEMENT • Pharmacologic treatment • Non- Pharmacologic treatment
- 43. WHO ANALGESIC LADDER (1992--) Non-opioid + Adjuvants Opioid for mild to moderate pain + Non-opioid + Adjuvants Opioid for Moderate to severe pain + Non-opioid + Adjuvants Pain Pain persist Pain persist Freedom from cancer pain
- 45. ESSENTIAL CONCEPTS IN THE WHO APPROACH TO DRUG THERAPY •By the mouth •By the clock •By the ladder •For the individual •With attention to detail
- 46. PRINCIPLES OF ANALGESIC USED • Administer on strict schedule to prevent pain, not PRN • Give instructions for treatment of breakthrough pain • Following analgesic ladder • Review & assess
- 47. GENERAL RECOMMENDATIONS • Oral medications should be used as the first line approach. • Any proposed systemic regimen must be individualized. • There is no predetermined maximum dose of an opioid. • Dose titration may be required periodically.
- 48. ADVERSE DRUG EFFECTS FROM OPIOID THERAPY • Tolerance • Physical dependence • Addiction • Constipation • Sedation • Nausea-vomiting • Mental clouding • Myoclonus, pruritus, urinary retention • respiratory depression
- 49. NAUSEA • Moderate to severe 8.3 – 18.3% • Direct effect of opioids on CTZ • Decrease quality of life, limit food intake • Other underlying conditions; electrolyte imbalance, dehydration, brain metastasis, intestinal obstruction, ileus, chemotherapy, tumor of the GI, constipation, infection, blood poisoning, kidney problems, anxiety, etc.
- 50. NAUSEA • Usually subside within few days • Treatment; • Metoclopramide ( block in GI tract and CTZ) • Butyrophenones (haloperidol, droperidol) (at CTZ) • Phenothiazine (CTZ, GI, vestibular) • Antihistamine (dramamine,hydroxyzine) (H1 blockade and VC) • Hyoscine, scopolamine (VC and GI) • Ondansetron (5HT3 in GI and CTZ) • Benzodiazepine (lorazepam) GABA agonist
- 51. CONSTIPATION • The most troublesome, almost everyone is involved, will not develop tolerance
- 52. TREATMENT OF CONSTIPATION • Stimulant laxatives • Senokot 1 tab hs – 4 tab tid orally • Dulcolax 1 tab hs – 3 tab tid orally • Bulk-forming laxatives • Metamucil 1 tsp in 8 oz water OD – tid • Bran • Saline or osmotic cathartics • MOM 15 – 40 ml OD – bid • Magnesium citrate solution 240 ml OD
- 53. CNS EFFECTS • Aggravating factors; • High doses opioid • Psychoactive drugs • Renal failure • Slow down of cognitive function, sedation, hallucination and delirium, fluctuation of consciousness, change in sleep-wake cycle, agitation, myoclonus. • Improve spontaneously
- 54. CNS EFFECTS • Role of M-3-G • Management; • Opioid rotation • Dose reduction • Circadian modulation • Hydration • Psychostimulants • Other drugs; haloperidol, midazolam, baclofen, clonazepam,clonidine
- 55. ADJUVANTS • Antidepressants : tricyclic antidepressant (amitriptyline), SSRI (Fluoxitine) • Anticonvulsants : Carbamazepine (tegretol), Hydantion (dilantin), Gabapentin (Neurontin) • Sedatives, hypnotics, tranquilizers • Steriod • Muscle relaxants
- 56. ADJUVANTS DRUGS - Anticonvulsants - Antidepressants - Local anesthetics - Corticosteroids - Antihistaminics - Muscle relaxants - Psychostimulants - Drug action on bone INDICATIONS - neuropathic pain - neuropathic pain - neuropathic pain - multiple - coanalgesic, antiemetic - muscle spasm - opioid sedation - bone pain
- 57. ANTIDEPRESSANTS • Used in neuropathic pain ; several studies in Diabetic neuropathy, Post-herpetic neuralgia, phantom limb pain, migraine headache • Reduce insomnia and anxiety • 1-2 weeks lag time for clinical effects • Start 10-20 mg hs • Escalated 4-5 day intervals to doses 100- 150 mg • Abrupt escalation not recommended
- 58. TCA USES LIMITED BY SIDE EFFECTS •Anticholinergic : dry mouth, visual changes, constipation, tachycardia, urinary retention, reduced gastric motility, worsen narrow angle glaucoma •Antihistamine : sedation •Alpha adrenergic blockade : orthoststic hypotension •Sodium channel blockade : prolonged QT and QRS
- 61. Thank you
- 62. การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน •บริการที่ต้องสารวจ ประเมิน และสรุปความต้องการการ ดูแลสุขภาพที่แท้จริงของผู้ป่วย •เพื่อให้บริการป้องกัน แก้ไขปัญหาสุขภาพ ป้องกันการป่วย ซ้าด้วยโรคเดิม และแก้ไขปัญหาอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับ ปัญหาสุขภาพ •โดยกาหนดแผนการดูแลร่วมกับผู้ป่วย ครอบครัว และทีม สุขภาพ ในขณะดาเนินการวางแผนจาหน่ายในหอผู้ป่วย หรือเป็นแบบผู้ป่วยนอก
- 64. เกณฑ์ในการรับผู้ป่วยเพื่อการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 1. ผู้ป่วยที่ส่งปรึกษาจากแพทย์เจ้าของไข้หรือพยาบาล ซึ่งเป็น ผู้ป่วยที่ต้องการดูแลยุ่งยากซับซ้อนเป็นรายกรณี และที่จาเป็น ต้องการการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ทั้งผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก 2. ผู้ป่วยที่ส่งปรึกษามาเพื่อต้องการใช้อุปกรณ์ หรือเครื่องมือพิเศษ เมื่อกลับบ้าน เช่น เครื่องช่วยหายใจ เครื่องพ่นยาเป็นต้น
- 65. ขั้นตอน/กิจกรรมการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน •ก่อนการเยี่ยม 1. เตรียมความพร้อมของครอบครัวในการช่วยเหลือ ให้การดูแล หรือ จัดการการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน 2. กาหนดเป้าหมายและวางแผนการดูแลผู้ป่วยตามปัญหาที่กาหนด ร่วมกับครอบครัวและ ทีมแพทย์ พยาบาล 3. นัดหมายการเยี่ยมบ้าน ภายใน 1 สัปดาห์ หลังการจาหน่าย 4. ประชุมปรึกษาก่อนการเยี่ยมดูแลที่บ้าน
- 66. ขั้นตอน/กิจกรรมการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน • ขณะเยี่ยม 1. ปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยที่บ้านร่วมกับครอบครัว 2. ประเมินผลการดูแลผู้ป่วยร่วมกับครอบครัว 3. นัดหมายการเยี่ยมครั้งต่อไป ตามผลการประเมินหลังการเยี่ยม หรือตามแผนที่วางไว้
- 67. ขั้นตอน/กิจกรรมการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน •หลังการเยี่ยม 1. การบันทึก และรายงานผลการดูแลตามแผนและเป้าหมายที่วาง ไว้ 2. การวางแผนจาหน่ายและการประสานส่งต่อสถานบริการสุขภาพ ใกล้บ้านเมื่อครอบครัวสามารถจัดการการดูแลผู้ป่วยที่บ้านได้
- 68. บทบาทหน้าที่ของพยาบาลเยี่ยมบ้าน • 1. ศึกษาข้อมูลผู้ป่วยจากแบบส่งปรึกษาต่อผู้ป่วยกับเกณฑ์การ รับผู้ป่วย โทรศัพท์สอบถามข้อมูลเพิ่มเติม จากพยาบาลประจาหอผู้ป่วย •2. แนะนาตนเอง สร้างสัมพันธภาพ และบอกวัตถุประสงค์ใน การดูแลผู้ป่วย แก่ผู้ป่วยและครอบครัว •3. ช่วยเหลือ เป็นที่ปรึกษาในการวางแผนดูแลผู้ป่วยในรายที่ พบปัญหา หรือรายที่มีความซับซ้อนในการดูแล
- 69. บทบาทหน้าที่ของพยาบาลเยี่ยมบ้าน •4. วางแผนและจัดการการดูแลร่วมกับครอบครัว โดยใช้กระบวนการ พยาบาลเพื่อให้เกิดกระบวนการดูแล โดยครอบครัวในการ ดูแลผู้ป่วยตลอด 24 ชั่วโมง จนกระทั่งจาหน่ายเมื่อครอบครัวสามารถ จัดการการดูแลได้ด้วยตนเอง •5. นัดหมายการเยี่ยมผู้ป่วยและครอบครัว •6. วางแผนการจาหน่ายผู้ป่วยร่วมกับพยาบาลประจาหอผู้ป่วย และ ครอบครัว เพื่อช่วยให้ครอบครัวสามารถ ดูแลผู้ป่วยได้อย่างต่อเนื่อง
- 70. บทบาทหน้าที่ของพยาบาลเยี่ยมบ้าน •7. ประสานงานทีมสุขภาพทั้งใน และนอกหน่วยงาน เพื่อให้ผู้ป่วย ได้รับการดูแลต่อเนื่อง •8. บันทึกการพยาบาลในแบบบันทึกตามกระบวนการพยาบาลอย่าง ต่อเนื่องทุกขั้นตอน •9. ปรับเปลี่ยนแผนการดูแลให้สอดคล้องกับปัญหาและความต้องการ การดูแลของผู้ป่วย
- 71. เอกสารที่ใช้ประกอบการปฏิบัติ •1. แบบบันทึกการรับผู้ป่วย (HC. 01) •2. แบบบันทึกการดูแลที่บ้าน (HC. 02) •3. แบบส่งต่อเพื่อการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน
- 72. เกณฑ์ในการเยี่ยมผู้ป่วยเพื่อการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน •1. ผู้ป่วยที่อยู่ในเขตกรุงเทพมหานครและปริมณฑล •2. ผู้ป่วยที่ต้องพึ่งพาอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ต้องใช้ทักษะใน การดูแล เช่น เครื่องดูดเสมหะ ออกซิเจนชนิดแทงค์ หรือเป็น เครื่องผลิตออกซิเจน เป็นต้น
- 73. • ตาราง HC บันทึก แผ่นทึบ
- 80. เกณฑ์ในการเยี่ยมผู้ป่วยเพื่อการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน • 3. ผู้ป่วยมีความจาเป็นที่ต้องดูแลต่อเนื่องที่บ้าน มีปัญหาสุขภาพที่ซับซ้อน ได้แก่ ผู้ป่วย Palliative cares หรือ ผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายที่ ช่วยเหลือตนเองไม่ได้ผู้ป่วยที่ต้องมีการจัดการเรื่องความเจ็บปวด (Pain Management) ผู้ป่วยที่มีแผลมะเร็ง หรือแผลจากการทา หัตถการที่ยุ่งยากซึ่งผู้ดูแลไม่มั่นใจว่าจะสามารถดูแลผู้ป่วยที่บ้านได้ • 4. ผู้ป่วยที่มีปัญหายุ่งยากซับซ้อนในการดูแลทั้งทางร่างกาย อารมณ์ สังคม จิต วิญญาณ
- 81. เกณฑ์ในการเยี่ยมผู้ป่วยเพื่อการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 1.ในผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายที่มีคะแนน PPS v2 0%-30% การดาเนินของโรค 3 ระดับ โดยใช้การประเมิน PPS Score ได้แก่ 1.ระยะคงที่ คะแนน PPS v2 70%-100% 2.ระยะเปลี่ยนผ่าน คะแนน PPS v2 40%-60% 3.ระยะวาระสุดท้าย คะแนน PPS v2 0%-30%
- 82. PLEA OF A PATIENT When I come to you in pain ’This for comfort and not for gain Should I need a narcotic Lebel me not a drug addict And when the pain is phenomenal Don’t forget the non-steroidal With the H2 blocker or anti-ulcer
- 83. PLEA (คาขอร้อง)OF A PATIENT And if it’s time for the adjuvants Do remember the antidepressants Seek the cause of my pain And ponder not if I feign So when the pain fills me with dread(น่ากลัว) Please don’t say it is in my head When it’s time for eternity Allow me to leave with dignity