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    • A.S.L.lanciano-Vasto-ChietiA.S.L.lanciano-Vasto-Chieti U.O.Pediatria-Nido O.C. diU.O.Pediatria-Nido O.C. di LancianoLanciano Assistenza Respiratoria al Neonato nei Centri Periferici
    • PrefazionePrefazione L’assistenza Respiratoria costituisce una componente Centrale e particolarmente impegnativa della gestione e/o rianimazione neonatale, nella globalità delle procedure Assistenziali. Circa il 10% dei Neonati, necessita di una qualche forma di Assistenza Respiratoria e l’1% richiede una rianimazione Invasiva ed Avanzata. Il “Distress Respiratorio” può variare da Gradi lievi di Difficoltà Respiratoria a Condizioni di Spiccata Severità
    • INSUFFICIENZA RESPIRATORIA:INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: CAUSE e QUADRI CLINICICAUSE e QUADRI CLINICI Le Cause di Difficoltà Respiratoria sono Molteplici e spesso variamente Interreagenti tra loro. Una generica distinzione si può effettuare tra “Distress Respiratorio” del Neonato- Pretermine e “Distress Respiratorio” del Neonato a Termine Nel primo caso il meccanismo Fisiopatologico, risiede nella 1) Carenza di Surfactante (secreto dai Pneumociti di tipo II verso la 22°-23° settimana) 2) Nell’incompleto sviluppo dell’Alveolo 3) Nella necessità di Elevate Pressioni di “Apertura” del polmone 4) Nella Difficoltà ad eliminare Il liquido Alveolare.
    • Insufficienza Respiratoria:Insufficienza Respiratoria: Cause e Quadri CliniciCause e Quadri Clinici I Fattori alla base dell’insufficienza Respiratoria, ( oltre Alla Prematurità), posso derivare da 1) Alterazioni della Meccanica Respiratoria e degli Scambi Alveolo-Capillari ( Sindrome da aspirazione di meconio, polmoniti Congenite da S.G.B., C.M.V.), Sindromi da Air-Leak (Pneumo Torace Pneumo Mediastino), Ipertensione Polmonare , Malformazioni Congenite ( Ernie Diaframmatiche, Ipoplasia Polmonare).
    • INSUFFICIENZA RESPIRATORIA:INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: CAUSE E QUADRI CLINICICAUSE E QUADRI CLINICI Cause Neurologiche di tipo “Centrale” e “Periferico”: 1) Compromissione dei meccanismi di controllo della Respirazione, da Problematiche Perinatali come Distacco Prematuro di Placenta, Prolasso di Funicolo, Parto Distocico, Emorragie Endocraniche( tra le prime). Paralisi del Nervo Frenico, Sindrome di Werdnig- Hofman,( tra le seconde). Cause Cardiocircolatorie con riduzione della perfusione Tissutale: 1) Cardiopatie Congenite 2) Scompenso Cardiaco 3) Ipovolemia Squilibri Metabolici o Infezioni: 1) Ipoglicemia 2) Alterazioni Elettrolitiche 3) Sepsi
    • INSUFFICIENZA RESPIRATORIA:INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: QUADRI CLINICIQUADRI CLINICI I Quadri Clinici di Difficoltà Respiratoria, Mostrano un’ampia varietà di Intensità, includendo casi di impegno lieve e casi di spiccata severità. ●Tachipnea Transitoria del neonato: è una Difficoltà Respiratoria generalmente benigna, che si manifesta nel “Late-Pretermine”e nel nato da T.C. Il meccanismo Fisiopatologico risiede in un incompleto e ritardato riassorbimento del liquido alveolare ( che viene favorito dall’increzione di Catecolamine, e dall’Azione meccanica di compressione Toracica del parto naturale.
    • TACHIPNEA TRANSITORIA DELTACHIPNEA TRANSITORIA DEL NEONATO:NEONATO: Segni Diagnostici Principali: La Tachipnea , l’ImmagineRX di accentuazione Peri-ilare della Trama Polmonare, Frequente modica Iperespansione Polmonare, Tendenza alla Risoluzione dopo 48h.
    • MALATTIA DELLE MEMBRANE IALINEMALATTIA DELLE MEMBRANE IALINE L’H.M.D.è la tipica malattia Respiratoria del Prematuro, dovuta a carenza di Surfactante, e quindi alla tendenza al “Collasso” Polmonare e conseguenti Atelettasie, con quadro clinico già presente alla nascita ( o a breve distanza), con Tachipnea, Rientramenti Intercostali , Epigastrici e Giugulari, Gemito Inspiratorio ed Immagine RX di Granulia diffusa( “A vetro Smerigliato”) e Broncogramma Aereo e Torace Ipoespanso.
    • QUADRI CLINICI:QUADRI CLINICI: Sindrome da Aspirazione di MeconioSindrome da Aspirazione di Meconio Riguarda il 5% dei nati con L.Amniotico Tinto, in cui il Meconio emesso in utero è penetrato nell’albero respiratorio a causa di Asfissia Prenatale che determina apertura della Glottide ( altrimenti chiusa). Si presenta ( alla nascita o poche ore dopo), con un quadro Clinico di notevole Gravità, dovuto ad un Meccanismo Ostruttivo, uno “Irritante”,uno di”Inibizione” del Surfactante da parte degli Acidi Biliari, ( con frequente Sviluppo di Ipertensione Polmonare). La Diagnosi si basa sulla Presenza di Liquido Amniotico ed Insufficiente Vitalità, sulla Difficoltà Respiratoria, sull’Immagine RX Di Opacità Grossolane.
    • QUADRI CLINICI:QUADRI CLINICI: POLMONITEPOLMONITE Frequente quella da S.B.G. (seguita da quella E. Coli). Presente talora già alla Nascita, o ad Insorgenza nei Primi Giorni di Vita (Early-Onset). La Diagnosi si basa sui dati Anamnestici (T.Pos.Materni per S.G.B., spesso Prom.>18h.), segni di Distress R.(associato spesso ad Inibizione del Surfactante), accanto a Segni Generali di Infezione, su Indici di Flogosi Elevati, Immagine RX simile a quella della H.M.D. ( Aspetto Reticolare del Polmone).
    • IPERTENSIONE POLMONAREIPERTENSIONE POLMONARE Dovuta ad Ipossia Cronica che ha determinato (in fase Prenatale) Vasocostrizione e Muscolarizzazione del Circolo Polmonare, con Difficoltà agli Scambi Gassosi, che innesca un Circolo vizioso ( Accentuazione della Ipossia, con Aumento della Vasocostrizione e quindi Shunt dx-sx), o “Maladattemento”alla Vita Extrauterina.Si manifesta con difficoltà Respiratoria e Cianosi non Responsiva alla Som.di O2. Diagnosi basata sulla Clinica,sul Test dell’Iperossia: la Som. Di o2 “Puro” per 10m. fa elevare a 250mm.hg.,la Po2 (di norma):nella I.P. raggiunge 100mmhg. Dubbi valori di 160mmhg.L’Ecocardio spesso rileva gradienti Pressori Elevati.
    • Assistenza Respiratoria neiAssistenza Respiratoria nei Centri di Primo LivelloCentri di Primo Livello L’Assistenza Respiratoria viene Erogata, in Conformità alle risorse Tecniche e Professionali ed alla Vigente Normativa che prevede l’obbligo di 1) garantire la Rianimazione nei Casi Necessari 2) Assicurare la Stabilizzazione del Neonato “Critico” da trasferire c/o un centro di III° Livello (oltre che Valutare e Fornire cure ai Neonati Sani o con Patologia Minima).
    • ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI CENTRI DI PRIMO LIVELLOCENTRI DI PRIMO LIVELLO In una fase Preliminare all’Assistenza, si colloca la Collaborazione con i Colleghi Ostetrici nel “Centralizzare” (laddove Possibile), le Nascite con Premesse di Prematurità e/o Rischio 2) Individuazione e Valutazione delle Problematiche per consentire l’Assistenza “Locale”, se è Possibile (Tachipnea Transitoria del Neonato) ed Assicurare Corrette Condizioni di Trasporto nei Casi da Trasferire ( Selezionando, tra gli altri, i Neonati da Indirizzare alla Terapia Ipotermica, (nelle Prime 6h di Vita in base aiCriteri di: E.G.=> di 36 Settimane, della Sofferenza di grado Medio-Severo:PH=< di 7 nella Prima h di vita, Apgar 5 a 10m., Necessità di Ventilazione (I.P.P.V) a 10m.,0 all’E.E.J, moderata o severa, secondo Sarnat, a 30-60m. dalla nascita.
    • ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI CENTRI DI PRIMO LIVELLOCENTRI DI PRIMO LIVELLO Il Criterio “Centrale”delle varie Procedure di Assistenza Respiratoria è quello di realizzare una Adeguata Ossigenazione e Rimozione della CO2, raggiungendo i Valori “Target” della SATO2 (85-95% a 10m) e Parametri E.G.A di PH>7,25, Po2 tra 50-75mmhg, PCo2 tra 45-55mmhg( minima PCo2 consentita 35-37mmhg, max60 mmhg) evitando l’Ipossia( con i Noti e Gravi Danni e l’Iperossia causa di Stress “Ossidativo”, con Produzione di Radicali Liberi, Disgregazione delle Membrane Lipoproteiche ad opera di questi,Liberazione di Enzimi Proteolitici con Effetti Lesivi sulle Strutture Bronchiali e Alveolari(BPD) e su Vari organi ed Apparati(M.O.F), somministrando la più Modesta FiO2 possibile,(con miscela di aria+O2,nei pazienti in Respiro “Spontaneo” o con Ventilazione Manuale o Meccanica.
    • ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI CENTRI DI PRIMO LIVELLOCENTRI DI PRIMO LIVELLO Nel Caso di Ricorso a P.P.I., con Pallone ( Va e Vieni, o Auto-Insufflante) e Maschera, o E.T., particolare attenzione va posta ai volumi di aria +o2 da somministrare(5-7mlKg),alla P.I.P, (Pressione di Inspirazione) ed alla P.E.P. (Pressione di Espirazione), rispettivamente, di 20-25cmH2O e di 3-6cm di H2O,dopo l’Impiego Iniziale di Pressioni di “Apertura” del Polmone di 25-35 cm diH2O,alla F.R. di 40/m, per Evitare Volutrauma e Barotrauma con Esito in Pneumo Torace.
    • ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI CENTRI DI PRIMO LIVELLOCENTRI DI PRIMO LIVELLO A seconda dei Casi, l’Assistenza può iniziare con Semplice Supplementazione di O2 e continuare esclusivamente con questa, (come nella Tachipnea Transitoria, senza tendenza,nell’arco Di 2-3h, alla Progressione, con valori Di SAT O2, inclusi nei Target, Valori E.G.A nei limiti, Condizioni Generali nella norma, o richiedere “Avanzamento”, in base alla Clinica o,necessitare di altre Strategie Ventilatorie, come in casi di Maggiore Severità ( H.M.D., S.A.M., Polmonite)
    • ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI CENTRI DI PRIMO LIVELLOCENTRI DI PRIMO LIVELLO Nell’H.M.D., è prevista l’applicazione di N.C.P.A.P se il neonato è < di 28S.,se >di 28S. la strategia ventilatoria varia (semplice Supplementazione di O2, Applicazione di N.C.P.A.P.,Ventilazione con P.P.I.) a seconda del quadro clinico. Analoga condotta nei nati di E.G.di età compresa tra 28 e 32 settimane e di quelli di E.G.> di 32S. Nella S.A.M: Neonato Depresso F.C.< di100 viene effettuata l’aspirazione Endotracheale e la successiva Assistenza Respiratoria prevede somministrazioni con F.I.O2> che in altri casi per la triplice combinazione di fattori ostruttivi, Irritanti,Inibenti il Surfactante, nonché Terapia Antibiotica. Nel Neonato con il liquido tinto, ma “Vigoroso”è indicata l’osservazione Vigile per cogliere Eventuali segni di Distress.
    • ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI CENTRO DI PRIMO LIVELLOCENTRO DI PRIMO LIVELLO Nella Polmonite da S.G.B.,i dati anamnestici (T.Materni pos.per S.G.B., indici di Flogosi Elevati Anamnesi di P.R.O.M.),oltre al quadro clinico sono essenziali per la Diagnosi. Strategia Ventilatoria ( ed Antibiotico-Terapia), in base al quadro clinico.
    • ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI CENTRI DI PRIMO LIVELLOCENTRI DI PRIMO LIVELLO In tutti i casi, l’assistenza Respiratoria va Completata con il mantenimento dell’Equilibrio Termico( consigliata in Sala Parto, T. tra 26-28gradi),assicurando un ambiente Termo Neutrale,variabile da 35°( neonato<1200gr.) a 33° (neonato>2500gr.), nel primo giorno di vita.
    • ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI CENTRI DI PRIMO LIVELLOCENTRI DI PRIMO LIVELLO Fondamentale il mantenimento dell’Equilibrio Volemico, Elettrolitico-Metabolico,scegliendo come via di accesso vascolare la vena ombelicale: Glicemia Ottimale>di 50mg/dl. Consigliata Infusione al bisogno di SOL.GLUC. Al 10%, VEL:3ml/kg/h (60-80ml/kg/die).In condizioni di necessità di stabilizzazione circolatoria, (Shock) indicato impiego di Sol.di Cristalloidi (10ml/kg in 30m.1h, e di Amine Vasoattive (Dopamina 3-5mcg/kg/m.o Doputamina 5mcg/kg/m).
    • ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI CENTRI DI PRIMO LIVELLOCENTRI DI PRIMO LIVELLO Nel caso di Complicazioni di tipo Convulsivo ( oltre che alla possibile rimozione di cause: Ipoglicemia e Ipocalcemia può essere necessario somministrare Fenobarbital( 20mgr/kg/ev.) con eventuale mantenimento(5mg/kg/die in 2 dosi) in caso di persistenza dosi successive fino a un totale di 40mg/kg. Se ulteriore persistenza: Fenitoina 20mg/kg/ev. in 30m.Se persistenza. Midazolam 0,01-0,06mg/kg/h.
    • ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI CENTRI DI PRIMO LIVELLOCENTRI DI PRIMO LIVELLO Una Complicazione frequente della ventilazione è lo Pneumotorace:segni Clinici di Aumento della Tachipnea, Parafonia dei Toni Cardiaci, mancato miglioramento dell’Ossigenazione con Aumento della F.I.O2, Immagini RX di Ipertrasparenza dell’Emitorace che contiene aria con Polmone Poco Visualizzabile e Spostamento del Mediastino (P.Iperteso). Può costituire un’emergenza da risolvere(Applicazione di un Butterfly 23-25, Collegato ad un rubinetto a tre vie, connesso ad una siringa da 20 ml, da introdurre tra l’ascellare anteriore e la media nel 4° e 5°spazio Intercostale, con direzione Perpendicolare finchè non si aspira aria.Pauci sintomatico lo Pneumotorace “Spontaneo” che in genere non richiede trattamento.
    • ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI CENTRI DI PRIMO LIVELLOCENTRI DI PRIMO LIVELLO Alcune Cardiopatie Congenite possono richiedere un supporto ventilatorio, da valutare secondo l’individualità del caso(accanto alla infusione di PgE, alla somm. di Diuretici, alla Correzione dell’Acidosi Metabolica(NaHCO3:2mEq/kg/dose Ev in 20m).
    • ASSISTENZA RESPIRATORIA NEIASSISTENZA RESPIRATORIA NEI CENTRI DI PRIMO LIVELLO :CENTRI DI PRIMO LIVELLO : CONCLUSIONICONCLUSIONI L’assistenza Respiratoria nei centri di Primo livello, per quanto accurata e corretta , presenta difficoltà ed ostacoli che potrebbero essere superati dall’attivazione dello Sten, che garantirebbe il perfezionamento di presidi già attuati e maggior sicurezza durante il trasporto, costituendo un elemento di ulteriore tranquillità per il piccolo paziente e la sua famiglia, aspetto particolarmente importante in una cosi impegnativa e delicata contingenza.
    • BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA ● Perlman JM, et al. on behalf of the Neonatal Resuscitation Chapter Coll. Neonatal Resuscitation: 2010 International Consensus. PEDIATRICS, 2010;126: e 1319- e 1344 ● Plotz FBA, et al. Ventilator-induced lung injury and multiple system organ failure: a critical review of facts and hypotheses. Intensive Care Med 2004, 30: 1865 ● Ambalavanan N, Carlo WA Bronchopulmonary displasia :new insights. Clin Perinatol 2004; 31:613-28 ● Saugstad OD. Why are we still using oxigen to resuscitate term infants? J Perinatol. 2010; Suppl: S46-50 ●Oxigen administration for the resuscitation of term and preterm infants The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2012; 25(S3):26-31.