林慧芬物理治療師-乳癌病人照護20130929

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林慧芬物理治療師 …

林慧芬物理治療師
國立臺灣大學醫學院附設醫院復健部物理治療技術科物理治療師
國立臺灣大學物理治療研究所博士候選人

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  • 1. 林慧芬 臺大醫院物理治療師 台灣大學物理治療研究所博士候選人
  • 2. 大綱 — 乳癌分期與相關治療 — 乳癌治療後遺症 — 乳癌手術後與相關治療的物理 治療
  • 3. Treatment  of  breast  cancer   —  Local  versus  systemic  therapy   —  Local   —  Surgery   —  Radiation  therapy   —  Systemic   —  Chemotherapy   —  Hormone  therapy   —  Target  therapy   —  adjuvant  versus  neoadjuvant  therapy  
  • 4. Surgery  for  breast  cancer   —  Mastectomy   —  Modified  radical  mastectomy  (MRM)   —  Breast  conserving  surgery  (BCS)   —  Breast  reconstructive  surgery   —  Breast  implant   —  TRAM   —  Lymph  node  surgery   —  Axillary  lymph  node  dissection  (ALND)   —  Sentinel  lymph  node  biopsy  (SLNB)  
  • 5. Radia5on  therapy
  • 6. Chemotherapy   Jugular vein Subclavian vein Cephalic vein
  • 7. 局部 全身性
  • 8. Sequelae  of  the  upper  quarter   a;er  breast  cancer  treatment —  Restricted  upper  quarter  mobility   —  Pain   —  Lymphedema   —  Impaired  sensation     —  Impaired  strength 10
  • 9. Prognosis  of  the  following  surgery  and   radia5on  for  breast  cancer    included  32  studies  to  analyze   —   shoulder  restriction  <1%-­‐67%   —   lymphedema  0-­‐34%   —   pain   —  Shoulder  and/or  arm  pain    9%-­‐68%   —  Breast  and/or  scar  pain    15%-­‐72%   —  weakness   —  quality  of  life       —   prognostic  factors     11 ( Lee TS, et al. 2008)
  • 10. Contribu5on  of  type  of  surgery —  MRM  versus  BCS 12 Outcomes OR 95% CI Shoulder restriction 5.67 1.03-31.06 lymphedema No difference ALND versus SLNB Outcomes OR 95% CI Reference Shoulder restriction 1.27 0.38-4.26 Barranger et al. 2005 lymphedema 11.67 1.45 – 94.65 Barranger et al. 2005 Arm pain 3.73 1.23-11.34 Peintinger et al. 2003 Arm pain 4.61 2.01-10.59 Barranger et al. 2005
  • 11. Contribu5on  of  radia5on  to  upper  limb   outcomes   Outcomes OR 95% CI Lymphedema 1.46 1.16-1.84 Shoulder restriction 1.67 0.98-2.86 Weakness Not predictive QOL Not prognostic indicator Breast pain at 6 months 1.99 1.41-2.81 Breast pain at 2 years 1 0.65-1.55 Breast pain at 12 months Not predictive 13
  • 12. 乳癌術後復健運動 —  第一階段:術後可立即做 —  目的:減輕腫與緊、放鬆肌肉緊張、促進傷口癒合 —  第二階段:至術後6週 —  目的:重回手臂肌力與柔軟度 —  逐漸增加走路的時間已增加元氣與避免肌肉變軟 —  第三階段:術後6-10週 —  中等強度走路運動或其他中等強度有氧運動 —  和緩的柔軟度訓練與肌力訓練 —  第四階段:術後10週以後 —  中等至強度走路運動或其他有氧運動 —  著重全身耐力、肌力與柔軟度與 —  第四階段之外 資料來源:http://www.stayingabreast.com/site/browse/ phase1.htm 
  • 13. 乳癌術後復健運動:   第四階段之外 —  肌力、恢復性運動、柔軟度運動   —  腹肌與核心訓練   —  體重控制   —  心肺耐力訓練   —  維持骨密度   —  化療期運動   —  物理治療  
  • 14. 乳癌術後的復健 一般原則 —  呼吸運動:協助放鬆與排痰 —  四肢活動:維持關節活動與預防血栓 —  即早下床活動:幫助體力恢復 —  漸進性肩關節活動 —  注意姿勢
  • 15. First  few  weeks  a;er  surgery  for   wound  healing —  Avoid  splinting  their  arms —  Avoid  repeated  motion   —  Avoid  heavy  lifting
  • 16. Postsurgical  rehabilita5on  for   breast  cancer —  Progressive  shoulder  ROM   —  Postural  exercise   —  Pectoralis  stretching   —  Strengthening  scapular  muscles   —  Lymphedema  education   —  Risk  reduction  precautions   —  Life  style  modification   —  Gradual  strengthening  and  conditioning  exercises     —  Scar  management     —  Pain  and  symptom  management     —  Swelling  management 19
  • 17. 20 PEDro scale 作者/發表年 國家 研究目的 主要結果  5 Lacomba MT,et al 2010 Spain 早期物理治療運動是否可以預防 淋巴水腫 追蹤2年,早期物理治療運動,比控制 組淋巴水腫發生率低 8 Sagen A, et al. 2009 Norway 不限制患側活動對淋巴水腫的影 響 乳癌開刀後應鼓勵維持活動,並不會 增加淋巴水腫 7 Todd J,et al 2008 UK 術後一週內限制關節活動與不限 制關節活動在1年後的結果 術後一週內不限制肩關節活動, 1年後 發生淋巴水腫比較高。其餘在肌力、 關節角度、功能、QOL無差異   Cinar N,et al 2008 Turkey 術後開始復健比照居家自行運動 的療效 術後早期復健在關節活動度及功能恢 復較好 7 Beurskens CHG, et al 2007 Netherland 術後PT比照居家自己運動的效果 在術後 3個月、6個月,有接受物理治 療組在肩關節前屈、外展、功能及疼 痛顯著比控制組好 7 Lauridsen, et al. 2005 Denmark 團體物理治療的在肩關節功能的 效果 團體物理治療在肩關節功能有顯著效 果  4 Box RC, et al. 2002a Australia 術後運動治療與控制組肩關節活 動度的恢復情形與危險因子 術後運動恢復較快較好 5 Box RC, et al 2002b Australia 術後運動治療與控制組淋巴水腫 的發生率 術後 2年後,運動治療組淋巴水腫發生 率較低  5 Bendz I, Olsen MF 2002 Sweden 術後第一天開始PT與術後2週開 始PT的效果 術後第一天開始作PT,恢復較快。在 2年後肩關節外展與前屈有差異。
  • 18. Time-­‐related  change  of  shoulder  mobility   21 Box et al. 2002a D 5 1m 3m 6m 12m 24 m ns ns P<0.0 5 P<0.0 1 abduction
  • 19. Delayed  versus  early  mobiliza5on   of  shoulder — 術後一週內限制關節活動與不限制關節活動在1年 後的結果 (Todd et al.,2008) —  術後一週內不限制肩關節活動, 1年後發生淋巴水腫比 較高。 —  在肌力、關節角度、功能、QOL無差異 — 術後第一天開始PT與術後2週開始PT的效果 (Bendz & Olsen, 2002) —  術後第一天開始作PT,恢復較快。在2年後肩關節外展 與前屈有差異。 22
  • 20. Early  versus  Delayed     full  ROM  of  shoulder —  Early  exercise   —  more  effective  in  the  short  term  recovery  of  shoulder   flexion   —  Delay  exercise   —  ↓Seroma   —  ↓Lymphedema   23 Shamley et al., 2005
  • 21. Exercise  interven5ons  for  upper-­‐limb  dysfunc5on   due  to  breast  cancer  treatment      — Post-­‐operative:  early  versus   delayed  exercises   —  Ten  studies  including  1304  participants   —  Implementing  early  exercise  was  more  effective  than   delayed  exercise  in  the  short  term  recovery  of   shoulder  flexion   —  early  exercise  also  resulted  in  a  statistically  significant   increase  in  wound  drainage  volume  and  duration Cochrane Review, 2010
  • 22. Post-­‐opera5ve:  Structured  exercise   programs  versus  comparison — Significantly improved shoulder flexion ROM in the short-term — Additional benefit for shoulder function post- intervention and at six-month — No evidence of increased risk of lymphedema from exercise at any time point 25 Exercise interventions for upper-limb dysfunction due to breast cancer treatment (Cochrane Review, 2010)
  • 23. 結論 — 乳癌手術後早期給予物理治療運動訓練,對關節 活動度、功能恢復較快也恢復較好。 — 運動訓練並不會增加淋巴水腫的風險。 — 術後運動訓練淋巴水腫發生率及腫脹程度比控制 組低。 — 術後早期(5天-2週)限制肩關節活動角度,可以 有效降低血清腫、1年後淋巴水腫的發生率。 26
  • 24. Pain   —  Nociceptic  pain   —  Surgical  wound  pain   —  Scar  pain   —  Neuropathic  pain   —  Postmastectomy  pain  syndrome  (PMPS)   —  Myofascial  pain   —  Side  effects  of  anticancer  drug     —  Aromatase  inhibitors
  • 25. Periopera5ve  nerve  injury —  Thoracodorsal  nerve   —  la5ssmus  dorsi   —  Long  thoracic  nerve   —  serratus  anterior   —  Intercostobrachial  nerve   —  Sensory  deficit   —  Chronic  neuropathic  pain   —  Postmastectomy  pain  syndrome  (PMPS)   —  Medial  and  lateral  pectoral  nerve   —  Pectoralis   28
  • 26. Neuromuscular  complica5ons  a;er   surgery  for  breast  cancer —  Neuropathy   —  Scar  adhesion   —  Pectoral  area  tightness   —  AWS   —  Shoulder  tendinopathy   —  Frozen  shoulder   29
  • 27. 腋網症候群 axillary  web  syndrome   30
  • 28. 腋網症候群 —  發生率6%-­‐72%   —  限制外展角度 —  腋下到前臂有索狀 —  開刀後1-­‐8週發生 —  多在2-­‐3個月緩解 —  物理治療建議: —  牽拉 —  按摩 31
  • 29. Incidence  of  Myofascial  pain  syndrome   (MPS)a;er  breast  cancer  surgery   —  n=116  s/p  unilateral  breast  surgery  +  ALND   —   assessed  pre-­‐op,  post-­‐op  at  discharge  day,  f/u  4  weeks,  3m,   6m,  12m   —   52/116  was  detected  active  MPS      (44.8%,  95%CI  35.6-­‐54.3)   —   MPS  developed  mainly  during  the  6-­‐month  period  after   surgery     32 Lacomba MT 2010
  • 30. Pain  a;er  breast  cancer  surgery   33
  • 31. Longitudinal  Change  of     Treatment-­‐Related  Upper  Limb  Dysfunc5on —   The  major  post-­‐operative  ULD     —  pectoralis  tightness  at  3  and  6  months   —  lymphedema  at  12  months.     —  Late  ULD  such  as  rotator  cuff  disease  were  associated   with  pectoral  tightness  or  lymphedema  at  earlier   stages.     —  Diagnosis  and  treatment  of  ULD  should  take  place  as   soon  as  possible  after  surgery.   Yang et al., 2010
  • 32. 24.6% 20.9% 26.8%
  • 33. Postural  correc5on  and   exercise — Pectoralis  stretching   — Strengthening  scapular  muscles  
  • 34. Check  muscle  length —  Pectoralis  major   —  Pectoralis    minor   —  Latissmus  dorsi
  • 35. 伸展胸⼤大肌
  • 36. Strengthening  scapular  muscles —  Scapula  protraction   —  Scapula  retraction   —  External  rotation   —  Lateral  pull  down
  • 37. 疤痕按摩
  • 38. For  women  at  risk  of  lymphedema —  Get  regular  check-­‐up   —  Report  changes   —  Try  to  get  to  and/or  stay  at  a  healthy  weight   —  Exercise   —  Try  to  avoid  infection   —  Be  aware  of  cellulitis   —  Try  to  avoid  burns  and  extreme  temperatures   —  Try  to  avoid  limb  constriction   —  Use  of  compression  garments   —  Air  travel   42
  • 39. 預防淋巴水腫 —  減少干擾淋巴液回流的因子 —  減少組織間液(淋巴液)產生 —  保護皮膚,避免皮膚有傷口或感染 —  注意身體變化,維持身體整體健康 —  舉高及輕微運動 —  認識腫脹感 43
  • 40. 淋巴水腫自我檢查 你覺得兩隻手大小差別的程度?  沒有感覺差 別 有一點差, 但只有我知 道 有差別,但只 有跟我很熟的 人才發覺得到 很明顯 手掌與手指 0 1 2 3 前臂(下手臂) 0 1 2 3 上臂(上手臂) 0 1 2 3 0分:沒有水腫 1-3分:輕度水腫 4分以上:中度以上水腫
  • 41. Tram  Flap  Abs:   —  Approximately  10  weeks  after  Tram  Flap   reconstruction,  perform  gentle,  specifically  designed   abdominal  and  lower  back  exercises  with  guidance   from  physicians  and  physical  therapists.     —  To  support  the  lower  back  and  abdominals  during   floor  exercises,  place  a  thinly  rolled  towel  horizontally   under  the  tailbone  and  lower  buttocks.  This  will  help   stabilize  the  spine  and  allow  for  a  mild  contraction  of   lower  abdominals.
  • 42. Implant  Reconstruc5on:   —  Avoid  overhead  arm  motions  until  well  after  the   implant  has  settled  into  a  satisfactory  shape  and   placement   —  Refrain  from  performing  exercises  that  involve   pushing  motions  (e.g.  Chest  Presses)  or  excessive   pulling  motions   —  Be  certain  to  receive  full  clearance  from  your  surgeon   —  Gentle  exercise —  Avoid  vigorous  stretching  
  • 43. 放射治療中/後的復健運動 — 物理治療目標 — 維持/重建肩關節活動度 — 維持/重建胸肌及胸部區域的柔軟度 — 了解與辨識放射治療所造成關節與軟組織沾黏可能 會導致肩關節活動度變差 — 建議運動原則 — 如果肩部與腋下有做放射,要做肩關節活動 — 如果胸部有做放射,要加上胸部肌肉的拉筋
  • 44. 放射治療中/後的復健運動 — 相關議題 — 放射治療的皮膚反應有時需要調整或停止運動 — 臂神經病變 — 疲倦 — 放射治療引起長期的纖維化
  • 45. 化學治療中/後的復健運動 — 物理治療目標 — 在可以忍受下增加身體功能 — 改善治療造成的副作用如噁心、疲倦、肌肉病 變、體重增加 — 辨識與了解治療副作用與對身體功能、活動與 運動相關的影響 — 建議運動原則 — 一般性運動包括有氧運動與阻力訓練,根據化 療作用調整運動方式與強度
  • 46. 化學治療中/後的復健運動 — 相關議題 — 化療方式與相關毒性 — 貧血 — 白血球降低 — 血小板低下 — 長時間噁心/嘔吐 — 過度疲累