KORONER ARTER HASTALIĞI LMCA SOL ANA KORONER ARTER HASTALIĞINDA STENT VS CERRRAHİ İÇİN YAKLAŞIM NASIL OLMALI

1. SOL ANA KORONER ARTER
HASTALIĞINDA YAKLAŞIM
2024
Prof. Dr. Mehmet Tuğrul Göncü
SBU Bursa Tıp Fak. Bursa Yükek İhtisas KDC
Kliniği

2. LMCA
OLGU-1; CCS-III Stabil LMCA Lezyonu Olan 75 Yaşında
Hasta Cerrahi Tedavi Daha Uygundur

3. Sol Ana Koroner Arter Hastalığı
• Baskınlığa bağlı olarak sol
ana koroner , sol
ventriküler miyokardın %75-
100'ünü besler.
• LMCA Hastalığı ilk olarak
James Herick tarafından 1912
yılında tanımlandı
• Risk altındaki büyük
miyokardiyal kitle nedeniyle
yüksek morbidite ve
mortalite ile ilişkilidir.
• >%50 nin üzerinde darlık
Ciddi

4. Gould KL, Kirkeeide RL, Buchi M.. Journal of the American College of Cardiology.

5. • Revaskülarizasyon uygulanmadığında sonuçlar kötü
• Tedavi edilmeyen ≥%50 LMCA stenozu olan hastalarda;
• Yıllık mortalite %20
• 5 yılık mortalite %60'

6. 2
* Veterans Affairs Cooperative Study of CABG or stable angina. Circulation. 1992;86(1):121-130
** European Coronary Surgery Study The Lancet. 1980;316(8193):491-495
***Coronary artery surgery study (CASS). Catheterization and Cardiovascular Diagnosis. 1982;8(6):565-575
LMCA Hastalığı
70'li ve 80'li Yıllar:
•VA*, ECSS** ve CASS*** çalışmaları
• (Ameliyat için Engel ko-morbid faktörleri olmayan
hastalarda)
•CABG vs. Tıbbi Tedavi
• -
• CABG ile , özellikle diabetik ve/veya kompleks
koroner anatomisi olan hastalarda uzun süreli
takipte tıbbı tedaviye göre daha iyi sonuçlar

7. Bu çalışmaların meta-analizi, LMCA hastalığında CABG'nin tıbbi tedaviye göre 5 yıllık
mortalitede %70 azalma sağladığını göstermiştir..
CABG ile revaskülarizasyonu desteklemek için kanıtlar çoğunlukla eski RCT'lerden
elde edilmiş olmasına rağmen, tüm güncel klinik çalışmalar, önemli LMCAD
hastaları dışladığı için bu kanıtları çürütecek yeni veriler bulunmamaktadır

8. PCI
• Bunun tersine, LMCA nedeniyle balon
anjiyoplasti uygulanan hastaların sonuçları
kötüydü; 3 yılda ölüm oranları %64'e kadar
çıkmaktaydı
• Yakın zamana kadar önemli LMCA hastalığı için CABG
düşünülen tek seçenekti ve PKG, kötü akut ve uzun vadeli
sonuçları olan bir prosedür olarak görülüyordu.
O’Keefe J, Rutherford B, McConahay D. Early and late results of coronary angioplasty
without antecendent thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Am J Cardiol.

9. . **90'lı Yıllar:**
- Stentleme teknolojisinin gelişmesi, LMCA
lezyonlarının tedavisinde yeni bir yaklaşım
sundu.
- Ancak, bu dönemde anjiyoplastinin LMCA
lezyonlarının tedavisinde riskli olduğu düşünüldü
ve genellikle CABG tercih edildi.

10. **2000'ler sonrası :**
Stent teknolojisi ve endovasküler tekniklerdeki gelişmeler, LMCA lezyonlarının anjiyoplastiyle
tedavisinin yeniden değerlendirilmesine yol açtı.
•Çıplak metal stentlerin (BMS) ve ardından ilaç salınımlı stentlerin (DES) geliştirilmesi,
•Gelişmiş perkütan teknikler,
•İntravasküler görüntüleme
•Güncel yeni tıbbi tedavi yöntemleri, hasta sonuçlarında belirgin iyileşmeye yol açtı [ 6 ]
CABG ve PKG'yi karşılaştıran çok sayıda eş zamanlı randomize, çok merkezli çalışmalar, yapıldı.
Bu çalışmalar PKG ler için cesaretlendirici sonuçlar verdi.
Uygun hastalarda anjiyoplastinin CABG ile rekabet edebileceği şeklinde yorumların yapılamasına
neden oldu.
Sonuç olarak LMCA hastalığı için, PKG 2 ila 4 kat arttı

18. METAANALİZ Octogenerians 2023
14' çalışma 1991 ile 2021 yılları arasında
yayınlanmış
6'sı çok merkezli. 1 çok uluslu çalışma
4’ü ABD, 2'si Kanada'dan, 2'si Japonya'dan
ve
1'er tanesi İngiltere, Hollanda,
Finlandiya, İtalya veÇin
Nihai analize toplam 17.942 hasta dahil edildi. Her
çalışmadaki hasta sayısı 128 ila 10.141 arasında
değişiyordu.
80

19. 80

23. Eur Heart J, Volume 44, Issue 30, 7 August 2023, Pages 2833–2842,
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad369
The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details.
Figure 5 Inverse probability weighting adjusted median survival for
mortality for PCI vs. CABG in the whole cohort and ...
• Diyabetlk hastalarda diyabetik olmayanlara kıyasla mortalite CABG’ PCI'ye göre
• ≤70 yaşı vs >70 yaş hastalarda MACCE oranları CABG de daha azi
• Hastalıklı Koroner Damarların Sayısı Açısından
• ; LMCA + iki veya üç damar hastalığı Vs. İzole LMCA veya LMCA+ Tek damar hastalığı CABG’ sonuçları
PKG den daha iyi.

24. LMCA HASTALIĞI
KLAVUZLAR NE DİYOR

27. CABG’de komplet revaskülarizasyonun
başarılma olasılığı PKG ye göre daha
yüksektir
Revaskülarizasyon stratejisini belirlerken komplet revaskülarizasyonunun nasıl
başarılabileceği dikkate alınmalıdır .
COURAGE çalışmasında miyokardial Rezidüel iskeminin %10’dan %5'e düşürülmesinin
ölüm ve MI riskini azaltmada faydalı olduğu gösterilmiştir
REVIVED çalışması
Komplet revaskülarizasyonun faydasını açık bir şekilde gösterilmiştir.
•CABG ise kan akışını iyileştirmenin yanı sıra distal
miyokardiyal yatakları gelecekteki iskemik zarardan korur.
•PKG, mevcut tıkanıklıkları tedavi ederken, arterin diğer
segmentlerindeki plakların ilerlemesini engellemez.

28. DOĞRU STRATEJİ ???
• Herşeye rağmen Bu hastalarda
doğru revaskülarizasyon
stratejsini belirlemek zordur.
• Koroner anatominin
karmaşıklığı,
• Hastaların klinik özellikleri ve
cerrahi riskler
• Tıbbi ko-morbid faktörler
• Hasta tercihleri ​​dikkate alması
gereken temel unsurlardır.

29. Hastalar için en uygun tedavi stratejisini
belirlerken;
(STS) skoru gibi cerrahi risk skorları ve çok sayıda anatomik ve klinik

30. Her ne kadar klinik kılavuzlar
revaskülarizasyon için SYNTAX skoruna
bakılmasını önerse de
Bu skorun karmaşıklığı ve
gözlemciler arası yüksek değişkenlik
göstermesi gibi dezavantajları vardır.

31. Optimal revaskülarizasyon
stratejisinin belirsiz olduğu
LMCA hastaların da «tedavi
stratejisi» KALP EKİBİ
tarafından belirlenmelidir.

32. • Girişimsel kardiyolog,
• Kalp cerrahı
• Hastaya özgü durumlarla ilgili, diğer uzman
hekimler
Kalp
Ekibi

37. Teşekkürler
Prof Dr. Mehmet Tuğrul Göncü
SBU Bursa Tıp Fak. Bursa Yükek İhtisas Hast. KDC
Kliniği