Palermo assessment neuropsicologico della consapevolezza di malattia
1. 2 Convegno
COGNITIVITA’ , MALATTIE NEUROLOGICHE E BIOETICA
Torino, 27 settembre 2013
PRESENTAZIONE DI UN PROTOCOLLO NEUROPSICOLOGICO
Sara Palermo
2. Introduzione
Lo studio della non consapevolezza di malattia ha:
• ripercussioni pratiche
•
aggancio, compliance al trattamento e outcome del paziente
• ripercussioni teoriche
•
comprensione delle funzioni corticali superiori
•
comprensione dei substrati neurali sottostanti ai fenomeni di coscienza
L’assessment risente:
• Parcellizzazione del concetto di “consapevolezza” (singole manifestazioni cliniche)
• Ricerca delle singole funzioni coinvolte
→ frammentarietà degli strumenti
→ assenza di una batteria diagnostica completa
3. Classificazione dei metodi dì assessment
Non esiste in Letteratura un metodo o uno strumento elitario
5 approcci per la valutazione della consapevolezza nelle persone affette da demenza
Metodi di valutazione clinica
Metodi basati sui questionari
Metodi basati sulla performance
Metodi fenomenologici
Metodi multidimensionali o integrati
(Clare et al., 2005)
4. Metodi di valutazione clinica
Considerano la consapevolezza in termini di esame della realtà
Metodo dell’intervista semi-strutturata
Consentono:
1. Una rapida valutazione della consapevolezza del paziente
2. L’attribuzione del grado di consapevolezza
3. L’approfondimento di tematiche pertinenti allo scopo della valutazione
Limiti:
Attendibilità e validità
5. Clinical Insight Rating Scale (CIR)
(Ott & Fogel, 1992)
Valuta un ampio spettro della consapevolezza di malattia
Si sviluppa in 4 argomenti
Argomenti:
Ragione della visita
Deficit cognitivi
Deficit funzionali
Percezione della progressione della malattia
Punteggio (0-8):
2
Negazione totale o mancanza di insight
1
Parziale o minima consapevolezza
0
Piena consapevolezza
6. Guidelines for the Rating of Awareness Deficits (GRAD)
(Zanetti et al., 1998)
Specificatamente creata per la valutazione dei disturbi di memoria
Consta di 4 domande ad imbuto e 1 colloquio aperto con il paziente
Domande:
Per cortesia mi parli dei problemi per i quali lei è qui.
Ha altri disturbi?
Come va la sua memoria? Pensa di avere una cattiva memoria?
Non ha alcun problema di memoria? Va tutto bene?
Punteggio (1-4):
4
Insight adeguato
3
Insight lievemente compromesso
2
Insight moderatamente compromesso
1
Insight assente
7. Metodi basati sui questionari
Considerano la consapevolezza in termini cognitivi: meta-riflessione / valutazione
performance
Metodo:
• valutazione soggettiva dell’esperienza
• confronto tra auto-valutazioni e valutazioni degli informatori
• discrepanza tra valutazione del partecipante e dell’informatore (misure parallele)
Consentono:
1.L’analisi di dati uniformi provenienti da metodi standardizzati
2.La generalizzazione delle autovalutazioni di più domini/oggetti di consapevolezza
Limiti:
Attendibilità e validità
8. Awareness Questionnaire Disease In Dementia
(Migliorelli et al., 1995)
Valuta la consapevolezza cognitivo-funzionale e quella comportamentale
Si sviluppa in 30 domande
(22 funzionamento intellettivo, 8 funzionamento intellettuale)
Forme parallele A e B (a somministrazione blindata)
Punteggio (0-90):
3 Sempre
2 Spesso
1 A volte
0 Mai
Cut-Off:
≤ 14 consapevolezza preservata
≥ 32 consapevolezza compromessa
14≤ x ≤32 consapevolezza parziale e fluttuante (area borderline)
10. Metodi basati sulla performance
Considerano la consapevolezza in termini cognitivi: singoli domini modulari e non modulari
Metodo:
• confronto tra auto-valutazioni e performance a test obiettivi
• confronto tra valutazioni dell’informatore e performance a test obiettivi
• utilizzo di paradigmi sperimentali di meta-memoria
• osservazione comportamentale
Consentono:
1.L’analisi di dati uniformi provenienti da metodi standardizzati
2.La generalizzazione delle autovalutazioni di più domini/oggetti di consapevolezza
Limiti:
Attendibilità e validità
11. Assessment of unawareness across single domains
(Palermo, Leotta, Geminiani, in corso)
Creazione di un indice ANOSOGNOSIA RATIO "AR"
2 indici di consapevolezza integrati
•
•
(giudizio pre – giudizio post) / (giudizio pre + giudizio post)
(giudizio post es – giudizio post pz) / (giudizio post es + giudizio post pz)
12. Metodi fenomenologici
Considerano la consapevolezza in termini di contesto sociale e psicologico del paziente
Metodo
• analisi verbale e non-verbale delle interviste di paziente ed informatore
Consentono:
1.L’entrata nel mondo esperenziale del paziente
2.La generalizzazione delle autovalutazioni di più domini/oggetti di consapevolezza
Limiti:
• Possono impedire di cogliere la dissociazione tra manifestazione esplicita ed implicita
• Attendibilità e validità
13. Metodi multidimensionali
Considerano la multidimensionalità del fenomeno della non consapevolezza di malattia
Metodo
• integrazione di diversi tipi di misurazione riguardanti il paziente ed il caregiver
Consentono:
La valutazione di diversi aspetti della consapevolezza
Limiti:
• Differenti misurazioni, dovute a specifici approcci, correlano solo parzialmente
• Attendibilità e validità
14. Metodi di assessment raccomandati nella demenza
3 metodi maggiormente affidabili nell’indicazione del disturbo:
• valutazione clinica
• discrepanza tra previsione e performance del paziente
• discordanza tra punteggi ottenuti dal paziente e dal caregiver
(Starkstein et al., 2006)
Integrazione del dato:
• disinibizione
• apatia
• disfunzioni esecutive
(Starkstein et al., 2006, Amanzio et al., 2011,2013)
15. Assessment della non consapevolezza nell’Aquired Brain Injury
Self-Regulation Skills Interview (SRSI)
(Ownsworth, McFarland and Young, 2000)
Valuta i livelli più complessi dell’auto-consapevolezza e delle abilità di auto-regolazione
(insight, motivazione e uso di strategie complesse)
6 domini di valutazione:
Problemi di memoria
Deficit di attenzione e concentrazione
Deflessione dell’umore, rabbia e frustrazione
Mancanza di motivazione
Povertà comunicativa
Punteggio (0-60):
0 Capacità ad alto livello ------------------- 10 Capacità a basso livello
Predizione del successo o della disabilità in programmi di riabilitazione
16. Conclusioni
Il concetto di “multidimensionalità” del fenomeno della non-consapevolezza di malattia è
altamente condiviso.
Ciò nonostante:
Non esistono strumenti adeguati per valutare le diverse dimensioni e le modalità
specifiche con cui si presenta nei diversi casi.
Si raccomanda:
• l’esplorazione del fenomeno in fase di anamnesi e prima della rilevazione testistica
• la blindatura del colloquio aperto con paziente e informatore
• la selezione di uno strumento idoneo alla rilevazione del caso in essere
• la valutazione del profilo neuropsichiatrico associato (disinibizione e apatia)
• la valutazione delle funzioni esecutive (testistica standard ed ecologica)
