Il punto di vista dedll'anestesista
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Il punto di vista dedll'anestesista

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The point of view of the anesthesiologist on day surgery/office based anesthesia

The point of view of the anesthesiologist on day surgery/office based anesthesia

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Il punto di vista dedll'anestesista Il punto di vista dedll'anestesista Presentation Transcript

  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) anesthesiaanesthesia Claudio MelloniClaudio Melloni Direttore Anestesia e RianimazioneDirettore Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)Ospedale di Faenza(RA)
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Office based anesthesia:il punto di vista dell’anestesista Claudio Melloni DIRETTORE Anestesia E Rianimazione Ospedale di Faenza
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Lo stato dell’arte dell’OBA ASA e Samba survey: American Society of Anesthesiologists/Society for Ambulatory Anesthesia: Office Anesthesia Survey. Spring 1997. Park Ridge, IL, American Society of Anesthesiologists/Society for Ambulatory Anesthesia. almeno 25% degli intervistati pratica OBA
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Mercato Office Based Surgery L’OBA non ha sempre accompagnato l’OBS Molte branche chir fanno tutto da soli:oftalmologia,flebectomia,osteotomia pedidia,isteroscopia,laparoscopia,odont ostomatologia…eseguite in locale Colonscopia,esofagogastro..ecc locale + sedazione
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) OBA Si sa,tra le righe,che molti sono stati i fornitori di anestesia improvvisati in ambiente chirurgico;ragionieri,segretarie,estetiste, Ota,IP,medici generici….… In +,i chirurghi praticano AL da soli…. E non manca una ricca biblio sull’argomento.
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) AL da parte dei chirurghi …. Cohn MS, Seiger E, Goldman S: Ambulatory phlebectomy using the tumescent technique for local anesthesia. Dermatol Surg 1995; 21:315 8.‑ Cartwright PC, Snow BW, McNees DC: Urethral meatotomy in the office using topical EMLA cream for anesthesia. J Urol 1996; 156:857 8.‑ Green SN, Yarian DL, Masciulli LM, Leff SR: Office repair of retinal detachment using a lincoff temporary balloon buckle. Ophthalmology 1996; 103:1804 10.‑ Wood WA, Waynej: Office based surgery in podiatry. J Am Podiatr Assoc 1981;‑ 71:591 4.‑ McDonald HPjr: Office ambulatory surgery in urology. Urol Clin North Am 1987; 14:27 30.‑ Gimpelson Rj, Courtiss EH, Goldwyn RM, Joffe JM, Hannenberg AA: Office hysteroscopy anesthetic practices in ambulatory aesthetic surgery. Clin Obstet Gynecol 1992; 35:270 81.‑ Leach GE: Local anesthesia for laser prostatectomy. J Endourol 1995; 9:159 61.‑ Guardate quest’ultimo: Lewis LA: Methoxyflurane analgesia for office surgery. journal of Dermatologic Surgical Oncology 1984; 10:85 6.‑
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Definizione di OBADefinizione di OBA sedesede Poiché l’anestesia costituisce un continuum di profondità,dalla anest locale alla sedazione cosciente alla sedazione profonda e infine all’AG Poiché l’anestesia costituisce un continuum di profondità,dalla anest locale alla sedazione cosciente alla sedazione profonda e infine all’AG OBA indica solo la sede in cui si effettua l’anestesia,non quale anestesia si impiega…….. OBA indica solo la sede in cui si effettua l’anestesia,non quale anestesia si impiega……..
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Obblighi dell'anestesistaObblighi dell'anestesista aderenza a:aderenza a: Guidelines for Ambulatory Anesthesia and Surgery Guidelines for Ambulatory Anesthesia and Surgery Standards for Postanesthesia Care' Standards for Postanesthesia Care' Basic Standards for Preanesthesia Care Basic Standards for Preanesthesia Care
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) AnestesiaAnestesia IncoscienzaIncoscienza AnalgesiaAnalgesia Rilassamento muscolare Rilassamento muscolare
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) AnestesiaAnestesia componenticomponenti IncoscienzaIncoscienza analgesiaanalgesia protezione Stressprotezione Stress
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Componenti A.G:Componenti A.G: questione di punti di vista....questione di punti di vista.... rilassam.musc 7% protezione stress 21% Analgesia 29% incoscienza 43% rilassam.musc 7% protezione stress 21% Analgesia 29% incoscienza 43%
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Anestesia come continuumAnestesia come continuum transizione talora inevitabile....transizione talora inevitabile.... anestesiaanestesia sedazione pesante sedazione pesante sedazione leggera- cosciente sedazione leggera- cosciente
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) MuscleMuscle relaxationrelaxation Control ofControl of stressstress responseresponse UnconsciousnessUnconsciousness Hypnotics + inhalation agentsHypnotics + inhalation agents Muscle relaxantsMuscle relaxants AnalgesicAnalgesic drugsdrugs Modern balanced anesthesiaModern balanced anesthesia
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) MuscleMuscle relaxationrelaxation Control ofControl of stressstress responseresponse UnconsciousnessUnconsciousness Inhalation agents Muscle relaxantsMuscle relaxants Analgesic drugsAnalgesic drugs NeurolepticsNeuroleptics Hypnotics and BDZs Drugs for general anesthesiaDrugs for general anesthesia
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Moderna anestesia bilanciataModerna anestesia bilanciata Stanno insieme?Stanno insieme? IpnosiIpnosi AmnesiaAmnesia AnalgesiaAnalgesia Rilassamento muscolare Rilassamento muscolare protezione stress protezione stress protezione riflessi protezione riflessi Assenza di movimento Assenza di movimento ????
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Il bilanciamento dell'anestesia Il bilanciamento dell'anestesia AnestesiaAnestesia depressione respiratoria depressione respiratoria depressione cardiovascolare depressione cardiovascolare
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Linee guida ASA per office anesthesia Guidelines for Office-Based Anesthesia http://www.asahq.org/publicationsandServices/standards/12.pdf Guidelines for Qualifications of Anesthesia Providers in the Office-Based Setting http://www.asahq.org/NEWSLETTERS/2000/01_00/statement0100.html Guidelines for Ambulatory Anesthesia and Surgery http://www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/04.pdf Guidelines for Nonoperating Room Anesthetizing Locations http://www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/14.pdf Position on Monitored Anesthesia Care http://www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/23.pdf Statement on Regional Anesthesia http://www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/26.pdf Statement on the Anesthesia Care Team http://www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/16.html Basic Standards for Preanesthesia Care, Standards for Basic Anesthesia Monitoring, and Standards for Postanesthesia Care http://www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/02.pd fContinuum of Depth of Sedation Definition of General Anesthesia and Levels of sedation/Analgesia http://www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/20.pdf
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Linee guida SIAARTI utili per office anesthesia LINEE GUIDA PER LA SICUREZZA IN ANESTESIA LOCO-REGIONALELINEE GUIDA PER LA SICUREZZA IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE Commissione SIAARTI/AAROI,sull’anestesia in day surgery. » Coordinatore: M. SOLCA – G.BETTELLI, M.LEUCCI, C.MATTIA, V.A.PEDUTO, E.RECCHIA, P.RUJU, I.SALVO, A.TERREVOLI RACCOMANDAZIONI CLINICO-ORGANIZZATIVE PER L’ANESTESIA IN DAY- SURGERY Raccomandazioni per l’anestesia nel Day Hospital Raccomandazioni per il monitoraggio di minima del paziente durante anestesia.I Edizione febbraio 1990,II Edizione giugno 1996. RACCOMANDAZIONI PER LA VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA IN PREVISIONE DI PROCEDURE DIAGNOSTICHE - TERAPEUTICHE IN ELEZIONE Ecc,ecc
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Courtiss EH, Goldwyn RM, Joffe JM, Hannenberg AA. Anesthetic practices in ambulatory aesthetic surgery. Plast Reconst Surg 1994;93:792-801. Inchiesta tra i chirurghi plastici USA 13% respiratory arrest, 8% unplanned intubations, 3% intravascular injection of local anesthetic and 1% mortality However, closer examination of the anesthetic techniques performed and the personnel in the office, the most frequent anesthetic technique performed was monitored anesthesia care (MAC) (92%) with a nurse or anesthesiologist being present only 70% of the time. General anesthesia was administered by 54% of the practitioners and either the nurse or the anesthesiologist were always present. Interestingly, central neuroaxis blockade was performed by 10% of practitioners and the anesthesiologist was never present; instead 12% of the time the surgeon was in charge of the patient and 5% of the time a nurse. This might be the cause of the problems [8]
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Courtiss EH, Goldwyn RM, Joffe JM, Hannenberg AA. Anesthetic practices in ambulatory aesthetic surgery. Plast Reconst Surg 1994;93:792-801. 0 20 40 60 80 100 % MAC Anest o CRNA SPI 0 2 4 6 8 10 12 14 % arresto resp intubaz non elettiva iniez intravasc mortalità Anestesista assente; spi effettuata dai chir Complicanze nell’ufficio Responsabilità………… Ma…
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Complicazioni delle endoscopia digestiva 0.13-0.08% Mortalità 0.7-1/10.000 50% delle KO e 65% dei decessi dovuti a probl cardioresp
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) I closed claims USA ASA
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) ASA closed claims database Ci sono 2 fonti di dati : La % di claims da MAC è cresciuta dall 1.4% % del 1970 al 6.4% del 1990 I danni derivati dalla MAC sono simili a quelli della AG:morte 34%,danno cerebrale permanente 19%
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Caratteristiche dei pazienti nella pratica office Domino, KB: Office-Based Anesthesia: Lessons Learned from the Closed Claims Project. ASA Newsletter 65(6): 9-11, 15, 2001. ient Characteristics   Ambulatory Anesthesia (n=753) Office-Based (n=14) Age (mean in years) 41 45 Female (%) 58 64 ASA 1-2 (%) 82 89 Elective surgery (%) 97 100 Anesthesia Type     General (%) 66 71 MAC (%) 10 14 Surgical procedure     Dental (%) 3 21 Plastic surgery (%) 32* 21* Other (%) 64† 14† * P <0.05 Ambulatory vs. Office-Based † P <0.01 Ambulatory vs. Office-Based Percentages do not equal 100% due to rounding
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Gravità delle lesioni nella pratica in ufficio vs quella ambulatoriale Domino, KB: Office-Based Anesthesia: Lessons Learned from the Closed Claims Project. ASA Newsletter 65(6): 9-11, 15, 2001. 0 10 20 30 40 50 60 70 % non invalidante/temporanea invalidante/permanente morte ambulatoriale office Ambulat: 753 Office :14 Casistica tot.ASA closed claims:5490 **
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Meccanismo del danno Domino, KB: Office-Based Anesthesia: Lessons Learned from the Closed Claims Project. ASA Newsletter 65(6): 9-11, 15, 2001.   Ambulatory Anesthesia (n=666)* Office-Based (n=12) Type of Event n (%) n (%) Respiratory 150 (22) 6 (50) Cardiovascular 67 (10) 1 (8) Equipment 74 (11) 1 (8) Drug-related 58 (9) 3 (25) Block-needle trauma 41 (6) 1 (8)
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Prevedibilità con monitoraggio migliore Domino, KB: Office-Based Anesthesia: Lessons Learned from the Closed Claims Project. ASA Newsletter 65(6): 9-11, 15, 2001. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 si no ambulatoriale office Casistica tot.ASA closed claims:5490 Ambulat: 753 Office :14 *
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Responsabilità e indennizzo Context of Care Payment Proportion Median Payment Range (Min- Max) Ambulatory Anesthesia (n=695)* 59%† $85,000‡ $34- $14,700,00 0 Office-Based (n=13)* 92%† $200,000‡ $10,000- $2,000,000 * Includes only claims where payment data are known † P < 0.01 Ambulatory vs. Office-Based by the Chi Square test with z-test ‡ < 0.05 Ambulatory vs. Office-Based by the Mann-Whitney U. rank of payments
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Problemi dell'officeProblemi dell'office L’anestesia è divenuta + sicura…L’anestesia è divenuta + sicura… Migliorato monitoraggio(linee guida)Migliorato monitoraggio(linee guida) Farmaci più sicuriFarmaci più sicuri Conoscenza migliore dei rischiConoscenza migliore dei rischi Aumentata disponibilità degli anestesisti(numerica….)Aumentata disponibilità degli anestesisti(numerica….) Ma.....Ma..... nell'office le risorse ospedaliere non ci sono!nell'office le risorse ospedaliere non ci sono! Ed è la capacità ed esperienza del personale che garantisce la sicurezza!Ed è la capacità ed esperienza del personale che garantisce la sicurezza!
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Cause di danno MAC?? Errori da farmaci,in partic.oppioidi nei paz ambulatoriali….. Queste tendenze avvertono chir ed anest dei rischi e chiedono che entrambi definiscano bene quali pazienti e quali procedure siano approriate per la struttura office….. Si deve assolutamente evitare di soggiacere alle pressioni economiche di risparmio/guadagno ricorrendo alla office chir !
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Attività ASA e SAMBA:Task Force on OBA Attività ASA e SAMBA:Task Force on OBA Committee on ambulatory surgical careCommittee on ambulatory surgical care ASA OBA guidelines 1999ASA OBA guidelines 1999 OBA Practice manual ottobre 2000OBA Practice manual ottobre 2000 ASA workshops su OBA:nov 1999,Luglio 2002ASA workshops su OBA:nov 1999,Luglio 2002 ASA OBA training workshops genn 2000,aprASA OBA training workshops genn 2000,apr Legame con le principali associaz di certificazione e scientifiche:JCAHO,AAHC,AAASF,ACS,ASPS,NPSF,MHAUS,FSMB,OIG…. Legame con le principali associaz di certificazione e scientifiche:JCAHO,AAHC,AAASF,ACS,ASPS,NPSF,MHAUS,FSMB,OIG….
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Office based anesthesiaOffice based anesthesia sfida del nuovo millenniosfida del nuovo millennio Gli standard assistenziali non devono essere inferiori a quelli ambulatoriali o ospedalieri Gli standard assistenziali non devono essere inferiori a quelli ambulatoriali o ospedalieri La sfida per gli anestesisti è quella di trasportare l’esperienza e i modelli di pratica acquisiti nelle sale op ospedaliere agli ambienti office… La sfida per gli anestesisti è quella di trasportare l’esperienza e i modelli di pratica acquisiti nelle sale op ospedaliere agli ambienti office…
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) ASA Guidelines for Office base anesthesia Amministrazione e governo clinico Qualità dell'assistenza Struttura e sicurezza Monitoraggio , attrezzatura Emergenza e trasferimentiEmergenza e trasferimenti
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Lista dei controlli da effettuare per sedazione/anestesia al di fuori della sala op. Comunicazioni;telefono,interfono… Illuminazione Prese elettriche;quantità e tipo…. Farmaci presenti in sede e quali invece da portare Ci sono monitoraggi e funzionano? Carrello di emergenza ;il personale lo usa? C’è spazio dove indurre AG?se l’AG è indotta in un luogo diverso da quello dell’intervento,attrezzatura e farmaci devono essere mossi con il paziente? Il personale conosce le procedure di emergenza?anestetiche? Ci sono pericoli specifici per il personale anestesiologico e/ o il paziente?(radiazioni) Dove avviene la fase di risveglio/ripresa? Fonti di ossigeno Aspiratore(potente) » Apparecchiature isolate o a muro » Arrivano al paziente?
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Vena sicura
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Flussometri(O2),Pompe siringa,capnometro…..
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Pulsossimetria,capnometria
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Ossigenazione,Defibrillatore,ai rways……….
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Ossigenare a tutti i costi
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Ossigenazione in tutti i modi
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) anestesia,prese filtrate,cavi..batterie
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Un poco di monitor……..
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Pubblicità sanitaria
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Valigie e trasporto,prese filtrate
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Pompa siringa,airways
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Carrello farmaci e materiali,piano appoggio
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Guidelines for non operating room anesthetizing locations (approved by House of Delegates Oct 19,1994) , Park Ridge,Il. American Society of Anesthesiologists 2001.
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) GUIDELINES FOR NONOPERATING ROOM ANESTHETIZING LOCATIONS (Approved by House of Delegates on October 19, 1994,and last amended on October 15, 2003) O2 +riserva.centralizzato meglio Aspiratore Scarico dei gas se anest inalatoria Pallone autoespansibile con O2 90% Farmaci anest adeguati in tipo e quantità Monitoraggio adeg agli standard Se anest inalatoria,app.anest controllato Prese elettr. qb+gr.continuità.Se chir bagnata,sicurezza cavi,terra e interruttore isol. Illuminaz adeg per anest e chir + riserva Spazio adeg Personale adeg Carrello emerg con def ,farmaci,cpr Personale di supporto Comunicaz bidirez Rispetto dei codici di sicurezza abitaz Assistenza postanest adeguata nel trasporto e personale
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Criteri per la dimissione dei pazienti dopo sedazione o AG:Texas Children hosp,1998. Osservazione per almeno 30 min.dopo la procedura Vie aeree pervie e respirazione adeguata Sveglio e reattivo… Polso e pressione stabili Assenza di sanguinamento Assenza o minima nausea ASSENZA DI VOMITO Assenza o minimo dolore o dolenzia vedi Tolia……………….
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Principio fondamentale Gli standard di assistenza anestesiologica non cambiano cambiando ambiente
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Fondamentali 1 Staff professionale e amministrativo adeguato Staff di pulizia e mantenimento Valutazione preop » test e consulti Pianificazione anestetica accettata dal paz e dalla direzione medica della sede Responsabilizzazione medica della dimissione del paziente Pazienti che ricevono anche solo sedazione oltre alla anaestesia locale devono essere accompagnati da un adulto responsabile per il domicilio Istruzioni scritte per I pazienti
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Fondamentali 2 Equipaggiamento adeguato: Spazio sufficiente Prese elettriche adeguate Illuminazione buona Fonte di alimentazione alternativa:gruppo di continuità,batterie….. Fonte di ossigeno sufficiente per la durata della procedura e oltre Possibilità di ventilazione positiva Carrello di emergenza con defibrillatore e farmaci appropriati Aspirazione(indipendente dalle fonti di energia) Se anestesia inalatoria :aparecchio di anestesia + SCARICO GAS Monitoraggio di base adeguato Controllo dei regolamenti di sicurezza locali;regionali,statali……
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Fondamentali nascosti Rivedere protocolli e procedure Trasferimento in caso di ospedalizzazione Capacità dei chirurghi e del personale Commisurazione alle procedure proposte
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Raccomandazioni ulteriori per i chirurghi:1 &…. Sicurezza innanzitutto piuttosto che risparmio o convenienza Storia clinica completa e test di laboratorio appropriati Se il paz non è a posto o presenta qualche problema medico particolare e rimangono dubbi……….non operare L’anestesia deve essere somministrata da un anestesista esperto o da un IP specializzato in anestesia Procedure come liposuzioni abbondanti o interventi combinati con tempi op prolungati …………meglio ricovero e monitoraggio postop per almeno 24 h Stabilire un valido team fra chir e anest. Il chirurgo deve possedere I privilegi di staff per l’intervento ambulatoriale in un ospedale ragionevolmente vicino L’intervento da effettuarsi deve rientrare nell’area specifica di competenza. Protocolli e procedure per tutti I tipi di emergenze chirurgiche
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Raccomandazioni ulteriori per i chirurghi: & 2…. Tenere archivio ordinato per tutti I tipi di intervento ,dei consensi ;ecc Educazione dei pazienti pre e postop per ogni specifico intervento Assumi o collabora solo con pesonale infermieristico e anestesiologico qualificqto.in base alla teroria del legame più debole;il chir è forte tanto quanto il suo impiegqto più debole Aggiorna e controlla tutta l’attrezzatura a rotazione con sistemi di supporrto per le cose vitali come l’apparecchio di anestesia e l’O2 Dotarsi di tutti gli strumenti di sicurezza e degli standard assistenziali:ossimetri,capnografi,riscaldatori ,sistemi pneumatici anti dvt,ecc Valuta periodicamente le prestazioni :chir,anest,IP;ecc conferenze mortalità/morbidità * il personale operatorio chiave deve essere certificato in BLS e ALS Educazione continua !!!!
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Criteri di selezione dei pazienti Figure
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Home -> Professional Resources Since Sept. 1, 2000, physician's offices that do more than local anesthesia or sedation procedures have been required to register with the Board of Medical Examiners (BME), pay a registration fee and comply with certain rules. Offices that are already accredited by the joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, the American Association for the Accreditation of Ambulatory Surgery Facilities, or the Accreditation for Ambulatory Health Care are exempted. The BME has adopted the ASA standards and guidelines (see http://www.asahq.org). Therefore, the same safety measures used in hospitals are incorporated into the office setting. The following are highlights of the rules: preoperative evaluation, informed consent (including informing the patient if care is shared with other non-physician providers), intraoperative monitoring, secondary power source in the OR, properly serviced and maintained equipment with service logs for 7 years, emergency drugs and equipment for CPR and malignant hyperthermia, transfer agreements in case of emergency. In addition, the operating surgeon or anesthesiologist shall maintain current competency in ACLS or PALS. At a minimum, at least two persons, including the surgeon or anesthesiologist, shall maintain current competency in basic life support. Physicians must notify the board within 15 days if a procedure performed results in an unanticipated and unplanned transport of the patient to a hospital for observation or treatment for a period in excess of 24 hours, or a patient's death intraoperatively or within the immediate postoperative period. Immediate postoperative period is defined as 72 hours. The Board of Medical Examiners voted to adopt the proposed rules at its meeting on March 31, 2000. Download the BME rules:
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Sistema raccomandato per valutazione preop. (ASA task force on preanesthesia evaluation) CATEGORIA CHIRURGICA υ 1 2 3 4 5 CLASSE ANESTETICA: π 1 giorno intervento giorno intervento giorno intervento Medico curante prima del giorno dell’intervento Anestesista prima del giorno dell’intervento 2 giorno intervento giorno intervento Medico curante prima del giorno dell’intervento Anestesista prima del giorno dell’intervento Anestesista prima del giorno dell’intervento 3 Medico curante prima del giorno dell’intervento Anestesista prima del giorno dell’intervento Anestesista prima del giorno dell’intervento Anestesista prima del giorno dell’intervento Anestesista prima del giorno dell’intervento 4 Medico curante prima del giorno dell’intervento Anestesista prima del giorno dell’intervento Anestesista prima del giorno dell’intervento Anestesista prima del giorno dell’intervento Anestesista prima del giorno dell’intervento
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Valutazione preoperatoria: flow chart p a z s a n o s p e c i a l i s t i c a g e n e r a l e c o n s u l e n z a m e d i c a p a z a m m a l a t o e s a m i d i l a b e c g R X S c r e e n i n g p r e o p e r a t o r i o c o m p u t e r i z z a t o C h i r u r g o : p a t o l o g i a c h i r u r g i c a t i p o d i i n t e r v e n t o Valutaz.anestesiologica
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Utilizzo di un questionario come screening tool 1 Have you ever had a heart attack? 2 Have you ever had heart trouble? 3 Have you ever had heart failure? 4 Have you ever had fluid in your lungs? 5 Do you have a heart murmur? 6 Did you have rheumatic fever as a child? 7 Do you ever have chest pain, angina, or chest tightness? 8 Have you ever been treated for an irregular heart beat? 9 Do you have high blood pressure? 10 Do you ever have difficulty with your breathing? 11 Do you have asthma, bronchitis, or emphysema? 12 Do you cough frequently? 13 Does climbing one flight of stairs make you short of breath? 14 Does walking one city block make you short of breath?
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Utilizzo di un questionario come screening tool 15 Do you now or have you recently smoked cigarettes? If yes, how many packs per day? For how many years? 16 Do you have liver disease, or a history of jaundice or hepatitis? 17 Do you drink more than three drinks of alcohol per day? If yes, how many per week? 18 Do you have indigestion, heartburn, or a hiatus hernia? 19 Do you have a history of thyroid problems? 20 Do you have diabetes? 21 Do you have a kidney problem? 22 Do you have numbness or weakness of your arms or legs? 23 Do you have epilepsy, blackouts, or seizures? 24 Have you had problems with blood clots, or excessive bleeding? 25 Do you have any other important medical problems? Please list. 26 Have you ever had an anaesthetic? If yes, when was your last one? 27 Have you or any member of your family had a reaction to an anaesthetic? 28 Do you have arthritis or pain in your neck or jaw? 29 Do you have dentures, capped or loose teeth? 30 Do you think you may be pregnant? 31 Have you taken prednisone, steroid medication, or cortisone-like drugs in the past year? 32 Please list any food or medication allergies that you have: 33 Please list any medications you are currently taking: 34 Please list any operations you have had in the past: 35 If this is the day of surgery, when did you last eat or drink?
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Preop process modelPreop process model from the Cleveland Clinic Foundationfrom the Cleveland Clinic Foundation Demographics and type of surgery Demographics and type of surgery Computer assisted Health screening Computer assisted Health screening Lab,EKG,RXLab,EKG,RX surgery team H&P+lab follow upew Sub-Point surgery team H&P+lab follow upew Sub-Point NewGen.Int Med concult NewGen.Int Med concult medic.spec.consultation medic.spec.consultation Surg.office health y unhealthy Express criteria satisfied Day of surgery yes no Preop anesth cleara nce
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Consenso e disposizioni pre e postop. Gentilissimo sig……………….. come il collega chirurgo dott…………………..Le avrà già spiegato,per la riuscita ottimale dell’intervento è importante attenersi scrupolosamente alle raccomandazioni elencate che la preghiamo di leggere,firmare,e conservare per il giorno dell’intervento,quando la riconsegnerà compilata all’anestesista.RingraziandoLa anticipatamente della collaborazione, ----------------------------- Si prega di leggere attentamente e riempire con i dati richiesti lo spazio sopra i puntini(data,città, nome, cognome,intervento,firma). Data:…………………. Città:…………………. Io sottoscritto………………………………………………………. acconsento che l'intervento di ………………………………………………………………….. venga eseguito in anestesia generate e /o locale come spiegato dall’anestesista dott……………………... Dichiaro di attenermi alle seguenti disposizioni: I)non ho assunto alcun cibo nelle 6 ore precedenti l'intervento,ne' liquidi nelle due ore precedenti;(quindi liquidi quali bevande non alcooliche,the zuccherato,coca cola,ecc sono consentiti) 2)di non guidare alcuna automobile o motocicletta o bicicletta, od utilizzare qualsiasi macchinario nelle 24 ore seguenti I'anestesia, 3)di non assumere alcoolici nelle 24 ore seguenti l'anestesia; 4)di farmi riaccompagnare alla mia residenza da un adulto responsabile; 5)di rimanere in compagnia di un adulto responsabile una volta tornato al domicilio; 6) di non assumere alcuna decisione importante ne' firmare documenti importanti(testamento,assicurazioni ecc.)nelle 24 ore seguenti; 7)di vestirmi in modo pratico il giorno dell’intervento ,cosicchè il vestiario possa essere facilmente rimosso e indossato e riposto in un armadietto;
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  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Questionario postoperatorio I e II giornata
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) L'ufficio deve accreditarsi??L'ufficio deve accreditarsi?? a chi si deve rivolgere ?a chi si deve rivolgere ? richiesta volontaria richiesta volontaria deve rispondere a tutti gli organismi certificanti? deve rispondere a tutti gli organismi certificanti? obbligo di leggeobbligo di legge deregulation......deregulation...... anestesia itinerante??anestesia itinerante??
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Accreditamento degli office chirurgici Ente Num offices accredit Costo($) Supervisione anest JCAHO Joint Commission on Accreditation of Heakthcare organizations 40 3975 LIP AAAASF American Association for Accreditation of Ambulatory surgical facilities >600 1000-3700 Anesthesiologist,MD supervis AAAHC Accreditation Association for Ambulatory Health Care 160 3000-4000 MD,DDS,MD supervis
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) A quale ente certificatore rivolgersi? JCAHO AAAHC AAAASF Grande esperienza ospedaliera Validi per le sedi ambulatoriali Esperienza limitata a office per chir plastica Nuovi standard richiedono molte sedi per feedback Nuovi standard anestesiologici appena emessi Nuovi standard anestesiologici appena emessi;altri standard richiedono aggiornamento
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Osservazioni finali sulla collaborazione anestesiologico/chirurgica………. Joas (1) emphasizes, “The comfort of both patient and surgeon is of significant concern to the anesthesiologist to maintain good will and continued case flow from the surgeon.” Similarly, Koch has pointed out, “Disputes regarding anesthesia care are on quite uneven playing fields. For instance, if a technique departs from what the surgeon prefers or if there is a difference in opinion about the prudence of proceeding with the particular case the surgeon can just as easily invite a colleague or an alternate provider
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Critica alla collaborazione anestesista/chirurgo Difficile da accettare?ma così funzionano I consulenti:se il curante non è d’accordo con il consiglio diagnostico- terapeutico del consulente,…….chiama un altro consulente ! Buone relazioni con il chirurgo essenziali,ma non dimenticate mai la sicurezza ! L’anestesista protegge il paz dallo stress chirurgico Osservare gli standard ! Anche se ciò può significare cancellare il caso e prendersi gli insulti del chirurgo! In caso di dubbio pensate al paziente e alla vostra responsabilità professionale e al rischio della vostra autonomia……..
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) OBA come miglioramento ? L’anestesista diviene il medico del perioperatorio….non ci sono altri consulenti,…….. l’industria svilupperà apparecchi e monitor sempre + compatti l’ambiente office richiederà sempre + attenzione da parte degli anestesisti:pazienti giovani e/o sani…. in ospedale o centro di day surg esiste un sistema di protezione e consulenza;in office il sistema è l’anestesista Necessità di capacità organizzative e di comunicazione e non solo per l’anestesista ….. innovazione spinta dall’esperienza
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Consider outsourcing anesthesiology services Source: Cosmetic Surgery Times By: Steven Bloch, M.D. Originally published: January 1, 2006
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) THANK YOU FOR YOURTHANK YOU FOR YOUR ATTENTIONATTENTION
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) FINE II
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  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Etichettatura delle siringhe!!!
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Principi fondamentaliThe fundamental principle that must govern OBA is that patient safety cannot be sacrificed for any of the aforementioned four major considerations—i.e., the standard of anesthetic care does not decrease because of venue change (11). Indeed, because OBA is a subset of ambulatory anesthesia, the ASA guidelines for ambulatory anesthesia and surgery as well as the more recently adopted guidelines for office-based anesthesia must be followed. The two sets of guidelines emphasize the need for 1.Adequate professional and administrative staff, as well as housekeeping and maintenance personnel. 2.Preoperative evaluation with necessary tests and consultations as medically indicated. 3.The development of an anesthesia plan acceptable to the patient, the administration or medical direction of same, as well as the discharge of the patient remain physician responsibilities. 4.Patients who receive other than unsupplemented local anesthesia must be discharged with a responsible adult and provided written postoperative and follow-up instructions. Because the office facilities vary considerably, anesthesiologists must ensure that the facility is adequately equipped, with the following as a minimum: 5.Sufficient space and electrical outlets plus adequate illumination must be provided, including backup power (this is listed first because space is something for which anesthesiologists frequently must fight in the office as well as the hospital or ASF). 6.A reliable source of oxygen adequate for the length of the procedure plus a backup supply, the latter to be at least equivalent to an E cylinder, and the ability to administer positive pressure ventilation. 7.Emergency cart with defibrillator and appropriate drugs. 8.A reliable source of motor-driven suction. 9.If inhaled anesthetics are to be used, an anesthesia machine equivalent to that of the hospital operating room and a system for scavenging waste anesthetic gas must be available. 10.Basic monitoring of oxygenation (pulse oximetry), ventilation (minute ventilation for general anesthesia and capnography for intubation), circulation (blood pressure every 5 min and continuous electrocardiogram display), and temperature (when clinically significant changes in temperature are intended, anticipated, or suggested) is essential. 11.All applicable building and safety codes and facility standards must be observed and federal, state, and local laws obeyed.
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Because the office facilities vary considerably, anesthesiologists must ensure that the facility is adequately equipped, with the following as a minimum: 5.Sufficient space and electrical outlets plus adequate illumination must be provided, including backup power (this is listed first because space is something for which anesthesiologists frequently must fight in the office as well as the hospital or ASF). 6.A reliable source of oxygen adequate for the length of the procedure plus a backup supply, the latter to be at least equivalent to an E cylinder, and the ability to administer positive pressure ventilation. 7.Emergency cart with defibrillator and appropriate drugs. 8.A reliable source of motor-driven suction. 9.If inhaled anesthetics are to be used, an anesthesia machine equivalent to that of the hospital operating room and a system for scavenging waste anesthetic gas must be available. 10.Basic monitoring of oxygenation (pulse oximetry), ventilation (minute ventilation for general anesthesia and capnography for intubation), circulation (blood pressure every 5 min and continuous electrocardiogram display), and temperature (when clinically significant changes in temperature are intended, anticipated, or suggested) is essential. 11.All applicable building and safety codes and facility standards must be observed and federal, state, and local laws obeyed.
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Principi fondamentali 2 Less obvious, but equally important, is the need to review policies and procedures, including transfer protocols in the event that hospitalization is required. Similarly, the capabilities of both the facility and the surgeon must be equal to the task of handling the proposed procedure. Moss (12), who led the fight to regulate OBA and surgery in New Jersey, has addressed the issue of cost required to meet reasonable standards: “The $2500 pulse oximeter or the $15,000 refurbished anesthesia machine spread over years of use and thousands of patients makes the per-patient cost insignificant.” He also emphasized the need for complete evaluation of an office before agreeing to provide OBA. Although physical plant, anesthesia equipment, and monitors are obvious considerations, support staffing, capability of the surgeon, facility protocols, and policies must also be evaluated.
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Raccomandazioni ASA,ASAPS e ASPS 1. Be accredited by a national or state recognized accrediting agency/organization such as the American Association for Accreditation for Ambulatory Surgery Facilities (AAAASF), Accreditation Association for Ambulatory Health Care (AAAHC), or the Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). 2. Be certified to participate in the Medicare program under Title XVIII. 3. Be licensed by the state in which the facility is located. regular inspections and report to their state agencies, provide ongoing staff training, credential their personnel, and have emergency equipment on hand such as crash carts.
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  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Raccomandazioni ulteriori per i chirurghi What can we do as individual plastic surgeons within our clinical practices in addition to our major organizations’ efforts to enhance patient safety in outpatient surgery settings? We are encouraged to consider the following: * Patient safety comes first before cost and convenience. In the final analysis, this is more important than any mandate or moratorium. * A complete medical history is taken, including any appropriate laboratory tests. If the patient is not healthy or has any extenuating medical problems, the patient needs a proper medical evaluation. If any doubt remains, do not operate. * Anesthesia should be administered by a skilled licensed professional, either an anesthesiologist or a certified registered nurse anesthetist. * Procedures such as large-volume liposuction and combination procedures with prolonged anesthesia and operative time should be considered for inpatient surgery or postoperative monitoring in an accredited facility for at least 24 hours. (Use common sense and good surgical judgment.) * A total operating team effort emphasizing communication between the anesthesia personnel and surgeon should be established to promote safety. * The surgeon should have staff privileges to perform the specific procedure being done in the outpatient setting at a hospital within reasonable proximity. Procedures should only be done if they are in the surgeon’s specific area of expertise. * Have specific policies in place for all types of potential outpatient surgery emergencies. * Maintain appropriate documentation of medical history and informed consent. * Provide uniform preoperative and postoperative patient education for specific procedures. * Hire only qualified nursing and anesthesia personnel. Use the “weak link theory” in your practice. You are only as strong as your weakest employee. * Update and test all operating room equipment on a rotating basis, with backup support available for vital equipment failures such as anesthesia equipment and the oxygen delivery system. * Provide the elements of patient safety and current standard of care including humidifiers, oximeters, capnography, warming blankets, and pneumatics/compression leg garments. * Periodically evaluate the surgical team’s performance, including surgeons, anesthesiologists, and nurses, in peer review morbidity and mortality conferences. * Strongly suggest that key operative personnel are certified in advanced cardiac life support and maintain updated continuing medical education in outpatient surgery advances.
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Porterfield and Franklin Porterfield HW, Franklin LT. The use of general anesthesia in the office surgery facility. Clin Plast Surg 1983;10:289- 294. reviewed their 16 years of experience in office-based plastic surgery procedures. They performed 13 080 cases under local anesthesia with or without sedation and 5038 under general anesthesia. They concluded that to maintain a low admission rate of 0.02% it is essential to have adequate and rational selection criteria, based on the patients' medical health and the surgical procedure. They included ASA I or II patients and procedures without extensive blood loss which were completed within a time frame that allowed the patient to awaken adequately and leave the facility by late in the afternoon [10].
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Davis [11] Davis JE, Sugioka K. Selecting the patient for major ambulatory surgery. Surgical anesthesiology evaluations. Surgical Clinics of Northamerica 1987;67(4):721-732 selected surgical procedures based on the intensity of postoperative surgical care. He divided the surgical procedures into four levels (I-IV) (Figure 1) [11]. Those procedures appropiate for office-based surgery and anesthesia belong to level I, where no postoperative care is needed. However, the line of demarcation can shift to the right, and surgical procedures belonging to level Ia or II can be included in the office, depending on the surgical and anesthetic skills, on the office-resources, on the proximity to a hospital and, most importantly, on the patient's medical health. This means that surgical procedures performed in the office can belong either to level I, Ia or II. Tobin also considered that the extent of the surgery should be determined more by the nature of the recovery period than by the surgical procedure itself and patients should be in excellent health with no significant medical problems [2].
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Limits of the office setting Why is it so critical to perform an adequate selection of the patient and the surgical procedure? Because there are of course some limits in the office setting. First, based on the limited scope of the office-unit (as well as in the free-standing facility), both the staff and medical capabilities are less extensive than those within a hospital. Second, the service is likely to be available on limited basis. Urgent care would be referred to an hospital emergency department. Finally, the office surgical suite is designed to treat patients whose stay is normally less than 4 h. It is not designed to ‘even occasionally’ hold a patient for a 24-h observation (such as in a free-standing unit or a hospital). In those exceptional cases, the patient would be referred to a hospital of reference (Figure 2) [9].
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Diapo della aggressività interventi da anest ambulat e schemi per ospedale
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  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Mortalità durante OBA 1.A 3-yr-old boy developed a seizure followed by cyanosis during laser removal of port wine stains. No oxygen was available. 2.Malignant hyperthermia occurred in a 28-yr-old woman having breast augmentation. Temperature was 107°F (41.67 °C) on arrival in the emergency room. No dantrolene was available. 3.A 51-yr-old man underwent a 9.5-hr combined liposuction, penile enlargement, and face-lift. He was kept in the office overnight under the care of an agency nurse, who noted 2 h later that the patient was in respiratory distress and that the oxygen tank was empty. Paramedics were contacted 30 min later. Not surprisingly, the patient was dead on arrival at a local hospital 40 min later. Se queste procedure fossero state effettuate in un unità di day surg o ospedale……………………… IL probl ha preso tanta cosnsistenza che The risks associated with OBA were considered so great in the United Kingdom that, on July 21, 2000, the administration of general anesthesia in a dentist’s office was banned. Dentists and oral surgeons were given 18 mo to transition their practices to a hospital setting. Considering the emphasis on cost-containment by governmental agencies, the decision to move patients to the more expensive hospital setting must reflect great concern of the United Kingdom authorities concerning the OBA risk to patients.
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Morti in ufficio…….. 10San Francisco Examiner 17 August 1993. [Context Link] 11The San Diego Tribune 13 January 1989. [Context Link]
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Medicina preventiva vs trattamento delle complicanze Preventive medicine is always preferable to rescue from complications. In addition to adhering to the standards summarized above, careful patient selection is the best way to avoid complications. In particular, patients with comorbid disease, especially chronic obstructive pulmonary disease, epilepsy, heart disease, and obesity, must be evaluated carefully and completely, so specialty consultation can be included when indicated. When in doubt, referral of these patients to a more complete facility than a surgeon’s office is strongly advised, even though such a decision may produce friction—even an acrimonious confrontation—with the referring surgeon, the patient, or both.
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  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Many surgeons administer intravenous sedation, but for procedures requiring general or regional anaesthesia, they seek the assistance of an anaesthesiologist or certified registered nurse anaesthetist (CRNA) [12•]. The CRNA is often the surgeon's choice if, in the surgeon's opinion, the procedure requires only a slightly deeper level of sedation than the surgeon is accustomed to administering himself. For procedures requiring general anaesthesia in the USA (except New Hampshire), the anaesthesia is administered by an anaesthesiologist, a CRNA supervised by an anaesthesiologist, or a CRNA supervised by the surgeon. In most other developed countries such as Australia or the UK, a specialist anaesthetic medical practitioner must be present if general anaesthesia is administered. Anaesthetic techniques The range of anaesthetic techniques in office-based practice is the same as in hospital-based practice, especially ambulatory surgery. The overriding concern is rapid discharge. Recovery facilities and personnel in the office setting are usually incapable of monitoring patients who are heavily sedated, have a long-lasting spinal block, or are suffering from severe pain or nausea. The majority of office-based anaesthesia is monitored anaesthetic care (MAC). Improvements in monitoring capability, notably continuous pulse oximetry and expired CO2 display, provide the anaesthesiologist a better understanding of the patient's response to sedative and analgesic medications [13•]. Today's anaesthesiologist can more safely provide deep levels of sedation in appropriate patients, however, as in any anaesthetizing location, the critical threshold of patient unresponsiveness must not be crossed unwittingly. An anaesthesiologist can deliberately breach the boundary between MAC and general anaesthesia in appropriate patients if airway equipment is available and both the patient and the surgeon understand the risks. For procedures requiring general anaesthesia in the office, the laryngeal mask airway is a significant technological improvement, not only for routine use but also for the emergency ventilation of patients with an unanticipated difficult airway [14]. Anaesthetic drugs The close control offered by rapidly acting and rapidly eliminated drugs is especially useful in the office setting. Midazolam, propofol, ketamine, and methohexital are the sedative hypnotics we use. A propofol infusion combined with an opioid and sometimes midazolam or ketamine provides an easily adjusted depth of sedation or general anaesthesia [15,16]. A new short-acting benzodiazepine, Ro 48-6791, is being developed and might play a role in office-based anaesthesia [17]. Analgesics administered in office-based anaesthesia include non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids. A short period of relatively profound intraoperative analgesia can be produced using fentanyl, alfentanil, or remifentanil. In the US, remifentanil is infused for both MAC and general anaesthesia, but in Australia it is approved for use only in artificially ventilated patients. There is no major difference between these drugs in the speed of recovery after relatively short anaesthetics; however, recovery from longer anaesthetics should be significantly faster using remifentanil [16]. The haemodynamic response to surgical stimuli is suppressed better by remifentanil than by alfentanil, so remifentanil might be preferable in patients at risk of myocardial ischaemia [18]. When administering remifentanil, provision for postoperative analgesia must be made because pain is one of the chief reasons for delayed discharge from ambulatory surgical centres, and is the third most common reason for return hospital visits [19,20]. Although the respiratory depression and nausea associated with opioids can be particularly troublesome in the office setting (where postoperative care of a patient can delay the following cases), parenteral or oral opioids are the mainstay of postoperative analgesia. The use of muscle relaxants in office-based surgery is the same as in any ambulatory surgical setting. A rapid-onset short-duration non-depolarizing neuromuscular junction blocking drug, ORG 9487, is being developed and might prove ideal for office-based anaesthesia [21]. Inhalational agents are playing an increasing role in office anaesthesia as anaesthesiologists move into this practice. Offices must provide suction for scavenging volatile anaesthetics or the anaesthetic machine must have a charcoal filter. Sevoflurane and desflurane potentially offer a rapid emergence [22,23], an attractive feature in office-based anaesthesia, but these agents are associated with a higher incidence of emergence delirium [22,23]. This delirium can be disquieting for other patients and can tax the limited personnel available in the office setting. Sevoflurane has remarkable cardiovascular stability and is significantly less irritating to the airway than the other halogenated agents [24,25]. If choosing a single halogenated agent for office-based anaesthesia (a reasonable possibility in order to minimize equipment weight and bulk) sevoflurane is a logical choice. Equipment and facilities Anaesthesiologists must be circumspect when asked to provide anaesthesia in a new office location [26]. They assume responsibility for the equipment, facilities, and drugs required to provide safe anaesthesia, and must develop a contingency plan for equipment or power failure. A reliable means of transporting a patient to the nearest hospital in the event of a disaster should be outlined, and the hospital emergency room director should be made aware of the plans to provide anaesthesia in the office. Physiological monitoring of the patient must meet or exceed the relevant local standards for anaesthetic monitoring [27,28]. Procedures performed under MAC in the informal setting of the physician's office require heightened vigilance by the anaesthesiologist. A review of the ASA closed claims project database revealed that claims involving MAC have increased from 1.6% of the total claims in the 1970s to 6% in the 1990s [29••]. The severity of these claims is similar to those occurring under general anaesthesia, including death (34%) and permanent brain damage (19%). Overall, the data from this project suggest that improved monitoring, notably pulse oximetry and end-tidal CO2 detection, has decreased patient morbidity, as reflected by a decrease in ventilatory complications relative
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  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Cause della insufficienza rianimativa Attrezzature di rianimazioine inadeguate Monitoragio insufficientemspecie puilsossimetria Erore umano Lento riconoscimento dell’evento Mancanza di esperienza Sovradosaggio gfarmacologico Inadeguata valutazione preop. Inadeguiata valutaz postop
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  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Qualificazioni mediche Specializzazione Partica ospedlaiera nella discipilina Possibilità di ricovero?
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Surgical Facility Standards Plastic surgery performed under anesthesia, other than minor local anesthesia and/or minimal oral tranquilization, should be performed in a surgical facility that meets at least one of the following criteria: * accredited by a national or state-recognized accrediting agency/organization such as the American Association for Accreditation of Ambulatory Surgery Facilities (AAAASF), the Accreditation Association for Ambulatory Health Care (AAAHC), or the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) * certified to participate in the Medicare program under Title XVIII * licensed by the state in which the facility is located.
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Patient Safety in Office-Based Surgery Facilities: II. Patient Selection [COSMETIC SECTION: COSMETIC SPECIAL TOPIC] Iverson, Ronald E. M.D.; Lynch, Dennis J. M.D.; ASPS Task Force on Patient Safety in Office-based Surgery Facilities
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Selezione dei pazienti preoperative patient history should include personal health history, identification of comorbidities, social history, family history, medication regimen (prescription and nonprescription), allergies (drug, latex, tape) and reaction, review of the body systems, and availability of a responsible adult to assist with postoperative instructions and care. The physical examination is essential for assessing the patient’s clinical status preoperatively and should include an estimate of general health and appearance; measurement of height and weight; assessment of vital signs, including the heart and lung; and an examination of the anatomical area of the surgery. A sample preoperative history and physical form is shown in
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) identifying comorbidities that are relevant to the procedure or that may predispose the patient to intraoperative or postoperative complications. When evaluating the patient, particular attention should be given to factors such as age, weight, and history of other illnesses, including diabetes mellitus, cardiac diseases, and respiratory conditions. The physician should evaluate the patient for a history of (or potential for) venous thromboembolism, and when indicated, should consult the appropriate ASPS Practice Advisory and/or Clinical Practice Guideline for thrombosis risk ratings and thromboprophylaxis measures. 3,4 The surgeon should refer patients with significant comorbidities to medical specialists when indicated.
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) On the basis of the patient’s preoperative history and physical examination results, pertinent tests should be ordered, including: electrocardiogram in patients over 45 years of age electrocardiogram at any age when known cardiac conditions are present complete blood count/blood chemistries, as needed, for detailed evaluation of specific diagnosis, such as anemia, diabetes mellitus, hypertension, diuretic therapy additional tests as appropriate, depending on the patient’s status as determined through the medical history and physical examination or because of the specific procedure being performed (see ASPS Clinical Practice Guideline for specific procedures; http://www.plasticsurgery.org/psf/ psfhome/clinprac/index.htm).
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) The ASA House of Delegates approved “Guidelines for Office- Based Anesthesia” in October of 1999 (http://www.asahq.org/ProfInfo/offbasedguide.htm ). These comprehensive guidelines focus on the delivery of safe anesthesia care in doctor’s offices by anesthesiologists and certified registered nurse anesthetists. The ASA Task Force on Office-Based Anesthesia has recently created a manual that provides practical advice for surgeons and anesthesiologists interested in setting up and maintaining a safe office-based surgery environment. The ASPS and ASAPS have taken an unprecedented stance by mandating that all outpatient plastic and cosmetic surgery must be done in an accredited facility. Over a 3-year period that began in June of 1999 and will end in July of 2002, members must transition to perform outpatient surgeries in accredited and/or licensed facilities that meet at least one of the following criteria 2,3
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Conclusioni La oba sta crescendo rapidamente ed è necessario regolamentarla come hanno fatto alcuni stati USA California, Florida,e New Jersey,Tezxas :I dugbbi sorti circa la qualità dell’assistenza devono essere dissolti da regolamentazioni appropriate e ragionevoli che coinvolgano i professionisti consnetano La scelta di eseguire interventi in ambulatorio piuttosto che in strutture più attrezzate deve basarsi su considerazioni tecniche legate alal propria professionalità ed allo stto fisico del paziente piuttosto che su consideraziomni economiche.La costo effiacci è soloiun fattore e devono prevalere considerazioni di qualità e scicurezza Negli USA è stata fondata ed è attiva una società (Society for Office-Based Anesthesia)che ha lo scopo di milgiorare continuamente la qualkità dell’assistenza e e la sicurezza dei pazienti e iniziative analoghe devono esser intraprese in Italia per la salvagiardia dei cittadini,mma anche dei professionisti E’ probabile che il sistema assicurativo debba farsi carico anche della OBS e OBA e non posa necesasriamente proporre tariffe basse Per il mioguioramento dellapartica cgirurgica ed anestesiologica ambulatoriale è necassrio seguire delel linee guida nazionali ed internazionali e formare dei professionisti esperti in questo settore ,cher non può che essere un continuum assistenziale che riguarda tutto il perioepratorio
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Diapo di esempi attrezz e monitor….
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Classi di aggressività chirurgica…………
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  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Questionario…
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Schemi schede anest;quest preop;;;;;vedi milano ;;;;;;
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Materiale occorrente nel carrello della rianimazione: Materiale numero pallone di Ambu 1 maschera di gomma nera: numero 5 1 numero 4 1 numero 3 1 maschera monouso trasparente grande 1 media 1 cateter mount 1 filtro antibatterico 1 tubi endotracheali : numero 7.5 1 “ 7 1 “ 6.5 1 tubi di Guedel calibro 31 “ “ “ “ “ 2 1 manici da laringoscopio con pile: 2 lame da laringoscopio media curva 1 grande “ 1 media retta 1 grande “ 1 siringhe da 20 ml 2 siringhe da 10 ml 2 siringhe da 5 ml 2 siringhe da 2 o 2.5 ml 2 rotoli di cerotto di seta; largo 1 stretto 1
  • Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Farmaci per carrello della rianimazione: Materiale numero ADRENAliNA 2 Aleudrin o Alupent 2 Aminofillina 2 ATROPINA 2 Bentelan 2 Bicarbonato di sodio 8.4% 2 Calcio catapresan 2 Cordarone 2 Dobutamina 2 dopamina(revivan) 2 Emagel 2 Isoprenalina 2 isoproterenolo 2 Lanoxin 2 Lasix 2 Levicor 2 Lidocaina 2 Solumedrol 2 Trimeton 2 Uraprene 2 Valium 2 Venitrin 2 Visken 2 CATETERI E.V VIALON: 22G 2 20 G 4 18G 4 16 G 2 DEFLUSSORI FLEBOCLISI4