Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Problemi del postoperatorio in
day surgery.
C.Melloni
Servizio di Anestesia e Rianimazione
Ospedale di Faenza(RA)
Servizio...
Macario A, Weinger M,Carney S, Kim A.Which clinical
anesthesia outcomes are important to avoid?
Anesth.Analg.1999;89:652-8...
Quali problemi preferirebbero evitare i pazienti
sottoposti a day surgery?

(da Jenkins, K.; Grady, D.; Wong, J.; Correa, ...
Sintomi accusati dai pazienti a casa dopo
interventi eseguiti in regime di day surgery(da Wu et
al.,Anesthesiology 2002).
...
Postoperative symtoms at telephone interview 24 hr.

Chung F,Mezei G, Adverse outcomes in ambulatory anesthesia .Refresher...
% di interferenza con le normali attività quotidiane
nei pazienti con dolore > VAS 4

.

Beauregard L, Pomp A, Choinière M...
Chung F,Mezei G. Adverse outcomes in ambulatory
anesthesia .Refresher Course Outline.
Can J Anesth 1999 / 46 / R18-R26

Se...
Qualità della ripresa
funzionale=soddisfazione del paziente
Physiologic endpoints

Adverse events

Servizio di Anestesia e...
Ma dove è la qualità??
Aprile 2001
Lavoro sul fast tracking di bambini a Washington
31% dei genitori riferiscono che il 40...
Dove è la qualità???
1000 plastiche erniarie inguinale in anestesia locale non monitorizzata(ULA)
Anesth.Analg.2001;93:137...
Anche i migliori………..
Febbr 2001; il gruppo di Dallas paragona
remifentanil con esmolol per la stabilità
cardiovascolare d...
Apparenza vs sostanza

Viviamo forse in un
mondo ove cio che è
facilmente misurabile
nasconde cio che è
importante ???

Se...
Unplanned hospital admissions
Day Surgery Toronto Western Division
_8/1017

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale ...
Vuilleumier H, Halkic N.Laparoscopic cholecystectomy as a day surgery
procedure: implementation and audit of 136 consecuti...
Rognas LK, Elkjaer P. Anaesthesia in day case laparoscopic
female sterilization: a comparison of two anaesthetic
methods.A...
Tham C, Koh KF.Unanticipated admission after day
surgery.Singapore Med J. 2002 Oct;43(10):522-6.
70

10801 procedure;1.5% ...
Cause di ricovero non programmato post colecistectomia
laparoscopica

.:Lau H, Brooks DC. Predictive factors for unanticip...
Calland JF, Tanaka K, Foley E, Bovbjerg VE, Markey DW,
Blome S, Minasi JS, Hanks JB, Moore MM, Young JS, Jones
RS, Schirme...
Armstrong M, Mark LJ, Snyder DS, Parker SD.
Safety of direct laryngoscopy as an outpatient procedure.
Laryngoscope. 1997 A...
Groin hernia surgery: a systematic review.
Cheek CM, Black NA, Devlin HB, Kingsnorth AN, Taylor RS, Watkin
DF.
The Royal C...
PONV

Postoperative nausea &
vomiting

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Importanza dell’argomento
PONV è :
» Un fattore limitante nella dimissione precoce
» La I o II causa di ammissione ospedal...
Il PONV può essere previsto?
Analisi dei fattori di rischio

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Sinclair et al.Can PONV be predicted?
Anesthesiology 1999;91:109-18
17,638 paz.consecutivi
ambulatoriali;>90% ASA I /II
5,...
Predittori indipendenti di PONV
Sinclair et al.Can PONV be predicted?Anesthesiology 1999;91:109-18

Età ; aumento di 10 an...
Regressione logistica da:Sinclair et al.Can PONV be predicted?
Anesthesiology 1999;91:109-18

»P=1/1+e esponente
Esponente...
Fattori di rischio
Non anestetici
» età
» sesso
» Caratteristiche corporee
» Storia di cinetosi
» Storia di PONV
» Ansietà...
Postoperative Nausea and Vomiting:
fattori legati all’anestesia

N2O
Anest volatili
Antagonismo
blocco
neuromuscolare
Prop...
Fattori di rischio
N2O e PONV

Omission of Nitrous Oxide during Anesthesia Reduces
the Incidence of Postoperative Nausea a...
Fattori di rischio
N2O e PONV

Omettere il N2O dalla anestesia generale :
Diminuisce il PONV solo se il rischio di base è
...
Fattori di rischio
Anestetici volatili
Fattori di rischio

OR*

CI

isoflurane

3.41

2.18; 5.37

sevoflurane

2.78

1.79;...
Fattori di rischio

Antagonismo del blocco neuromuscolare
Omettere la neostigmina ha un effetto
rilevante con le alte dosi...
Fattori di rischio
Propofol e PONV
Analysis by NNT

All Control Event Rates
Early

Late

Nausea
Induction
Maintenance

Vom...
Fattori di rischio
Effetti Antiemetici del Propofol
Investigations

Randomized

Double-Blind

Placebo-Controlled

Effectiv...
Fattori di rischio
Sistema a punteggio semplificato
Femmina
nonfumatrice
Storia di chinetosi o PONV
Uso postop di oppioidi...
PONV
PONV
fattori di rischio

donne
giovani
giovani
età
età
fertile
fertile
gravide
gravide
post
post
partum
partum

Non
f...
Trattamento del PONV

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Trattamento del PONV:
approcci farmacologici

farmaci
Dose/risposta
Efficacia comparativa
Terapia di combinazione
Temporiz...
Antiemetici
Antiemetici
evoluzione del pensiero
metoclopramide
droperidol
ondansetron

preso dalla gastroenterologia
preso...
PONV
PONV
Recettori coinvolti
ondansetron

butirofenoni::droperidol
butirofenoni::droperidol

metoclopramide
metoclopramid...
Prevenzione del PONV:
Metoclopramide

“In summary, metoclopramide, although used as an
antiemetic for almost 40 years in t...
Trattamento del PONV:
Terapie di supporto

P-6 ;stimolazione del punto di agopuntura
O2 supplementare
Reidratazione periop...
Stimolazione del punto P-6 di
agopuntura(TAES)
Zarate E, Mingus M, White PF, Chiu JW, Scuderi
PE, et al. The use of transc...
Stimolazione del punto P-6 di
agopuntura
Control of Nausea

TAES

Sham

Placebo

PACU

25

17

28

45 min
90 min
120 min
4...
O2 supplementare
Greif R, Laciny S, Rapf B, et al. Supplemental
oxygen reduces the incidence of
postoperative nausea and v...
O2 supplementare
30 % Oxygen

80% Oxygen

P Value

Male/Female

57/62

41/71

0.110

0-6 hr

PONV (%)

15.1

8

0.141

nau...
O2 supplementare
30 % Oxygen

80% Oxygen

Ondansetron

Patients (female)

80

79

71

0-6 hr

PONV (%)

36

20

27

nausea...
Apporto idrico e.v.
Incidence of Postop Nausea
20
Low Infusion

High Infusion

Incidence %

15
10
5

*
0
30 min

60 min

H...
Dolore e PONV
Effects

% of Total Patients

Pain relieved, nausea relieved

68.5

Pain reduced, nausea relieved

11.5

Pai...
Approccio multimodale al PONV:
Algoritmo semplificato

I. INDUZIONE
A. PreO2
B. Propofol 2 - 4 mg/kg
C. Oppioidi qb
D. blo...
PONV
PONV
we know the risk factors
Preventive strategy

non emetogenic drugs...

Antiemetic
Prophylaxis

Selected at risk ...
Watcha MF, White PF: Postoperative nausea and vomiting:
Prophylaxis versus treatment. Anesth Analg 89:1337-9, 1999
???Anes...
Prevenzione e trattamento del
dolore postoperatorio
C’è qualcosa di nuovo?

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale ...
Beauregard L, Pomp A, Choinière M.
Severity and impact of pain after day-surgery
Can J Anaesth 1998 / 45 / 304-11
100
90
8...
Il dolore postop può essere
previsto?
Esistono criteri predittivi per il dolore
postop?

Servizio di Anestesia e Rianimazi...
Elementi predittivi per dolore postop:
Maschi>femmine
Patienti con BMI elevato(perchè ricevono meno
oppioidi intraop...)
I...
Striebel HW, Oelmann T, Spies C, Rieger A, Schwagmeier R.
Patient-controlled intranasal analgesia: a method for
noninvasiv...
Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative
multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory
laparoscopic c...
VAS after video lap cholecystectomy ;im.preop mep+ketorolac + local
vs placebo
Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoper...
Verbal pain score after video lap cholecystectomy
im.preop mep+ketorolac + local vs placebo
Michaloliakou C, Chung F, Shar...
Recovery pattern after video lap cholecystectomy
im.preop mep+ketorolac + local vs placebo
. Michaloliakou C, Chung F, Sha...
% o min

Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal
analgesia facilitates recovery after ambulatory lapar...
Tecniche di analgesia postoperatoria:
cateterizzazione continua dopo
anestesia regionale

Servizio di Anestesia e Rianimaz...
Requisiti di una valida tecnica per analgesia
postoperatoria nella chirurgia ortopedica
dell’arto superiore
Perché il bloc...
Blocco del plesso brachiale per via
infraclavicolare;risultati e eventi avversi
100
80
60

p

un

n
pu

t

Servizio di Ane...
Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular
Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home
A...
Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere
infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero.

Ilfe...
Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere
infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero :rispa...
Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere
infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero :meno
...
Andamento del VAS dopo chirurgia della spalla con
PCIA(patient controlled interscalene ropivacaine analgesia) vs
PCA(patie...
Effetti collaterali e richieste analgesiche nei 2 gruppi di
pazienti con differenti analgesie postop:PCIA vs PCA: Borgeat,...
Hadzic et al.  A Comparison of Infraclavicular Nerve Block
versus General Anesthesia for Hand and Wrist Day-case
Surgeries...
Hadzic A,Williams B A, Karaca PE,Hobeika, P,Unis
G,Dermksian J,Yufa M,Thys DM,Santos AC.For Outpatient
Rotator Cuff Surger...
Vantaggi dell’anestesia regionale nei confronti della
AG
Precoce dimissione per pazienti esterni
Transizione dolce verso l...
Blocco continuo per via ascellare

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
FINE
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Rescue antiemetics:Tiva

vs Isofl/N2O

Visseret al . Randomized Controlled Trial of Total Intravenous Anesthesia with Prop...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Probl del postop in day surg

1,107 views

Published on

postoperative problems in day surgery

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Probl del postop in day surg

  1. 1. Problemi del postoperatorio in day surgery. C.Melloni Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  2. 2. Macario A, Weinger M,Carney S, Kim A.Which clinical anesthesia outcomes are important to avoid? Anesth.Analg.1999;89:652-8. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 distribute $100 among the 10 outcomes , proportionally more money being allocated to the more undesirable outcomes. The dollar allocations were used to determine the relative value of each outcome. vomito gagging sul tubo dolore nausea ricordo senza dolore debolezza residua brivido mal di gola sonnolenza Dal + indesiderabile Al meno indesiderabile rank valore relativo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  3. 3. Quali problemi preferirebbero evitare i pazienti sottoposti a day surgery? (da Jenkins, K.; Grady, D.; Wong, J.; Correa, R.; Armanious, S.; Chung, F.*Post-operative recovery: day surgery patients' preferences .Br. J. Anaesth. 2001; 86:272-274) 30 Valori relativi ! 25 dolore tossire sul tubo et vomito nausea disorientamento mal di gola brivido sonnolenza sete 20 15 10 5 0 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  4. 4. Sintomi accusati dai pazienti a casa dopo interventi eseguiti in regime di day surgery(da Wu et al.,Anesthesiology 2002). dolore nausea vomito cefalea sonnolenza gir.di testa fatica Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  5. 5. Postoperative symtoms at telephone interview 24 hr. Chung F,Mezei G, Adverse outcomes in ambulatory anesthesia .Refresher Course Outline.Can J Anesth 1999 / 46 / R18-R26 Chung F,Un V, Su J .Postoperative symptoms 24 hours after ambulatory anaesthesiaCAN J ANAESTH 1996 / 43: 11 / 778 pazienti 30.0 25.0 1017 pazienti 20.0 General surg 17.4% orthopaedic, 11.2% laparoscopic 9.4%. laparoscopy 36.1%, general surgery, 21.4%. % 15.0 laparoscopy, 24.1%, general surgery, 16.1%. 10.0 5.0 0.0 pain at surgical site headache drowsiness Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) dizziness ponv fever
  6. 6. % di interferenza con le normali attività quotidiane nei pazienti con dolore > VAS 4 . Beauregard L, Pomp A, Choinière M.Severity and impact of pain after day-surgery .Can J Anaesth 1998 / 45 / 304-11 livello di attività umore cammino lavoro relaz.personali sonno piaceri della vita appetito concentraz. interferenza con 3 o + funzioni 100 80 60 40 20 0 24h 48h Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) 7gg
  7. 7. Chung F,Mezei G. Adverse outcomes in ambulatory anesthesia .Refresher Course Outline. Can J Anesth 1999 / 46 / R18-R26 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  8. 8. Qualità della ripresa funzionale=soddisfazione del paziente Physiologic endpoints Adverse events Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Differenti punti di vista: Paziente Ospedale Struttura Assicuraz… Psychosocial status
  9. 9. Ma dove è la qualità?? Aprile 2001 Lavoro sul fast tracking di bambini a Washington 31% dei genitori riferiscono che il 40% dei loro bambini è stato molto irrequieto dopo il fast tracking rispetto al 16%dei piccoli rimasti nella PACU…. Percio’……gli autori……. Concludono che il processo è fattibile e tecnicamente vantaggioso per i piccoli!!! Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  10. 10. Dove è la qualità??? 1000 plastiche erniarie inguinale in anestesia locale non monitorizzata(ULA) Anesth.Analg.2001;93:1373 940 questionari postop di ritorno:121 insoddisfatti principalmente a causa del dolore intraop. Conclusioni:la plastica erniaria open puo essere agevolmente effettuata in ULA;offre una sicura alternativa ad altre tecniche anestetiche con un acettabile grado di soddisfazione;anche se il sollievo intraop del dolore necessita di miglioramenti!!!!…….. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  11. 11. Anche i migliori……….. Febbr 2001; il gruppo di Dallas paragona remifentanil con esmolol per la stabilità cardiovascolare durante laparoscopia ginecol. :immaginate un poco….:il gruppo remifent accusa + nausea nel postop e quello esmolol necessita di due volte il dosaggio di idrossicodone postop…. Conclusioni:la tecnica è eccellente nell’80% dei casi…………… Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  12. 12. Apparenza vs sostanza Viviamo forse in un mondo ove cio che è facilmente misurabile nasconde cio che è importante ??? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  13. 13. Unplanned hospital admissions Day Surgery Toronto Western Division _8/1017 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  14. 14. Vuilleumier H, Halkic N.Laparoscopic cholecystectomy as a day surgery procedure: implementation and audit of 136 consecutive cases in a university hospital .World J Surg. 2004 Aug;28(8):737-40. 136 paz consecutivi: » dimissione:74% overnight stay;24% stesso giorno 3 ricoveri non programmati: » 2 PONV ed 1 caso di ematoma epatico subcapsulare Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  15. 15. Rognas LK, Elkjaer P. Anaesthesia in day case laparoscopic female sterilization: a comparison of two anaesthetic methods.Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Aug;48(7):899-902. propofol + fentanyl/alfentanil, N2O and atracurium, vs TIVA with propofol + remifentanil. Postop pain :high doses paracetamol + NSAID. 14 12 10 % alfent remifent 8 1.8% su 683 Sterilizzaz laparoscopiche 6 4 2 0 pain PONV Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) unplanned hosp admission
  16. 16. Tham C, Koh KF.Unanticipated admission after day surgery.Singapore Med J. 2002 Oct;43(10):522-6. 70 10801 procedure;1.5% ricoveri non progr 60 50 75% prevenibili 40 30 20 10 0 surgical anesth. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) social medical
  17. 17. Cause di ricovero non programmato post colecistectomia laparoscopica .:Lau H, Brooks DC. Predictive factors for unanticipated admissions after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg. 2001 Oct;136(10):1150-3 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1.36% Significant factors associated with unplanned 25/731=3.41% admission : operative duration >60 minutes thickened gallbladder wall on US pathological findings. length of operation the only independent predictive factor 0.82% 0.68% 0.41% pain ponv urin.retention Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) pat prfeference medical observation
  18. 18. Calland JF, Tanaka K, Foley E, Bovbjerg VE, Markey DW, Blome S, Minasi JS, Hanks JB, Moore MM, Young JS, Jones RS, Schirmer BD, Adams RB Outpatient Laparoscopic Cholecystectomy: Patient Outcomes After Implementation of a Clinical Pathway 12 134 VLC,28% ricoveri non programmati,fase sperimentale… 10 8 6 4 2 0 pain ponv osservaz pt preference Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) late finish ipossiemia ?? coledocolitiasi
  19. 19. Armstrong M, Mark LJ, Snyder DS, Parker SD. Safety of direct laryngoscopy as an outpatient procedure. Laryngoscope. 1997 Aug;107(8):1060-5 589 direct laryngoscopies performed at a new outpatient surgery center. 9 unplanned admissions to the hospital: » 5 airway emergencies that developed within the first 30 min after extubation:3 patients required reintubation before leaving the operating room. On postoperative telephone follow-up, 9% complained of mild to moderate sore throat no major complications after discharge risk of airway emergencies after direct laryngoscopy is less than 1% in carefully selected patients Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  20. 20. Groin hernia surgery: a systematic review. Cheek CM, Black NA, Devlin HB, Kingsnorth AN, Taylor RS, Watkin DF. The Royal College of Surgeons of England. Ann R Coll Surg Engl. 1998;80 Suppl S1-80 . The main methodological shortcomings of the studies that have been performed are: lack of agreed method for assessing severity of hernias; failure to take confounding into account in nonrandomised studies; variation in length of follow-up; poor external validity; lack of objective measures of outcome; inadequate statistical power. These problems severely limit the conclusions that can be drawn from the literature Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  21. 21. PONV Postoperative nausea & vomiting Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  22. 22. Importanza dell’argomento PONV è : » Un fattore limitante nella dimissione precoce » La I o II causa di ammissione ospedaliera non programmata » PONV può : » Allungare la degenza postop » Accrescere il lavoro degli infermieri » Aumentare i costi totali dell’assistenza » Causare elevato discomfort » Contribuire alla mancanza di soddisfazione Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  23. 23. Il PONV può essere previsto? Analisi dei fattori di rischio Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  24. 24. Sinclair et al.Can PONV be predicted? Anesthesiology 1999;91:109-18 17,638 paz.consecutivi ambulatoriali;>90% ASA I /II 5,812 m., 11,826 f. Età media 46.7 ± 21.2 . raccolta dati prospettica di 3 anni ASU del Toronto Hospital, Western Division Intervista telefonica a 24 ore Schede raccolta dati ad hoc. trattamento standardizzato del dolore e PONV:i.v.2—4 mg morfina & 25 —50 mg dimenhydrinate rispettivamente Incidenza globale di PONV 4.6%:9.1 % a 24 hr Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  25. 25. Predittori indipendenti di PONV Sinclair et al.Can PONV be predicted?Anesthesiology 1999;91:109-18 Età ; aumento di 10 anni diminuisce la probabilità di PONV del 13%. Sesso : I maschi hanno un terzo le probabilità delle femmine Fumo: fumatori rischio 2/3 rispetto ai non fumatori Storia di pregresso PONV:, incremento di 3 volte rispetto a coloro che non presentano PONV pregresso . tipo di anestesia : AG aumento il rischio 11volte !. Midaz,,fent e alfent dosaggi +alti nei PONV Durata dell’ anestesia : 30-min di aum corrisponde a 59% incremento di incidenza del PONV tipo di chirurgia: Patients undergoing breast augmentation had a 41.5% incidence of PONV in the immediate postoperative period and 42.9% 24 h after operation. » Plastica incremento di rischio di 7 volte . » Chir ortopedica della spalla,oftalmologia e ORL aumento di 4-6 volte » Ortopedia (non spalla) e ginecologia ( non RU)incremento di rischio di 3 volte PONV. » Dentaria 14.3%, ortopedica 7.6%,plastica 7.4%. » Urologia, ginecologia, neurologica e generale;incidenza circa al 4% Servizio di POSTOP DI MORFINA + ELEVATO NEI ponv DOSAGGIO Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  26. 26. Regressione logistica da:Sinclair et al.Can PONV be predicted? Anesthesiology 1999;91:109-18 »P=1/1+e esponente Esponente=-5,97+(-0,14 *age)+(-1,03*sex)+ (-0,42*smoke)+(1,14*PONV history)+ (0,46*duration)+(2,36*GA)+(1,48*ENT)+ (1,77*ophtalm)+(1,90*plastic)+(1,20 Gynecol non DC)+(1,04 ort knee)+(1,78*ortshoulder) +(0.94 ort other) Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  27. 27. Fattori di rischio Non anestetici » età » sesso » Caratteristiche corporee » Storia di cinetosi » Storia di PONV » Ansietà » Mal.concomitanti » Interv .operatorio » Durata dell’intervento Anestetici » » » » » Preanestesia Distensione gastrica Suzione gastrica Tecnica di anestesia Agenti anestetici Postoperativi » » » » » Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) dolore Gir. Di testa deambulazione Assunz .per os Oppioidi
  28. 28. Postoperative Nausea and Vomiting: fattori legati all’anestesia N2O Anest volatili Antagonismo blocco neuromuscolare Propofol Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  29. 29. Fattori di rischio N2O e PONV Omission of Nitrous Oxide during Anesthesia Reduces the Incidence of Postoperative Nausea and Vomiting. A Meta-Analysis Divatia et al. Anesthesiology 1996;85:1055-1062 Twenty-Four of Twenty-Seven Studies Show a Greater Incidence of Emesis Associated with Nitrous Oxide than with Alternative Anesthetics Hartung. Anesth Analg 1996;83:114-116 Omitting Nitrous Oxide in General Anaesthesia: Meta-Analysis of Intraoperative Awareness and Postoperative Emesis in Randomized Controlled Trials Tramer et al. BJA 1996;76:186-193 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  30. 30. Fattori di rischio N2O e PONV Omettere il N2O dalla anestesia generale : Diminuisce il PONV solo se il rischio di base è alto Non influenza la nausea o il controllo completo dell’emesi Ma … può aumentare l’incidenza della sensazione di veglia intraop….. Tramer et al. BJA 1996;76:186-193 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  31. 31. Fattori di rischio Anestetici volatili Fattori di rischio OR* CI isoflurane 3.41 2.18; 5.37 sevoflurane 2.78 1.79; 4.31 enflurane 3.11 1.98; 4.88 Anestetici Volatili * Confronto con propofol Apfel et al. BJA 2002;88:659-668 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  32. 32. Fattori di rischio Antagonismo del blocco neuromuscolare Omettere la neostigmina ha un effetto rilevante con le alte dosi Ma il mancato antagonismo introduce il rischio di paralisi residua,anche con I miorilassanti a durata breve-intermedia…. Tramer MR, Fuchs-Buder T. BJA 1999;82:379-386 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  33. 33. Fattori di rischio Propofol e PONV Analysis by NNT All Control Event Rates Early Late Nausea Induction Maintenance Vomiting Any Nausea Vomiting Any 9.3* 13.7* 20.9 50.1 14.9 NA 8* 9.2* 6.2* 5.8* 10.1* 10 20% - 60% Control Event Rate Early Late Nausea Vomiting Any Nausea Vomiting Any Induction 5.0* 7.0* 14 28 10 NA Maintenance 4.7* 4.9* 4.9* 6.1* 8.3* 7.1 Tramer et al. BJA 1997;78:247-255 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  34. 34. Fattori di rischio Effetti Antiemetici del Propofol Investigations Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Effective Chemotherapy Induced Emesis Scher 1992 no no no yes Borgeat 1993 no no no yes Borgeat 1994 no no no yes Campbell 1991 yes yes yes no Borgeat 1992 yes yes yes yes Ewalenko 1996 yes yes yes yes Montgomery 1996 yes yes yes no Scuderi 1996 yes yes yes no Gan 1997 no no no yes Gan 1999 yes yes yes yes PONV Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  35. 35. Fattori di rischio Sistema a punteggio semplificato Femmina nonfumatrice Storia di chinetosi o PONV Uso postop di oppioidi Incidenza di PONV Risk Factors Incidence 0 10% 1 21% 2 39% 3 61% 4 79% Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Apfel CC et al. Anesthesiology 1999;91:693-700.
  36. 36. PONV PONV fattori di rischio donne giovani giovani età età fertile fertile gravide gravide post post partum partum Non fumatori interventi bambini muscoli muscoli extraoculari extraoculari deambulazione deambulazione precoce precoce pregresso PONV farmaci oppioidi oppioidi anestetici anestetici inalatori inalatori orecchio orecchio medio medio pelvi pelvi femm.in femm.in laparoscopia laparoscopia soggetti a cinetosi Neurochir Chir mamm. Laparotomia Chir Plast. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) N2O
  37. 37. Trattamento del PONV Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  38. 38. Trattamento del PONV: approcci farmacologici farmaci Dose/risposta Efficacia comparativa Terapia di combinazione Temporizzazione della somministrazione Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  39. 39. Antiemetici Antiemetici evoluzione del pensiero metoclopramide droperidol ondansetron preso dalla gastroenterologia preso dalla gastroenterologia preso dagli antipsicotici.... preso dagli antipsicotici.... la nuova frontiera... granisetron Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  40. 40. PONV PONV Recettori coinvolti ondansetron butirofenoni::droperidol butirofenoni::droperidol metoclopramide metoclopramide granisetron fenotiazine fenotiazine D2 5Ht3 steroidi tropisetron CRTZ Combination Combination therapy therapy Ach scopolamina scopolamina Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) H1 antistaminici::imedrinato,idrossizina,ciclizina antistaminici::imedrinato,idrossizina,ciclizina
  41. 41. Prevenzione del PONV: Metoclopramide “In summary, metoclopramide, although used as an antiemetic for almost 40 years in the prevention of PONV, has no clinically relevant antiemetic effect . . . it is very likely that the doses used in daily clinical practice are too low.” Henzi I, Walder B, and Tramer, MR. Metoclopramide in the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review of randomized, placebo-controlled studies. BJA 1999;83:761-771 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  42. 42. Trattamento del PONV: Terapie di supporto P-6 ;stimolazione del punto di agopuntura O2 supplementare Reidratazione periop aggressiva Analgesia preventiva Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  43. 43. Stimolazione del punto P-6 di agopuntura(TAES) Zarate E, Mingus M, White PF, Chiu JW, Scuderi PE, et al. The use of transcutaneous acupoint electrical stimulation for preventing nausea and vomiting after laparoscopic surgery. Anesth Analg 2001;92:629-35. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  44. 44. Stimolazione del punto P-6 di agopuntura Control of Nausea TAES Sham Placebo PACU 25 17 28 45 min 90 min 120 min 4 hr 36 27* 27 26* 51 51 40 52 32 33 41 35 6 hr 9 hr 22*† 18*† 47 42 43 47 * compared to sham † compared to placebo Zarate E, et al. Anesth Analg 2001;92:629-35 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  45. 45. O2 supplementare Greif R, Laciny S, Rapf B, et al. Supplemental oxygen reduces the incidence of postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 1999;91:1246-52. Goll V, Ozan A, Greif R, et al. Ondansetron is no more effective than supplemental intraoperative oxygen for prevention of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2001;92:112-17. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  46. 46. O2 supplementare 30 % Oxygen 80% Oxygen P Value Male/Female 57/62 41/71 0.110 0-6 hr PONV (%) 15.1 8 0.141 nausea (%) 15.1 8 0.077 vomiting (%) 1.7 0 0.169 PONV (%) 22.2 19.9 0.045 nausea (%) 17.6 8.9 0.066 vomiting (%) 5.9 1.8 0.108 PONV (%) 30.3 17 0.027 nausea (%) 27.7 16 0.034 vomiting (%) 5.9 1.8 0.108 6-24 hr 0-24 hr Greif et al. Anesthesiology 1999;91:1246-1252 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  47. 47. O2 supplementare 30 % Oxygen 80% Oxygen Ondansetron Patients (female) 80 79 71 0-6 hr PONV (%) 36 20 27 nausea (%) 35 20 27 vomiting (%) 19 9 14 PONV (%) 13 4 6 nausea (%) 11 4 6 vomiting (%) 9 4 1 PONV (%) 44 22* 30 nausea (%) 41 22* 30 vomiting (%) 26 10* 15 6-24 hr 0-24 hr Goll et al. Anesth Analg 2001;92:112-117 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  48. 48. Apporto idrico e.v. Incidence of Postop Nausea 20 Low Infusion High Infusion Incidence % 15 10 5 * 0 30 min 60 min High Infusion = 20 ml/kg Low Infusion = 2 ml/kg Time DIS Day 1 Yogendran S, et al. Anesth Analg 1995;80:682-686 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  49. 49. Dolore e PONV Effects % of Total Patients Pain relieved, nausea relieved 68.5 Pain reduced, nausea relieved 11.5 Pain relieved, nausea persisted 9.5 Pain persisted, nausea persisted 10.5 Andersen et al. Can Anaesth Soc J 23:366-369, 1976 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  50. 50. Approccio multimodale al PONV: Algoritmo semplificato I. INDUZIONE A. PreO2 B. Propofol 2 - 4 mg/kg C. Oppioidi qb D. blocco nm. qb C. Droperidol 10 mcg/kg D. Decadron 4 - 8 mg II. MANTENiMENTO A. Propofol 50 mcg/kg/min B. Ag.inalatori potent/remif C.idratazione abbondante Terapia del dol D N2Oqb Postop precoce E.antag blocco nm qb aggressiva III. Risveglio A. Ondansetron 1 mg IV B. aspirazione orofaringe C. Estubazione quando svegii Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  51. 51. PONV PONV we know the risk factors Preventive strategy non emetogenic drugs... Antiemetic Prophylaxis Selected at risk groups Immediate treatment Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) in case of occurrence.....
  52. 52. Watcha MF, White PF: Postoperative nausea and vomiting: Prophylaxis versus treatment. Anesth Analg 89:1337-9, 1999 ???Anesthesiology 92;931-3:2000 Estimated risk of PONV Low risk(<10%) Mila to moderate (10-30%) Rescue only: Ond 1 mg Dolas 12,5 Rescue ONd 1 mg Dolas 12,5 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Extremely high risk (>60%) Prophylaxis Drop 1,25+ Steroid+ Ond 8 mg or Dola 12,5 Prophylaxis Drop 1,25 mg + steroid+metoclopr Prophylaxis Drop 1,25 mg No Prophylaxis High risk (30-60%) Rescuew OND 1 mg Dola 12,5 Rescue: Metoclopr Phenotiaz Addit 5HT3 Or other antiemet
  53. 53. Prevenzione e trattamento del dolore postoperatorio C’è qualcosa di nuovo? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  54. 54. Beauregard L, Pomp A, Choinière M. Severity and impact of pain after day-surgery Can J Anaesth 1998 / 45 / 304-11 100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 I g. II g VII g dolore PONV gir.testa sonnolenza Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) cefalea mal di gola raucedine fatica
  55. 55. Il dolore postop può essere previsto? Esistono criteri predittivi per il dolore postop? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  56. 56. Elementi predittivi per dolore postop: Maschi>femmine Patienti con BMI elevato(perchè ricevono meno oppioidi intraop...) Interventi prolungati A casa:inadeguato controllo nelle prime ore postop. Certi tipi di intervento: » » » » » » Ortopedia Urologia chirurgia generale chir plastica ORL Chir dentaria Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Chung F, Ritchie E, Su J.Postoperative Pain in Ambulatory Surgery. Anesth Analg 1997; 85:808–16
  57. 57. Striebel HW, Oelmann T, Spies C, Rieger A, Schwagmeier R. Patient-controlled intranasal analgesia: a method for noninvasive postoperative pain management. Anesth Analg 1996; 83:548-51. PCINA fent 0.025 mg vs PCIV fent 0.025 mg Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  58. 58. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51. randomized treatment (n = 24) or control (n = 25) prospective, double-blind design. Preoperatively 45 min before induction of anesthesia trattamento controllo IIM meperidine 0.6 mg/kg + ketorolac 0.5 mg/kg. 2 bolus IM injections of placebo (normal saline » 10 min before incision, local anesthesia saline » infiltrated into the skin of each patient. » Anesthetic management, postoperative pain, and nausea treatment were standardized. » Pain and nausea assessment were done 1 h preoperatively, 0, 0.5, 1, 2, 3, and 4 h postoperatively, at discharge, and 10, 24, and 48 h postoperatively. » Patients were discharged by scoring criteria. » Postoperatively, significantly more patients in the treatment group were without pain on arrival in the PACU, 12/21 (57.1%) vs 1/24 (4.2%) in the control group (P < 0.001). Similarly, the severity of pain was sixfold less in the treatment group than in the control group. » The incidence of nausea in the PACU was significantly less in the treatment group; 4.7% vs 29.5% in the control group (P < 0.05). » Patients from the treatment group satisfied Postanesthesia Discharge Score significantly earlier than those in the control group (281 ± 12 min vs 375 ± 19 min; P < 005). » The concomitant use of local anesthetic and nonsteroidal antiinflammatory and opioid drugs proved to be highly effective in our patients, resulting in faster recovery and discharge. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  59. 59. VAS after video lap cholecystectomy ;im.preop mep+ketorolac + local vs placebo Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  60. 60. Verbal pain score after video lap cholecystectomy im.preop mep+ketorolac + local vs placebo Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  61. 61. Recovery pattern after video lap cholecystectomy im.preop mep+ketorolac + local vs placebo . Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  62. 62. % o min Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 paz.richiedenti meperid.nella RR paz.richiedenti ketorolac in reparto intervallo fino al I analgesico nausea in RR nausea in reparto *10 controlli trattati Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Preop, at 45 min before induction of anesthesia, the treatment group received an IM bolus injection of meperidine 0.6 mg/kg and ketorolac 0.5 mg/kg. The control group received two bolus IM injections of normal saline. 10 min before incision, local anesthesia (treatment group) or saline (control group) was infiltrated into the skin of each patient.
  63. 63. Tecniche di analgesia postoperatoria: cateterizzazione continua dopo anestesia regionale Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  64. 64. Requisiti di una valida tecnica per analgesia postoperatoria nella chirurgia ortopedica dell’arto superiore Perché il blocco sia efficace intraop » Reperi facilmente identificabili » Rapidità e facilità(relativa ) della tecnica Perché il blocco sia efficace nel postop: » buone condizioni per l’inserimento di un catetere(new frontiers……) » Assenza di complicazioni Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  65. 65. Blocco del plesso brachiale per via infraclavicolare;risultati e eventi avversi 100 80 60 p un n pu t Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Desroches Mehrkens Kilka ra eu pl Kapral en /v t ar t KoscielniakNielsen ra à Whiffler e op lit bi Rodriguez c uc s so es Borgeat 0 Raj 20 Salazar 40
  66. 66. Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study . Anesthesiology96:1297-1304, 2002 Randomized double-blinded placebo-controlled Intraop:infraclavicular nerve block + perineural catheter. Postop:discharged home with oral narcotics and a portable infusion pump delivering study solution (0.2% ropivacaine or 0.9% saline) via the catheter for 3 days. Daily end points included pain scores at rest and with limb movement, narcotic use and side effects, sleep quality, patient satisfaction, and symptoms of catheteror local anesthetic-related complications. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  67. 67. Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero. Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study . Anesthesiology96:1297-1304, 2002 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  68. 68. Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero :risparmio di analgesici(ossicodone 5 mg + paracetamol 500 mg). Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study . Anesthesiology96:1297-1304, 2002 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  69. 69. Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero :meno effetti collaterali e migliore cenestesi…. Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled 12 nausea sedazione num paz. 10 prurito 8 difficoltà sonno per dolore risvegli per dolore 6 soddisfzione 4 2 Punteggio 0-10 max 0 day1 ropi day 1 saline day 2 ropi day 2 saline Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) day3 ropi day3 saline
  70. 70. Andamento del VAS dopo chirurgia della spalla con PCIA(patient controlled interscalene ropivacaine analgesia) vs PCA(patient controlled nicomorphine analgesia)(ev )Borgeat, A.; Tewes, E.; Biasca, N.; Gerber, C..Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after major shoulder surgery: PCIA vs PCA .BJA. 1998; 81:603-605. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  71. 71. Effetti collaterali e richieste analgesiche nei 2 gruppi di pazienti con differenti analgesie postop:PCIA vs PCA: Borgeat, A.; Tewes, E.; Biasca, N.; Gerber, C..Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after major shoulder surgery: PCIA vs PCA .BJA. 1998; 81:603-605. 14 12 num.paz. 10 8 PCIA PCA 6 4 2 0 nausea vomito prurito blocco mot. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) suppl paracetamol soddiusfaz paziente
  72. 72. Hadzic et al.  A Comparison of Infraclavicular Nerve Block versus General Anesthesia for Hand and Wrist Day-case Surgeries.  Anesthesiology.   101(1):127-132, July 2004. 250 % o min 200 –INB = 3% 2-chloroprocaine + HCO3 + epinephrine 1:300,000, –followed by propofol sedation; –GA = 12.5 mg dolasetron, propofol induction, –followed by LMA insertion and desflurane for maintenance; – 0.25% bupivacaine for wound infiltration). 150 INB GA 100 50 0 Pacu bypass Pain>3 analgesia requests in Hosp Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) ambulation home readiness
  73. 73. Hadzic A,Williams B A, Karaca PE,Hobeika, P,Unis G,Dermksian J,Yufa M,Thys DM,Santos AC.For Outpatient Rotator Cuff Surgery, Nerve Block Anesthesia Provides Superior Same-day Recovery over General Anesthesia. Anesthesiology 2005;102:1001-1007   goal: compare nerve block with general anesthesia with respect to recovery profile and patient satisfaction after rotator  cuff surgery 50 outpatients (aged 18-70 yr) were randomly assigned to receive either fast-track general anesthesia followed by  bupivacaine (0.25%) wound infiltration or interscalene brachial plexus block (0.75% ropivacaine) Blinded recovery room nurses assessed the need for pain treatment and rated patient eligibility for bypass of the phase 1  postanesthesia care unit and for discharge home.  Patients were followed up for 2 weeks postoperatively.  The primary outcome measures were postanesthesia care unit bypass and same-day discharge. Other same-day recovery  outco!  mes included severity of and treatment for pain and time to ambulation. Postoperative outcomes at home included  satisfaction with the anesthesia technique and absence of complications (at 2 weeks) ., Results: Patients who received nerve block (vs. general anesthesia) bypassed the  postanesthesia care unit more frequently (76 vs. 16%; P < 0.001), reported less pain,  ambulated earlier, were ready for home discharge sooner (123 vs. 286 min; P <  0.001), had no unplanned hospital admissions (vs. 4 of 25 patients who underwent  general anesthesia; P = 0.05), and were more satisfied with their care. No  complications were reported in either treatment group ., ù Conclusions: Nerve block anesthesia for outpatient rotator cuff surgery provides several same-day recovery advantages  over general anesthesia.  Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  74. 74. Vantaggi dell’anestesia regionale nei confronti della AG Precoce dimissione per pazienti esterni Transizione dolce verso l’analgesia postop. Selettività di area Aum  flusso ematico all’estremità Potenziale protezione della distrofia simpatica riflessa Diminuzione degli effetti coll./ sequele  dell’Ag:SONNOLENZA,RITENZIONE VESCICALE,PONV… (evita l’intubaz endotracheale) MENO ricoveri indesiderati » Sviluppi tecnici;ENS,US..., » Miglioramento strumentale; aghi ,cateteri,catet.stimolatori.... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  75. 75. Blocco continuo per via ascellare Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  76. 76. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  77. 77. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  78. 78. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  79. 79. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  80. 80. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  81. 81. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  82. 82. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  83. 83. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  84. 84. FINE Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  85. 85. Rescue antiemetics:Tiva vs Isofl/N2O Visseret al . Randomized Controlled Trial of Total Intravenous Anesthesia with Propofol versus Inhalation Anesthesia with Isoflurane–Nitrous Oxide Postoperative Nausea and Vomiting and Economic Analysis.Anesthesiology.95:616-626, 2001) 40 35 30 25 tiva isof/N2O % 20 15 10 5 0 inpatients Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) outpatients

×