Trattamento del Dolore postop
in day surgery
Claudio Melloni
Servizio Anestesia e Rianimazione
Ospedale di Faenza(RA)
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Effect of analgesia modality on incidence of
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Successi e insuccessi della
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successo:
4 A: alertness,
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Rationale of pain treatment in day surgery
Since the proportion of surgery done on an outpatient basis is
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Pain is :
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Macario A, Weinger M,Carney S, Kim A.Which clinical
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Quali problemi preferirebbero evitare i pazienti
sottoposti a day surgery?

(da Jenkins, K.; Grady, D.; Wong, J.; Correa, ...
Sintomi accusati dai pazienti a casa dopo
interventi eseguiti in regime di day surgery(da Wu et
al.,Anesthesiology 2002).
...
Quali problemi preferirebbero evitare i pazienti sottoposti a
day surgery?

(da Jenkins, K.; Grady, D.; Wong, J.; Correa, ...
Beauregard L, Pomp A, Choinière M.
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Postoperative symtoms at telephone interview 24 hr.
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Cause di ricovero non programmato post colecistectomia
laparoscopica

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Dolore e PONV
Effects

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Vantaggi dell’anestesia regionale nei confronti della
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Precoce dimissione per pazienti esterni
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Blocco continuo per via ascellare

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Vantaggi del blocco regionale vs
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Analgesia prolungata
Selettività di area
Riduzione degli effetti collaterali dell’Ag(p...
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Terapia multimodale
La risposta giusta…………???

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Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative
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Recovery pattern after video lap cholecystectomy
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Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal
analgesia facilitates recovery after ambulatory lapar...
Risultati principali dello studio dopo chir della mano(IVRA)
:tramadol vs metamizol vs paracetamol :

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Merry, A. F.; Swinburn, P. F.; Middleton, N. G.; Edwards, J. L.;
Calder, M. V. Tenoxicam and paracetamol-codeine combinati...
Area del dolore sotto la curva(mm di Vas per 5 gg dopo
estrazione di due molari) Merry, A. F.; Swinburn, P. F.; Middleton,...
Dose totale di panadeine(paracetamol 500 + codeina 8 mg)
consumata in 5 gg dopo l’intervento di estrazione di due
molari.M...
Il trattamento del dolore
postoperatorio in day surgery;
efficacia degli analgesici
somministrati per os
C.Melloni
Servizi...
Elenco analgesici inefficaci
Codeina 60 mg da sola non è un analgesico efficace!
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Confronto dei valori di NNT
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aspirina600-650

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NAPROXEN:aleve,algonapril,axer,floginax,floxalin,gibixen,laser,momend
ol,naprius,napronex,naprosyn, neo
eblimon,prexan,syn...
PARACETAMOL:acetamol,efferalgan,levadol,normaflu,panadol,p
uernol,tachipirina

Paracetamol + codeina:coefferalgan (500+30)...
Paracetamol
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paracetamol 500
paracetamol600/650
paracetamol 1000
paracetamol 1500
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% paz con
sollievo >50%

parecoxib 20 iv
parecoxib 20 im
parecoxib 40 iv
parecoxib 40 im

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Piroxicam:algoxan,antiflog,artroxicam,brexin,brexivel,bruxicam,cicl
adol,dexicam,euroxi,feldene,flodol,lampoflex,polipirox...
ROFECOXIB:Arofex,Coxxil,dolcoxx,dolostop,miraxx,vioxx
60
50
40
% paz con
sollievo > 50%

30

rofecoxib 50

20
10
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rofeco...
Tramadol (contramal,fortradol,fraxidol,prontalgin,tradonal),per
os e studi comparativi

% paz con
sollievo >50%

50
45
40
...
VALDECOXIB per os
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70
60
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valdecoxib 20
valdecoxib 40

40
30
20
10
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valdecoxib

placebo

Servizio di Anestesia e Ria...
FINE

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Trattamento dolore postop in day surg definitivo 2 maggio 05

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Treatment of postoperative pain after day surgery

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Trattamento dolore postop in day surg definitivo 2 maggio 05

  1. 1. Trattamento del Dolore postop in day surgery Claudio Melloni Servizio Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  2. 2. Effect of analgesia modality on incidence of pain (from literature) following major surgeryDolin, S. J.1; Cashman, J. N. Bland, J. M. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data .BJA 90 2002;89:409 -423 80 70 60 max min media 50 40 30 20 10 0 i.m. severe i.m.moderate pca severe pca moderate Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) epid severe epid moderate
  3. 3. Successi e insuccessi della anestesia ambulatoriale Priorità perché la chir amb abbia successo: 4 A: alertness, ambulation, analgesia and alimentation”. noi potremmo tradurli in : Vigile,Ambulante,an algesia,alimentazion e=VAAA… Ritardo di dimissione: Faticabilità eccessiva, Nausea,vomito Dolore non alleviato Ricovero ospedaliero imprevisto.. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  4. 4. Rationale of pain treatment in day surgery Since the proportion of surgery done on an outpatient basis is increasing, and since early discharge and patient satisfaction are important goals, pain management is receiving greater attention. Rapid recovery after the use of new, short-acting anaesthetic agents has led to the concept of fast-tracking and by-passing the post-anaesthetic care unit (PACU). However, the success of fast-tracking will depend to a considerable extent on effective postoperative pain management routines with simple methods such as oral analgesics. The potential cost saving of outpatient surgery may be negated by unanticipated hospital admission for poorly treated pain. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  5. 5. Importance of the issue Pain is : » A limiting factor in the early discharge of ambulatory surgical patients » The leading cause of unanticipated hospital admission PAIN may: » » » » Increase recovery room time Expand nursing care Increase total health care costs Cause high level of patient discomfort---pain,hematoma,wound dehiscence… » Cause high level of patient dissatisfaction » KO!!! Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  6. 6. Macario A, Weinger M,Carney S, Kim A.Which clinical anesthesia outcomes are important to avoid? Anesth.Analg.1999;89:652-8. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 distribute $100 among the 10 outcomes , proportionally more money being allocated to the more undesirable outcomes. The dollar allocations were used to determine the relative value of each outcome. vomito gagging sul tubo dolore nausea ricordo senza dolore debolezza residua brivido mal di gola sonnolenza Dal + indesiderabile Al meno indesiderabile rank valore relativo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  7. 7. Quali problemi preferirebbero evitare i pazienti sottoposti a day surgery? (da Jenkins, K.; Grady, D.; Wong, J.; Correa, R.; Armanious, S.; Chung, F.*Post-operative recovery: day surgery patients' preferences .Br. J. Anaesth. 2001; 86:272-274) 30 Valori relativi ! 25 dolore tossire sul tubo et vomito nausea disorientamento mal di gola brivido sonnolenza sete 20 15 10 5 0 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  8. 8. Sintomi accusati dai pazienti a casa dopo interventi eseguiti in regime di day surgery(da Wu et al.,Anesthesiology 2002). dolore nausea vomito cefalea sonnolenza gir.di testa fatica Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  9. 9. Quali problemi preferirebbero evitare i pazienti sottoposti a day surgery? (da Jenkins, K.; Grady, D.; Wong, J.; Correa, R.; Armanious, S.; Chung, F.*Post-operative recovery: day surgery patients' preferences Br. J. Anaesth. 2001; 86:272-274) 30 Valori relativi ! 25 dolore tossire sul tubo et vomito nausea disorientamento mal di gola brivido sonnolenza sete 20 15 10 5 0 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  10. 10. Beauregard L, Pomp A, Choinière M. Severity and impact of pain after day-surgery Can J Anaesth 1998 / 45 / 304-11 100 90 80 70 60 I g. II g VII g % 50 40 30 20 10 0 dolore PONV gir.testa sonnolenza Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) cefalea mal di gola raucedine fatica
  11. 11. Postoperative symtoms at telephone interview 24 hr. Chung F,Mezei G, Adverse outcomes in ambulatory anesthesia .Refresher Course Outline. Can J Anesth 1999 / 46 / R18-R26 778 pazienti 30.0 25.0 20.0 % 15.0 10.0 5.0 0.0 pain at surgical site headache drowsiness Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) dizziness ponv fever
  12. 12. Chung F,Mezei G. Adverse outcomes in ambulatory anesthesia .Refresher Course Outline. Can J Anesth 1999 / 46 / R18-R26 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  13. 13. Chung F,Un V, Su J .Postoperative symptoms 24 hours after ambulatory anaesthesiaCAN J ANAESTH 1996 / 43: 11 / pp1121-7 IL tipo di intervento condiziona i sintomi postop. 1,017 patients. Incisional pain (26.9%), headache (11.6%), and drowsiness (11.5%) , Dizziness 9.7% nausea/vomiting by 7.1%. Approximately 50% of patients undergoing laparoscopy, orthopaedic and general surgery reported 24-hr postoperative incisional pain. The incidence of 24-hr postoperative nausea/vomiting was highest after general 17.4%, orthopaedic, 11.2%, and laparoscopic surgery, 9.4%. Drowsiness was highest after laparoscopy 36.1%, followed by general surgery, 21.4%. Dizziness was most frequent after laparoscopy, 24.1%, followed by general surgery, 16.1%. After laparoscopy, postoperative drowsiness or dizziness was related to anaesthesia duration. After general surgery, postoperative dizziness or drowsiness were related to age; Servizio di Anestesia Rianimazione the younger the epatient, Ospedale di Faenza(RA) the symptoms. the more likely
  14. 14. Cause di ricovero non programmato post colecistectomia laparoscopica :Lau H, Brooks DC. Predictive factors for unanticipated admissions after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg. 2001 Oct;136(10):1150-3 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1.36% Significant factors associated with unplanned 25/731=3.41% admission : operative duration >60 minutes thickened gallbladder wall on US pathological findings. length of operation the only independent predictive factor 0.82% 0.68% 0.41% pain ponv urin.retention Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) pat prfeference medical observation
  15. 15. Dolore e PONV Effects % of Total Patients Pain relieved, nausea relieved 68.5 Pain reduced, nausea relieved 11.5 Pain relieved, nausea persisted 9.5 Pain persisted, nausea persisted 10.5 Andersen et al. Can Anaesth Soc J 23:366-369, 1976 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  16. 16. Fattori predittivi di dolore severo:pre e intraop Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  17. 17. Fortier J, Chung F, Su J. Predictive factors of unanticipated admission in ambulatory surgery: a prospective study. Anesthesiology 1996; 85:A27. 215/15175,cioè 1.4% Fattori predittivi Sesso masch Asma Ipertensione mal.cardiache Diabetre ENT,urol,plastic,ortop Chir più lunga Fine op > h 15 Dolore Gir di testa sonnolenza Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  18. 18. Interventi più spesso associati a dolore severo Ortopedia Urologia Anorettali(emorroidectomia…) Ernia inguinale Mastoplastica additiva Colecistectomia laparoscopica ORL Dentari Beauregaard L, Pomp A, Choinière M. Severity and impact of pain after day-surgery. Can J Anaesth 1998; 45:304-11. Rawal N, Hylander J, Nydahl P-A, Olofsson I, Gupta A. Survey of postoperative analgesia following ambulatory surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:1017-22. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  19. 19. Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surgery. Anesth Analg 1997; 85:808-16. 10008 paz in chir amb Dolore severo:1.7-5.3% Fattori predittivi di dolore severo : » Maschi adulti giovani » ASA I » BMI >26. Gruppo con dolore severo caratterizzati da: » » » » Durate di anest +lunghe Minor dosaggio di fent in relaz al BMI e durata chir Durata di soggiorno nella PACU più lunga Dimissione più tardiva, Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  20. 20. Incidenza percentuale di dolore severo Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surger. Anesth Analg 1997; 85:808-16. 18 16 14 12 ortop urol chir gen plastic 10 8 6 4 2 0 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  21. 21. Dolore 24 h dopo tonsillectomia;intervista telefonica a casa Sutters KA, Miaskowski C. Inadequate pain management and associated morbidity in children at home after tonsillectomy. J Ped Nurs 1997; 12:178-85. In media 3 dosi di Acetaminophen con codeina 23% sollievo inadeguato ; » solo 7% ha contattato il medico Sintomi; » » » » Sonno inquieto (62%) Modificazioni comportamentali (75%) Difficoltà all’assunzione di liquidi per os (56%) Vomito *1 o + (26%) Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  22. 22. Blocco pl.cervic superf Topica .. Peri-retrobulbare Blocco interscalenico Infiltrazione intraarticolare Blocco pl.brach ascellare infraclavicolare Bl.intercostale Bl.ilioinguinale ilioipogastrico Bl.nn. al polso, bl.digitate Bl.del pene Bl.femorale Bl.femoro-cutaneo Bl femorale 3 in 1 Infiltraz locale Bl intrarticolare Bl alla caviglia Bl.sciatico al poplite Bl.digitale SPI,PD,Caudale…. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  23. 23. Tecniche di analgesia postoperatoria: cateterizzazione continua dopo anestesia regionale Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  24. 24. Requisiti di una valida tecnica per analgesia postoperatoria nella chirurgia ortopedica dell’arto superiore Perché il blocco sia efficace intraop » Reperi facilmente identificabili » Rapidità e facilità(relativa ) della tecnica Perché il blocco sia efficace nel postop: » buone condizioni per l’inserimento di un catetere(new frontiers……) » Assenza di complicazioni Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  25. 25. Blocco del plesso brachiale per via infraclavicolare;risultati e eventi avversi 100 80 60 p un n pu t Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Desroches Mehrkens Kilka ra eu pl Kapral en /v t ar t KoscielniakNielsen ra à Whiffler e op lit bi Rodriguez c uc s so es Borgeat 0 Raj 20 Salazar 40
  26. 26. Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study . Anesthesiology96:1297-1304, 2002 Randomized double-blinded placebo-controlled Intraop:infraclavicular nerve block + perineural catheter. Postop:discharged home with oral narcotics and a portable infusion pump delivering study solution (0.2% ropivacaine or 0.9% saline) via the catheter for 3 days. Daily end points included pain scores at rest and with limb movement, narcotic use and side effects, sleep quality, patient satisfaction, and symptoms of catheteror local anesthetic-related complications. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  27. 27. Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero. Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study . Anesthesiology96:1297-1304, 2002 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  28. 28. Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero :risparmio di analgesici(ossicodone 5 mg + paracetamol 500 mg). Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study . Anesthesiology96:1297-1304, 2002 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  29. 29. Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero :meno effetti collaterali e migliore cenestesi…. Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled 12 nausea sedazione num paz. 10 prurito 8 difficoltà sonno per dolore risvegli per dolore 6 soddisfzione 4 2 Punteggio 0-10 max 0 day1 ropi day 1 saline day 2 ropi day 2 saline Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) day3 ropi day3 saline
  30. 30. Andamento del VAS dopo chirurgia della spalla con PCIA(patient controlled interscalene ropivacaine analgesia) vs PCA(patient controlled nicomorphine analgesia)(ev )Borgeat, A.; Tewes, E.; Biasca, N.; Gerber, C..Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after major shoulder surgery: PCIA vs PCA .BJA. 1998; 81:603-605. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  31. 31. Effetti collaterali e richieste analgesiche nei 2 gruppi di pazienti con differenti analgesie postop:PCIA vs PCA: Borgeat, A.; Tewes, E.; Biasca, N.; Gerber, C..Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after major shoulder surgery: PCIA vs PCA .BJA. 1998; 81:603-605. 14 12 num.paz. 10 8 PCIA PCA 6 4 2 0 nausea vomito prurito blocco mot. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) suppl paracetamol soddiusfaz paziente
  32. 32. Hadzic et al.  A Comparison of Infraclavicular Nerve Block versus General Anesthesia for Hand and Wrist Day-case Surgeries.  Anesthesiology.   101(1):127-132, July 2004. 250 % o min 200 –INB = 3% 2-chloroprocaine + HCO3 + epinephrine 1:300,000, –followed by propofol sedation; –GA = 12.5 mg dolasetron, propofol induction, –followed by LMA insertion and desflurane for maintenance; – 0.25% bupivacaine for wound infiltration). 150 INB GA 100 50 0 Pacu bypass Pain>3 analgesia requests in Hosp Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) ambulation home readiness
  33. 33. Hadzic A,Williams B A, Karaca PE,Hobeika, P,Unis G,Dermksian J,Yufa M,Thys DM,Santos AC.For Outpatient Rotator Cuff Surgery, Nerve Block Anesthesia Provides Superior Same-day Recovery over General Anesthesia. Anesthesiology 2005;102:1001-1007 goal: compare nerve block with general anesthesia with respect to recovery profile and patient satisfaction after rotator cuff surgery 50 outpatients (aged 18-70 yr) were randomly assigned to receive either fast-track general anesthesia followed by bupivacaine (0.25%) wound infiltration or interscalene brachial plexus block (0.75% ropivacaine) Blinded recovery room nurses assessed the need for pain treatment and rated patient eligibility for bypass of the phase 1 postanesthesia care unit and for discharge home. Patients were followed up for 2 weeks postoperatively. The primary outcome measures were postanesthesia care unit bypass and same-day discharge. Other same-day recovery outco! mes included severity of and treatment for pain and time to ambulation. Postoperative outcomes at home included satisfaction with the anesthesia technique and absence of complications (at 2 weeks) ., Results: Patients who received nerve block (vs. general anesthesia) bypassed the postanesthesia care unit more frequently (76 vs. 16%; P < 0.001), reported less pain, ambulated earlier, were ready for home discharge sooner (123 vs. 286 min; P < 0.001), had no unplanned hospital admissions (vs. 4 of 25 patients who underwent general anesthesia; P = 0.05), and were more satisfied with their care. No complications were reported in either treatment group ., ù Conclusions: Nerve block anesthesia for outpatient rotator cuff surgery provides several same-day recovery advantages over general anesthesia. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  34. 34. Vantaggi dell’anestesia regionale nei confronti della AG Precoce dimissione per pazienti esterni Transizione dolce verso l’analgesia postop. Aum flusso ematico all’estremità Potenziale protezione della distrofia simpatica riflessa Diminuzione degli effetti coll./ sequele dell’Ag:SONNOLENZA,RITENZIONE VESCICALE,PONV… (evita l’intubaz endotracheale) MENO ricoveri indesiderati Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  35. 35. Blocco continuo per via ascellare Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  36. 36. Vantaggi del blocco regionale vs AG Analgesia prolungata Selettività di area Riduzione degli effetti collaterali dell’Ag(ponv...) Sviluppi tecnici;ENS,US..., Miglioramento strumentale; aghi ,cateteri,catet.stimolatori.... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  37. 37. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  38. 38. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  39. 39. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  40. 40. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  41. 41. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  42. 42. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  43. 43. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  44. 44. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  45. 45. Terapia multimodale La risposta giusta…………??? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  46. 46. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51. randomized treatment (n = 24) or control (n = 25) prospective, double-blind design. Preoperatively 45 min before induction of anesthesia trattamento controllo IIM meperidine 0.6 mg/kg + ketorolac 0.5 mg/kg. 2 bolus IM injections of placebo (normal saline » 10 min before incision, local anesthesia saline » infiltrated into the skin of each patient. » Anesthetic management, postoperative pain, and nausea treatment were standardized. » Pain and nausea assessment were done 1 h preoperatively, 0, 0.5, 1, 2, 3, and 4 h postoperatively, at discharge, and 10, 24, and 48 h postoperatively. » Patients were discharged by scoring criteria. » Postoperatively, significantly more patients in the treatment group were without pain on arrival in the PACU, 12/21 (57.1%) vs 1/24 (4.2%) in the control group (P < 0.001). Similarly, the severity of pain was sixfold less in the treatment group than in the control group. » The incidence of nausea in the PACU was significantly less in the treatment group; 4.7% vs 29.5% in the control group (P < 0.05). » Patients from the treatment group satisfied Postanesthesia Discharge Score significantly earlier than those in the control group (281 ± 12 min vs 375 ± 19 min; P < 005). » The concomitant use of local anesthetic and nonsteroidal antiinflammatory and opioid drugs proved to be highly effective in our patients, resulting in faster recovery and discharge. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  47. 47. VAS after video lap cholecystectomy ;im.preop mep+ketorolac + local vs placebo Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  48. 48. Verbal pain score after video lap cholecystectomy im.preop mep+ketorolac + local vs placebo Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  49. 49. Recovery pattern after video lap cholecystectomy im.preop mep+ketorolac + local vs placebo . Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  50. 50. % o min Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 paz.richiedenti meperid.nella RR paz.richiedenti ketorolac in reparto intervallo fino al I analgesico nausea in RR nausea in reparto *10 controlli trattati Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Preop, at 45 min before induction of anesthesia, the treatment group received an IM bolus injection of meperidine 0.6 mg/kg and ketorolac 0.5 mg/kg. The control group received two bolus IM injections of normal saline. 10 min before incision, local anesthesia (treatment group) or saline (control group) was infiltrated into the skin of each patient.
  51. 51. Risultati principali dello studio dopo chir della mano(IVRA) :tramadol vs metamizol vs paracetamol : Rawalet al.Postoperative Analgesia at Home After Ambulatory Hand Surgery: A Controlled Comparison of Tramadol, Metamizol, and Paracetamol . Anesthesia and Analgesia 2001; 92:347-351 oral analgesic tablets: ambulatory hand surgery with IVRA 45 tramadol 100 mg every 6 h, metamizol 1 g every 6 h, 40 paracetamol (acetaminophen) 1 g every 6 35 Rescue medication : oral dextropropoxyphene 100 mg on dem 30 % tramadol metamizol paracetamol 25 20 15 10 5 0 suppl analg Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) PONV
  52. 52. Merry, A. F.; Swinburn, P. F.; Middleton, N. G.; Edwards, J. L.; Calder, M. V. Tenoxicam and paracetamol-codeine combination after oral surgery: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study Br. J. Anaesth. 1998; 81:875-880 We studied 90 adults undergoing surgical removal of at least both lower third molar teeth as day cases under standardized general anaesthesia. Patients were allocated randomly (with stratification for surgeon) to receive tenoxicam 40 mg, tenoxicam 20 mg or placebo i.v. at induction of anaesthesia and orally (effervescent tablets) with food on each of the subsequent 2 days. Panadeine (paracetamol 500 mg-codeine 8 mg) was given before operation and was available as needed for pain thereafter, to a limit of two tablets every 4 h. Nefopam i.v. was also available. Efficacy variables and adverse reactions were assessed over 6 days. Over the 6-day period, patients who received tenoxicam reported less pain on rest (area under the curve; P<0.05) and less disturbance in sleep (P<0.01) even though they used fewer Panadeine tablets (P<0.05). Differences between tenoxicam 40 mg and 20 mg were not significant. There was no significant difference in nefopam requirements or side effects, and no adverse event attributable to the study medication. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  53. 53. Area del dolore sotto la curva(mm di Vas per 5 gg dopo estrazione di due molari) Merry, A. F.; Swinburn, P. F.; Middleton, N. G.; Edwards, J. L.; Calder, M. V. Tenoxicam and paracetamol-codeine combination after oral surgery: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study Br. J. Anaesth. 1998; 81:875-880 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  54. 54. Dose totale di panadeine(paracetamol 500 + codeina 8 mg) consumata in 5 gg dopo l’intervento di estrazione di due molari.Merry, A. F.; Swinburn, P. F.; Middleton, N. G.; Edwards, J. L.; Calder, M. V. Tenoxicam and paracetamol-codeine combination after oral surgery: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study Br. J. Anaesth. 1998; 81:875-880 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  55. 55. Il trattamento del dolore postoperatorio in day surgery; efficacia degli analgesici somministrati per os C.Melloni Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  56. 56. Elenco analgesici inefficaci Codeina 60 mg da sola non è un analgesico efficace! NNT 16.7 Destropropossifene (liberen) 65 mg da solo non è un analgesico efficace Diidrocodeina da sola (30-60 mg) non è un analgesico efficace Petidina 50 mg im non è un analgesico efficace. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  57. 57. Aspirina ! Dosi in mg 500 600-650 1000 1200 650+codeina60 70,00 60,00 50,00 % paz con sollievo >50% 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 aspirina placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT
  58. 58. Celecoxib:Artilog,Celebrex,Solexa 60 Durata:6 h! 50 200 40 % paz con sollievo > 50% 400 30 20 10 0 celecoxib placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT
  59. 59. Diclofenac:Algosenac,artrofenac,dealgic,deflamat,diclofan,dicloreu m,fenadol,fender,flogofenac,forgenac,lisiflen,novapirina,ribex,voltaren,vol tfast 70 60 50 % di paz con sollievo>50% mg 40 25 50 100 30 20 10 0 diclofenac placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT
  60. 60. Etoricoxib: % di paz con sollievo>50% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 mg 60 120 180 240 etoricoxib placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT
  61. 61. Ibuprofen:algofen,antalgil,antalisin,arfen,brufen,buscofen,calmine,c ibalgina,dolocyl,faspic,ganaprofene,moment,nureflex,nurofen % paz con sollievo >50% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 mg 50 100 200 400 600 800 ibuprofen placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT
  62. 62. Ketorolac:lixidol,toradol 80 70 10 im 30 im 60 im 10 iv 5 os 10 os 20 os 60 50 % paz con sollievo> 50% 40 30 20 10 0 Ketorolac placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT
  63. 63. Confronto dei valori di NNT 6 5 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) aspirina600-650 celecoxib400 celecoxib200 diclofenac100 diclofenac25 ibuprofen800 ibuprofen600 ibuprofen400 ibuprofen200 ibuprofen100 ibuprofen50 ketorolac20 os ketorolac10 os ketorolac10 iv ketorolac60 im ketorolac30 im ketorolac10 nim etoricoxib180 N N T etoricoxib120 0 etoricoxib60 1 diclofenac50 ² petidina 100 mg 2 morphine 10 mg 3 asp 650+codeina60 morphine 10 mg 4 etoricoxib60 etoricoxib120 etoricoxib180 ketorolac10 nim ketorolac30 im ketorolac60 im ketorolac10 iv ketorolac10 os ketorolac20 os ibuprofen50 ibuprofen100 ibuprofen200 ibuprofen400 ibuprofen600 ibuprofen800 diclofenac25 diclofenac50 diclofenac100 celecoxib200 celecoxib400 aspirina600-650 asp 650+codeina60 morphine 10 mg petidina 100 mg
  64. 64. NAPROXEN:aleve,algonapril,axer,floginax,floxalin,gibixen,laser,momend ol,naprius,napronex,naprosyn, neo eblimon,prexan,synalgo,synflex,ticoflrx,xenar % paz con solievo > 50% 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 . naproxen 220 naproxen 400 naproxen 550 naproxen placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT
  65. 65. PARACETAMOL:acetamol,efferalgan,levadol,normaflu,panadol,p uernol,tachipirina Paracetamol + codeina:coefferalgan (500+30),lonarid (400+10),tachidol(400+30) paracetamol 325 paracetamol 500 paracetamol600/650 paracetamol 1000 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) parac300+codeina30 paracetamol 500+ Codeina 30 paracetamol600+codei na60 paracetamol 800+ codeina 60 paracetamol 1000+codeina 60 paracetamol 650+Tramadeol 75 paracetamol 975+tramadol112 paracetamol 1500 paracetamol 1000 paracetamol600/650 paracetamol 500 paracetamol 325 NNT placebo paracetamol 1500 paracetamol % paz con sollievo >50% 80 60 40 20 0 parac300+codeina30 paracetamol 500+ Codeina 30 paracetamol600+codeina60 paracetamol 800+ codeina 60 paracetamol 1000+codeina 60 paracetamol 650+Tramadeol 75 paracetamol 975+tramadol112
  66. 66. Paracetamol 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 paracetamol 325 paracetamol 500 paracetamol600/650 paracetamol 1000 paracetamol 1500 parac300+codeina30 paracetamol 500+ Codeina 30 paracetamol600+codeina60 paracetamol 800+ codeina 60 paracetamol 1000+codeina 60 NNT Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) paracetamol 650+Tramadeol 75 paracetamol 975+tramadol112
  67. 67. Parecoxib: 80 70 60 50 % paz con sollievo >50% parecoxib 20 iv parecoxib 20 im parecoxib 40 iv parecoxib 40 im 40 30 20 10 0 parecoxib placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT
  68. 68. Piroxicam:algoxan,antiflog,artroxicam,brexin,brexivel,bruxicam,cicl adol,dexicam,euroxi,feldene,flodol,lampoflex,polipirox,reucam,reudene,re umagil,riacen,roxene,roxenil,roxiden. 3 2,5 2 1,5 Solo 15 vs 15 1 0,5 0 piroxicam placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT piroxicam os 20 Piroxicam os 40
  69. 69. ROFECOXIB:Arofex,Coxxil,dolcoxx,dolostop,miraxx,vioxx 60 50 40 % paz con sollievo > 50% 30 rofecoxib 50 20 10 0 rofecoxib placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT
  70. 70. Tramadol (contramal,fortradol,fraxidol,prontalgin,tradonal),per os e studi comparativi % paz con sollievo >50% 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 codeina 60 tramadol 50 tramadol 75 tramadol 100 tramadol 150 paracetamol 650+propossifene 100 aspirin 650+ codeina 60 placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT
  71. 71. VALDECOXIB per os 80 70 60 50 valdecoxib 20 valdecoxib 40 40 30 20 10 0 valdecoxib placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT
  72. 72. FINE Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)

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