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なぜなぜ分析:5Whys
~真の原因の追究、対策~
2018年10月04日
ク コンサルティング
ク コンサルティングクレイン テクノ コンサルティング
Crane techno Consulting.
サイト URL:http://crane-techno.com/
関連サイト:匠の知恵
サイト URL: http://www.takuminotie.com/
1
元祖 トヨタ式なぜなぜ分析
目次
Ⅰ:なぜなぜ分析とは?
Ⅱ:なぜなぜ分析事例
なぜ、マシンが停止?
過負荷によって
なぜ、過負荷?
主軸のオイル不足
なぜ、オイル不足?
オイルくみ上げ不足
(ポンプ軸の摩耗)
なぜ、ポンプ軸が摩耗?
切粉が混入
なぜ、切粉が混入?
フィルターなし
真の原因
2
Ⅰ:元祖 トヨタ式なぜなぜ分析とは?
なぜなぜ分析は問題の根本原因/原因に到達するために障害が発生し
た理由を5回以上質問して真の原因を追究する手法です。
現場の問題には複数の要因があり、真の原因をタイムリーに現場で
見つけ、現場で解決する為に考えられた根本問題解析(RCA)の
ひとつです。
OK
なぜなぜ分析は真の原因を追究する手法w
3
1)元祖 トヨタ式なぜなぜ分析の目的
目的は「問題の真の原因を見つけ、その対策で再発防止する」ことです。
但し、真の原因の追究は現場で即時に改善が対応できる範囲にします。シ
ステム、ヒューマン的な範囲、全会社レベルでの範囲まで拡大しません。
あくまでも現場レベルの追究です。
真の原因を見つけ、再発しないようにする。
4
2)元祖 トヨタ式なぜなぜ分析の特徴
• 推定される要因を考えるのではなく事実
(fact)の原因を見つける、存在しない要因や
不明の要因は検討の対象外です。
• ヒヤリングによる現場、現物、現実調査によ
る現場の問題解決手法のひとつです。
• 現場で対応できる再発防止案を拙速に提起
• 新人の解析能力育成の訓練の為の手法
事実に集中→
対象を明確→
即時の行動→
思考を育成→
W事実に集中、対象を明確にし、即時に行動する思考を育てる。
5
3)元祖 なぜなぜ分析の歴史
なぜなぜ分析はトヨタにて開発され、製造方法の改善手法として社
内で使用され、現場での問題解決訓練の重要な一つでした。
TPSの開発者である大野耐一氏は、「5つの理由を繰り返すこと
で問題の性質とその解決策が明確になる」と述べている。
当初この方法を広めるにあたって『なぜ』を5回繰り返えすことが
推奨していたが、現在では、必ずしも5回にこだわる理由はなく、
真の原因が追究できて2度と同じ不良が発生しない対策できるかが
重要です。
英語では5whysと訳されており根本原因解析(RCA)の
現場での手法のひとつです。なぜなぜ分析≠RCAです。
6
なぜなぜを繰り返すと真の原因が見えてくる。
4)根本問題解析手法の比較
根本問題解析手法(Root cause analysis (略:RCA)は問題や事象の
根本的な原因を明らかとすることをねらいとしており、色々な手法が
あり、なぜなぜ分析もその中のひとつです。
手法 対象 必要技術レベル
PM分析 慢性不良 不良の発生メカニズム原理
FMEA 潜在不良 製品、製造工程の設計原理
FTA 発生確率予測 現象の論理的展開力
なぜなぜ分析 突発性不良 現場のあるべき姿との比較検
討力
7
なぜなぜ分析RCA手法のひとつ。
5)慢性不良と突発性不良
なぜなぜ分析は現場での突発性不良を対象にし、拙速に2度と不良
が発生しない様、対策を立案します。
慢性不良
突発性不
良
8
なぜなぜ分析は突発不良が対象。
Ⅱ:元祖 トヨタ式なぜなぜ分析 事例
~『トヨタ生産方式』著:大野耐一より~
9
機械が止まった真の原因⇒濾過器なし
1)元祖 トヨタ式なぜなぜ分析事例
~発生系分析事例~
何故? 何故ならば 如何に
①機械が止まったか? 過負荷が発生し、ヒューズ切れ ヒューズを交換する
②過負荷が発生? 軸受部の潤滑が不十分 潤滑油をさす
③十分に潤滑しないのか? 潤滑ポンプの軸が摩耗し、汲み上げ不十分 ポンプ軸を取り換える
④摩耗したか? 切粉が入っていた 切粉を掃除する
⑤なぜ、切粉が入ったのか? 濾過器がついていない 濾過器をつける
10
実際に発生したのは濾過器を取り付けていなかった為。
2)元祖 トヨタ式なぜなぜ分析 事例
~流出系分析事例~
何故? 何故ならば 如何に
①機械が止まったか? 過負荷が発生し、ヒューズ切れ ヒューズを交換する
②過負荷が発生? 軸受部の潤滑が不十分 潤滑油をさす
③十分に潤滑しないのか? 潤滑ポンプの軸が摩耗し、汲み上げ不十分 ポンプ軸を取り換える
④摩耗したか? 切粉が入っていた 切粉を掃除する
⑤切粉が入っていた? 濾過器なし⇒設計ミス 設計基準に追加
11
システムとして濾過器なしの設計であった。
3)図解 元祖 トヨタ式なぜなぜ分析 事例
①機械が止まった
か?
⇒過負荷が発生
②過負荷が発
生?
⇒軸受部の潤滑
が不十分
③十分に潤滑しな
いのか?
⇒潤滑ポンプの軸
が摩耗
④摩耗したか?
⇒切粉が入って
いた
⑤なぜ、切粉が
入ったのか?
⇒濾過器がつい
ていない
⑤なぜ、切粉が
入ったのか?
⇒濾過器なし(設
計ミス)
発生系対策
濾過器設置
流出系対策
設計基準
追加
12
濾過器なしの設計が流失したことで発生。
4)元祖 トヨタ式なぜなぜ分析 事例
~悪い事例~
問題点 Why1 Why2 Why3 Why3 Why4 真の原因
機
械
が
止
ま
っ
た
機械が止っ
た?
過負荷が発生? 潤滑が不十分? 摩耗したか? 切粉が入ってい
た?
濾過器がない
電流が流れてい
ない?
電源SWが故
障?
変形したか? ぶつかったか? 変形防止カ
バーなし
モーターが停
止?
モーター線が断
線?
室内温度が高
いと断線?
このモーターを
選択したか?
設計ミス
回転板が動かな
い?
回転板が傾いて
いる?
取り付けネジ
が外れ?
ネジ頭がつぶ
れ?
ドライバー先
が摩耗
13
W現在の現場の事実でなく、推測される要因をすべて列記
実践 JIPM式 なぜなぜ分析
目次
Ⅰ:なぜなぜ分析?
Ⅱ:以前の現場問題解析の不具合
Ⅲ:JIPM式 なぜなぜ分析 7ステップ概要
JIPM:Japan Institute of Plant Maintenance
日本プラントメンテナンス協会の事。
14
Ⅰ:なぜなぜ分析?
なぜなぜ分析とは、故障・不良を発生させている要因を思いつきで考えるのではな
く「なぜ」「なぜ」と段階を追って規則的に漏れなく出すための分析方法です。
たとえば、設備の同一部品がたびたび壊れるという場合、壊れた部品をただ交換す
るだけでは一時的な応急処置にしかなりません。
・その部品がなぜ故障するのか、寿命なのか?
・過剰な振動や熱影響などのストレスを受けて、寿命より早く故障するのか?
・もしそうであるならば、ストレスの発生源は何か?
など、原因と疑わしき要因を列挙して要因ごとに調査し、不具合(欠陥)があれば
対策を施して問題を解決していきます。
この要因を列挙する過程、つまり「なぜなぜ」と考える過程がなぜなぜ分析です
15
なぜなぜ分析とは、故障・不良を発生させている原因を段階を
追って規則的に漏れなく出すための分析方法です。
なぜなぜ分析の基本的な考え方
問題 原因① 原因②
要因
要因
問題はなぜ発生?
【原因と要因の違い】
「原因」=1つ。「要因」=複数。
「原因」=ある問題を起こしたもの。「要因」=ある問題に影響のあるもの。
原因①はなぜ発生?
要因
要因
真の原因
16
原因はひとつ、問題を生じさせたモノ
Ⅱ:以前の現場問題解析の不具合
・工程、設備の絞りこみができていない。
⇒データーで現在、発生している問題の正確な
工程、設備の絞り込みが重要です。
・現象の絞り込みができていない。
⇒事実の問題を正確にデーターで把握しクロー
ズアップして集中して分析する。
・過去の経験、思いつき(KKD:勘、経験、
度胸)による問題解析で真の原因を見落とす。
工程の把握→
現象の把握→
科学的解析→
17
工程、現象を把握、科学的に解析する!
Ⅲ:JIPM式 なぜなぜ分析 7ステップ概要
工
程
設
備
の
絞
り
込
み
準備
第一
STEP
現
象
の
絞
り
込
み
第二
STEP
あ
る
べ
き
姿
を
把
握
理
論
・
原
則
を
知
る
第三
STEP
現
場
・
現
実
・
現
物
で
現
状
把
握
第四
STEP
な
ぜ
な
ぜ
分
析
第五
STEP
改
善
案
の
立
案
と
効
果
確
認
・
第六
STEP
標
準
化
・
水
平
展
開
第七
STEP
分析 実施 確認
18
現場問題解析の手法としてJIPMが考案したものが『なぜなぜ分析 7ステップ』
1)第一STEP 工程設備の絞り込み
故障や不良をデータでつかみ、対策効果の大きい
工程や設備の改善に収り組むためには、絞込みが
必要です。まず、どこに問題があるかをデータに
よって絞り込みます。(右図表)
また、問題の絞込みには層別の考え方が重要です。
故障、不良はいくつかの原因が重なり合って影響
していることが多いからです。
このようなときには、ある特徴をもとにいくつかの
層に分けて調べてみると、重要な点が見えてきます。
このように層に分けることを層別化と呼びます。
(右図表)
19
層別化することで問題が潜在化する。
2)第二STEP 現象の絞り込み
なぜなぜ分析で重要な事は『現象』を正しい把握する事です、これを行え
ば短時間で真の原因を見つける再発防止の改善案を立案することができま
す。
その為には事実として現象が実際に変化している箇所に見つけ、『集中』
し、問題を絞ることです。
問題の要因は沢山あり、我々は時折、
誤った選択をします、それを防ぐため
に現象の絞り込みを確実に行います。
20
層別化することで問題が潜在化する。
3)第三STEP あるべき姿を把握
次になぜなぜ分析を行う前に現象の発生メカニズム(理論)を知り、
そして現状を正確に調査する事が重要です。
具体に発生メカニズムを知る為には加工、現象に関する5M+1E
と基本原理を知る必要があります。
5MとはMan(人)、Machine (機械)、
Material (材料)、Method(方法)
のMeasurement(測定)、1Eは
Environment(環境)のことです。
Man Method
Material Machine
215M+1Eで現状を把握する。
Measurement Environment
原理とは「原(もと)となる理屈」「事実、事象の根本法則」であり
多くの物事を成り立たせる、根本的な法則(規則)です。
要因が複数存在している場合、原因を追究する際にものづくりの原理、原
則を理解することが必要です。
内容 ポイント 図
原理・原則
の整理
設備仕様書、機構図を見ながら取扱いマニュアル
などによって、加工・品質保証・設備動作の原
理・原則を知る
機構図の作
成 (加工点
分析)
簡単なマンガを作成し、設備・装置の機構・機能
を知る加工点の物理的な現象を知る
ものづくりの原理、原則を知る
22
マニュアル等で原理原則を理解し、図を描くことにより
更に現象を知る。
4)第四STEP 事実を正しく知る
再発防止の為には下記の事実を把握する事が重要です。
・現場、現物、現実を観察する・自分自身が見る
・思い込み、偏見を排除する ・目的を明確にして観察する
・さまざまな角度から見る ・比較してみる
現状を把握する方法には5W1H、4M+1E、原理原則による現状把握が
ある。
WHO(誰が)
WHAT (何か)
WHERE (どの場所で)
WHICH(どちらに)
HOW(どのように)
WHEN(いつ、頻度)
Where How
Which When
Who
What
【5W1Hによる現状把握】
23
5W1Hで現状を把握する。
5)第五STEP なぜなぜ分析
なぜなぜ分析とは、なぜ・なぜを繰り返して、事実を確認していく手法で
す。すなわち、現象を引き起こすさまざまな要因をあげてそのひとつ、ひ
とつを調査していきます。
OKと判断した場合には次の要因調査に移ります。 その際、要因に漏れ
のないようにしなければなりません。そのためには、起こっている現象に
ついて、原理・原則を勉強して理解することです。
Why
Why
Why
Why
Why
24
なぜ・なぜを繰り返して、事実を確認する。
①分析対象
現象の把握が不十分であると分析要因が広がり、原因探しがぼやけてし
まい、真の原因が追究できません。これは、現象の範囲を広く捉え過ぎた
ことが原因です。
現象は現場・現物で見たままの事実を素直に表現し、1つの事象に絞り
込むと分析展開をしやすくなり、真の要因の発掘を容易にさせます。
倉庫の汚れがひどい 入口の汚れ 分析対象
通路の汚れ 別途分析
荷物置き場の汚れ 別途分析
【現象はひとつに絞る】
25
層別化一つの要因に絞り込み、分析する。
②あるべき姿からのアプローチ
不具合の要因とは「あるべき姿(条件)」が変化したものです。
機能を正常な状態で保つための必要な条件が欠落して、すべてが揃わない
場合に不具合は発生します。
あるべき姿からのアプローチは、不具合に対し管理されていなければなら
ない項目(条件)は何かを分析前に調査し、その項目を現場・現物・現象に
合わせて比較、検証します。
そこで差があるモノだけに焦点を絞って「なぜそれが起こったのか」を系統
的に求め、これ以上、分解できない(再発防止策が打てる)ところまで分析
をます。
別の言い方をすると「あるべき姿(良い結果を生む条件)」とその問題になっ
ているモノ、事象とを比較することで、問題を探っていく方向性を決定し
ます。
26
あるべき姿と問題となっている事象を比較する事で問題が見えてくる。
問題
あるべき姿
現状調査
比較検証
問題の直接の
原因①判明
原因①
あるべき姿
現状調査
比較検証
原因①の直接
の原因②判明
真の原因が分か
る迄、繰り返す。
【なぜなぜ分析 あるべき姿からのアプローチ】
27
真の原因が分かる迄、あるべき姿と現状を比較する。
【なぜなぜ分析 悪い事例】
28
エアーバンドがワークと接触⇒隙間調整で対策
⇒なぜ、変形したか分析不足。
6)第六STEP 復元と改善案の立案
真の原因で基準、標準が何らかの理由でズレてしまい不具合が発生する場
合も多いのでその際はズレていた基準、標準を修正(復元)して、不具合
が直るかを確認します。
基準、標準がズレがない場合は改善案の検討に入り具体的な対策を検討し
ます。
NO
YES
OK
NG
生産再開始
OK
NG
29
基準、標準がズレていた場合は復元する。
7)第七STEP 標準化、水平展開
標準化:
改善で明確になった項目を基準書、標準書に落とし込み、維持していける
ように標準化を行います、具体的は下記のように行います。
・維持すべき管理項目、管理周期を決める
・チェックシートなど管理の道具を活用する
・作業ルールを明確にする
・ワンポイントレッスンシートなどを作成して活用する
水平展開:
他の機械設備に水平展開することで、数倍の効果が期待できます。
改善項目が活用できる設備を検討し、それらへの展開計画を立てます。
30
標準化、水平展開で同様な問題が生じないように歯止めする。
2018年10月04日
ク コンサルティングクレイン テクノ コンサルティング
Crane techno Consulting.
サイト URL:http://crane-techno.com/
関連サイト:匠の知恵
サイト URL: http://www.takuminotie.com/
参考文献:
なぜなぜ分析」習得の7ステップ―真の原因をつかめ!
小松 正 (監修), JIPMソリューションなぜなぜ分析研究会 (編集)
31

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