1. 8D 問題解決的指引
Instruction of 8 Disciplines Problem
Solving
8D 1

2. 小组组成
问题说明
根本原因
临时措施
8D 问题解決的指引
长远纠正措施
审核数据以确保纠正措施的效用
采取预防措施以防止问题再发生
嘉许小组
8D 2

3. 纠正及预防措施的程序指引
• 大部分管理工作是致力于克服那些妨碍
人们实现目标的问题。
• 制定8个守则去解决客户投诉
• 及长期品质问题
• 不去理会发生的情况，希望问题自行解
决，显然轻松很多，可是问题是永远不
可能自行解决的。
8D 3

4. 解决问题
• 主动地承认问题的存在，
• 对问题寻根究底。
• 找出解决方案和采取行动，
• 都需要作出大量努力
• 问题通常包含着不确定性、怀疑或困难。它之所
以成为问题，就因为涉及了这些内容。
• 但是缺乏有所作为的动力
• 更不用说对问题作出正确解决的动力
• 本身常常就是一个问题。
8D 4

5. 没有看到问题
1. 当问题出现时，由于它们极少会像点有标签、
包装精致的盒子那样，写上“问题”字样。
2. 问题常常完全出乎你的意外悄悄地来到，或
者晴空霹雳突然降临。
3. 它们以各种形式和规模出现，从来没有明确
的界限。
4. 问题出现时是一种样子，结果却是完全不同
的另一种样子，
5. 或者虽然是你以前碰到过的形式，但这一会
儿它已披上了新的伪装。
8D 5

6. 未能勇敢地面对问题
• 即使认识到问题的存在，勇敢地面对它们也常常会是一件
困难的事。由于以下几个原因：
• ·问题涉及丧失自尊或感到羞耻或内疚，是否认问题的存
在，使人想都不愿意去细想
• ·找替罪羊比解决问题更重要，很容易把事情掩盖起来，
结果使该要解决的问题退居次要地位
• ·解决问题意味着要对付某人的坏习惯或行为，那么你很
容易避免把问题讲清楚，而不愿冒风险作出消极或大胆的
反应。
8D 6

7. 与问题共处
• 解决问题必然需要进行艰苦的思考。
• 如果问题非常小，解决问题所需要花费
的资源和时间通常与获得的益处不相称
• 所以人们极易听任这种问题的存在或忽
视它。
• 只有当问题闹大了，才会突然想要解决
它。
8D 7

8. 匆促行动
• 在面临突如其来、严重或紧迫的问题时，
采取行动的必要性似乎显得十分突出，
来不及花时间去好好考虑。
• 看到采取行动，给人会造成一种事情已
有进步的印象。
• 到头来把问题解决错了，或者把精力浪
费在一开始就根本不存在的问题上了。
8D 8

9. 害怕作出决策
• 解决问题总是会涉及到某种程度的不确
定性，必须作出决策，以解决问题。
• 这个因素使得解决问题变得十分困难。
在下决心确定采取哪一种解决方案时，
• 可能发生迟疑不决、拖延耽搁或根本不
作出决策的情况，特别是如果有好几个
解决方案可供选择的话。
8D 9

10. D1:工作小组
• 建议釆取工作小组方法来编制8D
• 系统、产品或制造/装配的工程师领导小
组
• 打算所有受影响的领域有负责设计或过
程的工程师代表参加，组员应按需要包
括设计、制造、装配、质量、可靠性、
维修、釆购、测试、供应及其它主题的
专家
8D 10

11. 了解到问题的来源
• 必须征求别人对于为什么会出现这种问题的看
法，并且要进一步了解别人是如何工作的。
• 一旦做完以上那些事情，就能够详细写出认为
什么是问题之真正所在，甚至可以画出一张图
表来。人们常常并不是不知道如何解决问题，
而是没有花时间去真正认清目前的形式。
• 就像一名医生，只有掌握了一系列症状后，才
能作出正确的诊断。
8D 11

12. D2:以客户的述语定义问题
• 清楚客户投欣及不合格之处
• 只有数据能说准
• 使用5H2W方法去定义及收集问题的数
据(谁?何时?何地?甚么?为什么?如何?几
多?)
• 定义问题的可用-图片、形象、图表
8D 12

13. D2: 5 W 2H
• 将某项问题依此六个方向去追问思考，
找出任何有缺点或不满之处，继而思考
其改善方案。
• Who(何人)：
• 到底是谁发现？
• 有谁可以更容易找出这问题？
8D 13

14. D2: 5W 2H
• When(何时)：
• 什么时间发现的？
• 在别的时间是否会更易发现？
• 一定要在这个时间做吗？
8D 14

15. D2: 5W 2H
• （何处）：
• 目前在何处发现问题？
• 这个地方跟别处有差别吗？
• 环境、情境、
• 在别处是否会有同类问题？
• 问题集中在产品什么位置？
8D 15

16. D2: 5W 2H
• What（什么）：
• 有什么事件问题发生？
• 在什么情况下发生？
• 应该还有什么直接间接影响？
• 有什么不应该发生的？
8D 16

17. D2: 5W 2H
• Why（为何）：
• 为何问题在这时候才发现？
• 为何要解决此问题？
• 不做不行吗？
8D 17

18. D2: 5W 2H
• How（如何）：
• 问题是如何发生？
• 发生的过程有次序吗？
• 应如何做会更好？
• How Many? How Much? ( 有多少):
• 范围有多大？比例？
8D 18

19. D2:发生率-累计失效数
• 每个失效数的发生频度不能估计，
• 估计每1000件生产零件的累计失效数
(CNF/1000)。
• 数据收集-良品率
(加工数量 – 不良数量)
良品率 = X 100%
加工数量
• 指实际良品的制成量与加工量的比
• *不良数量包括不良品及补修品
8D 19

20. 问题报告件数
Number of Problem Reports (NPR) (C)
• (NPR) (C) 计算规则
• 所有有关产品的问题报告均须计算
• 只有客户主动反映的问题报告方需计算
• 在同一地点 、时间发生的同一问题报告，
只当一次计算
• 在不同地点 、时间发生的同一问题报告，
需作个别计算
8D 20

21. 100 次數 %
80
200 100
60 東部
中部
40 北部
20
150
0
0 2 4 6 8
100 50
ru
UC
n
L
LC 50
L
輕微 耳朵 腰骨 手指 眼睛 吸入
損傷 失聰 折斷 折斷 失明 毒氣
目视管理增加透明度
8D 21

22. D2产品失效问题
• 是零件被拒收的理由
• 零件特性不符工程规范
• 不能满足其目的或功能
• 一般说，失效模式可分类如下：
• 制造：尺寸的(超公差)，肉眼能看出
• 装配：零件遗失、装配位置不正确，不良的零件
• 接收/检查： 购入的零件在接收时拒收的原因
• 试验/检查： 超出规格、拒接受的零件
8D 22

23. D2产品失效问题
–资料来源
§相似过程的比较，类似零件的索赔
/投诉
–典型失效模式
§弯曲，短/开路(电)，搬运损坏
(handing damage)
§工具磨损，裂纹，变形(deform)
§脏污(dirty)，设定不当(improper set-up)
8D 23

24. D2:潜在影响/ 不良影响
• 填入相应说明, 鉴定失效模式对于
• 下游作业 最终客户 产品性能
• 使用者安全 政府规定遵守的 产品安全运行
• 下一作业： 在作业#20不能钻孔
• 以后作业： 在作业#70不能将部件定向
• 以后作业： 不能将部件装入高一层次的组件
• 零件： 零件功能部分丧失
• 产品： 产品运行受损
• 客户： 客户受过大噪声干扰
• 政府规定： 可能不符IEC#108
8D 24

25. D2:潜在影响/ 不良影响
– 说明是否影响安全性或法规不符
– 依据所分析具体的零件，系统或子系统来说明
– 例：
§工作不正常 噪音 不良外观
§不稳定 粗糙 不起作用
§异味 间歇性工作(INT)
§工作削弱/受损(operation impaired)
8D 25

26. D3- Interim action
臨時措施
圍堵/隔離問題
•
• 落實即時行動或應變行動以控制問題的影響範圍
• 跟進客戶對於不良品的要求
• 落實不良品的產品追溯
• 停止付運或回收客戶的不良品(如有需要)
• 清理倉庫,工場,生產線中的不良品或懷疑不良品
8D 26

27. D3- Interim action
临时措施
• 为防止问题恶化并波汲其它产品及客户
• 尽快恢复客户信心
• 预先部置应变方案
• 采用产品追溯到生产批及评估损失范围
• 安全产品可能要回收
• 最后须验证行动有效性
8D 27

28. D4- Identify the root causes
介定根本原因
• 首先考虑一下出现目前情况的可能原因。
集中精力考虑手头现有的资料，同时注
意倾听别人的意见。
• 尽力做到客观地去看待问题会使你将那
些表面上看来错综复杂的问题简单化。
8D 28

29. D4- Identify the root causes
介定根本原因
• Cause & Effect (Fishbone) diagrams #
• 原因及效应分析图(鱼骨图)
• Identify at least 3 major causes and give
occurrence ratio for each priority. #
• 锁定最少3个主要原因及估计各项发生比率
• 5 ‘Why?’ # 5个’为什么?’
• Cross check with existing PFMEA table if
necessary. #
• 如有需要，可使用过程失效及效应分析图复检
8D 29

30. 采购流程
需要 要求发出
采购物料 提出 采购部
要求
1 确认
供应商 选择
进行 供应商
任何员工 2 询价工作 采购单
3 发出
采购员 采购单 监控
4 供应商
采购员
5
监控采购单
采购员 交付状况
采购经
理
采购员
8D 30

31. 鱼骨图/ 因果图
Fish bone Diagram / Cause Effect
Diagram
8D 31

32. 功能分析
–系统/零部件/生产过程
• 单独列出所有功能
• 应用技术：
–功能树
–过程流程分析
• 应用资料：
–设计要求书
–产品规范
–过程流程图
8D 32

33. 故障树分析Fault Tree Analysis (FTA)
房间变暗
符号:
或门 与门
OR GATE AND GATE
8D 33

34. X = 事件
故障树示例: “压力容器爆炸” D = 相关性
>1 D1
压力容器爆炸
该容器要求的使用条件 >1 D2
压力容器不能正常工作
X1 太高以致引起故障
压力过高引起
和 D3 环境条件不可接受引起
壓力容器爆炸 的压力容器爆炸
>1 D4 和 D5
安全 X未开启 装满了水压力太高
安全 X有故障
X2 X安装错误
X3 压力开关未开启 压缩机工作正常
8D 34

35. 五个为什麽方法 The Five Why Method
真正原因
根由 Root Cause
为什麽?
为什麽? 十分接近真相的原因
为什麽?
为什麽? 表面原因
为什麽? 看到的现象
答案：
8D 35

36. 5次为什么
• 发掘现场原因的最有效方法之一,就是持
续地问 “为甚么?”直到找到问题的原因
为止.此过程有时亦称为 “问5次为甚么”
因为问了5次为甚么,就很有发掘问题原因
的机会.
8D 36

37. 例
例：假设你看到一位工人，正将铁屑洒在机器之间的通道地面上。
你问：“为何你将铁屑洒在地面上？”
他答：“因为地面有点滑，不安全。”
你问：“为什么会滑，不安全？”
他答：“因为那儿有油渍。”
你问：“为什么会有油渍？”
他答：“因为机器在滴油。”
你问：“为什么会滴油？”
他答：“因为油是从联结器泄漏出来的。”
你问：“为什么会泄漏？”
他答：“因为联结器内的橡胶油封已经磨损了。”
金属油封来取代
5问
橡胶油封
人们倾向于看到一个问题(在此例就是在地面上的油渍)，就立下结论，
而把铁屑洒在上面，以为就此解决了每一件事情。
8D 37

38. 考虑零件如何会失效
• 查阅以前的过程FMEA,
• 更改事项(CR/CR)报告
• 与其它有关文件,列出所有已知的历史原因。
•
• 考虑零件如何会失效
• (即零件失效模式-零件为什么会在该作业时剔除)
• 在每一作业中那种过程特性可能引起零件失效模式,
• 诸如设、材料、方法、操作者与环境之类的变异源。
8D 38

39. 潜在失效原因/机制
• 设计薄弱部分迹象
• 引致失效模式
• 针对每个失效模式，列出每个可想到失效原因/
机制
• 简明扼要及完整地列出
• 描述应能便于采取适当的纠正措施
8D 39

40. 潜在失效原因/机制
设计
–典型失效原因
§规定的材料不对 设计寿命估计不当
§应力过大 润滑能力不足
§维修保养指引不当 环境保护不够
§计算错误
–典型失效机制
§变形(yield) 疲劳
§材料不稳定 蠕变(creep)
§磨损 腐蚀
8D 40

41. 潜在失效原因/机制
• 过程
–当失效模式和原因非相互独立和唯一，可能需考虑
实验设计(DOE)以明确原因
–禁止含糊不清的词语(操作工错误，机器失误)
–典型失效原因
§扭矩不正确 - 过大，过小
§焊接不正确 - 电流，时间，压力不正确
§热处理不正确 - 时间，温度有误
§测量不精确，
§浇口/通风(gating/venting)不正确
§润滑不当/无润滑，漏装/错装零件
8D 41

42. 创造性思考
• 客观地考虑问题。作好从侧面和多方面
进行思考的准备，将会使你避免受到个
人偏好的影响。你还会发现自己更加愿
意去考虑那些并非传统的可择方案。
• ·集思广益。从一群对此问题感兴趣的人
中获取一些其他看法，常常会使你以一
种新的眼光看待问题。
8D 42

43. 创造性思考
• 这可能会是个令人兴奋的过程，因此需要小心
地管理，也就是说：
• ——对于进行创造性思考的时间要加以严格的
限制。不能太长，防止人们不着边际地胡思乱
想。
• ——所有提出的想法都应一开始就接受，不对
其进行批评与讨论，并且记录下来留待日后评
价。即使是一个愚蠢的想法也要紧接着予以讨
论，因为它可能会激发出其他主意。
• ——
8D 43

44. 创造性思考
• 应当鼓励每一个人提出和发展想法。当
他提出想法后，你不要持怀疑态度，这
样就不会有什么想法一下子就被搁置了。
• 从别人那里获得建议几乎肯定会使你拥
有更多的想法和可择方案，这些是仅靠
你自己永远也想不出来的。
8D 44

45. D4- Identify the root causes
介定根本原因
• 通过小组讨论到问题的成因
• 选出三项最有可能的根深原因
• 列出原因发生率-60%,30%,10%
8D 45

46. D5:落实长远纠正措施
• 采取适当行动以停止问题及不良再发生
• 取缔及修正问题的根源
• 修正制程令过程再次受到控制
8D 46

47. 过程措施目的在于依次减少严重程度、
发生频度与检测水平等级。应考虑下列类型的措施：
要減少 考虑的措施 完成
严重程度 改变设计(例：几何材料) 消除失效模式
发生频度 改变设计或过程 防止原因，或减少
其发生率
检测水平 增加或改进控制措施/方法(例如：增加 改善在失效模式发
上游控制措施以免除下游检测，进行更 生前检测失效模式
好的测试，对计划的测试增加设备) 或检测原因的能力
8D 47

48. 评估可择方案
• 要找出解决问题的最好方法，就要对所
有的可择方案进行评估。
• 只有一个可行的解决问题的方法几乎是
凤毛麟角。
• 如果看上去只有一个解决方法，那么怀
疑没有充分探索所有的方法才是明智的
行为。
8D 48

49. 制约条件
• 可以把一些或所有的主要制约条件加到
可择方案上，以便对各种可择方案进行
筛选，这些制约条件往往会左右对解决
方案的评估，它们是：
• 成本（实际上得付多少钱？收回到利益)）
• 可获性（可以達到目標？成效）
• 时间（花多长时间？）
8D 49

50. 制约条件
• 例如：
• 计算机系统
• 如果清单上可择方案 4的计算机系统比
你所需要的功能更多一些，但比你所愿
付出的价钱高50%，而且明年才能得到，
又需要花相当长的一段时间进行培训，
你也许在现阶段就会拒绝它。
8D 50

51. 利弊法
• 在对可择方案加上制约条件后，你的选
择就剩下很少了。这时你需要采用利弊
法进行筛选。
• 比较各方案之好处及坏处，并考虑副作
用及客观因素
8D 51

52. 利弊法-以计算机系统为例：
• ·可择方案1：价廉物美的系统。
• ——利：它正好满足要求。
• ——弊：存储量有限。
• ·可择方案2：标准化的系统。
• ——利：它完全满足要求。
• ——弊：需要进行某种培训。
• ·可择方案3：豪华的系统。
• ——利：它的功能比原来的多。
• ——弊：价格比你所能支付的高15%。
• 通过认真的评估，淘汰那些完全不切实际的建议。
8D 52

53. 可能性程度
• 解决问题的可能性程度依次为很可能、
可能、不太可能。这样你就会更好地了
解哪些可择方案更能解决问题。
• ·可择方案1：如果业务扩大的话，该系统
不太可能继续满足要求。
• ·可择方案2：该系统可能会满足你的要求，
但需要花额外的培训费用。
可择方案3：它很有可能满足你的要求，
虽然价格比你的预算高。
8D 53

54. 改善之道
• ★收集到了足够的有关该问题的信息。
• ★对信息进行了分析。
• ★为解决问题尽可能多地想出可择方案。
• ★根据成本、可获性和时间去衡量你的选择。
• ★找出了利和弊。
• ★研究了不同解决方法的成功概率，
• 有的较可能，有的很可能，有的完全可能。
• ★知道问题总是有办法解决的。
8D 54

55. 决定做什么方案
• 常识在决定做什么时起着关键性作用。
基本上，根据逻辑作出的决策看起来仿
佛已经应用了推理方法。
• 通常这就使别人比较容易接受你的决策，
你也比较容易解释是如何作出决策的。
8D 55

56. 作出一个符合逻辑的决策
• ·权衡抉择，以数值形式打分
• 这样可以澄清的思路。
• ·从列举和评估的方案中选出一些较优方
案，排除其他选择。
• ·从剩下的较优方案中，选出最有可能达
到预期结果的方案。
8D 56

57. 直觉决策法
• 当缺乏足够的信息时，依靠的是你的本能——
• 一种“强烈的反应”即“直觉”。
• 直觉与严密的逻辑同样非常有效。
• 实际上在有些特殊情况下，采用直觉决策比采用
逻辑决策可能更恰当；
• 当存在很大的不确定性而又无先例可循时；
• 当“实情”有限，又没有明确方向时；
• 当有很多似乎合理的可择方案，并且每个方案又
各有所长时。 直觉是依靠累积的经验
8D 57

58. 咨询
• 如果这个决策可能会直接影响到别人。
比如工作调动，向他们进行咨询可以使
你评估正在考虑的有关意见的好处，甚
至找到新的解决方法。
8D 58

59. 测试
• 如果正要对一个棘手的问题进行决策，
那么对不同的解决方法进行测试是找出
哪个方法会产生最优结果的上策。
• 小规模、小批量、模拟试行
• 考虑的时间过长，或用太多的时间去做
试验，解决问题会更难
8D 59

60. D5:逻辑的决策-改善之道
• ★ 作出合乎逻辑的决策，不是带有偏见的决策。
• ★当无法用逻辑决策时，使用你的直觉。
• ★仔细斟酌决策的效果。
• ★向会受到决策影响的任何人进行咨询。
• ★能接受一个不一定十全十美的决策。
• ★考虑过问题需要的是暂时性解决，还是一劳
永逸的解决。
• 检查一下决策是否永久性地解决了问题。
8D 60

61. 执行计划
• 将解决方案付诸实施，
• 需要计划好该做的事情。
• 必须执行计划，务必使问题得到解决。
必要的话，采取补救措施。
• 它就像一张地图，可以指引你在实施决
策的曲折里程中勇往直前。
8D 61

62. 执行计划
• 把需要做的任务列个表。
• ·确定任何可能会出现的障碍，
• 例如缺乏技术或资源，并且尽力完善。
• ·将具体任务分配给个人，并进行协调。
• 确定希望取得什么结果，由谁去做，以
及什么时候去做。
8D 62

63. 执行计划
• 让员工知道解决这个问题
• 将会如何对事情有所帮助，
• 说服他们接受，应把存在的问题讲透
• 详细说明变革将会得到的好处，
• 使他们更加愿意接受你的解决方案。
8D 63

64. D6: Verification 核实
• 审核数据以确保纠正措施的效用
• 检查资料数据及催势
• 以确保问题已有效解决
• 如有关行动未能有效，
• 须返回根源问题分析
8D 64

65. D7-以防止问题再发生
• 采取预防措施以防止问题再发生
• 将有关措施应用于其它类似的制程或产
品上，以消除潜在的问题
• 采用防错法工具、标准化、长远方案制
定后的培训
8D 65

66. D7-以防止问题再发生
防错法工具
• 目的是, 使工作地点和日常工作程序(甚至产品本身)从
设计上就能防止差错, 从而避免在生产过程中发生令人
失望的, 由于疏忽造成的人为差错. 例如:
• 用某些颜色标注组件 (如各种不同制动器的制动器
垫), 以减少在组装时造成混乱的可能性.
• 使用只允许组件用一种方法安装的 (如组装转向柱
等) 的夹持装置.
• 使用可表示一个组件在组装过程中被遗漏等情况的
传感器.
• 对产品或子系统进行只允许一种特定的组装顺序的
智能设计.
8D 66

67. 以防止问题再发生
• 波卡 - 约基装置一般都装有可尽快指示
“不正常情况” 的适当的传感器或探测
器 (例如, 传感器可为打孔指示正确位置).
• 波卡 - 约基手段可用于三个不同阶段: (1)
在工作过程开始时, 目的是防止在没有达
到规定条件下启动第一步; (2) 在工作过
程中, 目的是只接受经过正确加工的组件;
(3) 在工作过程结束后, 目的是防止有缺
陷的组件进入下一个阶段.
8D 67

68. “标准化―执行―查核―处置”
• 管理阶层就必须去解决后,新的作业程序
就必须予以标准化,接着就要开始 “标准
化―执行―查核―处置”的循环.否则,员
工就会忙于救火的工作.
• “标准”的其中一种定义,是指 “做事的
最佳方法.”如果现场员工都能遵照这样的
标准工作的话,就能确保顾客满意了.
8D 68

69. D8:嘉许小组
• 嘉许小组成员对于问题解决所付出的努
力及供献
• 鼓励其持之以恒地做好每一件事。每当
出色完成一件事后，立即赞扬，使其有
兴趣面对下一件事。
8D 69

70. D8:嘉许小组
• ◎健全的奖惩制度是基础，高明的指示、
命令是调动积极性的关键。积极性一旦
调动起来，在棘手的难题都能得到圆满
的解决
8D 70